SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI SISWA

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat :
No. HP :

Adalah orang tua/wali dari :

Nama Siswa :
Kelas :
Alamat :

Dengan ini menyatakan :

Saya memberi/tidak memberi*) izin kepada putra/putri saya tersebut untuk mengikuti vaksin
Covid-19 yang diselenggarakan oleh Puskesmas Srondol di SD Islam Hidayatullah;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
Apabila tidak memberi izin berikan alasannya :
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

*Coret yang tidak perlu

Yang membuat pernyataan

Orang tua siswa

(……………………………………………………..)