SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Choirunnisa’ Seftiana Dewi
NIM/No Pendaftaran : AKF18200
Tempat/tanggal lahir : Malang, 27 September 1998
Semester :6
Program Studi : Farmasi
Alamat : Jl. Welirang no 82 Kepanjen
No.Hp : 081615420480

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa

bersumber dari lembaga/instansi/yayasan manapun
Surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dengan kesadaran tanpa
dipengaruhi oleh pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan beasiswa,
menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga
menerima beasiswa dari Lembaga/Instansi/Yayasan lain atau dari
APBN/APBD.

Demikian surat pernyataan saya sebagai persyaratan permohonan Program

KIP-K/Bantuan UKT-SPP/Bansos Pemkot Malang*) tahun 2020

Pemohon

(Choirunnisa’ Seftiana Dewi)

Catatan :
*) coret yang tidak perlu