ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CA MAMMAE YANG

DI RAWAT DI RUMAH SAKIT

DISUSUN OLEH :

HASANAH, AM. KEP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. HANAFIE MUARA BUNGO

TAHUN 2022

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena

berkat Rahmat dan Karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan

penyusunan makalah dengan judul Asuhan Keperawatan Pasien dengan Ca

Mammae yang dirawat di Rumah Sakit guna memenuhi persyaratan pelatihan

kemoterapi.

Dalam penyusunan makalah ini, penulis banyak mengalami kesulitan dan

hambatan akan tetapi semuanya bisa dilalui berkat bantuan dan bimbingan dari

dosen serta berbagai pihak. Oleh karena itu penulis mengucapkan banyak terima

kasih kepada:

1. H. dr. Edi Mustafa, M. Kes selaku Direktur RSUD H. Hanafie Muara Bungo.

2. Hj. Ns. Cendrawesi, S. Kep selaku Kepala Bidan Keperawatan RSUD H.

Hanafie Muara Bungo.

3. Ns. Eka Wahono, S. Kep selaku Kepala Seksi Asuhan Keperawatan Bidang

Keperawatan RSUD H. Hanafie Muara Bungo.

4. Ns. Eli Suryani, S. Kep selaku Kepala Seksi Etika dan Mutu Bidang

Keperawatan RSUD H. Hanafie Muara Bungo.

5. Keluarga yang telah memberikan dukungan moril dan materil kepada penulis

untuk menyelesaikaan penyusunan makalah ini.

vi
6. Rekan – rekan seperjuangan satu ruangan di RSUD H. Hanafie Muara Bungo.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna dan

mungkin masih terdapat banyak kesalahan, baik dari segi materi maupun teknik

penulisan dan penyusunan, untuk itu masukan, saran, serta kritik sangat

diharapkan guna kesempurnaan makalah ini. Akhirnya hanya kepada Tuhan Yang

Maha Esa kita kembalikan semua urusan dan semoga dapat memberikan manfaat

dan kebaikan bagi banyak pihak dan bernilai ibadah dihadapan Allah SWT.

Muara Bungo, Maret 2020

Hasanah, Am. Kep

vii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

KATA PENGANTAR............................................................................................vi
DAFTAR ISI...........................................................................................................ix
DAFTAR TABEL..................................................................................................xii
DAFTAR GAMBAR............................................................................................xiii
DAFTAR BAGAN...............................................................................................xiv
DAFTAR LAMPIRAN..........................................................................................xv
BAB I.......................................................................................................................1
PENDAHULUAN...................................................................................................1
A. Latar Belakang................................................................................................1
B. Tujuan Penelitian............................................................................................3
BAB II......................................................................................................................6
TINJAUAN TEORI.................................................................................................6
A. Konsep Dasar Kanker Payudara.....................................................................6
1. Pengertian.........................................................................................................6
2. Anatomi Payudara.............................................................................................6
3. Fisiologi payudara.............................................................................................7
4. Etiologi..............................................................................................................9
5. Patofisiologi....................................................................................................10
6. Tanda dan gejala.............................................................................................11
7. Pemeriksaan penunjang..................................................................................12
8. Penatalaksanaan medis....................................................................................14
9. Komplikasi......................................................................................................15
B. Konsep Masalah Keperawatan.....................................................................15

1. Pengertian...........................................................................................................15
2. Kriteria mayor dan minor...................................................................................15
3. Faktor yang berhubungan...................................................................................16
ix
 DAFTAR ISI
4. Pathway..............................................................................................................17
5. Masalah keperawatan.........................................................................................18
C. Konsep Dasar Keperawatan Virginia Henderson.........................................24
D. Konsep dasar Asuhan Keperawatan.............................................................25
BAB III...................................................................................................................48
METODE PENELITIAN.......................................................................................48
A. Pendekatan/Desain Penelitian.......................................................................48
B. Subyek Penelitian.........................................................................................48
E. Batasan Istilah (Definisi Operasional)..........................................................48
F. Lokasi dan Waktu Penelitian........................................................................49
G. Prosedur Penelitian.......................................................................................49
H. Metode dan instrument Pengumpulan Data..................................................49
I. Keabsahan Data............................................................................................51
J. Analisis Data.................................................................................................51
BAB IV..................................................................................................................41
HASIL DAN PEMBAHASAN..............................................................................41
A. Hasil Penelitian.............................................................................................41
1. Gambaran Lokasi Penelitian...........................................................................41
2. Hasil Asuhan Keperawatan...........................................................................139
B. Pembahasan................................................................................................195
1. Pengkajian.....................................................................................................195
2. Diagnosa keperawatan..................................................................................199
3. Intervensi keperawatan.................................................................................205
4. Implementasi.................................................................................................210
5. Evaluasi keperawatan....................................................................................214
BAB V..................................................................................................................216
KESIMPULAN DAN SARAN............................................................................216
A. Kesimpulan.................................................................................................216
B. Saran...........................................................................................................217

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................219
LAMPIRAN-LAMPIRAN

x
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kanker payudara merupakan suatu kondisi dimana sel telah

kehilangan pengendalian dan fungsi nomal, seingga mengalami pertumbuhan

yang tidak normal, cepat, serta tidak terkendali. Sel-sel tersebut membelah

diri lebih cepat dari sel normal dan berakumulasi, yang kemudian membentuk

benjolan atau massa (Putra, 2015).

Menurut data WHO (World Health Organization ) Kanker payudara

adalah bentuk kanker paling umum pada wanita. 2,1 juta wanita terkena

kanker payudara pada tahun 2018. Sebanyak 630.000 di antaranya meninggal

karena kurangnya pengetahuan akan penyakit ini dan kurangnya biaya

pengobatan (WHO, 2019). Para penderita kanker payudara kebanyakan

datang ke rumah sakit untuk melakukan perawatan telah masuk kedalam

stadium lanjut, penyebabnya yaitu kurangnya pengetahuan dan tidak

melakukan deteksi dengan SADARI (Periksa Payudara Sendiri), sehingga

kasus ini terus mengalami peningkatan (Irawan, 2018).

Badan Internasional untuk Penelitian Kanker WHO memperkirakan

bahwa pada tahun 2040 jumlah kanker payudara yang di diagnosis akan

mencapai 3,1 juta, dengan peningkatan terbesar di negara-negara

berpenghasilan rendah dan menengah (WHO, 2019). Angka kejadian

penyakit kanker di Indonesia (136.2/100.000 penduduk) berada pada urutan 8

di Asia Tenggara, sedangkan di Asia urutan ke 23 (Globocan, 2018). Angka

kejadian untuk perempuan yang tertinggi adalah kanker payudara yaitu

sebesar 42,1 per 100.000 penduduk penduduk dengan rata-rata kematian 13,9

per 100.000 penduduk (Kemenkes RI, 2019).

Berdasarkan data Riskesdas, prevalensi tumor/kanker di Indonesia

menunjukkan adanya peningkatan dari 1.4 per 1000 penduduk di tahun 2013

menjadi 1,79 per 1000 penduduk pada tahun 2018. Prevalensi kanker

tertinggi adalah di provinsi DI Yogyakarta 4,86 per 1000 penduduk, diikuti

Sumatera Barat 2,47 per 1000 penduduk dan Gorontalo 2,44 per 1000

penduduk (Riskesdas, 2018).

Pada penderita kanker payudara aspek psikologis pasien dipengaruhi

oleh perubahan citra tubuh, konsep diri, dan hubungan sosial. Dampak

psikososial yang dialami penderita kanker payudara yaitu distres yang akan

memengaruhi kualitas hidup pasien. Pemicu stres pada penderita kanker

payudara berasal dari tergganggunya fungsi tubuh, keputusasaan,

ketidakberdayaan, dan perubahan perubahan citra diri (Utami, 2017).

Kualitas hidup yang baik sangat diperlukan agar seseorang mampu

mendapatkan status kesehatan yang baik dan mempertahankan fungsi atau

kemampuan fisik seoptimal mungkin, seseorang yang memiliki kualitas hidup

yang baik maka akan memiliki keinginan kuat untuk sembuh dan dapat

meningkatkan derajat kesehatannya. Sebaliknya, ketika kualitas hidup

menurun maka keinginan untuk sembuh juga menurun (Haryati & Sari,

2019).
 Dengan perubahan kualitas hidup yang terjadi pada pasien, asuhan

keperawatan dilakukan berdasarkan model keperawatan Virginia henderson.

Model keperawatan ini berfokus pada keseimbangan fisiologis dengan

membantu pasien dalam keadaan sehat maupun sakit sehingga dapat

menigkatkan kualitas hidup pasien yang bertjuan mengembalikan

kemandirian, kemampuan dan pengetahuan terhadap kondisi yang dialami

(Desmawati, 2019).

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian pada latar belakang masalah diatas maka rumusan

masalah diatas adalah Bagaimana Asuhan Keperawatan Pasien dengan Ca

Mammae yang dirawat di Rumah Sakit ?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Tujuan umum penelitian ini adalah untuk memberikan gambaran

pelaksanaan Asuhan Keperawatan Pasien Dewasa dengan Kanker

Payudara.

2. Tujuan Khusus

a. Mengidentifikasi hasil pengkajian pasien dengan Kanker Payudara.

b. Mengidentifikasi diagnose pasien dengan Kanker Payudara.

c. Menyusun perencanaan keperawatan pada pasien dengan Literature

review Kanker Payudara.

d. Melaksanakan intervensi keperawatan pada pasien dengan Kanker

Payudara.
e. Mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan Kanker

Payudara.

f. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan

Kanker Payudara.
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Kanker Payudara

1. Pengertian

Carsinoma mammae merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel

normal mammae dimana sel abnormal timbul dari sel-sel normal,

berkembang biak dan menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah

(Nurarif & Kusuma, 2015).

2. Anatomi Payudara

Payudara adalah suatu kelenjar yang terdiri atas jaringan lemak,

kelenjar fibrosa, dan jaringan ikat. Jaringan ikat memisahkan payudara

dari otot–otot dinding dada, otot pektoralis dan otot serratus anterior.

Payudara terletak di fascia superficialis yang meliputi dinding anterior

dada dan meluas dari pinggir lateral sternum sampai linea axillaris media,

dan pinggir lateral atas payudara meluas sampai sekitar pinggir bawah

musculus pectoralis major dan masuk ke axilla. Pada wanita dewasa muda

payudara terletak di atas costa II–IV.

Secara umum payudara dibagi atas korpus, areola dan puting.

Korpus adalah bagian yang membesar. Di dalamnya terdapat alveolus

(penghasil ASI), lobulus, dan lobus. Areola merupakan bagian yang

kecokelatan atau kehitaman di sekitar puting. Tuberkel–tuberkel

Montgomery adalah kelenjar sebasea pada permukaan areola.

6
 7

Puting (papilla mammaria) merupakan bagian yang menonjol dan

berpigmen di puncak payudara dan tempat keluarnya ASI. Puting

mempunyai perforasi pada ujungnya dengan beberapa lubang kecil, yaitu

apertura duktus laktiferosa. Suplai arteri ke payudara berasal dari arteri

mammaria internal, yang merupakan cabang arteri subklavia. Konstribusi

tambahan berasal dari cabang arteri aksilari toraks. Darah dialirkan dari

payudara melalui vena dalam dan vena supervisial yang menuju vena kava

superior sedangkan aliran limfatik dari bagian sentral kelenjar mammae,

kulit, puting, dan aerola adalah melalui sisi lateral menuju aksila. Dengan

demikian, limfe dari payudara mengalir melalui nodus limfe aksilar (No

Title, 2012).

Gambar 2.1
Anatomi Payudara (No Title, 2012)

3. Fisiologi payudara

Kelenjar payudara mencapai potensi penuh pada perempuan saat

menarke; pada bayi, anak–anak, dan laki–laki, kelenjar ini hanya

berbentuk rudimenter. Fungsi utama payudara wanita adalah menyekresi

 8

susu untuk nutrisi bayi. Fungsi ini diperantarai oleh hormon estrogen dan

progesteron.

Payudara wanita mengalami tiga tahap perubahan perkembangan

yang dipengaruhi oleh hormon. Perubahan pertama terjadi sejak masa

pubertas, dimana estrogen dan progesteron menyebabkan berkembangnya

duktus dan timbulnya asinus. Selain itu yang menyebabkan pembesaran

payudara terutama karena bertambahnya jaringan kelenjar dan deposit

lemak.

Perubahan kedua sesuai dengan siklus menstruasi, yaitu selama

menstruasi terjadi pembesaran vaskular, dan pembesaran kelenjar sehingga

menyebabkan payudara mengalami pembesaran maksimal, tegang, dan

nyeri saat menstruasi. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan

menyusui. Payudara akan membesar akibat proliferasi dari epitel duktus

lobul dan duktus alveolus, sehingga tumbuh duktus baru.

Selama kehamilan tua dan setelah melahirkan, payudara

menyekresikan kolostrum karena adanya sekresi hormon prolaktin dimana

alveolus menghasilkan ASI, dan disalurkan ke sinus kemudian melalui

duktus ke puting susu. Setelah menyapih, kelenjar lambat laun beregresi

dengan hilangnya jaringan kelenjar. Pada saat menopause, jaringan lemak

beregresi lebih lambat bila dibandingkan dengan jaringan kelenjar, namun

akhirnya akan menghilang meninggalkan payudara yang kecil dan

menggantung (No Title, 2012)

 9

4. Etiologi

Penyebab kanker payudara sangat beragam, tetapi ada sejumlah

faktor risiko yang dihubungkan dengan perkembangan penyakit ini yaitu

asap rokok, konsumsi alkohol, umur pada saat menstruasi pertama, umur

saat melahirkan pertama, lemak pada makanan, dan sejarah keluarga

tentang ada tidaknya anggota keluarga yang menderita penyakit ini.

Terdapat banyak factor yang akan menyebabkan terjadinya kanker

payudara.

a. Usia : Pada wanita yang berusia 60 tahun keatas memiliki resiko tinggi

terjadinya kanker payudara.

b. Riwayat penyakit : Penderita pernah memilii riwayat penyakit yang

sama yaitu kanker payudara tetapi masih tahap awal dan sudah

melakukan pengangkatan kanker, maka akan beresiko pula pada

payudara yang sehat.

c. Riwayat keluarga : Penderita memiliki riwayat keluarga yang mana

ibu, atau saudara perempuan yang mengalami penyakit yang sama akan

beresiko tiga kali lipat untuk menderita kanker payudara.

d. Faktor genetik dan hormonal : Kadar hormonal yang berlebihan akan

menumbuhkan sel-sel genetic yang rusak yang akan menyebabkan

kanker payudara.

e. Menarce, menopause, dan kehamilan pertama : Seseorang yang

mengalami menarce pada umur kurang dari 12 tahun, 13 menopause

yang lambat, dan kehamilan pertama pada usia yang tua akan beresiko

besar terjadinya kanker payudara.

 10

f. Obesitas pascamenopouse : Dimana seseorang yang mengalami

obesitas itu akan meningkatkan kadar estrogen pada wanita yang akan

beresiko terkena kanker.

g. Dietilstilbestro : obat untuk mencegah keguguran akan beresiko terkena

kanker.

h. Penyinaran : Ketika masa kanak-kanak sering tekena paparan sinar

pada dadanya, dapat menimbulkan resiko terjadinya kanker payudara.

5. Patofisiologi

Sel abnormal membentuk klon dan mulai berproliferasi secara

abnormal, mengabaikan sinyal yang mengatur pertumbuhan dalam

lingkungan sel tersebut. Kemudian dicapai suatu tahap dimana sel

mendapatkan ciri-ciri invasif, dan terjadi perubahan pada jaringan

sekitarnya. Sel-sel tersebut menginfiltrasi jaringan sekitar dan memperoleh

akses ke limfe dan pembuluh-pembuluh darah, melalui pembuluh darah

tersebut sel-sel dapat terbawa ke area lain dalam tubuh untuk membentuk

metastase (penyebaran kanker) pada bagian tubuh yang lain. Neoplasma

adalah suatu proses pertumbuhan sel yang tidak terkontrol yang tidak

mengikuti tuntutan fisiologik, yang dapat disebut benigna atau maligna.

Pertumbuhan sel yang tidak terkontrol dapat disebabkan oleh berbagai

faktor, faktor-faktor yang dapat menyebabkan kanker biasanya disebut

dengan karsinogenesis. Transformasi maligna diduga mempunyai

sedikitnya tiga tahapan proses seluler, diantaranya yaitu inisiasi dimana

inisiator atau karsinogen melepaskan mekanisme enzimatik normal dan

menyebabkan perubahan dalam struktur genetic asam deoksiribonukleat

 11

seluler (DNA), promosi dimana terjadi pemajanan berulang terhadap agens

yang mempromosikan dan menyebabkan eskpresi informal abnormal atau

genetik mutan bahkan setelah periode laten yang lama, progresi dimana

sel-sel yang telah mengalami perubahan bentuk selama insiasi dan promosi

mulai menginvasi jaringan yang berdekatan dan bermetastase

menunjukkan perilaku maligna.

6. Tanda dan gejala

Tanda carsinoma Kanker payudara kini mempunyai ciri fisik yang

khas, mirip pada tumor jinak, massa lunak, batas tegas, mobile, bentuk

bulat dan elips, adanya keluaran dari puting susu, puting eritema,

mengeras, asimetik, inversi, gejala lain nyeri tulang, berat badan turun

dapat sebagai petunjuk adanya metastase (Nurarif & Kusuma, 2015)

Adapun tanda dan gejala kanker payudara :

a. Ada benjolan yang keras di payudara dengan atau tanpa rasa sakit

b. Bentuk puting berubah (retraksi nipple atau terasa sakit terus- menerus)

atau puting mengeluarkan cairan/darah (nipple discharge)

c. Ada perubahan pada kulit payudara di antaranya berkerut seperti kulit

jeruk (peaud’orange), melekuk ke dalam (dimpling) dan borok (ulcus)

d. Adanya benjolan-benjolan kecil di dalam atau kulit payudara (nodul

satelit)

e. Ada luka puting di payudara yang sulit sembuh (paget disease).

f. Payudara terasa panas, memerah dan bengkak.

g. Terasa sakit/ nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker)
 12

h. Benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada

awal-awalnya tidak terasa sakit.

i. Apabila benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada satu

payudara

j. Adanya benjolan di aksila dengan atau tanpa massa di payudara.

7. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan (Fayzun et al, 2018) :

a. Laboratorium meliputi

1) Morfologi sel darah

2) Laju endap darah

3) Tes faal hati

4) Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum

atau plasma

5) Pemeriksaan sitologik

Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan

yang keluar spontan dari putting payudar, cairan kista atau cairan

yang keluar dari ekskoriasi

b. Mammagrafi

Pengujian mammae dengan menggunakan sinar untuk

mendeteksi secara dini. Memperlihatkan struktur internal mammae

untuk mendeteksi kanker yang tidak teraba atau tumor yang terjadi pada

tahap awal. Mammografi pada masa menopause kurang bermanfaat

karean gambaran kanker diantara jaringan kelenjar kurang tampak.

 13

c. Ultrasonografi

Biasanya digunakan untuk mndeteksi luka-luka pada daerah

padat pada mammae ultrasonography berguna untuk membedakan

tumor sulit dengan kista. kadang-kadang tampak kista sebesar sampai 2

cm.

d. Thermography

Mengukur dan mencatat emisi panas yang berasal; dari mammae

atau mengidentifikasi pertumbuhan cepat tumor sebagai titik panas

karena peningkatan suplay darah dan penyesuaian suhu kulit yang lebih

tinggi.

e. Xerodiography

Memberikan dan memasukkan kontras yang lebih tajam antara

pembuluh-pembuluh darah dan jaringan yang padat. Menyatakan

peningkatan sirkulasi sekitar sisi tumor.

f. Biopsi

Untuk menentukan secara menyakinkan apakah tumor jinak atau

ganas, dengan cara pengambilan massa. Memberikan diagnosa definitif

terhadap massa dan berguna klasifikasi histogi, pentahapan dan seleksi

terapi.

g. CT. Scan

Dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara

pada organ lain

h. Pemeriksaan hematologi
 14

Yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada

speredaran darah dengan sendimental dan sentrifugis darah.

8. Penatalaksanaan medis

a. Pembedahan

1. Mastektomi radikal yang dimodifikasi

Pengangkatan payudara sepanjang nodu limfe axila sampai otot

pectoralis mayor. Lapisan otot pectoralis mayor tidak diangkat

namun otot pectoralis minor bisa jadi diangkat atau tidak diangkat.

2. Mastektomi total

Semua jaringan payudara termasuk puting dan areola dan

lapisan otot pectoralis mayor diangkat. Nodus axila tidak disayat

dan lapisan otot dinding dada tidak diangkat.

3. Lumpektomi/tumor

Pengangkatan tumor dimana lapisan mayor dri payudara tidak

turut diangkat. Exsisi dilakukan dengan sedikitnya 3 cm jaringan

payudara normal yang berada di sekitar tumor tersebut.

4. Wide excision / mastektomi parsial.

Exisisi tumor dengan 12 tepi dari jaringan payudara normal,

Pengangkatan dan payudara dengan kulit yang ada dan lapisan otot

pectoralis mayor.

b. Radioterapi

Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak

jarang pula merupakan therapi tunggal. Adapun efek samping:

 kerusakan kulit di sekitarnya, kelelahan, nyeri karena inflamasi pada

nervus atau otot pectoralis, radang tenggorokan.

c. Kemoterapi

Pemberian obat-obatan anti kanker yang sudah menyebar dalam

aliran darah. Efek samping: lelah, mual, muntah, hilang nafsu makan,

kerontokan membuat, mudah terserang penyakit.

d. Manipulasi hormonal.

Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk kanker yang

sudah bermetastase. Dapat juga dengan dilakukan bilateral

oophorectomy. Dapat juga digabung dengan therapi endokrin lainnya.

9. Komplikasi

Gangguan Neurovaskuler, Metastasis (otak, paru, hati, tulang

tengkorak, vertebra, iga, tulang panjang), Fraktur patologi, Fibrosis

payudara, hinga kematian (Nurarif & Kusuma, 2018).

10.Pathway
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Konsep dasar Asuhan Keperawatan

Dalam asuhan keperawatan dalam lima langkah pengkajian, diagnosa

keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi dan evaluasi yang ada

pengkajian menurut model keperawatan Virginia Henderson berfokus pada

keseimbangan fisiologis dengan membantu pasien dalam keadaan sehat

maupun sakit sehingga dapat menigkatkan kualitas hidup pasien yang bertjuan

mengembalikan kemandirian, kemampuan dan pengetahuan terhadap kondisi

yang dialami (Desmawati, 2019).

a. Pengkajian

i. Pengkajian Identitas

1. Identitas Pasien :

2. Identitas Penanggung Jawab :

ii. Status Kesehatan

1. Keluhan Utama :

2. Penyakit yang pernah dialami:

3. Alergi :

4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll) :

5. Riwayat Penyakit Keluarga :

6. Diagnosa Medis dan therapy :

iii. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1. Pola Bernapas

2. Pola makan-minum

3. Pola Eliminasi

4. Pola aktivitas dan latihan

5. Pola istirahat dan tidur

6. Pola Berpakaian

7. Pola rasa nyaman

8. Pola Aman

9. Pola Kebersihan Diri

10. Pola Komunikasi

11. Pola Beribadah

12. Pola Produktifitas

13. Pola Rekreasi

14. Pola Kebutuhan Belajar

iv. Pengkajian Fisik

v. Pemeriksaan Penunjang

vi. Data laboratorium yang berhubungan

b. Diagnosa keperawatan

Menurut model keperawatan Virginia Henderson berfokus pada

keseimbangan fisiologis dengan membantu pasien dalam keadaan sehat

maupun sakit sehingga dapat menigkatkan kualitas hidup pasien yang

 bertjuan mengembalikan kemandirian, kemampuan dan pengetahuan

terhadap kondisi yang dialami (Desmawati, 2019).

Menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017) dan (Nurarif, Hardhi

Kusuma 2016) diagnosa keperawatan pada Pasien dengan Ca Mamae

adalah (PPNI, 2017):

i. Nyeri kronis berhubungan dengan adanya penekanan saraf (D.0078).

ii. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan prubahan sirkulasi

(D.0129).

iii. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi paru menurun

(D.0005).

iv. Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (D.0142).

v. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan

metabolisme (D.0019).

vi. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

(D.0111).

vii. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi (D.0080).

viii. Ganguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan struktur/fungsi

tubuh (D.0083).

ix. Harga diri rendah kronis berhubungan dengan terpapar situasi traumatis

(D.0101).

c. Intervensi Keperawatan

Interensi Keperawatan dilakukan berdasarakan Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) dengan kriteria
 hasil berdasarkan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (Tim Pokja

SLKI DPP PPNI, 2019) :

i. Nyeri kronis berhubungan dengan adanya penekanan saraf (D.0078).

1. Tujuan umum : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

ekspetasi tingkat nyeri menurun.

2. Kriteria hasil :

a. kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat

b. keluhan nyeri menurun

c. meringis menurun

d. sikap protektif menurun

e. gelisah menurun

f. kesulitan tidur menurun

g. menarik diri menurun

h. berfokus pada diri sendiri menurun

i. diaforesis menurun

j. perasaan depresi (tertekan ) menurun

k. perasaan takut mengalami cedera berulang

menurun

l. anoreksia menurun

m. perineum terasa tertekan menurun

n. uterus teraba membulat menurun

o. ketegangan otot menurun

p. pupil dilatasi menurun

q. muntah menurun mual menurun

 r. frekuensi nadi membaik

s. pola nafas membaik

t. tekanan darah membaik

u. proses berpikir membaik

v. fokus membaik

w. fungsi berkemih membaik

x. perilaku membaik

y. nafsu makan membaik

z. pola tidur membaik

3. Intervensi :

Manajemen nyeri (I.08238)

Observasi

a. Identifikasi lokasi, karekteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

b. Identifikasi skala nyeri

c. Identifikasi respons nyeri non verbal

d. Identifikasi faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri

e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang

nyeri

f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon

nyeri

g. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

h. Monitor efek samping penggunaan analgesic

 Terapeutik

a) Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

(mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback,

terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres

hangat/dingin, terapi bermain)

b) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu

ruangan, pencahayaan, kebisingan)

c) Fasilitasi istirahat dan tidur

d) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan

strategi meredakan nyeri

Edukasi

a) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

b) Jelaskan strategi meredakan nyeri

c) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

d) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

e) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

a) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

ii. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan prubahan sirkulasi

(D.0129).

1. Tujuan umum : Setelah dilakukan tindakan keperawatan

diharapkan ekspetasi integritas kulit dan jaringan meingkat.

2. Kriteria hasil :

a. Elastisitas meningkat

b. Hidrasi meningkat
 c. Perfusi jaringan meningkat

d. Kerusakan jaringan menurun

e. Kerusakan lapisan kulit menurun

f. Nyeri menurun

g. Perdarahan menurun

h. Kemerahan menurun

i. Hematoma menurun

j. Pigmentasi abnormal menurun

k. Jaringan parut menurun

l. Nekrosis menurun

m. Abrasi kornea menurun

n. Suhu kulit membaik

o. Sensasi membaik

p. Tekstur membaik

q. Pertumbuhan rambut membaik

3. Intervensi :

Perawatan luka (I.14564)

Observasi

a. monitor karakteristik luka

b. monitor tanda-tanda infeksi

Terapeutik

a) lepaskan balutan dan plester secara perlahan

b) cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu

 c) bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik sesuai

kebutuhan

d) bersihkan jaringan nekrotik

e) berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu

f) pasang balutan sesuai jenis luka

g) pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka

h) ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase

i) jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi

pasien

j) berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein

1,25-1,5 gram/kgBB/hari

k) Berikan suplemen vitamin dan mineral

l) berikan terapi tens, jika perlu

Edukasi

a) Jelaskan tanda dan gejala infeksi

b) anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein

c) ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

Kolaborasi

a) kolaborasi prosedur debridement, jika perlu

b) kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

iii. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi paru menurun

(D.0005).

1. Tujuan umum : setelah dilakukan tindakan keperawatan

diharapkan ekspektasi pola napas membaik.

2. Kriteria hasil :

a. Ventilasi semenit meningkat

b. Kapasitas vital meningkat

c. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat

d. Tekanan ekspirasi meningkat

e. Tekanan inspirasi meningkat

f. Dispnea menurun

g. Penggunaan otot bantu napas menurun

h. Pemanjangan fase ekspirasi menurun

i. Ortopnea menurun

j. Pernapasan pursed-lip menurun

k. Pernapasan cuping hidung menurun

l. Frekuensi napas membaik

m. Kedalaman napas membaik

n. Ekskursi dada membaik

3. Intervensi :

Manajemen jalan napas (I.01011)

Observasi

a. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

b. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi,

wheezing, ronkhi kering)

c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

 Terapeutik

a) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-

lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)

b) Posisikan semi-Fowler atau Fowler

c) Berikan minum hangat

d) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

e) Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik

f) Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal

g) Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill

h) Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

a) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak

kontraindikasi

b) Anjurkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

a) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,

jika perlu

iv. Resiko infeksi berhubungan dengn penyakit kronis (D.0142).

1. Tujuan umum : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

ekspetasi tingkat infeksi menurun.

2. Kriteria hasil :

a. kebersihan tangan meningkat

b. kebersihan badan meningkat

c. nafsu makan meningkat

d. demam menurun
 e. kemerahan menurun

f. bengkak menurun

g. vesikel menurun

h. cairan berbau busuk menurun

i. sputum berwarna hijau menurun

j. drainase purulen menurun

k. piuria menurun

l. periode malaise menurun

m. periode menggigil menurun

n. letargi menurun

o. gangguan kognitif menurun

p. kadar sel darah putih membaik

q. kultur darah membaik

r. kultur urine membaik

s. kultur sputum membaik

t. kultur area luka membaik

u. kultur feses membaik

v. kadar sel darah putih membaik

3. Intervensi

pencegahan infeksi (I.14539)

observasi

a. monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

terapeutik

a) Batasi jumlah pengunjung

 b) berikan perawatan kulit pada area edema

c) cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan

lingkungan pasien

d) pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi

Edukasi

a) Jelaskan tanda dan gejala infeksi

b) ajarkan cara mencuci tangan dengan benar

c) Ajarkan etika batuk

d) ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi

e) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

f) anjurkan meningkatkan asupan cairan

kolaborasi

a) Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

v. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan

metabolisme (D.0019).

1. Tujuan umum: setelah dilakukan tindakan keperawatan diarapkan

ekspetasi status nutrisi membaik

2. Kriteria hasil :

a. Kekuatan otot pengunyah meningkat

b. Kekuatan otot menelan meningkat

c. Serum albumin meningkat

d. Verbalisasi keinginan untk meningkatkan nutrisi meningkat

e. Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat meningkat

f. Pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat meningkat

 g. Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat

meningkat

h. Penyiapan dam penyimpanan minuman yang aman meningkat

i. Sikap terhadap makanan/minuman sesuai dengan tujuan

kesehatan meningkat

j. Perasaan cepat kenyang menurun

k. Nyeri abdomen menurun

l. Sariawan menurun

m. Rambut rontok menurun

n. Diare menurun

o. Berat badan membaik

p. Indeks Massa Tubuh (IMT) membaik

q. Frekuensi makan membaik

r. Nafsu makan membaik

s. Bising usus membaik

t. Tebal lipatan kulit trisep membaik

u. Membran mukosa membaik

3. Intervensi :

Manajemen nutrisi (I.03119)

Observasi

a. Identifikasi status nutrisi

b. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

c. Identifikasi makanan yang disukai

d. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien

 e. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik

f. Monitor asupan makanan

g. Monitor berat badan

h. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik

a) Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

b) Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. piramida makanan)

c) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai

d) Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

e) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

f) Berikan suplemen makanan, jika perlu

g) Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastrik jika

asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi

a) Anjurkan posisi duduk, jika mampu

b) Anjurkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

a) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. pereda

nyeri, antiemetik), jika perlu

b) Kolabor asi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori

dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

vi. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

(D.0111).
1. Tujuan umum: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

ekspektasi tingkat pengetahuan meningkat

2. Kriteria hasil :

a. perilaku sesuai anjuran meningkat

b. verbalisasi minat dalam belajar meningkat

c. kemampuan menjelaskan pengetahuan

tentang suatu topik meningkat

d. kemampuan menggambarkan pengalaman

sebelumnya yang sesuai dengan topik

meningkat

e. perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat

f. pertanyaan tentang masalah yang dihadapi

menurun

g. persepsi yang keliru terhadap masalah menurun

h. menjalani pemeriksaan yang tidak tepat menurun

i. perilaku membaik

3. Intervensi :

Edukasi Kesehatan (I.12383)

Observasi

a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

b. Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan

menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat

Terapeutik

a) Sediakan materi dan medla pendidikan kesehatan

b) Jadwalkan pendidikan kesehatan sosial kesepakatan

c) Berikan kesempatan untuk bertanya

 40

Edukasi

a) Jekaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan

b) Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

c) Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan

perilaku hidup bersih dan sehat

vii. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi (D.0080).

1. Tujuan umum: setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan

diharapkan ekspektasi tingkat ansietas menurun

2. Kriteria hasil:

a. verbalisasi kebingungan menurun

b. verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi

menurun

c. perilaku gelisah menurun

d. perilaku tegang menurun

e. keluhan pusing menurun

f. anoreksia menurun

g. palpitasi menurun

h. frekuensi pernapasan menurun

i. frekuensi nadi menurun

j. tekanan darah menurun

k. diaforesis menurun

l. tremor menurun

m. pucat menurun

n. konsentrasi membaik

o. pola tidur membaik

 p. perasaan keberdayaan membaik

q. kontak mata membaik

r. pola berkemih membaik

s. orientasi membaik

3. Intervensi :

Reduksi Ansietas (I. 09314)

Observasi
a. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. kondisi,
waktu, stresor)

b. Identifikasi kermampuan mengambili.keputusan

c. Monitor tande-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)

Terapeutik
a) Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan

b) Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika

memungkinkan

c) Pahami situasi yang mernbuat ansietas

d) Dengarkan dengan penuh perhatian

e) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan

f) Tempalkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan

g) Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan

h) Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan

datang

Edukasi
a) Jelaskan prosedur, temasuk sensasi yang mungkin dialami

b) Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pangobatan,

dan prognosis
 c) Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jlka perlu

d) Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitir, sasual

kebutuhan

e) Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi

f) Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan

g) Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat

h) Latih teknik relaksasi

Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian obat antiansietas, Jika perlu

viii. Ganguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan struktur/fungsi

tubuh (D.0083).

1. Tujuan umum: setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan

diharapkan ekspektasi citra tubuh meningkat

2. Kriteria hasil :

a. Melihat bagian tubuh meningkat

b. menyentuh bagian tubuh meningkat

c. verbalisasi kecacatan bagian tubuh meningkat

d. verbalisasi kehilangan bagian tubuh meningkat

e. verbalisasi perasaan negatif tentang perubahan

tubuh menurun

f. verbalisasi kekhawatiran terhadap

penolakan/reaksi orang lain menurun

g. verbalisasi perubahan gaya hidup menurun

h. menyembunyikan bagian tubuh berlebihan

menurun

i. menunjukkan bagian tubuh berlebihan menurun

j. fokus pada bagian tubuh menurun

 k. fokus pada penampilan masa lalu

l. menurun fokus pada kekuatan masa lalu menurun

m. respon non verbal pada perubahan tubuh membaik

n. hubungan sosial membaik

3. Intervensi :

Promosi citra tubuh (I.09305)

Observasi

a. Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap

perkembangan

b. Identifikasi budaya, agama, jenis kelamin, dan umur terkalt citra

tubuh

c. Identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan isolasi

sosial

d. Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri

e. Monitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh yang berubah

Terapeutik

a) Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya

b) Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri

c) Diskusikan perubahan akibat pubertas, kehamilan dan penuaan

d) Diskusikan kondisi stres yang mempengaruhi citra tubuh (mis,

luka, penyakit. pembedahan)

e) Diskusikan cara mengembangken harapan citra tubah secara

realistis
 f) Diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan

citra tubuh

Edukasi

a) Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan perubahan citra

tubuh

b) Anjurkan mengungkapkan gambaran diri terhadap citra tubuh

c) Anjurkan menggunakan alat bantu (mis, pakalan, wig,

kosmetik)

d) Anjurkan mengikuti kelompok pendukung (mis. kelompok

sebaya)

e) Latih fungsi tubuh yang dimiliki

f) Latih peningkatan penapilan diri (mis. berdandan)

g) Latih pengungkapan kemampuan diri kepada orang lain

maupun kelompok

ix. Harga diri rendah kronis berhubungan dengan terpapar situasi traumatis

(D.0086).

1. Tujuan umum: setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan

diharapkan ekspektasi harga diri meningkat.

2. Kriteria hasil :

a. Penilaian diri positif meningkat

b. perasaan memiliki kelebihan/ kemampuan positif

meningkat

c. penerimaan penilaian positif terhadap diri sendiri

meningkat

d. minat mencoba hal baru meningkat

e. berjalan menampakan wajah meningkat

 f. postur tubuh menampakan wajah meningkat

g. konsentrasi meningkat

h. tidur meningkat

i. kontak mata meningkat

j. gairah aktivitas meningkat

k. aktif meningkat

l. percaya diri berbicara meningkat

m. perilaku esertif meningkat

n. kemampuan membuat keputusan meningkat

o. perasaan malu menurun

p. perasaan bersalah menurun

q. perasaan tidak mampu melakukan apapun

menurun

r. meremehkan kemampuan mengatasi masalah

menurun

s. ketergantungan pada penguatan secara berlebihan

menurun

t. pencarian penguatan secara berlebihan menurun

3. Intervensi

Promosi Harga diri (I. 09331)

Observasi

a. Identifikasi budaya, agama, ras, jenis kelamin, dan usia

terhadap harga diri

b. Monitor verballsasi yang merendahkan diri sendiri

c. Monitor tingkat harga diri setiap waktu, sesuai kebutuhan

Terapeutik

a) Memotivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk diri sendiri

b) Memotivasi menerima tantangan atau hal baru

c) Diskusikan pernyataan tentang harga diri

d) Diskusikan kepercayaan terhadap penilaian diri

e) Diskusikan pengalaman yang meningkatkan harga diri

f) Diskusikan persepsi negatif diri

g) Diskusikan alasan mengkritik diri atau rasa bersalah

h) Disukusikan penetapan tujuan realistis untuk mencapai harga

diri yang lebih tinggi

i) Diskusikan bersama keluarga untuk menetapkan harapan dan

batasan yang jelas

j) Berikan umpan balik positif atas peningkatan mencapai tujuan

k) Falisitasi lingkungan dan aktivitas yang meningkatkan harga

diri

Edukasi

a) Jelaskan kepada keluarga pentingnya dukungan dalam

perkembangan konsep positif diri pasien

b) Ankurkan mengidentifikasi kekuatan yang dimiliki

c) Anjurkan mempertahankan kontak mata saat berkomunikasi

dengan orang lain

d) Aniurkan membuka diri terhadap kritik negatif

e) Anjurkan mengevaluasi perilaku

f) Ajarkan cara mengatasi bullying

 g) Latih peningkatan tanggung jawab untuk diri sendiri

h) Latih pernyataan/kemampuan pasitif diri

i) Latih cara berfikir dan berperilaku positif

j) Latih meningkatkan kepercayaan pada kemampuan dalam

menangani situasi

d. Implementasi

Implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana

keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Tindakan

keperawatan perawat berfokus pada keseimbangan fisiologis dengan

membantu pasien dalam keadaan sehat maupun sakit sehingga dapat

menigkatkan kualitas hidup pasien. Jenis tindakan yang telah disusun pada

tahap perencanaan. Pada implementasi ini terdiri dari tindakan mandiri,

saling ketergantungan atau kolaborasi dan tindakan rujukan/

ketergantungan. Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan

rencana tindakan keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan yang

sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah

rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan pasien sesuai dengan

kondisi saat ini (Desmawati, 2019).

e. Evaluasi

Evaluasi adalah tahap terakhir dari proses keperawatan yang

bertujuan untuk menilai hasil akhir dari seluruh tindakan keperawatan

yang telah dilakukan (Bararah & Jauhar, 2013).

 BAB IV

PEMBAHASAN KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas klien

Nama : Ny. Y

Umur : 56 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Alamat : Br. Kerta Langu Kesiman,Tohpati

Denpasar Status perkawinan : Menikah

Agama : Hindu

Sumber Informasi : Autoanamnesis dan

Dokumen Pendidikan : Diploma 3 Pariwisata

MRS : 5 Mei 2021

Nomor RM : 20043xxx

Tanggal pengkajian : 8 Mei 2021

Diagnosa Medis : Ca. Mamae Dekstra Stadium III B, Post MRM Dekstra

hari I

2. Keluhan utama

Nyeri pada luka operasi di dada kanan

3. Riwayat keluhan saat ini

Klien mengatakan terasa nyeri pada luka post operasi payudara kanan

sejak kemarin sore nyeri seperti tersayat, terasa terus menerus dengan intensitas

skala nyeri 5 dari skala interval 0 sampai 10, jenis nyeri bersifat akut, klien
 mengatakan tadi malam sulit tidur, lemas, nyeri dirasakan bertambah pada saat

klien batuk dan bergerak, klien tampak meringis, sering menarik napas panjang.

Luka operasi terpasang 2 buah drain yang masing-masing tertampung cairan

warna coklat kemerahan sebanyak 15 ml, dan 25 ml. Klien mengatakan takut

menggerakkan tangan kanannya karena takut nyeri.

Awalnya klien mengeluh ada benjolan pada payudara kanan sebesar biji

kacang bulan Oktober 2019 yang makin lama tambah besar, timbul peradangan

tanpa luka, bulan November 2020 klien dilakukan biopsi di RS Bayangkara dan

hasilnya dinyatakan tumor ganas. Klien dirujuk ke RSUP Sanglah untuk

menjalani kemoterapi. Setelah klien mendapatkan 4 kali kemoterapi dan massa

tumor mengecil, dilakukan MRM.

4. Riwayat kesehatan yang lalu

Klien mengatakan, pernah operasi struma pada tahun 2005, operasi lipoma

pada ketiak kanan tahun 2015 dan tahun 2019 operasi lipoma di kaki kiri. Klien

tidak mempunyai sakit asma, diabetes ataupun hipertensi. Tekanan darah klien

cenderung rendah.

5. Riwayat alergi

Klien mengatakan tidak ada alergi obat maupun makanan

6. Riwayat keluarga

Klien mengatakan, kakak kandungnya juga mengalami kanker payudara dan

sudah dioperasi, sekarang dalam keadaan sehat.

7. Prosedur invasive yang terpasang

Klien terpasang infus RL 20 tts/mnt dan PCA fentanyl 20 mcg/jam. Drain

sebanyak 2 buah pada luka post op.

8. Kontrol risiko infeksi

Klien sudah dilakukan swab covid-19, sebelum operasi, dan hasilnya negative.

9. Keadaan umum

Kesadaran compos mentis, tanda-tanda vital : suhu 36,5˚C, nadi 92 x/mnt,

respirasi 24 x/mnt, tekanan darah 135/85 mmHg.

10. Penilaian nyeri

Skala nyeri menggunakan VAS/NRS didapatkan 5 dari 10 angka, lokasi nyeri

pada luka operasi di dada kanan sampai daerah ketiak, frekuensi nyeri terus

menerus, sifatnya menetap seperti disayat. Faktor yang memperberat nyeri

adalah bila klien bergerak dan batuk. Faktor yang mengurangi nyeri bila klien

diam/ tidak bergerak dan tidak batuk.

11. Pemeriksaan fisik

a. Kepala: normal, tidak ada rambut akibat kemoterapi

b. Mata: konjungtiva warna merah muda, sclera normal

c. Penglihatan normal, pupil isokor,

d. Leher: terdapat bekas luka operasi tiroid

e. Hidung: normal

f. Telinga: pendengaran normal

g. Mulut dan gigi: bibir lembab, mulut dan tenggorokan normal, gigi penuh.

h. Dada : tidak simetris, terdapat luka operasi yang tertutup kasa pada dada kanan

dan terbalut elastis bandage, terpasang drain 2 buah, irama napas regular, suara

napas normal, batuk tidak ada, retraksi tidak ada.

i. Abdomen: tidak ada kelainan, bising usus normal

j. Ekstremitas: akral hangat, pergerakan aktif, kekuatan otot kuat, CTR < 2 detik,

parese tidak ada, edema tidak ada, kelainan tidak ada, untuk tangan kanan agak

sulit digerakkan karena bila digerakkan, luka operasi bertambah nyeri, kekuatan

otot 3.

k. Kulit: normal, mukosa lembab, hematom tidak ada.

l. Anus dan genetalia tidak ada kelainan.

12. Data biologis

a. Pernapasan tidak ada kelainan.

b. Makan dan minum: nafsu makan baik, porsi yang dihabiskan tadi pagi 1 porsi.

Jenis makanan nasi, makanan pantang tidak ada, makanan yang disukai ikan

bakar, yang tidak disukai tidak ada.

BB: 65 kg, TB: 159 cm

c. Eliminasi: bab 1 x/hr, biasanya pagi hari, konsistensi faeces lembek.

Bak 5-7 x/hr, warna kuning jernih, bau khas urine.

d. Istirahat tidur: semalam sering terbangun karena nyeri. Biasanya tidur sehari 8

jam, tidur siang biasa.

e. Mobilisasi agak terganggu karena pemakaian infus, drain, serta rasa nyeri bila

bergerak.

13. Data psikologis

Klien mengatakan masalah dalam perkawinan tidak ada, klien tinggal

dengan suami dan 2 orang anaknya, trauma dalam kehidupan tidak ada. Saat ini

yang dipikirkan adalah nyeri bisa berkurang, cepat sembuh dan bisa beraktifitas

seperti biasanya.
14. Data sosial, ekonomi dan spiritual

Suami sebagai kepala keluarga berperan dalam mengambil keputusan yang

sebelumnya dimusyawarahkan dengan anggota keluarga. Klien bekerja di

hotel, karena pandemic, klien dirumahkan. Sumber penghasilan keluarga dari

suami dan anak pertama klien. Klien setiap hari rutin sembahyang, saat sakit

klien hanya berdoa di tempat tidur.

15. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium: Darah lengkap tanggal 7 Mei 2021 (post Operasi):

16. Pengobatan

a. Infus RL 20 tts/mnt

b. PCA Fentanyl 300 mcg dalam 30 ml NaCl 0,9%, 20 mcg/kali max. 8 x/jam,

ketorolac 20 mg tiap 8 jam iv

c. Vitatin B Complek 2x1 tab

d. Vitamin C 2x1 tab

e. Rawat luka tiap 2 hari, observasi produksi drain.

B. Masalah Keperawatan

Masalah keperawatan pada Ny, Y dijelaskan seperti table 2

Tabel 2
Analisa data Asuhan Keperawatan Nyeri Akut Pada Ny. Y. dengan Ca Mamae
Post Operasi Modified Radical Mastectomy di Ruang Angsoka II RSUP
Sanglah DenpasarTanggal 8-10 Mei 2021

No Data Etiologi Masalah

1 DS. Sayatan luka operasi Nyeri akut

Klien mengeluh nyeri pada luka
post operasi di dada kanan, Substansi intraseluler
nyeri terus menerus, seperti
disayat- sayat, skala nyeri 5, Ekstraseluler
nyeri bertambah bila klien
bergerak atau batuk, semalam Mengiritasi
susah tidur, takut menggerakkan
tangan kanan. nosiseptor Neuro
DO.
Klien Nampak meringis, transmitter
menarik napas dalam, terdapat
luka operasi di dada kanan, , Prostaglandin dan
nadi 92 x/mnt, tekanan darah epineprin membawa
135/85 mmHg, respirasi 24 pesan nyeri ke otak
x/mnt, berkeringat.
Dipersepsikan sebagai
nyeri

C. Diagnosis Keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)

ditandai dengan klien mengeluh nyeri, seperti disayat, tambah berat bila klien

bergerak dan batuk, skala nyeri 5, sulit tidur, takut menggerakkan tangan kanan,

tampak meringis, nadi 92 x/mnt, tekanan darah 135/85 mmHg, sering menarik

napas dalam, respirasi 24 x/mnt, berkeringat.

 D. Rencana Keperawatan

Rencana keperawatan nyeri akut pada Ny. Y dijelaskan seperti tabel 3

Tabel 3
Rencana Keperawatan Nyeri Akut Pada Ny. Y. dengan Ca Mamae Post Operasi
Modified Radical Mastectomy di Ruang Angsoka II RSUP
Sanglah DenpasarTanggal 8-10 Mei 2021

NO Diagnosis Kriteria Hasil RencanaIntervensi

Keperawatan Keperawatan
2 3 4
1
1 Nyeri akut Setelah IntervensiUtama:
berhubungan dilakukan Manajemen Nyeri
dengan agen asuhan Observasi
pencedera fisik keperawatan 1) Identifikasi lokasi, karakteristik,
(prosedur selama 3 x 24 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
operasi) jam, maka nyeri
ditandai diharapkan 2) Identifikasi skala nyeri

dengan klien tingkat nyeri 3) Identifikasi respons nyeri non verbal

mengeluh menurun dan 4) Identifikasi faktor yang memperberat

nyeri, seperti kontrol nyeri dan memperingan nyeri

disayat, Meningkat 5) Identifikasi pengetahuan dan

tambah berat dengan kriteria keyakinan tentang nyeri

bila klien hasil: 6) Identifikasi pengaruh budaya

bergerak dan 1) Tidak terhadap respon nyeri

batuk, skala mengeluh 7) Monitor keberhasilan terapi
nyeri komplementer yang sudah diberikan
nyeri 5, susah
2) Tidak 8) Monitor efek samping
tidur, tampak
Meringis penggunaan analgetik
meringis, takut
3) Tidak
menggerakkan Terapeutik
bersikap 1) Berikan teknik nonfarmakologis
tangan kanan,
Protektif relaksasi Benson untuk mengurangi
nadi 92 x/mnt,
4) Tidak
tekanan darah rasa nyeri
mengalami
135/85 mmHg, 2) Kontrol lingkungan yang memperberat
kesulitan tidur rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
sering menarik
5) Frekuensi pencahayaan, kebisingan)
napas dalam,
nadi
respirasi 24
membaik
6) Tekanan darah
1 2 3 4
x/mnt membaik 3) Fasilitasi istirahat dan tidur
berkeringa 7) Melaporka 4) Pertimbangkan jenis dan sumber
t. n nyeri nyeri dalam pemilihan strategi
terkontrol meredakan nyeri
8) Kemampua Edukasi
n 1) Jelaskan penyebab, periode, dan

mengguna pemicu nyeri

k an teknik 2) Jelaskan strategi meredakan nyeri

non- 3) Anjurkan memonitor nyeri secara

mandiri
farmakolo
4) Anjurkan menggunakan analgetik
gi
secara tepat
meningkat
5) Ajarkan teknik

nonfarmakologis relaksasi Benson

untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
Pemberian analgesik
Observasi
1) Identifikasi karakteristik nyeri (mis.
ncetus, pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
2) Identifikasi riwayat alergi obat
3) Monitor tanda-tanda vital
sebelum dansesudah pemberian
analgesic
4) Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
Dokumentasikan respons terhadap efek
analgesik dan efek yang tidak diinginkan.
Edukasi
Jelaskan efek terapi dan efek samping
obat Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi
 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil pelaksanaan dan penerapan asuhan keperawatan

padaNy.E dengan karsinoma mamae di Bougenvile RSUD Kota

Yogyakarta dapat diambil kesimpulan bahwa secara umum pelaksanaan

asuhan keperawatan baik dari pengkajian, diagnosa keperawatan,

perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan, evaluasi keperawatan

dan dokumentasi keperawatan pada karsinoma mamae sudah sesuai

dengan teori dan prosedur yang ada.

B. Saran

a. Penulis

Lebih meningkatkan wawasan, pengetahuan dan pengalaman yang lebih

banyak lagi sehingga dapat menerapkan dan mengaplikasikan asuhan

keperawatan pada pasien dengan karsinoma mamae dengan ilmu-ilmu

terkini.

b. Masyarakat( keluarga,pasien )

Meningkatnya kesadaran masyarakat tentang pentingnya pemeriksaan dini/

SADARI untuk pencegahan kanker payudara sedini mungkin secara mandiri.

c. Bagi Rumah Sakit

Meningkatkan mutu dan kualitas layanan yang prima melalui perawat yang

profesional, trampil dan bermutu dalam memberikan asuhan keperawatan pada

pasien
\

DAFTAR PUSTAKA

Desmawati. (2019). Teori Model Konseptual Keperawatan.

Fayzun., F., Muna., A., Y., D. A. R., Novitasari., E., & Baihaqi., I. (2018). Kanker
Payudara.

Globocan. (2018). angka kejadian kanker di dunia. https://gco.iarc.fr/

Haryati, F., & Sari, D. N. A. (2019). Hubungan body image dengan kualitas hidup
pada pasien kanker payudara yang menjalankan kemoterapi. Health Sciences
and Pharmacy Journal, 3(2), 54. https://doi.org/10.32504/hspj.v3i2.138

Irawan, E. (2018). Faktor-faktor pelaksanaan SEDARI. Jurnal Keperawatan BSI,

6(1). https://doi.org/10.31311/.V6I1.3690

Kemenkes RI. (2019). angka kejadian kanker payudara.

https://www.kemkes.go.id/article/view/19020100003/hari-kanker-sedunia-
2019.html

Lodia Kristin. (2017). WOC Kanker Payudara.

https://id.scribd.com/document/348608933/WOC-KANKER-PAYUDARA
No Title. (2012).

Nurarif, amin huda, & Kusuma, H. (2015). cancer mammae.

Nurarif, amin huda, & Kusuma, H. (2018). Cancer Mammae.

http://www.perawatciamik.com/2018/03/laporan-pendahuluan-ca-mamae-
nanda-nic.html?view=timeslide

PPNI, T. P. S. D. (2017). No Title.

Putra, S. R. (2015). Buku lengkap kanker.

Riskesdas. (2018). prevelensi kanker di Indonesia.

https://www.kemkes.go.id/resources/download/info-terkini/hasil-riskesdas-
2018.pdf

SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.

Sugeng Laksono. (2018). Karya Tulis Ilmiah Asuhan Keperawatan Pada Ny E

Dengan Karsinoma Mamae Di Ruang Bougenvile Rsud Kota Yogyakarta.
http://eprints.poltekkesjogja.ac.id/id/eprint/2147

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.

Tri Winarti. (2019). Karya Tulis Ilmiah Asuhan Keperawatan Pasien Dengan
Carsinoma Mammae Di Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda.

Utami, S. S. (2017). ASPEK PSIKOSOSIAL PADA PENDERITA KANKER

PAYUDARA : Pendahuluan Metode. 20(2), 65–74.
https://doi.org/10.7454/jki.v20i2.503

WHO. (2019). Angka kejadian ca mamae di dunia. https://www.who.int/news-

room/detail/18-12-2019-who-prequalifies-first-biosimilar-medicine-to-
increase-worldwide-access-to-life-saving-breast-cancer-treatment
221
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
BERDASARKAN FORMAT HENDERSON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA :

DENGAN DIAGNOSA MEDIS :

DI RUANGAN :

TANGGAL :

1. Pengkajian Identitas
b. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Jenis Kelamin :
Status :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Alamat :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
No. Register :
Diagnosa Medis :

c. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Hub. Dengan Pasien :
Pekerjaan :
Alamat :
 2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
 Saat MRS :
 Saat inI :
2) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

b. Satus Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami :
Pernah dirawat :
Alergi :
2) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll) :
3) Riwayat Penyakit Keluarga :
4) Diagnosa Medis dan therapy :

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Bernapas
 Sebelum sakit :
 Saat sakit :
b. Pola makan-minum
 Sebelum sakit :
 Saat sakit :
c. Pola Eliminasi
 Sebelum sakit :
 Saat sakit :
d. Pola aktivitas dan latihan
 Sebelum sakit :
 Saat sakit :
e. Pola istirahat dan tidur
 Sebelum sakit :
 Saat sakit :
 f. Pola Berpakaian
 Sebelum sakit :
 Saat sakit :
g. Pola rasa nyaman
 Sebelum sakit :
 Saat sakit :
h. Pola Aman
 Sebelum sakit :
 Saat sakit :
i. Pola Kebersihan Diri
 Sebelum sakit :
 Saat sakit :
j. Pola Komunikasi
 Sebelum sakit :
 Saat sakit :
k. Pola Beribadah
 Sebelum sakit :
 Saat sakit :
l. Pola Produktifitas
 Sebelum sakit :
 Saat sakit :
m. Pola Rekreasi
 Sebelum sakit :
 Saat sakit :
n. Pola Kebutuhan Belajar
 Sebelum sakit :
 Saat sakit :
 4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal:……….Psikomotor:……….Mata :……………..
b. Tanda-tanda Vital :
Nadi = ………, Suhu = …………., TD =………, RR =………
c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher :
2) Dada :
 Paru :
 Jantung :
3) Payudara dan ketiak :
4) Abdomen :
5) Genetalia :
6) Integumen :
7) Ekstremitas :
 Atas :
 Bawah :
8) Neurologis :
 Status mental dan emosi :
 Pengkajian saraf kranial :
 Pemeriksaan refleks :

d. Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan :

2) Pemeriksaan radiologi :

3) Hasil konsultasi :

4) Pemeriksaan penunjang diagnostic lain :

 ANALISA DATA

Nama Pasien : Jenis Kelamin :

Umur : Ruangan :

No. Data (DO & DS) Masalah Penyebab

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Jenis Kelamin :

Umur : Ruangan

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal Teratasi

 INTERVENSI

Nama Pasien : Jenis Kelamin :

Umur : Ruangan :

No Hari/Tgl/Jam Diagnose Tujuan & Kriteria Rencana

Keperawatan Hasil Tindakan
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Jenis Kelamin :

Umur : Ruangan :

No Hari/Tgl/Jam Tindakan Evaluasi Paraf

Keperawatan
 EVALUASI

Nama Pasien : Jenis Kelamin :

Umur : Ruangan :

No. Hari/Tgl/Jam Dx. Kep. Evaluasi (S O A P)