S O A P

Tn. SS/39 th/ BB 70kg/ TB 175cm KU: Baik Common Cold Paracetamol 3 x 500mg
Kes; CM Rhinos SR 2 x 1 caps
Pasien datang dengan keluhan demam hari kedua, TD: 110/ 70 mmHg Ambroxol 2 x 30mg
demam dirasakan tidak begitu tinggi pasien HR: 80x/ menit
mengatakan seperti meriang. Keluhan disertai RR: 18 X/menit
pilek, dan batuk yang cenderung berdahak. Mata Suhu: 36,7 C
terasa panas dan badan pegal – pegal. Keluhan Sat 02: 99 %
mual dan muntah disangkal. Nyeri menelan
disangkal, BAB dan BAK dalam batas normal, Pemeriksaan Fisik:
nafsu makan baik. Mata: CA -/-, SI -/-
COR: BJ I II Reguler, Normla
Riw penyakit: - Pulmo: Vesikuler +/+, RH -/-, WH -/-
Alergi: - Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU +
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’
Tn. TS/ 67 th/ BB 55 kg/ TB 169 cm (Lansia) Tanda – tanda vital: Asma bronkial Nebulisasi salbutamol 2,5 mg
Kes; CM
Pasien datang dengan keluhan sesak satu jam TD: 120/ 80 mmHg Obat pulang:
sebelum masuk rs. Sesak tidak dipengaruhi HR: 96x/ menit Salbutamol 3 x 2 mg
aktifitas. sesak timbul bila pasien terpapar debu RR: 22 x/menit Metylprednisolone 2 x 4 mg
cukup intens atau jika daya tahan tubuh nya Suhu: 37,7 C Ambroxol 2 x 30 mg
sedang turun, sesak berkurang bila memakai obat Sat 02: 99 %
semprot “ventolin”. Sudah 2 hari ini obat inhaler
pasien habis dan belum membeli kembali. Pemeriksaan Fisik:
Keluhan disertai batuk berdahak 2 hari sebelum Mata: CA -/-, SI -/-
masuk rumah sakit. Pasien belum mengobati COR: BJ I II Reguler, Normla
keluhannya. Demam disangkal, mual dan muntah Pulmo: RH -/-, WH +/+
disangkal, pilek disangkal, bab dan bak dalam Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU +
batas normal. Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’
Riw. Penyakit: Asma
Alergi: -
Tanda – tanda vital: Headache, fatique, Drip neurobion 1 amp + Nacl
Ny. R/ 33th/ BB 68kg/ TB 167 cm common cold 0,9 % 100cc 20 tpm
Kes; CM
Pasien datang dengan keluhan meriang hari ke 5, TD: 120/ 80 mmHg Obat pulang:
keluhan disertai badan lemas dan lunglai. Keluhan HR: 80x/ menit Paracetamol 3 x 500mg
disertai pilek dan sakit kepala seperti terikat, RR: 18 x/menit Rhinofed 2 x 1 tab
batuk disangkal, mual dan muntah disangkal. Suhu: 37,5 C Neurosanbe 1 x 1 tab
Nafsu makan sedikit berkurang. Bab dan bak Sat 02: 99 %
dalam batas normal. Keluhan ini sering o salami
jika kurang istirahat. Pasien mengobati Pemeriksaan Fisik:
keluhannya dengan minum “tolak angin” dan Mata: CA -/-, SI -/-
belum ada perubahan COR: BJ I II Reguler, Normla
Pulmo: RH -/-, WH -/-
Alergi: - Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU +
Riw. Penyakit: - Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Pemeriksaan lab:
Darah rutin: dalam batas normal
Widal: dalam batas normal
Nn. F/ 26th/ BB 56 kg/ TB 166 cm Tanda – tanda vital: GERD IV Ondansetron 4mg
IV Omeprazol 40 mg
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut Kes; CM
sejak pagi hari ( 12 jam sebelum masuk rs). TD: 110/ 80 mmHg Obat pulang:
Keluhan disertai mual dan muntah 1 x berupa HR: 80x/ menit Sucralfat Syr 3 x 10ml
cairan kekuningan yang terasa asam. Dada terasa RR: 18 x/menit Ondansetron 3 x 4mg
panas hingga ke tenggorokkan. Pasien Suhu: 37,5 C Omeprazol 2 x 20mg
mengatakan hari ini ia telat makan, sehingga Sat 02: 99 %
muncul nyeri pada perutnya. Os sudah meminum
obat sendiri yaitu ranitidin 1 x hari ini namun Pemeriksaan Fisik:
belum ada perubahan. Keluhan ini sering ia Mata: CA -/-, SI -/-
rasakan jika ia telat makan/ makan makanan COR: BJ I II Reguler, Normla
pedas, asam/ stress dll. Demam disangkal, batuk Pulmo: RH -/-, WH -/-
dan pilek disangkal, bab dan bak dalam batas Abdomen: NT epigastrium +, supel, BU +,
normal. Nafsu makan agak berkurang. hipertimpani
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’
Alergi: -
Riw penyakit: -
Tanda – tanda vital: Sinusitis Paracetamol 3 x 500mg
Tn. MN/ 27 th/ BB 75 kg/ TB 172cm Kes; CM Amoxicilin 3 x 500mg
TD: 120/ 80 mmHg Rhinofed 2 x 1 tab
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala pada HR: 80x/ menit
bagian dahi sejak 3 hari yang lalu, keluhan dahi RR: 18 x/menit Terapi lebih lanjut ke dr. Sp.
nyeri semakin dirasakan jika sedang sujud atau Suhu: 36,5 C THT
wajah menghadap kebawah terasa lebih berat. Sat 02: 99 %
Keluhan disertai pilek. Keluhan disertai meriang .
Batuk disangkal, nyeri menelan disangkal. Pemeriksaan Fisik:
Keluhan sakit kepala nya ini sering berulang, os Mata: CA -/-, SI -/-
belum berobat, untuk menghilangkan sakit kepala Wajah: nyeri tekan pada bagian frontalis
nya ia hanya istirahat, namun hal tersebut tidak dan maksilaris
menghilangkan keluhannya. COR: BJ I II Reguler, Normla
Pulmo: RH -/-, WH -/-
Alergi: - Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU +
Riw, penyakit: - Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Ny. MS/ 37 th/ BB 61 kg/ TB 165 cm Tanda – tanda vital: Dyspepsia Ondansetron 3 x 4mg
 Omeprazole 2 x 20 mg
Pasien datang dengan keluhan mual sejak Kes; CM
kemarin, muntah disangkal. Keluhan berlangsung TD: 120/ 80 mmHg
sejak satu jam sebleum masuk rs, sesudah ia HR: 80x/ menit
meminum kopi. Keluhan bab dan bak dalam batas RR: 18 x/menit
normal. Pasien sedang haid, dan haid nya teratur. Suhu: 37,5 C
Pasien sering mengalami hal ini sebelumnya, ia Sat 02: 99 %
mengatkan biasanya kambuh jika ia telat makan
atau makan pedas, hari ini ia minum kopi dalam Pemeriksaan Fisik:
keadaan perut kosong. Nafsu makan dalam batas Mata: CA -/-, SI -/-
normal COR: BJ I II Reguler, Normal
Pulmo: Vesikuler +/+ RH -/-, WH -/-
Riw. penyakit: - Abdomen: NT epigastrium +, supel, BU +
Alergi: - Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Tanda – tanda vital: Vulnus laceratum Hecting

Tn. B/ 19 Th/ BB 71kg/ TB 172 cm Kes; CM
TD: 120/ 80 mmHg Inj tetanus toxoid 0,5 ml IM
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pipi kiri, HR: 80x/ menit
setelah berkelahi antar temannya. Ia mengatakan RR: 18 x/menit Amoxicilin 3 x 500 mg
ia terlempar sesuatu benda tajam namun tidak Suhu: 37,5 C Metyprednisolone 2 x 4mg
tahu apa. Saat kejadian pasien tidak pingsan, Sat 02: 99 % As. Mefenamat 3 x 500 mg
dapat bicara dengan baik, tidak ada mual dan
muntah. Luka nya sempat di tangani di rumah Pemeriksaan Fisik: Jaga luka agar tetap kering dan
menggunakan betadine, namun darah tampak Mata: CA -/-, SI -/- bersih.
belum berhenti. COR: BJ I II Reguler, Normla Kontrol luka 2 atau 3 hari
Pulmo: Veskuler +/+RH -/-, WH -/- berikutnya di faskes pertama
Riw penyakit:- Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU + atau klinik terdekat.
Alergi: - Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’
 Status lokalis:
Tampak luka terbuka pada maxilla
sinistra berukuran kurang lebih 2 cm,
dengan tepi tidak rata, bersih, dan dasar
luka adalah jaringan, perdarahan aktif
minimal, nyeri tekan +, edema minimal,
hematom minimal disekitar luka.

Ny. D/ 43th/ BB 52kg/ TB 166 cm Tanda – tanda vital: Common cold Paracetamol 3 x 500mg
Kes; CM Rhinofed 2 x 1 tab
Pasien datang dengan keluhan demam sejak TD: 120/ 80 mmHg Imboost 2 x 1 tab
kemarin demam dirasakan sepanjang hari dengan HR: 80x/ menit
suhu tertinggi 37,8 derajat celcius, keluhan RR: 18 x/menit
disertai hitdung tersumbat dan bersin – bersin. Suhu: 37 C
Pasien belum mengobati keluhannya Batuk Sat 02: 99 %
disangkal, mual dan muntah disangkal, bab dan
bak dalam batas normal, nafsu makan dalam batas Pemeriksaan Fisik:
normal Mata: CA -/-, SI -/-
COR: BJ I II Reguler, Normla
Riw. Penyakit: - Pulmo: Veskuler +/+, RH -/-, WH -/-
Alergi:- Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU +
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Tn. RF/ 36 th/ BB 81 kg/ TB 179 cm Tanda – tanda vital: ISPA Cefixime 2 x 200mg
Kes; CM Paracetamol 3 x 500mg
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari TD: 120/ 80 mmHg Rhinos sr 2 x 1 caps
yang lalu, demam dirasakan sepanjang hari, HR: 86x/ menit Ambroxol 2 x 30 mg
namun terasa lebih meningkat saat malam hari RR: 20 x/menit
dengan suhu tertinggi 38 derajat celcius, keluhan Suhu: 37,5 C
disertai hitdung tersumbat dan bersin – bersin. Sat 02: 99 %
Disertai batruk berdahak. Pasien belum
mengobati keluhannya mual dan muntah Pemeriksaan Fisik:
disangkal, bab dan bak dalam batas normal, nafsu Mata: CA -/-, SI -/-
makan dalam batas normal COR: BJ I II Reguler, Normla
Pulmo: Veskuler +/+, RH -/-, WH -/-
Riw. Penyakit: - Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU +
Alergi:- Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Pemeriksaan Lab:
Darah rutin: leukosit 13000, lain – lain
dalam batas normal
Widal: salmonella typhi O 1/80, lain – lain
dalam batas normal

Nn. V/ 27 th/ BB 61 kg/ TB 167 cm Tanda – tanda vital: Dyspepsia IV Ketorolac 30mg
Kes; CM IV Ondansetron 4mg
Pasien datang dengan keluhan mual sejak TD: 120/ 80 mmHg IV Ranitidin 50mg
kemarin, muntah 1x. Keluhan berlangsung sejak HR: 80x/ menit
satu hari sebelum masuk rs, sesudah ia makan – RR: 20 x/menit Obat pulang:
makanan pedas. Keluhan nyeri dirasakan pasien Suhu: 37,5 C Ondansetron 3 x 4mg
pada perutnya. Keluhan bab dan bak dalam batas Sat 02: 99 % Ranitidin 2 x 150 mg
normal. Pasien sedang haid, dan haid nya teratur.
Pasien sering mengalami hal ini sebelumnya, ia Pemeriksaan Fisik:
mengatakan biasanya kambuh. Nafsu makan Mata: CA -/-, SI -/-
sedikit berkurang. Pasien sudah mengobati COR: BJ I II Reguler, Normla
keluhannya dengan “polysilane” namun keluhan Pulmo: Veskuler +/+, RH -/-, WH -/-
belum berkurang Abdomen: NT epigastrium +, supel, BU +
 Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’
Riw. penyakit: -
Alergi: -

Tanda – tanda vital: Common cold Paracetamol 3 x 500 mg

An. RZ/ 15 th/ BB 46kg/ TB 154 cm Kes; CM Tonsilofaringitis Amoxicilin 3 x 500mg
TD: 120/ 80 mmHg akut Rhinos sr 2 x 1 caps
Pasien datang diantar ibu nya dengan keluhan HR: 80x/ menit Metylprednisolone 2 x 4mg
demam sejak 2 hari yang lalu, demam dirasakan RR: 20 x/menit
sepanjang hari, suhu tertinggi 39 derajat celcius. Suhu: 37,5 C
Keluhan disertai nyeri menelan dan pilek, batuk Sat 02: 99 %
disangkal, mual dan muntah disangkal, nafsu
makan agak berkurang, bab dan bak dalam batas Pemeriksaan Fisik:
normal. Pasien sudah mengobati panasnya Mata: CA -/-, SI -/-
dengan kompres dan minum obat penurun panas Faring tampak hiperemis, tonsil t1 – t1
yang dibeli di supermarket, demam agak turun, hiperemis, detritus +
namun keluhan lain masih dirasakan. COR: BJ I II Reguler, Normla
Pulmo: Veskuler +/+, RH -/-, WH -/-
Riw. penyakit: - Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU +
Alergo: - Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

GEA Ondansetron 3 z 4 mg
An. CA/ 14th/ BB 17 kg/ TB 154 cm Tanda – tanda vital: Ranitidin 2 x 150mg
Kes; CM Activated antalpugite 2 x
Pasien datang diantar kedua orangtuanya dengan TD: 110/ 80 mmHg 600mg ( bab pertama 2 tab,
keluhan mual sejak kemarin disertai muntah 2x HR: 80x/ menit dilanjutkan 1 tab tiap bab, max
hari ini. Terdapat bab cair hari ini, bab tidak ada RR: 20 x/menit 12 tab/ 24 jam)
lender maupun darah, bab cair sebanyak 3x. Suhu: 37,5 C
Demam disangkal, batuk pilek disangkal, nafsu
makan maupun minum masih baik. Pasien belum
mengobati sendiri maupun ke dokter sebelumnya.
Riw. Alergi: -
Alergi: -
Sat 02: 99 %
Pemeriksaan Fisik:
Mata: CA -/-, SI -/-
Faring tampak hiperemis, tonsil t1 – t1
hiperemis, detritus +
COR: BJ I II Reguler, Normla
Pulmo: Veskuler +/+, RH -/-, WH -/-
Abdomen: NT epigastrium +, supel, BU +
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Ny. I/ 30 th/ BB 52kg/ TB 164cm Tanda – tanda vital: Vertigo IV Ondansetron 4mg
Kes; CM IV Ranitidin 50 mg
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar TD: 110/ 70 mmHg Oral Flunarizin 10 mg
sejak satu jam sebelum masuk rs. Keluhan HR: 80x/ menit Oral Betahistine mesylate
pandangan ganda/ kabur disangkal. Jika melihat RR: 20 x/menit 12mg
cahaya terang pusing bertambah, pusing Suhu: 37,5 C
berkurang jika istirahat dan cahaya ruangan di Sat 02: 99 % Obat pulang:
redupkan. Keluhan disertai mual dan muntah satu Ondansetron 3 x 4 mg
kali. Pasien sering mengalami hal ini, biasanya Pemeriksaan Fisik: Ranitidin 2 x 150mg
selalu tersedia obat untuk vertigonya, namun kali Mata: CA -/-, SI -/-, Nistagmus horizontal Flunarizin 1 x 5 mg
ini obatnya habis. Riw trauma kepala disangkal, +/+ Betahistine mesylate 3 x 12 mg
Keluahn demam disangkal, batuk dan pilek Faring tampak hiperemis, tonsil t1 – t1
disangkal. hiperemis, detritus +
COR: BJ I II Reguler, Normla
Riw. penyakit: - Pulmo: Veskuler +/+, RH -/-, WH -/-
Alergi: - Abdomen: NT epigastrium +, supel, BU +
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’
Tn. AA/ 27 th/ BB 85kg/ TB 180 cm Tanda – tanda vital: Dyspepsia, fatique Ondansetron 3 x 4 mg
Kes; CM Omeprazol 2 x 20 mg
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut TD: 110/ 70 mmHg
kiri atas sejak kemarin. Nyeri tidak menjalar, HR: 80x/ menit
Keluhan disertai rasa mual namun muntah RR: 20 x/menit
disangkal. Keluhan disertai lemas dan pegalk – Suhu: 37,5 C
pegal. Bab dan bak dalam batas normal. Keluhan Sat 02: 99 %
demam disangkal, batuk dan pilek disangkal.
Keluhan serupa pernah ia alami 2 bulan yang lalu, Pemeriksaan Fisik:
saat itu ia berobat dan diberi obat – obatan untuk Mata: CA -/-, SI -/-, Nistagmus horizontal
lambung. +/+
Faring tampak hiperemis, tonsil t1 – t1
Riw. penyakit: - hiperemis, detritus +
Alergi: - COR: BJ I II Reguler, Normla
Pulmo: Veskuler +/+, RH -/-, WH -/-
Abdomen: NT epigastrium +, supel, BU +
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Tn. AY/ 66 th/ BB 81 kg/ TB 179 cm (LANSIA) Tanda – tanda vital: Demam typhoid. Cefixime 2 x 200mg
Kes; CM Paracetamol 3 x 500mg
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari TD: 120/ 80 mmHg Rhinos sr 2 x 1 caps
yang lalu, demam dirasakan sepanjang hari, HR: 86x/ menit Ambroxol 2 x 30 mg
namun terasa lebih meningkat saat malam hari RR: 20 x/menit
dengan suhu tertinggi 38 derajat celcius, keluhan Suhu: 37,5 C
disertai hidung tersumbat dan bersin – bersin. Sat 02: 99 %
Disertai batruk berdahak. Pasien belum
mengobati keluhannya mual dan muntah Pemeriksaan Fisik:
disangkal, bab dan bak dalam batas normal, nafsu Mata: CA -/-, SI -/-
makan dalam batas normal COR: BJ I II Reguler, Normla
 Pulmo: Veskuler +/+, RH -/-, WH -/-
Riw. Penyakit: - Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU +
Alergi:- Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Pemeriksaan Lab:
Darah rutin: leukosit 12200, lain – lain
dalam batas normal
Widal: salmonella typhi H 1/180, lain –
lain
dalam batas normal
Ny. SR/ 29 th/ BB 56kg/ TB 167cm Tanda – tanda vital: Insect bites Cetirizine 1 x 10 mg
Kes; CM
Pasien datang dengan keluhan kedua lengan TD: 110/ 80 mmHg Jangan menggaruk daerah
bawah dan tangan terasa seperti sehabis digigit HR: 80x/ menit gatal agar tidak terjadi infeksi
serangga. Sebelumnya ia habis jalan – jalan ke RR: 20 x/menit
taman dan duduk di rerumputan. Karena di garuk Suhu: 37,5 C
terus menerus tangan dan lengan tampak Sat 02: 99 %
kemerahan. Keluhan bersin – bersin disangkal,
sesak disangkal. Sebelumnya ia telah mengobati Pemeriksaan Fisik:
sendiri dengan memakai bedak “caladine” namun Mata: CA -/-, SI -/-
belum ada perubahan, semakin digaruk terasa COR: BJ I II Reguler, Normla
perih bekas gigitan tersebut. Pulmo: Veskuler +/+, RH -/-, WH -/-
Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU +
Riw. penyakit: - Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’
Alergi: -
Status lokalis:
Tampak multiple papul berukuran kurang
lebih 0,5 cm dikelilingi hiperemis, nyeri -,
cairan -
 Tanda – tanda vital: Headache, fatique, Drip neurobion 1 amp + Nacl
Ny. RI/ 30th/ BB 68kg/ TB 167 cm Ispa 0,9 % 100cc 20 tpm
Kes; CM
Pasien datang dengan keluhan meriang hari ke 5, TD: 120/ 80 mmHg Obat pulang:
keluhan disertai badan lemas dan lunglai. Keluhan HR: 80x/ menit Cefadroxil 2 x 500mg
disertai pilek dan sakit kepala seperti terikat, RR: 18 x/menit Paracetamol 3 x 500mg
batuk disangkal, mual dan muntah disangkal. Suhu: 37,5 C Rhinofed 2 x 1 tab
Nafsu makan sedikit berkurang. Bab dan bak Sat 02: 99 % Neurosanbe 1 x 1 tab
dalam batas normal. Keluhan ini sering o salami
jika kurang istirahat. Pasien mengobati Pemeriksaan Fisik:
keluhannya dengan minum paracetamol dan Mata: CA -/-, SI -/-
belum ada perubahan COR: BJ I II Reguler, Normla
Pulmo: RH -/-, WH -/-
Alergi: - Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU +
Riw. Penyakit: - Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Pemeriksaan lab:
Darah rutin: Leukosit 13100
Widal: dalam batas normal
Tn. FN/67 th/ BB 70kg/ TB 175cm (LANSIA) KU: Baik Common Cold Paracetamol 3 x 500mg
Kes; CM Rhinos SR 2 x 1 caps
Pasien datang dengan keluhan demam hari kedua, TD: 110/ 70 mmHg Ambroxol 2 x 30mg
demam dirasakan tidak begitu tinggi pasien HR: 80x/ menit
mengatakan seperti meriang. Keluhan disertai RR: 18 X/menit
pilek, dan batuk yang cenderung berdahak. Mata Suhu: 36,7 C
terasa panas dan badan pegal – pegal. Keluhan Sat 02: 99 %
mual dan muntah disangkal. Nyeri menelan
disangkal, BAB dan BAK dalam batas normal, Pemeriksaan Fisik:
nafsu makan baik. Mata: CA -/-, SI -/-
 COR: BJ I II Reguler, Normla
Riw penyakit: - Pulmo: Vesikuler +/+, RH -/-, WH -/-
Alergi: - Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU +
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’
Tn. TS/ 66 th/ BB 56 kg/ TB 169 cm (Lansia) Tanda – tanda vital: Asma bronkial Nebulisasi salbutamol 2,5
Kes; CM mg/2,5ml + Budesonide 0,5
Pasien datang dengan keluhan sesak satu jam TD: 120/ 80 mmHg mg/2ml
sebelum masuk rs. Sesak tidak dipengaruhi HR: 96x/ menit
aktifitas. sesak timbul bila pasien terpapar debu RR: 24 x/menit Obat pulang:
cukup intens atau jika daya tahan tubuh nya Suhu: 37,7 C Salbutamol 3 x 2 mg
sedang turun. Keluhan disertai batuk berdahak 2 Sat 02: 99 % Metylprednisolone 2 x 4 mg
hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien belum Ambroxol 2 x 30 mg
mengobati keluhannya. Demam disangkal, mual Pemeriksaan Fisik:
dan muntah disangkal, pilek disangkal, bab dan Mata: CA -/-, SI -/-
bak dalam batas normal. COR: BJ I II Reguler, Normla
Pulmo: RH -/-, WH +/+
Riw. Penyakit: Asma Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU +
Alergi: - Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Tanda – tanda vital: Vulnus laceratum Hecting

Ny. RY/ 28 Th/ BB 68kg/ TB 166cm Kes; CM
TD: 110/ 80 mmHg Inj tetanus toxoid 0,5 ml IM
Pasien datang dengan keluhan nyeri jari telunjuk HR: 80x/ menit
setelah terkena golok saat memotong buah kelapa. RR: 18 x/menit Amoxicilin 3 x 500 mg
Jari – jari dapat bergerak dengan baik Luka nya Suhu: 37,5 C Metyprednisolone 2 x 4mg
sempat di tangani di rumah menggunakan Sat 02: 99 % As. Mefenamat 3 x 500 mg
betadine, namun darah tampak belum berhenti.
Pemeriksaan Fisik: Jaga luka agar tetap kering dan
Riw penyakit:- Mata: CA -/-, SI -/- bersih.
Alergi: - COR: BJ I II Reguler, Normla Kontrol luka 2 atau 3 hari
Pulmo: Veskuler +/+RH -/-, WH -/- berikutnya di faskes pertama
Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU + atau klinik terdekat.
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Status lokalis:
Tampak luka terbuka pada digiti 2 manus
sinistra berukuran kurang lebih 1,5 cm,
dengan tepi tidak rata, bersih, dan dasar
luka adalah jaringan, perdarahan aktif +,
nyeri tekan +, edema minimal, hematom
minimal, ROM baik

Tanda – tanda vital: Asma Nebulisasi salbutamol 2,5

Ny. FN/ 32 th/ BB 51kg/ TB 167cm Kes; CM mg/2,5ml + Budesonide 0,5
TD: 120/ 80 mmHg mg/2ml
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 10 jam HR: 96x/ menit
sebelum masuk rs. Sesak dirasakan semakin RR: 24 x/menit Obat pulang:
memberat saat malam hari. Paparan asap, debu, Suhu: 37,7 C Salbutamol 3 x 2 mg
dan cuaca dingin biasanya menjadi penyebab Sat 02: 99 % Metylprednisolone 2 x 4 mg
pasien sesak. Saat terjadi sesak pasien lebih Ambroxol 2 x 30 mg
nyaman untuk duduk, dan berbicara perkalimat. Pemeriksaan Fisik:
Dalam 1 bulan ini os sudah mengalami sarangan Mata: CA -/-, SI -/-
sesak sebanyak 2x. Sesak mengganggu aktivitas COR: BJ I II Reguler, Normla
dan tidur pasien. Nafas didapatkan bunyi mengi. Pulmo: RH -/-, WH +/+
Sesak nafas dipengaruhi aktifitas disangkal. Batuk Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU +
berdahak dialami pasien 1 hari sebelum masuk rs. Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’
Dahak berwarna kekuningan, tidak terdapat
darah. Demam disangkal.
Riw. Penyakit: Asma
Alergi: -

Tanda – tanda vital: Headache, fatique, Drip neurobion 1 amp + Nacl

Ny. SN/ 65th/ BB 68kg/ TB 167 cm (Lansia) Kes; CM Ispa 0,9 % 100cc 20 tpm
TD: 120/ 80 mmHg
Pasien datang dengan keluhan meriang hari ke 5, HR: 80x/ menit Obat pulang:
keluhan disertai badan lemas dan lunglai. Keluhan RR: 18 x/menit Co-Amoxiclav 3 x 625mg
disertai pilek dan sakit kepala seperti terikat, Suhu: 37,5 C Paracetamol 3 x 500mg
batuk disangkal, mual dan muntah disangkal. Sat 02: 99 % Rhinofed 2 x 1 tab
Nafsu makan sedikit berkurang. Bab dan bak Neurosanbe 1 x 1 tab
dalam batas normal. Keluhan ini sering o salami Pemeriksaan Fisik:
jika kurang istirahat. Pasien mengobati Mata: CA -/-, SI -/-
keluhannya dengan minum paracetamol dan COR: BJ I II Reguler, Normal
belum ada perubahan Pulmo: RH -/-, WH -/-
Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU +
Alergi: - Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’
Riw. Penyakit: -
Pemeriksaan lab:
Darah rutin: Leukosit 12200
Widal: dalam batas normal
Tn. Ab/ 36 th/ BB 80 kg/ TB 179 cm Tanda – tanda vital: Demam typhoid, Drip neurobion 1 amp + Nacl
Kes; CM fatigue 0,9 % 100cc 20 tpm
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari TD: 110/ 80 mmHg
yang lalu, demam dirasakan sepanjang hari, HR: 86x/ menit
namun terasa lebih meningkat saat malam hari RR: 20 x/menit Cefixime 2 x 200mg
keluhan disertai mual tanpa muntah, mulut terasa Suhu: 37,5 C Paracetamol 3 x 500mg
pahit, hidung tersumbat dan bersin – bersin. Sat 02: 99 % Rhinos sr 2 x 1 caps
Disertai batruk berdahak. Pasien juga mengeluh Ondansetron 3 x 4mg
badan pegal dan lemas. Pasien belum mengobati Pemeriksaan Fisik: Ambroxol 2 x 30 mg
keluhannya bab dan bak dalam batas normal, Mata: CA -/-, SI -/-
nafsu makan dalam batas normal Lidah: coated tongue
COR: BJ I II Reguler, Normla
Riw. Penyakit: - Pulmo: Veskuler +/+, RH -/-, WH -/-
Alergi:- Abdomen: NT epigastrium +, supel, BU +
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Pemeriksaan Lab:
Darah rutin: leukosit 12700, lain – lain
dalam batas normal
Widal: salmonella typhi H 1/180, lain –
lain
dalam batas normal
Tn. MJ/ 49 th/ BB 70kg/ TB 175cm Tanda – tanda vital Common Cold Paracetamol 3 x 500mg
KU: Baik Rhinofed 2 x 1 tab
Pasien datang dengan keluhan demam hari kedua, Kes; CM Ambroxol 2 x 30mg
demam dirasakan tidak begitu tinggi pasien TD: 130/ 70 mmHg
mengatakan seperti meriang. Keluhan disertai HR: 80x/ menit
pilek, dan batuk yang cenderung berdahak. Mata RR: 18 X/menit
terasa panas dan badan pegal – pegal. Keluhan Suhu: 36,7 C
mual dan muntah disangkal. Nyeri menelan Sat 02: 99 %
disangkal, BAB dan BAK dalam batas normal,
nafsu makan baik. Pemeriksaan Fisik:
Mata: CA -/-, SI -/-
Riw penyakit: Hipertensi COR: BJ I II Reguler, Normla
Alergi: - Pulmo: Vesikuler +/+, RH -/-, WH -/-
Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU +
 Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’
GEA Ondansetron 3 z 4 mg
An. NP/ 14th/ BB 41 kg/ TB 154 cm Tanda – tanda vital: Ranitidin 2 x 150mg
Kes; CM Activated antalpugite 2 x
Pasien datang diantar kedua orangtuanya dengan TD: 110/ 80 mmHg 600mg ( bab pertama 2 tab,
keluhan mual sejak kemarin disertai muntah 1x HR: 80x/ menit dilanjutkan 1 tab tiap bab, max
hari ini. Terdapat bab cair hari ini, bab tidak ada RR: 20 x/menit 12 tab/ 24 jam)
lender maupun darah, bab cair sebanyak 3x. Suhu: 37,5 C
Demam disangkal, batuk pilek disangkal, nafsu Sat 02: 99 %
makan maupun minum masih baik. Pasien belum
mengobati sendiri maupun ke dokter sebelumnya. Pemeriksaan Fisik:
Mata: CA -/-, SI -/-
Riw. Alergi: - Faring tampak hiperemis, tonsil t1 – t1
Alergi: - hiperemis, detritus +
COR: BJ I II Reguler, Normla
Pulmo: Veskuler +/+, RH -/-, WH -/-
Abdomen: NT epigastrium +, supel, BU +
kesan meningkat
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Tn. DD/ 38th / BB 71 kg/ BB 176 cm Tanda – tanda vital: Vulnus laceratum Hecting
Kes; CM
Pasien datang dengan keluhan nyeri kaki kiri TD: 110/ 70 mmHg Inj tetanus toxoid 0,5 ml IM
karena terkena benda tajam ketika sedang HR: 80x/ menit
berjalan saat bekerja satu jam sebelum masuk rs. RR: 20 x/menit Amoxicilin 3 x 500 mg
Pasien masih dapat berjalan namun harus Suhu: 37,5 C Metyprednisolone 2 x 4mg
dibantu, perdarahan aktif +. Luka sempat Sat 02: 99 % As. Mefenamat 3 x 500 mg
dibersihkan dengan air mengalir saat di kantor
Pemeriksaan Fisik: Jaga luka agar tetap kering dan
Riw. alergi: - Mata: CA -/-, SI -/- bersih.
Riw. Penyakit: - Faring tampak hiperemis, tonsil t1 – t1
hiperemis, detritus +
COR: BJ I II Reguler, Normla
Pulmo: Veskuler +/+, RH -/-, WH -/-
Abdomen: NT epigastrium +, supel, BU +
kesan meningkat
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Status lokalis:
Tampak luka lerbuka dengan dasar
jaringan pada dorsal pedis sinistra, tepi
tidak rata, luka bersih, perdarahan aktif +,
nyeri +. ROM baik

Nn. AR/ 29 th/ BB 61 kg/ TB 167 cm Tanda – tanda vital: Dyspepsia IV Ketorolac 30mg
Kes; CM IV Ondansetron 4mg
Pasien datang dengan keluhan mual sejak TD: 120/ 80 mmHg IV Ranitidin 50mg
kemarin, muntah satu kali. Keluhan berlangsung HR: 80x/ menit
sejak satu hari sebelum masuk rs, sesudah ia RR: 20 x/menit Obat pulang:
makan – makanan pedas. Keluhan nyeri dirasakan Suhu: 37,5 C Ondansetron 3 x 4mg
pasien pada perutnya. Keluhan bab dan bak dalam Sat 02: 99 % Ranitidin 2 x 150 mg
batas normal. Pasien sedang haid, dan haid nya
teratur. Pasien sering mengalami hal ini Pemeriksaan Fisik:
sebelumnya, ia mengatakan biasanya kambuh. Mata: CA -/-, SI -/-
Nafsu makan sedikit berkurang. Pasien belum COR: BJ I II Reguler, Normla
mengobati keluhannya Pulmo: Veskuler +/+, RH -/-, WH -/-
Abdomen: NT epigastrium +, supel, BU +
Riw. penyakit: - Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’
Alergi: -

Tn. PM/ 67 th/ BB 56 kg/ TB 169 cm (Lansia) Tanda – tanda vital: Asma bronkial Nebulisasi salbutamol 2,5 mg
Kes; CM
Pasien datang dengan keluhan sesak satu jam TD: 120/ 80 mmHg Obat pulang:
sebelum masuk rs. Sesak tidak dipengaruhi HR: 96x/ menit Salbutamol 3 x 2 mg
aktifitas. sesak timbul bila pasien terpapar debu RR: 22 x/menit Metylprednisolone 2 x 4 mg
cukup intens atau jika daya tahan tubuh nya Suhu: 37,7 C Ambroxol 2 x 30 mg
sedang turun, sesak berkurang bila memakai obat Sat 02: 99 %
semprot yang dia beli sendiri di apotek. Sudah
tiga hari ini obat inhaler pasien habis dan belum Pemeriksaan Fisik:
membeli kembali. Keluhan disertai batuk Mata: CA -/-, SI -/-
berdahak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. COR: BJ I II Reguler, Normla
Pasien belum mengobati keluhannya. Demam Pulmo: RH -/-, WH +/+
disangkal, mual dan muntah disangkal, pilek Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU +
disangkal, bab dan bak dalam batas normal. Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Riw. Penyakit: Asma

Alergi: -
An C/ 10 Thn / BB 30kg/ Tb 135 cm KU: Baik ISK Terapi : Amoxcillin 3x 500 mg
Kes; CM Parasetamol 3 x 500 mg
ISK TD: 100/ 70 mmHg
HR: 80x/ menit
Pasien anak datang dengan keluhan nyeri pada RR: 24 X/menit
saat BAK sejak 1 minggu smrs, ibu pasien Suhu: 37.9C
mengatakan bahwa anaknya sering mengeluh dan Sat 02: 99 %
menangis jika hendak BAK dikarenakan nyeri,
selain itu ibu pasien berkata bahwa anak tersebut Pemeriksaan Fisik:
sering menahan pipis saat disekolah, lalu saat ini Mata: CA -/-, SI -/-
anak mengalami demam, nyeri perut dan
menurunya nafsu makan, keluhan lain disangkal
COR: BJ I II Reguler, Normla
Pulmo: Vesikuler +/+, RH -/-, WH -/-
Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU +,
NT a/r simphisis pubis +
Pemeriksaan Lab :

Urinalisa
Warna : Kuning
Kejernihan : Keruh
Berat Jenis : 1.020
Ph : 7.1
Protein :Negatif
Reduksi Urine : Negatif
Keton : Negatif
Bilirubin :Negatif
Darah Samar : Negatif
Urobilinogen : Negatif
Nitrit :Positif
Leukosit esterase : Positif
Sedimen
Leukosit : 3-6 /lpb
Eritrosit :0-1/lbp
Silinder : Negatif
Epitel : 4-6 /lbp
Bakteri :Positif E Coli
Kristal : Negatif

Tn. FR/42 th/ BB 80 kg/ TB 175cm KU: Baik Common Cold, Drip neurobion + Nacl 0,9$
Kes; CM fatigue 100cc 20 tpm
Pasien datang dengan keluhan demam hari kedua, TD: 110/ 70 mmHg
demam dirasakan tidak begitu tinggi pasien HR: 80x/ menit Paracetamol 3 x 500mg
mengatakan seperti meriang. Keluhan disertai RR: 18 X/menit Rhinos SR 2 x 1 caps
pilek, dan batuk yang cenderung berdahak. Mata Suhu: 36,7 C Ambroxol 2 x 30mg
terasa panas dan badan pegal – pegal serta lemas. Sat 02: 99 %
Keluhan mual dan muntah disangkal. Nyeri
menelan disangkal, BAB dan BAK dalam batas Pemeriksaan Fisik:
normal, nafsu makan baik. Mata: CA -/-, SI -/-
COR: BJ I II Reguler, Normla
Riw penyakit: - Pulmo: Vesikuler +/+, RH -/-, WH -/-
Alergi: - Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU +
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’
Ny.ND/ 67th/ BB 56 kg/ TB 166 cm (LANSIA) Tanda – tanda vital: GERD IV Ondansetron 4mg
IV Omeprazol 40 mg
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut Kes; CM
sejak 5 jam sebelum masuk rs. Keluhan disertai TD: 110/ 80 mmHg Obat pulang:
mual dan muntah 1 x berupa cairan kekuningan HR: 80x/ menit Sucralfat Syr 3 x 10ml
yang terasa asam. Dada terasa panas hingga ke RR: 18 x/menit Ondansetron 3 x 4mg
tenggorokkan. Pasien mengatakan hari ini ia telat Suhu: 37,5 C Omeprazol 2 x 20mg
makan, sehingga muncul nyeri pada perutnya. Os Sat 02: 99 %
sudah meminum obat sendiri yaitu “promag”
namun belum ada perubahan. Keluhan ini sering Pemeriksaan Fisik:
ia rasakan. Demam disangkal, batuk dan pilek Mata: CA -/-, SI -/-
disangkal, bab dan bak dalam batas normal. Nafsu COR: BJ I II Reguler, Normla
makan agak berkurang. Pulmo: RH -/-, WH -/-
Abdomen: NT epigastrium +, supel, BU +,
Alergi: - hipertimpani
Riw penyakit: - Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’
Ny. DW/ 37 th/ BB 57kg/ TB 164cm Tanda – tanda vital: Vertigo IV Ondansetron 4mg
Kes; CM IV Ranitidin 50 mg
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar TD: 110/ 70 mmHg Oral Flunarizin 10 mg
sejak satu jam sebelum masuk rs. Keluhan HR: 80x/ menit Oral Betahistine mesylate
pandangan ganda/ kabur disangkal. Keluhan RR: 20 x/menit 12mg
disertai mual dan muntah dua kali. Pasien sering Suhu: 37,5 C
mengalami hal ini, biasanya selalu tersedia obat Sat 02: 99 % Obat pulang:
untuk vertigonya, namun kali ini obatnya habis. Ondansetron 3 x 4 mg
Riw trauma kepala disangkal, Keluahn demam Pemeriksaan Fisik: Ranitidin 2 x 150mg
disangkal, batuk dan pilek disangkal. Mata: CA -/-, SI -/-, Nistagmus horizontal Flunarizin 1 x 5 mg
+/+ Betahistine mesylate 3 x 12 mg
Riw. penyakit: - Faring tampak hiperemis, tonsil t1 – t1
Alergi: - hiperemis, detritus +
COR: BJ I II Reguler, Normla
Pulmo: Veskuler +/+, RH -/-, WH -/-
Abdomen: NT epigastrium +, supel, BU +
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Tanda – tanda vital: Headache, fatique, Drip neurobion 1 amp + Nacl

Ny. SA/ 55th/ BB 68kg/ TB 167 cm Ispa 0,9 % 100cc 20 tpm
Kes; CM
Pasien datang dengan keluhan meriang hari ke TD: 120/ 80 mmHg Obat pulang:
lima, keluhan disertai badan lemas dan lunglai. HR: 80x/ menit Cefadroxil 2 x 500mg
Keluhan disertai pilek dan sakit kepala seperti RR: 18 x/menit Paracetamol 3 x 500mg
terikat, batuk disangkal, mual dan muntah Suhu: 37,5 C Rhinofed 2 x 1 tab
disangkal. Nafsu makan sedikit berkurang. Bab Sat 02: 99 % Neurosanbe 1 x 1 tab
dan bak dalam batas normal. Keluhan ini sering
pasien alami jika kurang istirahat. Pasien Pemeriksaan Fisik:
mengobati keluhannya dengan minum Mata: CA -/-, SI -/-
paracetamol dan belum ada perubahan COR: BJ I II Reguler, Normla
Pulmo: RH -/-, WH -/-
Alergi: - Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU +
Riw. Penyakit: - Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Pemeriksaan lab:
Darah rutin: Leukosit 12100
Widal: dalam batas normal
Ny. MS/ 21 th/ BB 56kg/ TB 167 cm Tanda – tanda vital: Susp. Abortus Loading Nacl 0,9%
Kes; CM inkomplit Dilanjutkan RL 12 Tpm
Pasien datang dengan keluhan perdarahan TD: 70/ 60 mmHg IV vit K 1 amp
pervaginam sejak satu jam sebelum masuk rs, HR: 80x/ menit IV as. Traneksamat 1 amp
kejadian tersebut terjadi saat ia sedang berdiri di RR: 18 x/menit
dalam busway. Sebelumnya 2 jam sebelum Suhu: 37,5 C Konsul dr. SpOG
perdarahan yang lebih banyak, pasien mengalami Sat 02: 99 % Rencana transfuse PRC 4
flek – flek. Ia sedang hamil anak pertama, usia kantong
kandungan 7 minggu. Pasien tidak mengalami Pemeriksaan Fisik: IV metergin 1 amp
trauma sebelumnya ( terjatuh, dll). Menurut Mata: CA +/+, SI -/- Pro USG
pasien 1 minggu yang lalu ia sudah sempat COR: BJ I II Reguler, Normla
konsultasi ke dr. SpOG, dokter menyarankan ia Pulmo: RH -/-, WH -/-
untuk istirahat krn janinnya masih rentan di usia Abdomen: Nyeri tekan pada abdomen -
sekarang. supel, TFU tidak teraba.
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Inspekulo:
Liang vagina tertutup darah. Serviks
terbuka tidak sampai 1 cm.
Pemeriksaan lab:
 Darah rutin: Hb 6,6, lain – lain dalam
batas normal

Tn. F/ 56th/ BB 81 kg/ TB 177 cm Tanda – tanda vital: CHF ec HHD

Kes; CM Pasang cateter
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak satu TD: 130/ 90 mmHg
jam sebelum masuk rumah sakit, keluhan disertai HR: 96x/ menit IVFD RL 20 Tpm
mual dan muntah dua kali. Selain itu keluhan dada RR: 18 x/menit 02 Nasal Canul 4Lpm
seperti di tindih atau ditusuk – tusuk disangkal. Suhu: 36,5 C IV Furosemid 20mg
Keluhan disertai kaki bengkak. Pasien juga Sat 02: 96 % Captopril 1 x 25mg
mengeluh keringat dingin.
Pemeriksaan Fisik: Ekg: Kesan interval P – R
Riw. penyakit: Pembengkakan jantung, Hipertensi Mata: CA -/-, SI -/- memanjang
Alergi: - COR: BJ I II Reguler, Normal Rontgen thorax:
JVP: Kesan meningkat Kesan kardiomegali, efusi
Pulmo: RH +/+ WH -/- pleura minimal.
Abdomen: Nyeri tekan pada abdomen -
supel, Konsul dr. SpJP
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Inspekulo:
Liang vagina tertutup darah. Serviks
terbuka tidak sampai 1 cm.
Pemeriksaan lab:
Darah rutin: Hb 6,6, lain – lain dalam
batas normal

Tn. S/ 70 th/ BB 51 kg/ TB 165cm Tanda – tanda vital: Ulkus diabetikum Pasang cateter
 Kes; CM
Pasien datang rujukan dari puskesmas, TD: 130/ 90 mmHg Wound toillete
menggunakan brankar dengan keluhan luka pada HR: 96x/ menit IV RL 20 tpm
daerah bokong sudah lebih dari seminggu, RR: 18 x/menit IV Ketorolac 1 amp
awalnya luka berukuran kira2 1 cm lama – lama Suhu: 36,5 C
semakin membesar. Pasien merasakan demam 5 Sat 02: 98 % Konsul Sp.B
hari sebelum masuk rs, disertai rasa nyeri pada Pro Debridement Cito
bokok. Pasien memiliki riw diabetes namun tidak Pemeriksaan Fisik:
rajin control ia baru mengetahui ada diabetes saat Mata: CA +/+, SI -/-
berobat ttg luka nya di puskesmas 1 minggu yang COR: BJ I II Reguler, Normal
lalu JVP: Kesan meningkat
Pulmo: RH -/- WH -/-
Riw. Penyakit: Diabetes Abdomen: Nyeri tekan pada abdomen -
Alergi: - supel,
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Status lokalis:
Tampak ulkus menggaung berukuran
lebih kurang 5 cm dengan dasar jaringan,
terdapat pus dan berbau. Nyeri +

PUSKESMAS
Ny. S/ 32 th/ BB 55 kg/ TB 164 cm Tanda – tanda vital: Dyspepsia Domperidone 3 x 10mg a.c
Kes; CM Ranitidin 2 x 150 mg a.c
Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah TD: 110/ 90 mmHg
1x sejak tadi pagi setelah minum kopi. Keluhan ini HR: 80x/ menit
sering ia alami jika minum kopi atau makan RR: 18 x/menit KIE:
makanan pedas. Pasien sudah mengobati sendiri Suhu: 36,5 C Hindari makanan & minuman
keluhannya dengan minum “Mylanta” namun pedas/ asam/ kopi/ bersoda.
belum ada perbaikan. Keluhan bab cair disangkal, Pemeriksaan Fisik: Pola makan bergizi dan teratur
keluhan telat haid -. Mata: CA -/-, SI -/- 3 x sehari.
COR: BJ I II Reguler, Normal
Riw penyakit: - JVP: Kesan meningkat
Alergi: - Pulmo: RH -/- WH -/-
Abdomen: Nyeri tekan epigastrium +,
supel,
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Tn. T/ 27 th/ BB 65kg/ TB 169cm Tanda – tanda vital: scabies Krim pernetrin 5% pada
Kes; CM seluruh tubuh ( didiamkan
Pasien datang dengan keluhan gatal pada jari – TD: 120/ 80 mmHg selalma 10 jam) hanya di pakai
jari tangan, badan, selangkangan, kaki sejak 5 hari HR: 80x/ menit 1x
yg lalu, semakin hari semakin bertambah banyak RR: 18 x/menit
seperti koreng. Keluhan dirasa lebih gatal saat Suhu: 36,5 C KIE:
malam hari. Adik pasien mengalami hal yg sama Phbs
Pemeriksaan Fisik:
Riw penyakit: - Mata: CA -/-, SI -/-
Alergi: - COR: BJ I II Reguler, Normal
JVP: Kesan meningkat
Pulmo: RH -/- WH -/-
Abdomen: Nyeri tekan epigastrium -,
supel,
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Status lokalis:
Tampak multiple papul eritematous
 dengan ukuran miliar – lenticular pada
bagian sela jari tangan , kaki dan
selangkangan
Tn. AS/ 31 th/ BB 72 KG/ TB 172 cm Tanda – tanda vital: Tension type Ibuprofen 3 x 400mg
Kes; CM headache Vit b kompleks 1 x 1 tab
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala seperti TD: 125/ 90 mmHg
di ikat sejak 2 hari yang lalu. Ia mengatakan HR: 80x/ menit KIE:
sedang sering begadang menyelesaikan RR: 18 x/menit Minum obat teratur,
pekerjaaan. Keluhan sedikit berkurang apabila Suhu: 36,5 C Lakukan peregangan pada
pasien tidur, namun ia sering terbangun krn sakit kepala dan tubuh.
kepalanya. Demam disangkal, batuk pilek Pemeriksaan Fisik: Istirahat yg cukup
disangkal. Pasien belum mengobati keluhannya. Mata: CA -/-, SI -/-
COR: BJ I II Reguler, Normal
Riw penyakit:- JVP: Kesan meningkat
Alergi:- Pulmo: RH -/- WH -/-
Abdomen: Nyeri tekan epigastrium -,
supel,
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Nn. SY/ 24 th/ BB 50 kg/ TB 166cm Tanda – tanda vital: Common cold Paracetamol 3 x 500 mg
Kes; CM CTM 3 x 4 mg
Pasien datang dengan keluhan demam 1 hari yg TD: 120/ 90 mmHg Guaifenesin 3 x 100 mg
lalu, demam dirasakan sepanjang hari namun HR: 80x/ menit
lebih tinggi saat menjelang malam hari. Keluhan RR: 18 x/menit KIE:
batuk dan pilek dirakan, mual -, muntah -, Suhu: 37.4 C Istirahat yg cukup.
mimisan -, gusi berdarah -, bab hitam -, bintik2 Perbanyak minum minimal 2
merah pada tubuh -. Di rumah/ wilayah kerja Pemeriksaan Fisik: L.
tidak ada yg mengalami keluhan yg serupa. Pasien Mata: CA -/-, SI -/- Pola makan teratur dan
hanya minum “tolak angin” namun belum ada COR: BJ I II Reguler, Normal bergizi.
perubahan. JVP: Kesan meningkat Bila belum ada perbaikan
Pulmo: RH -/- WH -/- dalam 3 hari, control ulang ke
Riw penyakit: - Abdomen: Nyeri tekan epigastrium -, puskesmas
Alergi: - supel,
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Nn. F/ 21 th/ BB 46 kg/ TB 165 cm Tanda – tanda vital: Tonsilofaringitis Paracetamol 3 x 500 mg
Kes; CM CTM 3 x 4 mg
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari TD: 120/ 90 mmHg Guaifenesin 3 x 100 mg
yg lalu, keluhan disertai nyeri menelan sejak 2 HR: 80x/ menit Dexametasone 2 x 0.5 mg
hari yang lalu, batuk dan pilek juga dirasakan. RR: 20 x/menit
Keluhan mual -, muntah -. Nafsu makan berkurang Suhu: 37.0 C KIE:
karena nyeri saat menelan. Istirahat yg cukup.
Pemeriksaan Fisik: Perbanyak minum minimal 2
Riw penyakt: - Mata: CA -/-, SI -/- L.
Alergi: - Mulut: faring hiperemis. Tonsil hiperemis Pola makan teratur dan
disertai detritus T2 – T2 bergizi.
COR: BJ I II Reguler, Normal Bila belum ada perbaikan
JVP: Kesan meningkat dalam 3 hari, control ulang ke
Pulmo: RH -/- WH -/- puskesmas
Abdomen: Nyeri tekan epigastrium -,
supel,
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Ny. Y/ 40 th/ BB 56 kg/ TB 154 cm Tanda – tanda vital: Tinea cruris Cream ketokonazol 2 % dioles
Kes; CM pada bagian lesi. 3 x sehari.
Pasien datnga keluhan gatal pada bagian perut TD: 120/ 90 mmHg Ctm 3 x 4 mg
hingga lipatan paha. Keluhan ini sudah ia rasakan HR: 80x/ menit
kurang lebih 1 minggu. Rasa gatal nya semakin RR: 20 x/menit Kie:
melebar kebagian belakang tubuh. Keluhan ini Suhu: 37.0 C Phbs, gunakan pakaian yg
belm pernah ia rasakan sebelumnya. Ia sudah menyerap keringat, tidak
mengobati keluhan nya dengan memakai Pemeriksaan Fisik: ketat. Control jika obat habis
‘caladine” namun tidak ada perubahan Mata: CA -/-, SI -/-
Mulut: faring hiperemis. Tonsil hiperemis
disertai detritus T2 – T2
COR: BJ I II Reguler, Normal
JVP: Kesan meningkat
Pulmo: RH -/- WH -/-
Abdomen: Nyeri tekan epigastrium -,
supel,
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Status lokalis:
Tampak lesi berbentuk infiltrate
eritematous, berbatas tegas dengan
bagian tepi lebih aktif disbanding bagian
tengah ( central healing) pada region
cruris
An R/ 10 Thn / BB 30kg/ Tb 135 cm KU: Baik ISK Terapi : Amoxcillin 3x 500 mg
Kes; CM Parasetamol 3 x 500 mg
HR: 80x/ menit
Pasien anak datang dengan keluhan nyeri pada RR: 24 X/menit
saat BAK sejak 1 minggu smrs, ibu pasien Suhu: 37.9C
mengatakan bahwa anaknya sering mengeluh dan Sat 02: 99 %
menangis jika hendak BAK dikarenakan nyeri,
selain itu ibu pasien berkata bahwa anak tersebut Pemeriksaan Fisik:
sering menahan pipis saat disekolah, lalu saat ini Mata: CA -/-, SI -/-
anak mengalami demam, nyeri perut dan COR: BJ I II Reguler, Normla
menurunya nafsu makan, keluhan lain disangkal Pulmo: Vesikuler +/+, RH -/-, WH -/-
Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU +,
NT a/r simphisis pubis +
Pemeriksaan Lab :

Urinalisa
Warna : Kuning
Kejernihan : Keruh
Berat Jenis : 1.020
Ph : 7.1
Protein :Negatif
Reduksi Urine : Negatif
Keton : Negatif
Bilirubin :Negatif
Darah Samar : Negatif
Urobilinogen : Negatif
Nitrit :Positif
Leukosit esterase : Positif
Sedimen
Leukosit : 3-6 /lpb
Eritrosit :0-1/lbp
Silinder : Negatif
Epitel : 4-6 /lbp
Bakteri :Positif E Coli
Kristal : Negatif

Ny. RS/ 29 th/ BB 56kg/ TB 167cm Tanda – tanda vital: Insect bites Cetirizine 1 x 10 mg
Kes; CM
Pasien datang dengan keluhan kedua lengan TD: 110/ 80 mmHg Jangan menggaruk daerah
bawah dan tangan terasa seperti sehabis digigit HR: 80x/ menit gatal agar tidak terjadi infeksi
serangga. Sebelumnya ia habis jalan – jalan ke RR: 20 x/menit
taman dan duduk di rerumputan. Karena di garuk Suhu: 37,5 C
terus menerus tangan dan lengan tampak Sat 02: 99 %
kemerahan. Keluhan bersin – bersin disangkal,
sesak disangkal. Sebelumnya ia telah mengobati Pemeriksaan Fisik:
sendiri dengan memakai bedak “caladine” namun Mata: CA -/-, SI -/-
belum ada perubahan, semakin digaruk terasa COR: BJ I II Reguler, Normla
perih bekas gigitan tersebut. Pulmo: Veskuler +/+, RH -/-, WH -/-
Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU +
Riw. penyakit: - Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’
Alergi: -
Status lokalis:
Tampak multiple papul berukuran kurang
lebih 0,5 cm dikelilingi hiperemis, nyeri -,
cairan -

Ny. Z/ 30th/ BB 68kg/ TB 167 cm Tanda – tanda vital: Headache, Ispa Obat pulang:
Amoxicilin 3 x 500mg
Pasien datang dengan keluhan meriang hari ke 5, Kes; CM Paracetamol 3 x 500mg
keluhan disertai badan lemas dan lunglai. Keluhan TD: 120/ 80 mmHg CTM 3 x 4 mg
disertai pilek dan sakit kepala seperti terikat, HR: 80x/ menit Guaifenesin 3 x 10 mg
batuk disangkal, mual dan muntah disangkal. RR: 18 x/menit
Nafsu makan sedikit berkurang. Bab dan bak Suhu: 37,5 C
dalam batas normal. Keluhan ini sering o salami Sat 02: 99 %
jika kurang istirahat. Pasien mengobati
keluhannya dengan minum paracetamol dan Pemeriksaan Fisik:
belum ada perubahan Mata: CA -/-, SI -/-
 COR: BJ I II Reguler, Normla
Alergi: - Pulmo: RH -/-, WH -/-
Riw. Penyakit: - Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU +
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Pemeriksaan lab:
Darah rutin: Leukosit 13100
Widal: dalam batas normal

Tn. JJ/67 th/ BB 70kg/ TB 175cm (LANSIA) Pemeriksaan fisik COMMON COLD Paracetamol 3 x 500 mg
TD: 110/ 70 mmHg CTM 3 x 4 mg
Pasien datang dengan keluhan demam hari kedua, HR: 80x/ menit Guaifenesin 3 x 100 mg
demam dirasakan tidak begitu tinggi pasien RR: 18 X/menit
mengatakan seperti meriang. Keluhan disertai Suhu: 36,7 C KIE:
pilek, dan batuk yang cenderung berdahak. Mata Sat 02: 99 % Istirahat yg cukup.
terasa panas dan badan pegal – pegal. Keluhan Perbanyak minum minimal 2
mual dan muntah disangkal. Nyeri menelan Pemeriksaan Fisik: L.
disangkal, BAB dan BAK dalam batas normal, Mata: CA -/-, SI -/- Pola makan teratur dan
nafsu makan baik. COR: BJ I II Reguler, Normla bergizi.
Pulmo: Vesikuler +/+, RH -/-, WH -/- Bila belum ada perbaikan
Riw penyakit: - Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU + dalam 3 hari, control ulang ke
Alergi: - Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’ puskesmas

Tn. AG/ 22 th/ BB 67 kg/ TB 169 cm Tanda – tanda vital: Demam Tifoid Paracetamol 3 x 500 mg
Kes; CM Domperidone 3 x 10 mg a.c
Pasien datang dengan keluhan demam hari ke 4. TD: 117/ 80 mmHg Kloramfenikol 4 x 500 mg
Demam dirasakan lebih tinggi saat menjelang HR: 80x/ menit
malam hari. Keluhan disertai mual. Muntah RR: 18 x/menit KIE:
disangkal. Batuk dan pilek disangkal. Mimisan -, Suhu: 37.0 C Perbanyak asupan cairan, diet
bintik2 merah pada tubuh -, gusi berdarah -, bab
hitam -. Nafsu makan berkurang. Pasien pernah Pemeriksaan Fisik:
mengalami tifus 4 bulan yg lalu. Mata: CA -/-, SI -/-
COR: BJ I II Reguler, Normal
Riw penyakit: - JVP: Kesan meningkat
Alergi: - Pulmo: RH -/- WH -/-
Abdomen: Nyeri tekan epigastrium +,
supel,
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’
Hasil lab:
Widal +/ 1/320
Nn. P/ 28 th/ BB 156 cm/ TB 150 cm Tanda – tanda vital:
Kes; CM
Pasien datang dengan keluhan bab cair sejak TD: 110/ 80 mmHg
kemarin. Total bab cair sampai skrg sebanyak >5x. HR: 80x/ menit
Bab awalnya berampas, lalu skrg tinggal cairan. RR: 18 x/menit
Pasien lemas, mual +, muntah -, nafsu makan dan Suhu: 36.5 C
minum berkurang, demam disangkal. Pasien
sudah minum ‘neo entroostop’ namun belum ada Pemeriksaan Fisik:
perubahan. Mata: CA -/-, SI -/-
COR: BJ I II Reguler, Normal
JVP: Kesan meningkat
Pulmo: RH -/- WH -/-
Abdomen: Nyeri tekan epigastrium +,
supel,
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’
Tn. M/ 43th/ BB 74 kg/ TB 170 cm Tanda – tanda vital:
bergizi dan seimbang dgn
konsistensi lunak, cukup kalori
dan protein rendah serat,
minum obat terutur, control
bila blm ada perubahan.
GEA Diaform 3 x 1 tab ( tiap bab
cair)
Trimetroprim/
Sulfametoksazol 160/800 2 x
1 tab
Ranitidine 2 x 150 mg
KIE:
Asupan cairan yg cukup,
hindari susu/ produk dairy/
kafein, makan makanan yg
lunak. Control bila belum ada
perubahan.
OE difus akut Paracetamol 3 x 500 mg
 Kes; CM Ofloxacin tetes telinga 2 x 1
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga TD: 110/ 80 mmHg tetes.
kanan sejak 2 hari yg lalu. Pasien sering mengorek HR: 80x/ menit
telinga dengan tangan/ cotton bud. Pasien juga RR: 18 x/menit KIE:
pengguna headset setiap hari. Penurunan Suhu: 36.5 C Tidak mengorek telinga, tidak
pendengaran -, demam -. masuk air/ berenang.
Pemeriksaan Fisik: Control bila blm ada
Mata: CA -/-, SI -/- perubahan
Telinga: nyeri tekan tragus, liang telinga
sempit, terdapat cairan minimal
COR: BJ I II Reguler, Normal
JVP: Kesan meningkat
Pulmo: RH -/- WH -/-
Abdomen: Nyeri tekan epigastrium -,
supel,
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Ny. BB/ 50 th/ BB 60 Kg/ TB 154 CM Tanda – tanda vital: Serumen prop Karboksil gliserol 3 x 2 tetes
Kes; CM
Pasien datang dengan keluhan pendengaran TD: 110/ 80 mmHg Kontrol 1 minggu lagi
telinga sebelah kiri agak berkurang, dan terasa HR: 80x/ menit
penuh pada telinga. Keluhan dirasakan kurang RR: 18 x/menit
lebih 1 minggu. Keluhan keluar cairan dari telinga Suhu: 36.5 C
di sangkal. Batuk pilek disangkal, demam
disangkal. Pemeriksaan Fisik:
Mata: CA -/-, SI -/-
Riw penyakit: - Telinga: Tampak seremen prop,
Alergi:- membrane timpani tertutup srumen
COR: BJ I II Reguler, Normal
 JVP: Kesan meningkat
Pulmo: RH -/- WH -/-
Abdomen: Nyeri tekan epigastrium -
supel,
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Ny. SN/ 56 Th/ BB 54kg/ TB 150 cm Tanda – tanda vital: varisella Asiklovir 5 x 800 mg ( 5 hari)
Kes; CM Asiklovir salp 2 dd ue
Pasien datang dengan keluhan lenting berair pada TD: 143/ 90 mmHg Ctm 3 x 4 mg
badannya dan terasa panas dan nyeri sejak 3 hari HR: 80x/ menit
yg lalu. Keluhan demam disangkal. Cucu pasien RR: 18 x/menit Kie:
mengalami hal serupa, dikatakan cucu nya Suhu: 36.5 C Jangan menggaruk lenting,
terkena cacar dan sedang dalam pengobatan di tetap mandi seperti biasa,
rumah. Pemeriksaan Fisik: istirahat yg cukup, minum obat
Mata: CA -/-, SI -/- teratur.
Riw penyakit: Hipertensi + COR: BJ I II Reguler, Normal
Alergi: - JVP: Kesan meningkat
Pulmo: RH -/- WH -/-
Abdomen: Nyeri tekan epigastrium -,
supel,
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Status lokalis:
Tanpak multiple vesikel berukuran miliar
– lenticular, batas tegas terdistribusi
secra generalisata
Nn. F/ 28 th/ BB 60 kg/ TB 154 cm Tanda – tanda vital: Dyspepsia Ranitidin 2 x 150 a.c
Kes; CM Omeprazol 2 x 20 mg
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak TD: 110/ 90 mmHg KIE;
2 hari yg lalu. Mual dirasakan, muntah -. HR: 80x/ menit Hindari makanan &minuman
Sbelumnya pasien pernah mengalami hal serupa. RR: 18 x/menit pedas/ asam/ kopi/ soda.
Pasien pecinta makanan pedas, dan sangat suka Suhu: 36.5 C Minum obat teratur.
minum kopi. Dokter sebelumnya telah melarang ia
untuk mengonsumsi kopi dan makanan2 yg Pemeriksaan Fisik:
menyebabkan perutnya sakit, namun sesekali ia Mata: CA -/-, SI -/-
masih mengonsumsinya. Ia belum mengobati COR: BJ I II Reguler, Normal
keluhannya. Demam – JVP: Kesan meningkat
Pulmo: RH -/- WH -/-
Riw penyakit: - Abdomen: Nyeri tekan epigastrium +,
Alergi: - supel,
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

TN. P/ 24 th/ BB 50 kg/ TB 166cm Tanda – tanda vital:
Kes; CM
Pasien datang dengan keluhan demam 1 hari yg TD: 120/ 90 mmHg
lalu, demam dirasakan sepanjang hari namun HR: 80x/ menit
lebih tinggi saat menjelang malam hari. Keluhan RR: 18 x/menit
batuk dan pilek dirakan, mual -, muntah -, Suhu: 37.4 C
mimisan -, gusi berdarah -, bab hitam -, bintik2
merah pada tubuh -. Pasien belum mengobati Pemeriksaan Fisik:
keluhannya. Mata: CA -/-, SI -/-
COR: BJ I II Reguler, Normal
Riw penyakit: - JVP: Kesan meningkat
Alergi: - Pulmo: RH -/- WH -/-
Abdomen: Nyeri tekan epigastrium -,
supel,
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’
Common cold Paracetamol 3 x 500 mg
CTM 3 x 4 mg
Guaifenesin 3 x 100 mg
KIE:
Istirahat yg cukup.
Perbanyak minum minimal 2
L.
Pola makan teratur dan
bergizi.
Bila belum ada perbaikan
dalam 3 hari, control ulang ke
puskesmas
Tn. CI/ 37Th/ BB 66 Kg/ TB 169 cm Kes; CM Konjungtivitis Kloramfenicol salep mata 3 x
TD: 120/ 90 mmHg bakterialis sehari ( 3 hari)
Pasien datang dengan keluhan mata kanan merah HR: 80x/ menit
sejak 2 hari yg lalu. Pandangan jelas. Setiap RR: 18 x/menit KIE;
bangun tidur pasien agak sulit membuka mata krn Suhu: 37.4 C Pergunakan pelindung mata
kotoran pada mata sangat banyak dan agak berair, saat bekerja., gunakan obat
pasien bekerja sebagai tukang ojek. Riw terkena Pemeriksaan Fisik: secara turatur dan benar,
benda asing pada mata disangkal. Mata: injeksi konjungtiva od, edema control 3 hari kemudian.
kelopak mata, tampak eksudasu
Riw penyakit: - mukopurulrn
Alergi:- COR: BJ I II Reguler, Normal
JVP: Kesan meningkat
Pulmo: RH -/- WH -/-
Abdomen: Nyeri tekan epigastrium -,
supel,
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Tn. Z/ 56 Th/ BB 77Kg/ TB 169 cm Kes; CM Lipoma Ekstirpasi

TD: 120/ 90 mmHg Rujuk poli bedah
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada HR: 80x/ menit
punggung dan lengan, keluha ini sudah ia rasakan RR: 18 x/menit
kurang lebih 2 bulan. Benjolan tidak nyeri, namun Suhu: 37.4 C
ia merasa benjolan semakin besar. Keluhan
demam -. Pasien blm pernah mengalami hal ini Pemeriksaan Fisik:
sebelumnya Mata: CA -/-, SI -/-
COR: BJ I II Reguler, Normal
Riw penyakit: DM JVP: Kesan meningkat
Alergi:- Pulmo: RH -/- WH -/-
Abdomen: Nyeri tekan epigastrium -,
 supel,
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Status lokalis:
Tampak massa sewarna dengan kulit.
Palpasi kira – kira berukuran diameter 3
cm, kenyal, berbatas tegas, mobile,
tidaknyeri tekan pada daerah lengan atas
kanan dan punggung.
Tn. T/ 27 TH/ BB 80 kg/ TB 175 cm Kes; CM Common cold Paracetamol 3 x 500 mg
TD: 120/ 80 mmHg CTM 3 x 4 mg
Pasien datang dengan keluhan batuk dan pilek HR: 80x/ menit Guaifenesin 3 x 100 mg
sejak kemarin disertai badang meriang. Pasien RR: 18 x/menit
juga merasa badannya pegal – pegal. Keluhan Suhu: 37.4 C KIE:
mimisan -, bab hitam -, gusi berdarah -, nyeri Istirahat yg cukup.
menelan -. Mual dan muntah juga disangkal. Untuk Pemeriksaan Fisik: Perbanyak minum minimal 2
mengurangi keluhan nya ia meminum “antangin” Mata: CA -/-, SI -/- L.
namun belum ada perubahan. COR: BJ I II Reguler, Normal Pola makan teratur dan
JVP: Kesan meningkat bergizi.
Riw penyakit; - Pulmo: RH -/- WH -/- Bila belum ada perbaikan
Alergi: - Abdomen: Nyeri tekan epigastrium -, dalam 3 hari, control ulang ke
supel, puskesmas
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

An. C/ 3th/ BB 12kg Kes; CM cough CTM tab 3

HR: 88x/ menit Gg tab 5
Pasien datngan dengan keluhan batuk sejak RR: 18 x/menit Mf pulv no. X
kemarin, jika batuk pasien muntah seperti Suhu: 36.5 C 3 x 1 pulv
brysaha mengeluarkan dahak. Pasien juga sesekali
pilek. Demam disangkal. Kakak pasien mengalami Pemeriksaan Fisik: KIE:
keluhan serupa. Ibu pasien belum mengobati Mata: CA -/-, SI -/- Perbanyak asupan cairan,
keluhan anaknya. COR: BJ I II Reguler, Normal hindari makanan berminyak
JVP: Kesan meningkat dan ber –msg.
Riw penyakit:- Pulmo: RH -/- WH -/-
Alergi: - Abdomen: Nyeri tekan epigastrium -,
supel,
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Kes; CM GEA Diaform tab 4.5

An. ZZ/ BB 15 kg HR: 86x/ menit Vit B comp tab 5.5
RR: 18 x/menit Mf pulv dtd no.X
Pasien diantar ibunya, memiliki keluhan bab cair Suhu: 36.5 C 3 x 1 pulv
sejak tadi malam. Bab cair sebanyak 5x hingga
sekarang. Bab cair berampas, tidak ada darah dan Pemeriksaan Fisik: KIE:
tidak ada lender. Pasien masih mau minum, Mata: CA -/-, SI -/- Perbanyak asupan cairan,
namun tampak agak lemas. Menurut ibu pasien, COR: BJ I II Reguler, Normal makan – makanan yg lunak,
pasien kmrn mencoba makan mie rebus dengan JVP: Kesan meningkat jaga kebersihan (phbs).
bubuk cabai. Dirumah pasien belum di obati.. Pulmo: RH -/- WH -/-
Abdomen: Nyeri tekan epigastrium -,
Riw penyakit: - supel,, bu meningkat
Alergi: - Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Kes; CM Common cold Paracetamol syr 3 x 7.5 ml

An. F/ BB 16 kg HR: 80x/ menit
RR: 18 x/menit Ctm tab 5
Pasien diantar ibunya, dengan keluhan demam Suhu: 37.0 C Gg tab 5
sehak kemarin, demam dirasakan lebih tinggi jika Mf pulv dtd no. x
menjelang malam, keluhan disertai batuk dan Pemeriksaan Fisik:
pilek, pasien masih aktif dan masih mau makan Mata: CA -/-, SI -/-
dan minum dengan baik. Riw keluarga yg COR: BJ I II Reguler, Normal
mengalami hal serupa disangkal. Keluhan bintik2 JVP: Kesan meningkat
merah pada tubuh -, gusi berdarah -, mimisan -. Pulmo: RH -/- WH -/-
Pasien belum mendapatkan pengobatan. Abdomen: Nyeri tekan epigastrium -,
supel,
Riw penyakut: - Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’
Alergi: -
Kes; CM
By. Ab/ BB 5 kg HR: 96x/ menit
RR: 20 x/menit
Pasien datng dengan keluhan bercak kemerahan Suhu: 36.7 C
pada pipi sejak 2 hari yg lalu. Menurut ibu pasien
bercak tersebut timbul tiba – tiba. Selama di Pemeriksaan Fisik:
rumah pasien di olesi baby oil namun belum ada Mata: CA -/-, SI -/-
perubahan. Pasien asi +, setiap habis minum asi, COR: BJ I II Reguler, Normal
wajah selalu dibersihkan . pasien aktif, demam – JVP: Kesan meningkat
Pulmo: RH -/- WH -/-
Riw penyakit: - Abdomen: Nyeri tekan epigastrium -,
Alergi:- supel,
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’
Status lokalis:
Tapak macula eritem pada kedua pipi
berukuran +_ 3 cm
An. k/BB 12 kg Kes; CM
HR: 80x/ menit
3 x 1 pulv
KIE:
Perbanyak asupan cairan,
makan bergizi dan seimbang,
istirahat cukup. Control bila 3
hari kedepan belum ada
perbaikan.
Dermatitis atopic Hidrokortison crème
2 dd ue
kie:
berikan lotion pelembab
khusus bayi, jaga suhu agar
tidak lembab, gunakan obat
tipis – tipis. Control bila
keluhan belum ada perbaikan
ISPA Amoxicilin Syr (40
mg/kgbb/hari)
Pasien datang diantar ayah nya, dengan keluhan RR: 18 x/menit 2 x 12.5 ml
demam hari ke 4, demam dirasa lebih tinggi saat Suhu: 37.0 C
malam hari, keluhan disertai batuk dan pilek. PCT syr 3 x 5ml
Pasien tidak ada keluhan mual dan muntah. Pemeriksaan Fisik:
Pasien aktif bermain, nafsu makan dan minum Mata: CA -/-, SI -/- Ctm tab 3
masih baik. Keluhan mimisan, gusi berdarah, COR: BJ I II Reguler, Normal Gg tab 4
bintik2 merah pada tubuh disangkal. Keluarga yg JVP: Kesan meningkat Mf pulv dtd no. x
mengalami hal serupa disangkal. Pasien sudah Pulmo: RH -/- WH -/- 3 x 1 pulv
minum pct yg ada di rumah 3 x 1sdt. Namun Abdomen: Nyeri tekan epigastrium -,
belum ada perubahan. supel, KIE:
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’ Perbanyak asupan cairan.
Riw penyakit: - Konsumsi makanan bergizi
Alergi:- Hasil lab: seimbang dan teratur. Minum
Leukosit 13.500 obat rutin. Bila belum ada
Widal - perubahan, kjntrol kembali

An. Y/ BB 10 kg Kes; CM Common cold Ctm tab 3

HR: 80x/ menit Gg tab 4
Pasien diantar ibunya. Pasien mengeluh batuk dan RR: 18 x/menit Mf pulv dtd no. x
pilek sajak kemarin disertai demam. Namun ibu Suhu: 36.8C 3 x 1 pulv
pasien tidak mengukur suhu tubuhnya di rumah,
diukur hanya menggunakan tangan. Keluhan mual Pemeriksaan Fisik: paracetamol syr 3 x 5 ml
dan muntah disangkal, pasien masih mau makan Mata: CA -/-, SI -/-
dan minum. Pasien belum diobati sendiri di COR: BJ I II Reguler, Normal KIE:
rumah. Riw keluarga yg mengalami hal serupa JVP: Kesan meningkat Perbanyak asupan cairan.
disangkal. Pulmo: RH -/- WH -/- Konsumsi makanan bergizi
Abdomen: Nyeri tekan epigastrium -, seimbang dan teratur. Minum
Riw penyakit: - supel, obat rutin. Bila belum ada
Alergi: - Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’ perubahan, kjntrol kembali
 Kes; CM Dermatitis napkin Hidrokortison crème
By. Zr/ BB 5.6 kg HR: 96x/ menit 2 dd ue
RR: 20 x/menit
Pasien datng dengan keluhan bercak kemerahan Suhu: 36.7 C kie:
pada bokong hingga lipatan paha sejak 4 hari yg berikan lotion pelembab
lalu. Menurut ibu pasien bercak tersebut timbul Pemeriksaan Fisik: khusus bayi, jaga suhu agar
tiba – tiba. Selama di rumah pasien diberikan Mata: CA -/-, SI -/- tidak lembab, gunakan obat
bedak tabor namun belum ada perubahan. Pasien COR: BJ I II Reguler, Normal tipis – tipis. Control bila
asi +. Frekuensi mengganti popok pasien > 5x JVP: Kesan meningkat keluhan belum ada perbaikan
sehari. Pulmo: RH -/- WH -/-
Abdomen: Nyeri tekan epigastrium -,
Riw penyakit: - supel,
Alergi:- Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Status lokalis:
Tapak macula eritem pada bokok dan
lipat paha berukuran 3 – 5 cm disertai
multiple papul

An. Bi/ BB 18 kg Kes; CM scabies Permetrin 5% di oles ke

HR: 96x/ menit seluruh tubuh dari belakang
Pasien datang dengan keluhan gatal pada tangan RR: 20 x/menit telinga hingga seluruh
dan kaki nya juga pada badan dan kemaluannya. Suhu: 36.7 C permukaan tubuh kecuali
Hal ini sudah dirasakan kurang lebih 1 minggu. Di wajah dan rambut.
rumah pasien diolesi minyak kayu putih, namun Pemeriksaan Fisik: Diamkan 10 jam, lalu bilas. (1 x
keluhan tidak berkurang. Keluhan gatal dirasakan Mata: CA -/-, SI -/- pemakaian saja)
lebih gatal saat malam hari. Riw keluarga yg COR: BJ I II Reguler, Normal
mengalmi hal serupa adalah kakaknya, mereka JVP: Kesan meningkat Ctm tab 3
tidur di kasur yg sama. Pulmo: RH -/- WH -/- Kalk tab 2
Abdomen: Nyeri tekan epigastrium -, Mf pulv dtd no VI
Riw penyakit: - supel, 2 dd 1 pulv
Alergi: - Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’
KIE;
Status lokalis: Jemur kasur disinar matahari,
Multiple papul tersebar generalisata, cuci pakaian dengan air panas,
berukuran miliar – lenticular, beberapa tidak memakai alat pribadi
disertai berupa pustule dan eritema ( handuk dan pakaian secara
bersamaan), control 3 hari lagi
An. h/ 3th/ BB 12kg Kes; CM cough CTM tab 3
HR: 86x/ menit Gg tab 5
Pasien datngan dengan keluhan batuk sejak RR: 18 x/menit Mf pulv no. X
kemarin, jika batuk pasien muntah seperti Suhu: 36.5 C 3 x 1 pulv
brysaha mengeluarkan dahak. Pasien juga sesekali
pilek. Demam disangkal. Kakak pasien mengalami Pemeriksaan Fisik: KIE:
keluhan serupa. Ibu pasien belum mengobati Mata: CA -/-, SI -/- Perbanyak asupan cairan,
keluhan anaknya. COR: BJ I II Reguler, Normal hindari makanan berminyak
JVP: Kesan meningkat dan ber –msg.
Riw penyakit:- Pulmo: RH -/- WH -/-
Alergi: - Abdomen: Nyeri tekan epigastrium -,
supel,
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Kes; CM GEA Diaform tab 4.5

An. Am/ BB 16 kg HR: 86x/ menit Vit B comp tab 5.5
RR: 18 x/menit Mf pulv dtd no.X
Pasien diantar ayahnya, memiliki keluhan bab cair Suhu: 36.5 C 3 x 1 pulv
sejak tadi malam. Bab cair sebanyak 5x hingga
sekarang. Bab cair berampas, tidak ada darah dan Pemeriksaan Fisik: KIE:
tidak ada lender. Pasien masih mau minum, Mata: CA -/-, SI -/- Perbanyak asupan cairan,
namun tampak agak lemas. Keluhan ini mencul COR: BJ I II Reguler, Normal makan – makanan yg lunak,
sejak iya jajan es buah di jalanan. JVP: Kesan meningkat jaga kebersihan (phbs).
Pulmo: RH -/- WH -/-
Riw penyakit: - Abdomen: Nyeri tekan epigastrium -,
Alergi: - supel,, bu meningkat
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’