BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

IKATAN MAHASISWA POLITEKNIK AKA BOGOR

Sekretariat : Jalan Pangeran Sogiri No. 283 Tanah Baru – Bogor 16154
Tlp. (0251) 8650351 Fax. (0251) 8650352 Cp : 085973048386 (WhatsApp)
E-mail : bem.imaka@gmail.com
Facebook : Bem Imaka ; Twitter : @Bem_Imaka

SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Kadri R Lawa

Alamat : jl. Mawar no. 3, Bombana

Merupakan orang tua / wali dari :

Nama : Kadri R Lawa

Kelas : aksel 21

Alamat : perumahan Citra Garden Cluster Ivory Palm

Magang : PSDM

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui, dan memberikan izin kepada anak saya untuk
mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Orientasi Calon Pengurus (OSCARUS) BEM IMAKA.
Adapun kegiatan ini akan dilaksanakan pada :

hari : Sabtu

tanggal : 13 November 2021

waktu : 12.30– 23.59 WIB

tempat : Online by Zoom Meeting

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

………………., 13 November 2021

Orang Tua,

……………………………