Yang menandatangani Surat Keterrangan ini,Petugas Klinik Rawat Inap Pratama Loadikia
:Hadimulyo Timur, Metro Pusat Menerangkan dengan sebenarnya bahwa
.Nama :………………………………………………Umur…….Thn.1
.………………………………………………………………: Pekerjaan .2
.………………………………………………………………: Alamat .3
.………………………………………………………………