ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS

(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

1. DATA INTI KOMUNITAS

A. Riwayat
1. Riwayat atau sejarah perkembangan komunitas di daerah atau wilayah tempat
tinggal
a. Luas wilayah atau daerah tempat tinggal
b. Distribusi kekuatan komunitas dan pola perubahan komunitas
2. Apakah didalam keluarga anda pernah mengalami penyakit terkait perilaku hidup
bersih dan sehat? (seperti: diare, gatal-gatal, DB, malaria, dll)
a. Pernah
b. Tidak pernah
c. Jika pernah, kapan.......................................................................................
3. Berapa lama keluarga mengalami penyakit tersebut?
a. 1 hari yang lalu
b. 2 hari yang lalu
c. ≥3 hari yang lalu, Sebutkan berapa hari: ……....................................
4. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat sakit
a. Ya
b. Tidak
c. Jika ya, siapa...................................sakit apa............................................
5. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai riwaytat alergi?
a. Ya
b. Tidak
c. Jika ya, siapa……………… …..........................................................................
6. Apakah ada riwayat keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti darah
tinggi/ kencing manis (gula)?
a. Ya
b. Tidak
c. Jika ada sebutkan apa …………….. sejak kapan menderita …………..
7. Bila ada anggota keluarga yang sakit, akan dibawa dan diobati ke?
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

a. Dukun
b. Dokter/ bidan/ perawat praktek
c. Puskesmas
d. Lain-lain, sebutkan.......................................................................................

B. STATISTIK VITAL
1. Apakah penyakit yang sering diderita oleh keluargab terkait PHBS (Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat), seperti: diare, gatal-gatal, Demam berdarah dan
Malaria, dll
Jawab:
……………………………………………………………………………………
………………………………….
2. Apakah pernah terjadi wabah penyakit didusun anda terkait PHBS?
Jawab:
……………………………………………………………………………………
…………………………………...
3. Apakah terdapat angka kesakitan dalam 2 bulan terakhir
a. Ya
b. Tidak
 Balita : …………. …. Orang, sakit apa………………………...
 Remaja: ……………....Orang, sakit apa…………………….…..
 Lansia : ……………....Orang, sakit apa…………………….…..
4. Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami sakit yang cukup berat?
a. Ya
b. Tidak
c. Jika ya, siapa …………………… Sakit apa…………………………..
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

C. NILAI KEPERCAYAAN
1. Apakah dalam keluarga anda terdapat latar belakang budaya yang mempengaruhi
PHBS dan kegiatan sehari-hari?
2. Apakah dalam keluarga anda mempunyai keyakinan tertentu terhadap suatu
penyakit?
3. Apakah didusun anda terdapat tempat ibadah?
4. Apakah didusun Gonjen terdapat budaya/ mitos yang mempengaruhi anda dalam
pengasuhan balita?
a. Ya
b. Tidak
c. Jika ya, sebutkan ………………………………………………………
5. Bagaimana anda mendidik balita untuk mengenal tuhannya?
Jawab:………………………………………………………………………….

2. DATA SUB SISTEM KOMUNITAS

Komponen WINDSHIELD SURVEY

No Elemen Komponen yang dikaji

1 Perumahan
2 Lingkungan / daerah
3 Lingkungan terbuka
4 Batas
5 Kebiasaan
6 Transportasi
7 Pusat
Bangunan ( ) Luas ( )
bahan , arsitek (bersatu/ pisah)
Halaman di daerah ( samping , belakang)
Luas/sempit , kualitas (ada/tidak ada rumput)
(bersih/kotor) , (pribadi/ umum)
Apa batas daerah : (jalan , sungai , got.)
Kondisi : (bersih/kotor)
Tempat berkumpul :
Alat transportasi:
Klinik:
Tempat rekreasi:
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

Sekolah:
Praktek pelayanan keperawatan:
Rumah ibadah :
9 Pusat perbelanjaan Jenis:
(Pasar ) (Kelontong/ kedai) (mini market) (Mall)
10 Suku/etnisitas Lokasi:
Cara komunikasi:
Kebiasaan :
11 Tempat ibadah Masjid
12 Health Tempat pelayanan kesehatan :
13 Media TV , radio , koran , majalah , papan pengumuman
dan lain – lain

1) Lingkungan Fisik
a) Rumah
a. Jenis Rumah
( ) Petak ( ) Tersendiri ( ) Lain-lain…………..
b. Jenis Bangunan
( ) Permanen ( ) Non permanen ( ) Semi permanen
c. Luas bangunan :
d. Luas pekarangan :
e. Status rumah
( ) Kontrak ( ) Milik sendiri ( ) Lain- lain….
f. Apakah di rumah terdapat jendela/ lubang angin :
( ) Ya ( ) Tidak
g. Apakah jendela dibuka setiap hari :
( ) Ya ( ) Tidak
h. Jika ya, berapa luas jendela/ lubang angin seluruhnya :
( ) Ya ( ) Tidak
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

i. Kebersihan di dalam rumah dan halaman :

( ) Bersih ( ) Cukup bersih ( ) Tidak bersih
b) Sumber Air
a. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri :
( ) Ya ( ) Tidak
b. Jika iya, apa jenis air yang digunakan :
( ) Sumur gali
( ) Sungai
( ) Sumur bor
( ) PDAM
c. Apakah sumber air digunakan untuk minum :
( ) Ya ( ) Tidak
d. Tempat penyimpanan air :
( ) Tertutup ( ) Terbuka
e. Pengurasan tempat penampungan air :
( ) < 3 hari ( ) > 3 hari ( ) Tidak pernah
f. Apakah air yang digunakan untuk minum :
( ) Dimasak ( ) Tidak dimasak
c) Pembuangan Air Limbah
a. Apakah rumah memiliki saluran pembuangan air limbah :
( ) Ya ( ) Tidak
b. Jika iya, jenisnya :
( ) Got
( ) Sungai
( ) Selokan
( ) Tidak ada
( ) Lain-lain…
c. Bagaimana kondisi pembuangan air limbah :
( ) Tertutup lancer ( ) Tertutup tergenang
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

( ) Terbuka lancar ( ) Terbuka tergenang

d) Pembuangan Sampah
a. Cara pembuangan sampah pada keluarga :
( ) Dibakar ( ) Ditimbun
( ) Dibuang ke sungai ( ) Dibuang disembarang tempat
b. Keadaan tempat penampungan sampah :
( ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara
e) Kepemilikan Kandang Ternak
a. Apakah keluarga memiliki kandang ternak :
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ada, bagaimana posisi kandang ternak tersebut :
( ) Menempel dengan rumah ( ) Diluar rumah ( ) Didalam rumah
c. Bila mempuanyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran
ternak:
( ) Ditampung ( ) Ditimbun
( ) Dibiarkan saja ( ) Dibuang sembarang tempat
( ) Lain-lain, sebutkan ……….
2) Pelayanan Kesehatan dan Sosial
a. Apakah ada anggota keluarga yang sakit dalam satu bulan terakhir :
( ) Ya ( ) Tidak
b. Sebutkan jenis penyakitnya :
( ) Demam berdarah
( ) TBC
( ) Demam Thypoid (Tipes)
( ) Asma
( ) Infeksi Menular Seksual
( ) Batuk Pilek
( ) Hipertensi
( ) Diabetes Mellitus (Kencing Manis)
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

( ) Penyakit Jantung
( ) Lain-lain, sebutkan ……….
c. Bagaimana cara mengatasi masalah kesehatan tersebut :
( ) Berobat ke Puskesmas
( ) Berobat ke RS
( ) Berobat ke Dokter Umum
( ) Berobat ke Dokter Spesialis
( ) Berobat ke Perawat/Bidan
( ) Berobat ke Dukun
( ) Dibiarkan
( ) Lain-lain, sebutkan ……….
d. Apakah keluarga perlu mendapatkan pengarahan atau penyuluhan informasi
kesehatan :
( ) Ya ( ) Tidak
3) Ekonomi
a. Sumber pendapatan apa yang ada di wilayah keluarga :
( ) PNS ( ) Wiraswasta
( ) Pensiun ( ) Karyawan Swasta
( ) Buruh ( ) Lain-lain, sebutkan ……….
b. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan :
( ) < Rp. 500.000
( ) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
( ) > Rp. 1.000.000
c. Apakah keluarga mempunyai asuransi kesehatan :
( ) Ya ( ) Tidak
d. Jumlah pengeluaran rata-rata per bulan :
( ) < dari penghasilan
( ) sama dengan penghasilan
( ) > dari penghasilan
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

4) Komunikasi
a. Apakah ada tempat khusus warga berkumpul :
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bahasa yang digunakan sehari-hari :
( ) Minang ( ) Indonesia ( ) Lain-lain, sebutkan ……….
c. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan :
( ) TV
( ) Koran/Majalah
( ) Edaran dari kelurahan
( ) Radio
( ) Penyuluhan dipuskesmas atau posyandu
( ) Papan pengumuman di RW/RT/Lurah
5) Keamanan dan Transportasi
a. Sarana transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
( ) Kendaraan pribadi ( ) Bus
( ) Angkutan Umum ( ) Andong
( ) Becak ( ) Lain0lain, sebutkan ……….
b. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
( ) Jalan kaki ( ) Naik sepeda ( ) Naik sepeda motor
( ) Naik mobil ( ) Naik andong ( ) Angkutan umum
6) Politik dan Pemerintah
a. Perkumpulan yang diikuti oleh keluarga :
( ) Pengajian rutin
( ) Perkumpulan warga
( ) Lain-lain, sebutkan ……….
b. Apakah ada perkumpulan khusus untuk ibu hamil :
( ) Ya ( ) Tidak
c. Jika ada, apakah ibu hamil mengikuti perkumpulan tersebut :
( ) Ya ( ) Tidak
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

d. Apakah ada peran tokoh masyarakat, tokoh agama dalam keputusan kesehatan
pada ibu hamil :
( ) Ya ( ) Tidak
7) Pendidikan
a. Sistem pendidikan yang diikuti oleh keluarga :
( ) Formal ( ) Non formal
b. Rata-rata pendidikan anggota keluarga :
( ) SD ( ) SMP
( ) SMA ( ) Perguruan Tinggi
8) Rekreasi
a. Dimana keluarga menghabiskan waktu rekreasi :
( ) Pergi ketempat wisata
( ) Menonton TV bersama
( ) Memancing
( ) Lain-lain, sebutkan

3. MASALAH KESEHATAN
A. Balita
1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita (dibawah lima tahun)?

Ada
Tidak ada
2. Tuliskan :
- Berat badan balita saat ini ................ (kg)
- Tinggi Badan balita saat ini................ (cm)
- Usia balita saat ini...... tahun ....... bulan ....... hari

Diisi oleh petugas : Gizi balita masuk dalam rentang :

Baik
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

Kurang

Buruk

Lebih

3. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu?

Ya

Tidak

4. Jika tidak, sebutkan alasannya :

Jauh dari posyandu

Tidak punya waktu

Merasa tidak ada manfaatnya

Lainnya :

5. Apakah balita sudah diimunisasi sesuai usia?

Sudah

Belum

6. Jika sudah diimunisasi, imunisasi apa saja yang sudah didapatkan : (boleh diceklis
lebih dari 1)
Hepatitis B

Polio

BCG

DPT

Campak

7. Jika belum diimunisasi, sebutkan alasannya :

Jauh dari posyandu
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

Tidak punya waktu

Merasa tidak ada manfaatnya

Lainnya (tuliskan)

8. Apakah balita ada memiliki KMS

Ada

Tidak ada

9. Berdasarkan hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada :
Didaerah garis hijau

Diatas garis hijau

Dibawah garis titik-titik

Dibawah garis merah

B. Anak
a. Dalam Keluarga Mempunyai Anak Usia Sekolah / Remaja
( ) Ya
( ) Tidak
b. Jika Ya, Usia Anak Saat Ini
( ) 6-10 Tahun
( ) 11-15 Tahun
( ) 16-21 Tahun
c. Pendidikan Anak Berada Pada Tingkat
( ) SD
( ) SMP
( ) SMA
( ) PT
d. Kegiatan Anak Diluar Sekolah
( ) Keagamaan
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

( ) Olahraga
( ) Karang Taruna
( ) Lain-Lain, Sebutkan
e. Apakah Anak Menderita Penyakit
( ) Ya
( ) Tidak
f. Jika Ya, Sudahkah Berobat
( ) Sudah
( ) Belum, Alasan..
g. Jika Sudah, Berobat Kemana
( ) Medis, Sebutkan
( ) Bukan Medis, Sebutkan:
h. Bagaimana Penggunaan Waktu Luang Anak
( ) Musik / TV
( ) Olahraga
( ) Rekreasi
( ) Keagamaan
i. Kebiasaan Anak
( ) Merokok
( ) Alkohol
( ) Narkoba
( ) Lain-Lain, Sebutkan…

C. Remaja
1. Apakah ada anggota keluarga dengan usia anak sekolah/remaja ?
( ) Ada
( ) Tidak ada
2. Jika ada, berapakah usia anak sekolah/ remaja yang ada dirumah anda saat ini ?
( ) 6-10 Tahun
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

( ) 11-15 Tahun
( ) 16-21 Tahun
3. Apakah jenjang pendidikan yang saat ini ditempuh anak/remaja yang saat ini berada
dirumah anda ?
( ) SD
( ) SLTP
( ) SLTA
( ) PT
( ) Tidak menempuh jenjang pendidikan apapun
4. Apakah kegiatan anak sekolah/remaja yang berada dirumah anda saat mereka saat
berada diluar sekolah ?
( ) Keagamaan
( ) Olahraga
( ) Karang taruna
( ) tidak mengikuti kegiatan apapun
Jika anak/remaja dirumah anda memilki kegiatan keagamaan, apakah kegiatan
keagaaman yang diikuti oleh anak/remaja diruamh anda ?
( ) Mengaji
( ) Wirid remaja
( ) Organisasi remaja masjid
( ) Dan lain-lain
Jika anak/remaja dirumah anda memilki kegiatan olahraga, apakah kegiatan olahraga
yang diikuti oleh anak/remaja diruamh anda ?
( ) Sepak bola
( ) Volly
( ) Badminton
( ) Bela diri
( ) Bersepda
( ) Dan lain-lain
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

5. Apakah yang dilakukan anak/remaja diwaktu luang mereka ?

( ) Mendingarkan music
( ) Menonton TV/Youtube
( ) Beribadah
( ) Bermain bersama teman-temannya
( ) Bermain gameonline
6. Apakah anak/remaja yang tinggal dirumah anda saat ini dalam keadaan sakit ?
( ) Ya
( ) Tidak
7. Jika ya, sudahkah anak/remaja mendapatkan pengobatan dari pelayanan kesehatan ?
( ) Sudah
( ) Belum
Jika belum, apakah yang membuat anak/remaja anda belum mendapatkan pengobatan
dari pelayanan kesehatan ?
( ) Jarak yang terlalu jauh
( ) Biaya pengobatan yang tidak terjangkau
( ) Tidak mempercayai pengobatan dari pelayanan kesehatan
8. Apakah saat ini, anak/remaja dirumah anda sudah melakukan vaksinasi Covid-19 ?
( ) Sudah
( ) Belum
Jika sudah, vaksin keberapakah yang telah didapatkan oleh anak/remaja dirumah anda
saat ini ?
( ) Dosisi I
( ) Dosis II
Jika belum, apakah alasan yang membuat anak/remaja anda belum divaksin ?
( ) Dalam kondisi sakit
( ) Memilki penyakit tertentu sehingga anak/remaja tidak bisa mndapatkan
vaksinasi
( ) Takut
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

9. Apakah anak/remaja dirumah anda memilih kebiasaan berikut ?

( ) Merokok
( ) mengonsumsi minuman beralkohol
( ) mengonsumsi narkoba
( ) Tidak memilki kebiaasaan diatas

D. Pasangan Usia Subur (Dewasa)

a. Apakah ada salah satu anggota keluarga dalam pasangan usia subur (Istri berusia 15-
49 tahun atau belum monopause)
Ada ( ) Tidak ( )
b. Jika ada salah satu anggota keluarga dalam pasangan usia subur, apakah
menggunakan satu alat kontrasepsi
Ada ( ) Tidak ( )
c. Jika iya, Apakah jenis alat alat kontrasepsi yang digunakan
IUD ( ) kondom ( )
Suntik KB ( ) Pil KB ( )
Susuk ( ) Vasektomi ( )
Tubektomi ( ) Lainnya ( )
d. Bila tidak menggunakan alat kontrasepsi apakah alasanya
Dilarang suami ( ) Dilarang agama ( )
Tidak tahu ( ) Lainnya ( )

E. Lansia
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lansia ( > 60 tahun) ?
( ) Ada ( ) Tidak
b. Apakah lansia ada memiliki keluhan penyakit ?
( ) Ada ( ) Tidak
c. Jika ada, jenis penyakit :
( ) Asma
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

( ) Katarak
( ) Rheumatik
( ) Gastritis (Magh)
( ) Hipertensi (tekanan darah tinggi)
( ) Diabetes Melitus (DM / Kencing Manis / Sakit Gula)
( ) TB Paru
( ) Anemia
( ) Jantung
( ) Lainnya : ………………
d. Keluhan yang biasanya dirasakan :
( ) Tidak ada
( ) Dada berdebar-debar, nyeri dada
( ) Sakit kepala/tengkuk, sulit tidur, mudah marah
( ) Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan
( )Sakit pinggang, lutut, sendi kaki/tangan
( ) Sesak nafas, batuk
( ) Mudah lelah, pusing kurang tenaga
e. Apakah ada upaya yang dilakukan terhadap keluhan penyakit ?
( ) Ada ( ) Tidak
f. Upaya yang dilakukan saat sakit
( ) Membiarkan saja hingga sembuh
( ) Mengkonsumsi obat yang dibeli sendiri
( ) Pergi berobat segera ke fasilitas kesehatan (RS / Puskesmas / Klinik)
( ) Pergi berobat ke dukun
( ) Lain-lain :
g. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal lansia ?
( ) Ada ( ) Tidak
h. Apakah lansia mengikuti posyandu lansia tersebut ?
( ) Ikut ( ) Tidak Ikut
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

i. Apakah ada lansia memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 kali sebulan)
( ) Ada ( ) Tidak
j. Kebiasaan lansia yang tidak sehat :
( ) Tidak ada
( ) Merokok
( ) Ngopi
( ) Minum alkohol
( ) Makan tidak teratur
( ) Kurang tidur ( < 6 jam/hari)
k. Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah
( ) Membersihkan rumah
( ) Memasak/ mengasuh anak/cucu
( ) Lain-lain :
l. Penggunakan waktu luang/ senggang lansia
( ) Berkebun
( ) Jalan-jalan
( ) Senam

F. Masalah Kesehatan Ibu Hamil

a. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil :

( ) Ya ( ) Tidak
b. Usia ibu saat ini ……..

c. Hamil yang ke berapa? ……..

d. Usia kehamilan ibu saat ini…….. (minggu)

e. Apakah selama hamil ibu melakukan pemeriksaan kehamilan?

( ) Ya ( ) Tidak
f. Dimana ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ?

( ) Puskesmas ( ) Posyandu ( ) Dokter Umum

 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

( ) Dokter Spesialis
Lain-lain, sebutkan……..
g. Berapa kali melaksanakan pemeriksaan kehamilan?

( ) 1x ( ) 2x ( ) 3x ( ) 4x ( ) lebih dari
h. Apabila ibu melakukan pemeriksaan kehamilan di tenaga kesehatan apakah
mendapatkan ibu mendapatkan tablet Fe dan asam folat?

( ) Ya ( ) Tidak
i. Apakah ibu memiliki KMS ?

( ) Ya ( ) Tidak
j. Apakah keluarga pernah mendapatkan informasi tentang Program Perencanaan
Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) persalinan :

( ) Ya ( ) Tidak
k. Apakah ibu hamil menempel stiker P4K dirumah :

( ) Ya ( ) Tidak
l. Apakah ibu hamil pernah mendapatkan informasi kelas ibu hamil?

( ) Ya ( ) Tidak
m. Apakah ibu hamil mengikuti kelas ibu hamil

( ) Ya ( ) Tidak
n. Apakah ibu rutin mengikuti kegiatan posyandu :

( ) Ya ( ) Tidak

G. Masalah Kesehatan Ibu Menyusui

a. Apakah saat ini terdapat ibu menyusui di rumah..

( ) Ya ( ) Tidak

b. Jika iya, apakah saat ini ibu masih dalam masa menyusui..

( ) Ya ( ) Tidak
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

c. Jika iya, sudah berapa lama ibu menyusui..

( ) kurang dari 1 bulan ( ) 1-6 bulan ( ) 6 bulan -1 tahun

( ) 1 -2 tahun ( ) lebih dari 2 tahun

d. Jika tidak, apakah alasan ibu tidak menyusui..

( ) Pekerjaan ( ) Tidak Tahu ( ) Sakit ( ) Lainnya, sebutkan..

e. Berapa kali ibu menyusui dalam sehari..

( ) < 3 kali ( ) 3–5 kali ( ) > 5 kali ( ) Lainnya, sebutkan..

f. Apakah ibu memberikan MPASI..

( ) Ya ( ) Tidak

g. Jika iya, jenis MPASI apa yang ibu berikan?

( ) Susu Formula ( ) Pisang ( ) Madu ( ) Kurma

( ) Bubur ( ) Air Tajin ( ) Lainnya, sebutkan..

h. Berapa kali ibu makan dalam sehari..

( ) ≥ 4 kali sehari ( ) ≤ 2 kali sehari ( ) 3 kali sehari