KOMITE OLAHRAGA REKREASI MASYARAKAT INDONESIA

(K O R M I)
KOTA BANJARMASIN
Sekretariat: Jl. Kayu Tangi I Jalur 3 (KWK) Kota Banjarmasin, Kalimantan Selatan,
Telp. (0511) 4326 069 email: kormi.banjarmasin@gmail.com

Nomor : A.047/KORMI-BJM/III/2022 Banjarmasin, 13 Maret 2022

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Surat Rekomendasi INORGA Binaan
KORMI Kota Banjarmasin Untuk Mengikuti
FORDA Prov. Kalsel Tahun 2022

Kepada Yth,
1. Ketua KORMI Prov. Kalsel
2. Ketua INORGA Binaan KORMI Prov. Kalsel
di-
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat edaran dari Pengurus KORMI Prov. Kalsel nomor
036/KORMI.KS/II/2022 tanggal 8 Februari 2022 perihal Pelaksanaan FORDA Kalsel
Tahun 2022 yang akan dilaksanakan pada tanggal 26 sampai dengan 31 Maret 2022 di Kota
Banjarmasin dan Kiram Park Kabupaten Banjar, pengurus KORMI Kota Banjarmasin
MEREKOMENDASIKAN nama-nama dibawah ini (terlampir) dari INORGA ASOSIASI
INLINE SKATE INDONESIA yang berada dibawah binaan KORMI Kota Banjarmasin
untuk mengikuti pelaksanaan FORDA Prov. Kalsel Tahun 2022.

Demikian surat rekomendasi ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama nya
diucapkan terima kasih.

KORMI Kota Banjarmasin

HJ. UZLAH Hendri Syahbana, S.Sos.I., M.I.Kom.

Ketua Wakil Sekretaris
 KOMITE OLAHRAGA REKREASI MASYARAKAT INDONESIA
(K O R M I)
KOTA BANJARMASIN
Sekretariat: Jl. Kayu Tangi I Jalur 3 (KWK) Kota Banjarmasin, Kalimantan Selatan,
Telp. (0511) 4326 069 email: kormi.banjarmasin@gmail.com

FOMULIR PENDAFTARAN

Nama Organisasi : KORMI KOTA BANJARMASIN

Nama INORGA : ASOSIASI INLINE SKATE INDONESIA
Jenis Olahraga : INLINE SKATE
Nama Pegiat : 1. ANNASYA REVA N.
2. ARIZ SUKMARAGA
3. AZKA AQILA AL RISYA
4. DONNY P.
5. KHAIRIYAH
6. M. RAFA P.
7. MAULIDI RAHMAN
8. MILYANI
9. M. FAHRURROZI
10. M. LUTHFI ADITYA
11. M. NIZAR LESMANA
12. M. NUR RIZKY
13. M. RIZAL
14. M. JUANDA.SAPUTRA
15. NUR INDRIANI
16. REZEKI PUTRI A. S.
17. RINA SEPTIANI
18. THALITA NADA N.

Nama Penggiat : AHMAD HUSAINI

Nama Official : AYU DAMAYANTI

Yang tersebut diatas adalah BENAR dan SAH kontingen dari KORMI Kota Banjarmasin
untuk mengikuti seleksi pada FORDA tingkat Provinsi Kalimantan Selatan tahun 2022.

KORMI Kota Banjarmasin

HJ. UZLAH Hendri Syahbana, S.Sos.I., M.I.Kom.

Ketua Wakil Sekretaris