PEMERINTAHAN PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
Jl. Ciputat Raya, Kabayoran Lama Jakarta – Selatan Telp/Fax. : (021) 7245439
Email : puskesmas.keckebayoranlama@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12240

FORM PERMINTAAN BARANG PERSEDIAAN

PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
TGL : 16 Maret 2022
PUSKESMAS KELURAHAN KEBAYORAN LAMA UTARA
NO. NAMA BARANG SPESIFIKASI VOLUME SATUAN KET.

ART

1 5 pcs
Baygon
2 5 pcs
Sunlight
3 2 pcs
Kanebo
4 20 pcs
Tissu Gigi
5 20 pcs
Tissu Wajah
6 10 pcs
Tissu Gulung/ Toilet
7 3 pcs
Rinso
8 5 pcs
Pengharum Ruangan
9 3 pcs
Pisau Cutter
10 10 pcs
Tisu wastafel
ATK

1 2 pcs
Lakban Bening
2 2 pcs
Solasi Sedang
3 3 pcs
Lakban Hitam
4 3 pcs
Lakban Kuning
5 3 pcs
Lakban Merah
6 3 pcs
Double Tape Sedang
7 3 pcs
Double Tape Kecil
8 10 pcs
Baterai A2
9 10 pcs
Baterai A3
10 2 pcs
Kotak Tempat Pensil

Mengetahui
Yang Menerima Kepala Puskesmas Kelurahan Unit Yang Menyerahkan
Kebayoran Lama Utara

Adi Supriyadi dr. Ilma Pratiwi Hutasuhut Andi

NIP. 198411202014032005
 PEMERINTAHAN PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
Jl. Ciputat Raya, Kabayoran Lama Jakarta – Selatan Telp/Fax. : (021) 7245439
Email : puskeckbyl_08@yahoo.com
JAKARTA
Kode Pos : 12240

PENDISTRIBUSIAN BARANG PERSEDIAAN

PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
TGL : …………………………

NO. NAMA BARANG SPESIFIKASI VOLUME SATUAN KET.

Jakarta, ………………….
Yang Menerima Yang Menyerahkan

……………………….. ………………………..