PANDUAN

Asesmen Tambahan

Rumah Sakit Permata Keluarga

Jababeka
2017
Lampiran : Keputusan Direktur RS Permata
Keluarga Jababeka
Nomor : 016/SK-DIR/RSPKJ/III/17
Tanggal : 15 maret 2017
Tentang : Kebijakan Direktur Tentang
Asesmen Pasien ( AP )

BAB I
DEFENISI
A. LATAR BELAKANG

Rumah sakit merupakan tempat pelayanan kesehatan secara

bio,psiko,sosial dan spiritual dengan tetap harus memperhatikan pasien
dengan kebutuhan khusus dengan melakukan penilaian secara individual serta
harus dapat mewakili semua populasi yang ada diantara nya pada pasien anak-
anak, dewasa muda, lanjut usia yang lemah, dengan nyeri yang kronis dan
intens, infeksi atau penyakit menular. pada semua kasus ini pasien dan
keluarga sangat ketergantuangan bantuan pada pemberi pelayanan kesehatan
khusus nya rumah sakit.
Pelayanan kesehatan dengan kelompok khusus ini memerlukan
penangan yang tepat dan efektif dalam mengurangi risiko, serta perlu
mendokumentasikan pelayanan secara tim untuk bekerja dan berkomunikasi
secara efektif.
Dengan disusun buku pedoman ini maka diharapkan dapat
membantu meningkatkan mutu pelayanan di seluruh aspek rumah sakit sampai
pada tingkat manajemen dan dapat mengurangi kesalahan dalam
meningkatkan kepuasan bagi pasien dan keluarga yang mendapatkan
pelayanan.

B. TUJUAN

Rumah sakit dapat melakukan assesmen atau penilaian awal pada

pasien dengan tipe-tipe tertentu. Tanpa bermaksud untuk menemukan kasus
secara proaktif.

B. PENGERTIAN

1. Pasien adalah seorang individu yang mencari perawatan medis

2. Dewasa muda adalah seorang individu yang masih produktif
3. Rentan adalah suatu keadaan dimana seseorang individu mudah
terjangkit atau terkena penyakit yang disebabkan oleh menurun nya daya
tubuh seseorang
4. Lanjut Usia adalah seseorang baik wanita maupun laki-laki yang telah
berusia 60 tahun ke atas.
5. Pasien dengan Rasa nyeri yang kronis dan intens adalah suatu kondisi
dimana pasien merasakan sakit yang hebat secara terus menerus.
6. Pasien dengan infeksi atau penyakit menular adalah pasien memiliki
penyakit infeksi yang bisa menularkan pada orang lain
7. Anak dengan ketergantuang bantuan adalah anak yang memerlukan
bantuan dalam maenuhi kehidupannya sehari-hari. Pelayanan anak
dengan ketergantungan bantuan adalah melayani anak yang memerlukan
bantuan dalam memenuhi kehidupannya sehari-hari. Pelayanan pasien
resiko kekerasan adalah pelayanan terhadap pasien yang dalam keadaan
bahaya atau konsekuensi yang dapat terjadi akibat kekerasan yang
sedang berlangsung atau kekerasan yang akan datang.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dari panduan pelayanan pasien dengan kebutuhan khusus

hanya di berlakukan pada semua staf pemberi pelayanan kesehatan di RS
Permata keluarga jababeka.

4
 BAB III

TATA
LAKSANA

Rumah sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khusus

atau lebih mendalam perlu dilaksanan populasinya seperti pasien anak-anak,
dewasa muda, lanjut usia yang lemah, pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan
intens, pasien dengan infeksi atau penyakit menular.Kriteria tentang asesmen
tambahan, khusus atau lebih mendalam disusun oleh Kelompok Staf Medis
Rumah Sakit. Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan
khususnya dapat dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan
kebutuhannya, dengan melibatkan keluarga bila perlu sesuai dengan kebutuhan
dan kondisi
yang dapat diterima oleh budaya dan diperlakukan secara konfidensial
Bila Pasien yang teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus
seperti kebutuhan khusus akan jantung, hipertensi, diabetes mellitus dan lain-lain
dirujuk ke pemberi pelayanan kesehatan yang berkompeten baik di internal
rumah sakit maupun eksternal rumah sakit apabila pelayanan yang dibutuhkan
tidak tersedia di dalam rumah sakit pasien dirujuk keluar rumah sakit. Asesmen
khusus yang dilakukan dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien.
Berikut ini adalah panduan tatalaksana pelayanan Asesmen tambahan / khusus:

1. Asuhan pasien lanjut usia

Dengan ketergantngan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai dengan yang telah ditetapkan oleh RS Permata
keluaga jababeka. Pemberian asuhan untuk pasien yang rentan dan
lanjut usia dengan ketergantungan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
meliputi pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.
Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan
sesuai kebijakan dan prosedur dengan tujuan untuk menghasilkan proses
asuhan yang efisien dan lebih efektif dalam bentuk pelayanan dan
didokumentasikan dalam rekam medis.

5
2. Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan
intens

a. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

a. Indikasi:
digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya
b. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
0 = tidak nyeri
1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari).
7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
c. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya
dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale
sebagai berikut:

d. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri kepada pasien.
e. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
1)Lokasi nyeri
2)Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
3)Onset, durasi, dan faktor pemicu
4)Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
5)Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
6)Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
f. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan
respon berupa ekspresi tubuh
atau verbal akan rasa nyeri.
g. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada
pasien yang bertujuan untukmengevaluasi intervensi yang telah
dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan
interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :
1. Menit setelah intervensi obat injeksi
2.1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya

3. 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3

4. Setiap 3 jam bila skor 4 -6
5. Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
6. Dihentikan bila skor nyeri 0
h. Tatalaksana Nyeri
1. Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
2. Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri
kepada pasien yang sadar / bangun
3. Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Asesmen
dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤
3
4. Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling
tidak menimbulkan nyeri
5. Nilai ulang efektifitas pengobatan
6. Tatalaksana non-farmakologi
a) Berikan heat / cold
b) Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
c) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan
irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang
menenangkan.
d) Distraksi / pengalih perhatian
i. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga
1. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
2. Menenangkan ketakutan pasien
3. Tatalaksana nyeri
4. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika
merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah
3. Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.Amati adanya
pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi.
Tahapan asesmen berupa:
1) Keadaan umum:
a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap
lingkungan sekitar.
b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid
c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan
2) Kepala:
a) Tanda trauma
b) Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
3) Wajah:

a) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya

b) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut

4. Anak - Anak

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya
pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang
dilindungi.Tahapan asesmen
keperawatan anak dan neonatus :
1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal
pengkajian dan diagnose
2) Keluhan utama :
a) Riwayat penyakit sekarang b) Riwayat penyakit dahulu
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll e) Riwayat alergi
3) Pertumbuhan dan perkembangan
4) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin
tinggi
 score semakin nyeri
5) Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut, marah,
sedih, menangis, gelisah
6) Pemeriksaan fisik :
a) Acral hangat, kering, merah, pucat dingin Conjungtiva anemis ya/tidak
b) Sklera mata icterus, hiperemis Panca indera tidak ada gangguan/ada
Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak Tangisan kuat
lemah, tidak ada, melengking, merintih Kepala lingkar kepala,
kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun datar ,cekung /cembung Pupil
bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
c) B4 Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
d) B5
e) Sosial ekonomi Kontak mata ya/tidak

Lanjut Usia yang Lemah

Pelayanan pasien lanjut usia adalah melayani pasien yang telah berusia 60
tahun keatas.
 BAB III

DOKUMENTASI

Semua asesmen tambahan didokumentasikan direkam medis meliputi:

1. Pengkajian secara keseluruhan terhadap pasien, menegakkan

diagnosa, menyusun intervensi, melakukan implementasi dan membuat
evaluasi akhir dari pelayanan yang telah kita berikan kepadan pasien
tersebut.
2. Pembuatan asuhan pasien secara tim yang berkesinambungan antara
dokter, perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien serta staf
rehabilitasi medik pasien.
3. Melakukan ronde pasien dengan multi departemen agar dapat
mengetahui keadaan pasien serta dapat membuat asuhan yang
berkesinambungan.
4. Membuat dokumentasi dalam bentuk rekam medis terhadap
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien baik secara verbal
maupun nonverbal.

10
 BAB IV
PENUTUP

Panduan pelayanan pasien ini dibuat untuk menjadi acuan bagi dokter,
perawat, PPK lain yang memberikan asuhan diantara nya pada pasien anak-anak,
dewasa muda, lanjut usia yang lemah, dengan nyeri yang kronis dan intens,
infeksi atau penyakit menular, dalam melakukan pelayanan kepada pasien RS
Permata keluarga jababeka. Panduan ini mencakup cara – cara bagaimana
mengelola pelayanan pasien dengan Asesmen tambahan. Semoga dengan
adanya panduan ini dapat meningkatkan layanan asuhan terhadap pasien di RS
Permata keluarga Jababeka.