PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN II (DUA) PADA MASA PANDEMI

COVID-19 MAHASISWI SEMESTER V TINGKAT III

13 DESEMBER 2021 – 11 FEBRUARI 2022

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

DISUSUN OLEH :
SITI SYAIBATUL ASLAMIYAH
NIM. 1911407815401017

AKADEMI KEBIDANAN BORNEO MEDISTRA BALIKPAPAN

TAHUN AKADEMIK 2021/2022
BALIKPAPAN
 IDENTITAS MAHASISWA

NAMA LENGKAP :………………………………………..........

NIM :……………………………………..............

TINGKAT/ SEMESTER :……………………………………………..

NAMA PEMBIMBING INSTITUSI:……………………………………………..

BALIKPAPAN,…………………………

MAHASISWA

Tempel Disini

Foto 4 x 6
(…………………………………………)
NIM…………………………………..

DAFTAR NAMA DAN NO TELP PEMBIMBING

PEMBIMBING INSTITUSI NO TELEPON

Nila Trisna Y, S. SiT, M. Keb 0812-5888-5178
Karnilan L.N.S., S.ST., M.Keb 0823-4672-6899
Dewi Ari Sasanti, S. ST, M. Kes 0853-3206-9466
Heni Elmiani Sari, S.ST., MPH 0812-2077-0013

“Motto AKBMB: Amanah, Kreatif, Berinovasi, Mandiri dan Berkarakter”

 TIM PENYUSUN DAN TIM EDITOR

A. TIM PENYUSUN
1. Nila Trisna Yulianti, S.SiT., M.Keb
2. Dewi Ari Sasanti, S.ST., M.Kes
3. Heni Elmiani Sari, S.ST., M.PH

B. TIM EDITOR
Karnilan Lestari Ningsi Sam, S.ST., M.Keb
 HALAMAN PENGESAHAN

MODUL
PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN II (DUA)
MAHASISWI SEMESTER V TINGKAT III

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Balikpapan,................................................2021

Menyetujui, Mengetahui,
DIREKTUR WADIR I

Nila Trisna Yulianti, S.SiT., M.Keb Karnilan Lestari Ningsi Sam, S.ST.,
M.Keb NIDN.1128078903 NIDN.1130069401
 VISI MISI

AKADEMI KEBIDANAN BORNEO MADISTRA

► VISI :

Visi Akbid Borneo Medistra Balikpapan adalah Menjadi Institusi yang unggul
dibidang kesehatan pada tahun 2027 dengan mengedepankan kualitas dan
profesionalisme guna menghasilkan lulusan yang berkarakter, berjiwa entrepreneur,
dan memiliki kompetensi di bidang kesehatan serta mampu bersaing di dunia kerja.

►MISI :

1. Membudayakan dan menanamkan nilai moral dan agama sebagai asas kepribadian
dan berkarakter.
2. Membangun potensi seluruh staf sebagai individu ataupun kelompok dalam
menghasilkan karya-karya akademik yang bermutu tinggi pada tingkat nasional.
3. Membangun atmosfer akademik yang kondusif dan proses belajar dengan metode
yang efektif dan efisien untuk menghasilkan lulusan yang berkualitas dan
professional.
4. Mengembangkan sistem informasi yang terintegrasi guna mendukungproses
kegiatan pendidikan, penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat.
5. Membangun kerja sama kelembagaan dengan berbagai pihak baik di dalam
maupun di luar negeri.
 VISI DAN MISI
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN
AKADEMI KEBIDANAN BORNEO MEDISTRA BALIKPAPAN (AKBMB)
Visi adalah:

Menjadi Program Studi yang unggul di bidang Kebidanan dan memiliki komitmen
terhadap kualitas guna menghasilkan bidan yang professional, berjiwa entrepreneur, dan
berkarakter serta mampu bersaing di pasarkerja Nasional pada tahun 2027.

Misi adalah :

1. Mengembangkan manajemen pendidikan dan pengajaran di bidang Kebidanan

dengan berlandaskan kompetensi secara efektif dan efisien.
2. Mengembangkan ilmu pengetahuan dan tekhnologi di bidang kesehatan melalui
penelitian hibah internal maupun eksternal
3. Mengembangkan kegiatan pengabdian kepada masyarakat dalam upaya
pemberdayaan masyarakat untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Indonesia.
4. Mengembangkan kerjasama di bidang pendidikan, penelitian, dan pengabdian
kepada masyarakat.
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas hidayah-Nya sehingga
kami dapat menyelesaikan penyusunan Modul Program Praktik Klinik Kebidanan II yaitu
mencakup Asuhan Kebidanan I Kehamilan, Asuhan Kebidanan II Persalinan, Asuhan
Kebidanan III Nifas, Asuhan Kebidanan IV Patologi dan Asuhan Kebidanan Neonatus,
bayi dan anak di Akademi Kebidanan Borneo Medistra Balikpapan yang akan kami
ajukan kepada pihak Rumah Sakit.
Modul PKK II ini dapat tersusun berkat kerjasama yang baik dengan semua pihak
terkait di Akbid Borneo Medistra Balikpapan yang masing–masing telah memberikan
kontribusinya, dalam rangka memfasilitasi mahasiswi semester V (Lima) yang akan
melaksanakan Praktik Klinik Kebidanan II yaitu Asuhan Kebidanan I – IV serta Asuhan
Neonatus, Anak dan Bayi, pembekalan mengenai PKK II sudah mahasiswi dapatkan
sejak semester IV ( Empat) sampai sekarang.
Dengan adanya pengajuan Modul PKK II ini, kiranya dapat dijadikan sebagai
bahan pertimbangan bagi pihak Rumah Sakit mengenai Program PKK II mahasiswi
Akbid Borneo Medistra Balikpapan.
Kami menyadari bahwa Modul PKK II ini, belumlah dapat sesuai dengan apa
yang diharapkan dari pihak Rumah Sakit. Oleh karena itu, kami mohon adanya kritik dan
saran untuk perbaikannya kemudian.
Meskipun demikian, kami sangat berharap pihak Rumah Sakit berkenan
menerima dan menyetujui kembali Modul PKK II ini, sehingga mahasiswi Akbid Borneo
Medistra Balikpapan diberikan kesempatan untuk melaksanakan Praktik Klinik
Kebidanan II di seluruh lingkungan sarana pelayanan Rumah Sakit.

Balikpapan, November 2021

Penyusun
 PROGRAM
PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN II (PKK II)
MAHASISWI AKADEMI KEBIDANAN BORNEO MEDISTRA
BALIKPAPAN SEMESTER V (LIMA)
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

A. LATAR BELAKANG
Praktik Klinik Kebidanan II merupakan suatu perencanaan kegiatan yang
memberikan pengalaman belajar dari bentuk teoritis dan mengaplikasikannya
dalam lahan praktek bagi mahasiswi Akbid Borneo Medistra selama proses
pendidikan. Praktik Klinik Kebidanan II ini merupakan kelanjutan dari PKK I.
Praktik Klinik Kebidanan II ini memberikan kesempatan dan pengalaman
praktik lapangan bagi mahasiswi dalam melaksanakan Asuhan Kebidanan I
(Kehamilan), Asuhan Kebidanan II (Persalinan), Asuhan Kebidanan III (Nifas),
Asuhan Kebidanan IV Patologi dan Asuhan Neonatus, Anak dan Bayi secara
komprehensif serta mandiri kepada semua masyarakat yang membutuhkan,
khususnya ibu dan anak melalui pendekatan manajemen asuhan kebidanan di
semua tatanan pelayanan kesehatan baik di institusi kesehatan maupun di
komunitas, serta mempraktikkan sistem manajerial sebagai manifestasi dari peran
bidan.
Praktik Klinik Kebidanan ini mempersiapkan mahasiswi agar mampu
menganalisa secara kritis, mengusulkan bentuk dan menerapkan pelayanan
kebidanan sesuai dengan kebutuhan, mampu mengidentifikasi peran bidan dan
menjelaskan hubungan kerjasama antara bidan dengan tenaga kesehatan lainnya
serta dengan masyarakat.
Masyarakat Indonesia saat ini mengalami pandemic virus corona.
Coronavirus adalah suatu kelompok virus yang dapat menyebabkan penyakit pada
hewan atau manusia. Beberapa jenis coronavirus diketahui menyebabkan infeksi
saluran nafas pada manusia mulai dari batuk pilek hingga yang lebih serius seperti
Middle East Respiratory Syndrome (MERS) dan Severe Acute Respiratory
Syndrome(SARS). Coronavirus jenis baru yang ditemukan menyebabkan penyakit
COVID-19. Mahasiswa diharapkan ikut dalam menanggulangi pandemic Covid-
19.
Penanggulangan Covid-19 yaitu dengan pendekatan Primary Health Care
yaitu pelayanan yang berpusat pada kesehatan Individu, Keluarga, dan
Masyarakat. Pendekatan pemberian layanan yang ada perlu diadaptasi sesuai
analisis risiko-manfaat untuk setiap perubahan kegiatan dalam konteks suatu
 pandemi. Kegiatan-kegiatan tertentu mungkin perlu dipersiapkan di tempat-
tempat penularan COVID-19 belum terjadi, disesuaikan jika moda pemberian
alternatif dapat dijalankan dengan aman, atau dihentikan sementara di tempat di
mana penularan COVID-19 meluas terjadi. Jika perlu, kunjungan langsung harus
dibatasi melalui penggunaan mekanisme pemberian layanan alternatif seperti
aplikasi ponsel, telemedicine, dan platform-platform digital lainnya. Adaptasi-
adaptasi tertentu akan tergantung pada konteks, termasuk beban penyakit
keseluruhan setempat, skenario penularan COVID-19, dan kapasitas setempat
dalam memberikan layanan secar aman dan efektif.
Berdasarkan latar belakang di atas maka Praktik klinik Kebidanan I tetap
dilakukan dengan mematuhi protokol kesehatan serta mengurangi kegiatan
mengumpulkan orang banyak. Jika Asuhan Kebidanan dapat dilakukan secara
online maka diupayakan online, tetapi jika harus offline maka harus mematuhi
protocol kesehatan secara ketat.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Setelah melaksanakan Praktik Klinik Kebidanan II, mahasiswi diharapkan
dapat :
a. Memperoleh pengetahuan dan wawasan klinis yang selaras dengan IPTEK
kesehatan yang telah diperoleh di akademik
b. Memiliki keterampilan klinis sebagai tenaga kesehatan (bidan) untuk
dapat bersikap profesional dan mampu menerapkan dalam kehidupan
masyarakat berdasarkan kebutuhan pelayanan kesehatan.
c. Memiliki sikap moral dan perilaku terpuji sesuai dengan etika kebidanan,
rasa kepedulian yang tinggi dalam memberikan pelayanan kesehatan
nantinya kepada masyarakat
d. Melaksanakan Asuhan Kebidanan I Kehamilan, Asuhan Kebidanan II
(Persalinan), Asuhan Kebidanan III (Nifas), Asuhan Kebidanan IV
Patologi dan Asuhan Neonatus, bayi dan anak, terhadap ibu dan anaknya.
2. Tujuan Khusus
Setelah melaksanakan Praktik Klinik Kebidanan III, mahasiswi diharapkan
mampu:
a. Melaksanakan Asuhan Kebidanan I Kehamilan, Asuhan Kebidanan II
(Persalinan), Asuhan Kebidanan III (Nifas), Asuhan Kebidanan IV
Patologi dan Asuhan Neonatus, bayi dan anak, secara komprehensif dan
mandiri kepada semua masyarakat yang membutuhkan.
 b. Melaksanakan tugas manajerial sebagai calon bidan berdasarkan
manajemen asuhan kebidanan baik di instansi pelayanan maupun di
komunitas.
c. Menjelaskan konsep dasar Asuhan Kebidanan I Kehamilan, Asuhan
Kebidanan II (Persalinan), Asuhan Kebidanan III (Nifas), Asuhan
Kebidanan IV Patologi dan Asuhan Neonatus, bayi dan anak, sesuai
dengan kebutuhan serta tahap perkembangannya.
d. Melaksanakan Asuhan Kebidanan I Kehamilan, Asuhan Kebidanan II
(Persalinan), Asuhan Kebidanan III (Nifas), Asuhan Kebidanan IV
Patologi dan Asuhan Neonatus, bayi dan anak, deteksi dini terhadap
komplikasi maupun faktor penyulit pada ibu dan anak serta
pendokumentasian asuhan kebidanan.
e. Melaksanakan promosi kesehatan kepada ibu, anak maupun keluarganya
dalam rangka mengupayakan pencegahan penyakit dan peningkatan
derajat kesehatan.
f. Melaksanakan komunikasi, konseling pendidikan kesehatan dan
bekerjasama dengan baik terhadap ibu dan keluarganya serta dengan
tenaga kesehatan lainnya.

C. JUMLAH MAHASISWI / KELOMPOK

Jumlah mahasiswi Akademi Kebidanan Borneo Medistra Balikpapan sebanyak 23
Mahasiswi, terbagi menjadi 4 kelompok dan masing-masing terdiri dari 5-6
Mahasiswi (daftar nama dan jadwal dinas terlampir).

D. WAKTU DAN TEMPAT

1. Waktu :
Praktik dilaksanakan mulai tanggal 13 Desember 2021 s/d 11 Februari 2022/ 8
minggu (Tanggal Dinas, nama kelompok dan tempat dinas terlampir) dan libur
Natal pada tanggal 20-26 Desember 2021.
2. Tempat :
a. RSUD Beriman Balikpapan
b. RS. Kanudjoso Djatiwibowo Balikpapan
c. RS Dr. R. Hardjanto Balikpapan

E. PEMBIMBING PRAKTIK
1. Pembimbing Lahan Praktik / CI (Clinical Instructure)/ Pembimbing I :
dari pihak Rumah Sakit.
2. Pembimbing Institusi/ Pembimbing II : dari Akademi Kebidanan Borneo
Medistra Balikpapan.
F. HASIL YANG DIHARAPKAN/ TARGET SETIAP MAHASISWI SELAMA
PRAKTEK 8 MINGGU

No. Kompetensi Manajemen Varney SOAP/PERSELA Target

1. 1 Pasien 1pasien 2 Pasien
Cat: Cat:
 ASKEB fisiologis  SOAP
terdiri dari fisiologis dan
trimester I, II, III  SOAP patologis
 ASKEB patologis
terdiri dari
ANC
trimester I, II, III
 1 perangkat
konseling (SAK,
LEAFLET &
FOTO)
 1 patologi telaah
literature Nasional
2. 1 Pasien 1 Pasien 2 Pasien
Cat:
 PERSELA
INC
Cat: fisiologis dan
 ASKEB fisiologis  PERSELA
 ASKEB patologis patologis
3. 1 Pasien 1pasien 2 Pasien
Cat: Cat:
 ASKEB fisiologis  SOAP
terdiri dari fisiologis dan
trimester I, II, III  SOAP patologis
 ASKEB patologis
terdiri dari
PNC trimester I, II, III
 1 perangkat
konseling (SAK,
LEAFLET &
FOTO)
 1 patologi telaah
literature Nasional
4. 1 Pasien 1pasien 2 Pasien
Cat: Cat:
 ASKEB fisiologis  SOAP
terdiri dari fisiologis dan
trimester I, II, III  SOAP patologis
 ASKEB patologis
terdiri dari
BBL
trimester I, II, III
 1 perangkat
konseling (SAK,
LEAFLET &
FOTO)
 1 patologi telaah
literature Nasional
5. 2 Pasien 2 pasien 4 Pasien
KB Cat: Cat:
 1 ASKEB  1 SOAP fisiologis
 fisiologis dan
 1 ASKEB  1 SOAP patologis
patologis
 1 perangkat
konseling
(SAK,
LEAFLET &
FOTO)

Keterangan :

1. DASAR TEORI di ketik dengan ketentuan (penulisan menggunakan jenis

huruf Times New Roman, font 12 judul 14, spasi 1,5, ukuran kertas F4 ).
2. ASKEB di Ketik dan setiap konsultasi dengan PA Dasar Teori wajib di
bawa, dan ASKEB ditanda-tangani oleh CI Ruangan (tidak untuk
konsultasi hanya menyetuji untuk data pasien dan patograf) dan
Pembimbing Akademik (wajib konsultasi). (penulisan menggunakan jenis
huruf Times New Roman, font 12 judul 14, spasi 1,5, ukuran kertas F4 ).
3. Membuat dan menggunakan Laporan Pendahuluan ,Kontrak belajar dan
chek list pada saat sebelum melakukan tindakan terhadap pasien (pasien
selanjutnya tidak perlu membuat lagi) dan saat ujian (setiap1 minggu ).
ditanda-tangani oleh CI Ruangan dan Pembimbing Akademik. (di ketik
dengan ketentuan penulisan menggunakan jenis huruf Times New Roman,
font 12 judul 14, spasi 1,5, ukuran kertas F4 ).
4. Mengisi Activity Daily (ADL) menggunakan format ditanda-tangani oleh
CI Ruangan dan Pembimbing Akademik.
5. Target kasus di tulis di dalam buku kasus sesuai format yang telah di
tentukan dan ditanda-tangani oleh CI Ruangan dan Pembimbing
Akademik (Buku Folio).
6. SOAP dan PERSELA di tulis dalam buku SOAP (Buku Folio) sesuai
format yang telah ditentukan.

G. KOMPETENSI MAHASISWA
No. Kompetensi Target Kompetensi Kegiatan Jumlah target
Pemeriksaan Antenatal Mandiri dibawah 1
(Palpasi dan Auskultasi) supervisi
Pengukuran Panggul luar Mandiri dibawah 1
supervisi
Kunjungan Antenatal Mandiri dibawah 1
Pertama dan Ulang supervisi
Perawatan Payudara Ibu Mandiri dibawah 1
Hamil supervisi
1. ANC
Konseling Khusus Mandiri dibawah 1
Asuhan Antenatal supervisi
Pemeriksaan HB Mandiri dibawah 1
supervisi
Pemeriksaan Lila Ibu Mandiri dibawah 1
Hamil supervisi
Preeklampsia Mandiri dibawah 1
supervisi
 Anemia Mandiri dibawah 1
supervisi
Hidramnion Partisipasi 1
Abortus Mandiri dibawah 1
supervisi
Molahidatidosa Partisipasi 1
Kehamilan Ektopik Partisipasi 1
Terganggu
Hiperemesis Gravidarum Mandiri dibawah 1
supervisi
Anamnesis Ibu bersalin Mandiri dibawah 1
supervisi
Memantau kemajuan Mandiri dibawah 1
persalinan dengan supervisi
partograf
Periksa dalam / Vaginal Mandiri dibawah 1
Touche supervisi
Amniotomi Mandiri dibawah 1
supervisi
Episiotomi Mandiri dibawah 1
supervisi
Menolong Persalinan Mandiri dibawah 1
Normal supervisi
2. INC Hecting Mandiri dibawah 1
supervisi
Kompresi Bimanual Partisipasi 1
Interna
Kompresi Bimanual Partisipasi 1
Eksterna
Manual Plasenta Partisipasi 1
Manuver Bracht Mandiri dibawah 1
supervisi
Partus Lama Partisipasi 1
Ketuban Pecah Dini Partisipasi 1
Persalinan Prematur Partisipasi 1
Persalinan Postmatur Partisipasi 1
Anamnesis Ibu nifas Mandiri dibawah 1
supervisi
Pemeriksaan fisik ibu Mandiri dibawah 1
nifas supervisi
Pengawasan Puerpurium Mandiri dibawah 1
normal supervisi
3. PNC
Perawatan payudara ibu Mandiri dibawah 1
nifas supervisi
Senam nifas Mandiri dibawah 1
supervisi
Memerah ASI secara Mandiri dibawah 1
manual supervisi
 Memerah ASI dengan Mandiri dibawah 1
pompa supervisi
Memerah ASI secara Mandiri dibawah 1
elektrik supervisi
Membimbing cara/teknik Mandiri dibawah 1
menyusui yang benar supervisi
KIE tanda bahaya masa Mandiri dibawah 1
nifas supervisi
Pre eklampsia Partisipasi 1
Infeksi Luka Perineum Partisipasi 1
Atonia Uteri Partisipasi 1
HBB Mandiri dibawah 1
supervisi
LAR Mandiri dibawah 1
supervisi
Perawatan bayi baru lahir Mandiri dibawah 1
supervisi
Memandikan bayi Partisipasi 1
Perawatan bayi dalam Partisipasi 1
incubator
Pemeriksaan fisik Bayi Mandiri dibawah 1
Baru Lahir supervisi
Pemberian Imunisasi Mandiri dibawah 1
BCG supervisi
Pemberian Imunisasi Mandiri dibawah 1
DPT supervisi
Pemberian Imunisasi Mandiri dibawah 1
Polio supervisi
Pemberian Imunisasi Mandiri dibawah 1
4. BBL Hepatitis supervisi
Pemberian Imunisasi Mandiri dibawah 1
Campak supervisi
Pengukuran Mandiri dibawah 1
Antropometri supervisi
Pengisisan KMS Mandiri dibawah 1
supervisi
Pengisian KPSP Mandiri dibawah 1
(Kuesioner Pra Skrining supervisi
Perkembangan)
Pengisian DDST (Denver Mandiri dibawah 1
Development Screening supervisi
Test)
BBLR Partisipasi 1
Langkah Awal Resusitasi Partisipasi 1
VTP Partisipasi 1
Asfiksia Partisipasi 1
Hipotermi Partisipasi 1
Caput Succadeneum Partisipasi 1
 Suntik 3 bulan Mandiri dibawah 1
supervisi
Suntik 1 bulan Mandiri dibawah 1
supervisi
Pil KB Mandiri dibawah 1
5. KB
supervisi
AKDR (IUD) Mandiri dibawah 1
supervisi
AKBK (Implant) Mandiri dibawah 1
supervisi
H. STRATEGI PRAKTIK
1. Mahasiswi melaksanakan praktik di beberapa Rumah Sakit.
2. Mahasiswi memperoleh informasi tentang pencapaian target manajemen
asuhan kebidanan sesuai dengan kasus diatas.
3. Mahasiswi memperoleh pembekalan dari pihak kampus sebelum praktik.
4. Proses belajar praktik :
a. Pre Conference :
 Informasi tentang pelaksanaan praktik
 Penjajagan kesiapan praktik mahasiswi melalui Laboratorium
Mandiri yang sifatnya mengulang kembali (Review).
 Perencanaan praktik mahasiswi (sebelumnya dilakukan ujian
praktik akademik).
b. Post Conference :
 Pemberian umpan balik dari dosen ke mahasiswi
 Penentuan tindak lanjut

I. TATA TERTIB
1. Mahasiswa mentaati peraturan yang berlaku dimana mahasiswa berpraktik.
2. Kehadiran:
a. Mahasiswa harus datang ke tempat praktek 15 menit sebelum jam praktek
dimulai atau menyesuaikan tempat praktek.
b. Mahasiswa wajib mengisi daftar hadir.
c. Bagi mahasiswa yang tidak mengikuti praktek karena Sakit harus ada
pemberitahuan ke Akademik atau ke CI tempat lahan praktek dengan
membawa surat keterangan sakit dari dokter dan mengganti dinas
sebanyak hari yang ditinggalkan
d. Bagi mahasiswa yang tidak mengikuti praktek karena Izin harus ada
pemberitahuan ke Akademik atau ke CI tempat lahan praktek dan
mengganti dinas 2 kali hari yang di tinggalkan.
e. Bagi mahasiswa yang tidak mengikuti praktek tanpa keterangan, harus
mengganti dinas sebanyak 3 kali hari yang di tinggalkan.
f. Bagi setiap mahasiswa yang akan meninggalkan ruangan pada jam
praktek harus sepengetahuan CI lahan praktek tersebut.
 3. Mahasiswa wajib melaksanakan semua tugas yang diberikan oleh CI lahan
praktek/Akademik dan peraturan yang berlaku dilahan praktek/Akademik.
4. Mahasiswa harus menjaga nama baik almamater dan nama baik lahan
praktek, bagi yang melanggar akan dikenakan sanksi dari lahan
praktek/Akademik sesuai dengan peraturan yang berlaku.
5. Ketentuan-ketentuan lain:
a. Mahasiswa mengenakan seragam praktik puti-putih, sepatu putih, kaos
kaki tidak bercorak warna warni dengan atribut lengkap (logo, papan
nama, kap bagi yang tidak berjilbab)
b. Mahasiswa tidak diperkenakan memakai make-up yang berlebihan dan
bulu mata palsu.
c. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan (cincin, gelang,
kalung dan lain-lain).
d. Kuku dipotong pendek dan tidak dicat.

J. EVALUASI PROGRAM PADA AKHIR KEGIATAN

1. Evaluasi
Evaluasi dan penilaian terhadap mahasiswi dilakukan setiap kegiatan
Praktik (PKK II) dalam bentuk observasi terhadap aktivitas kemampuan dan
perilaku serta tujian akhir praktikum yang akan diberikan dari pembimbing
praktik tiap ruangan.
2. Metode
Metode evaluasi meliputi :
a. Pengamatan dan penilaian harian terhadap kemampuan dan aktivitas
mahasiswi praktikan yang memiliki :
1) Absensi kehadiran
2) Kegiatan laporan pagi (Morning Report)
3) Kegiatan responsi dan diskusi dari pembimbing (Pre Conference dan
Post Conference)
4) Kegiatan waktu praktik di ruangan
5) Kegiatan membuat asuhan kebidanan
b. Pengamatan dan penilaian harian terhadap perilaku yang meliputi :
1) Sikap / kepribadian diri sebagai mahasiswi praktikan
2) Sikap terhadap pasien
3) Sikap terhadap pembimbing praktik
4) Sikap terhadap petugas kesehatan yang lainnya
5) Sikap terhadap teman sejawatnya.
c. Ujian akhir yang meliputi :
Mahasiswi wajib melakukan ujian PKK II setiap 2 minggu dengan Perasat
yang telah dikoordinasikan dan disetujui oleh Pembimbing Lahan Praktik
d. Pembobotan
1) Nilai Tugas, Kontrak belajar, Responsi dan Kegiatan : 30 %
2) Nilai Perilaku : 20 %
3) Nilai Ujian Akhir Praktikan (Uji Kompetensi) : 50 %
 DAFTAR HADIR
PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN II (PKK
II)
AKADEMI KEBIDANAN BORNEO MEDISTRA BALIKPAPAN

TEMPAT DINAS :
RUANG :

NO SHIFT JAM TTD CLINICAL KET

INSTRUCTUR (CI)

REKAPITULASI KEGIATAN

NO URAIAN KETERANGAN
1 Total Prasat Yang dilakukan
2 Jumlah Pasien yang Tercatat dibuku Pasien
3 Nama Prasat Ujian
4 Nilai Ujian

Balikpapan,...........................20

Mengetahui
Pembimbing Institusi Clinical Instructur

(…………………………) (…………………………)
NIDN. NIP.

 Ket:
1. Lembar ini harus di tandatangani Pembimbing Paling Lambat 2 hari
setelah meninggalkan ruangan.
2. Lembar ini di isi di setiap ruangan dinas
 DAFTAR HADIR
PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN II (PKK II)
AKADEMI KEBIDANAN BORNEO MEDISTRA BALIKPAPAN

TEMPAT DINAS :
RUANG :

NO SHIFT JAM TTD CLINICAL KET

INSTRUCTUR (CI)

REKAPITULASI KEGIATAN

NO URAIAN KETERANGAN
1 Total Prasat Yang dilakukan
2 Jumlah Pasien yang Tercatat dibuku Pasien
3 Nama Prasat Ujian
4 Nilai Ujian

Balikpapan,...........................20

Mengetahui
Pembimbing Institusi Clinical Instructur

(…………………………) (…………………………)
NIDN. NIP.

 Ket:
1. Lembar ini harus di tandatangani Pembimbing Paling Lambat 2 hari
setelah meninggalkan ruangan.
2. Lembar ini di isi di setiap ruangan dinas
 DAFTAR HADIR
PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN II (PKK II)
AKADEMI KEBIDANAN BORNEO MEDISTRA BALIKPAPAN

TEMPAT DINAS :
RUANG :

NO SHIFT JAM TTD CLINICAL KET

INSTRUCTUR (CI)

REKAPITULASI KEGIATAN

NO URAIAN KETERANGAN
1 Total Prasat Yang dilakukan
2 Jumlah Pasien yang Tercatat dibuku Pasien
3 Nama Prasat Ujian
4 Nilai Ujian

Balikpapan,...........................20

Mengetahui
Pembimbing Institusi Clinical Instructur

(…………………………) (…………………………)
NIDN. NIP.

 Ket:
1. Lembar ini harus di tandatangani Pembimbing Paling Lambat 2 hari
setelah meninggalkan ruangan.
2. Lembar ini di isi di setiap ruangan dinas
 DAFTAR HADIR
PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN II (PKK II)
AKADEMI KEBIDANAN BORNEO MEDISTRA BALIKPAPAN

TEMPAT DINAS :
RUANG :

NO SHIFT JAM TTD CLINICAL KET

INSTRUCTUR (CI)

REKAPITULASI KEGIATAN

NO URAIAN KETERANGAN
1 Total Prasat Yang dilakukan
2 Jumlah Pasien yang Tercatat dibuku Pasien
3 Nama Prasat Ujian
4 Nilai Ujian

Balikpapan,...........................20

Mengetahui
Pembimbing Institusi Clinical Instructur

(…………………………) (…………………………)
NIDN. NIP.

 Ket:
1. Lembar ini harus di tandatangani Pembimbing Paling Lambat 2 hari
setelah meninggalkan ruangan.
2. Lembar ini di isi di setiap ruangan dinas
 DAFTAR HADIR
PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN II (PKK II)
AKADEMI KEBIDANAN BORNEO MEDISTRA BALIKPAPAN

TEMPAT DINAS :
RUANG :

NO SHIFT JAM TTD CLINICAL KET

INSTRUCTUR (CI)

REKAPITULASI KEGIATAN

NO URAIAN KETERANGAN
1 Total Prasat Yang dilakukan
2 Jumlah Pasien yang Tercatat dibuku Pasien
3 Nama Prasat Ujian
4 Nilai Ujian

Balikpapan,...........................20

Mengetahui
Pembimbing Institusi Clinical Instructur

(…………………………) (…………………………)
NIDN. NIP.

 Ket:
1. Lembar ini harus di tandatangani Pembimbing Paling Lambat 2 hari
setelah meninggalkan ruangan.
2. Lembar ini di isi di setiap ruangan dinas
 DAFTAR HADIR
PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN II (PKK II)
AKADEMI KEBIDANAN BORNEO MEDISTRA BALIKPAPAN

TEMPAT DINAS :
RUANG :

NO SHIFT JAM TTD CLINICAL KET

INSTRUCTUR (CI)

REKAPITULASI KEGIATAN

NO URAIAN KETERANGAN
1 Total Prasat Yang dilakukan
2 Jumlah Pasien yang Tercatat dibuku Pasien
3 Nama Prasat Ujian
4 Nilai Ujian

Balikpapan,...........................20

Mengetahui
Pembimbing Institusi Clinical Instructur

(…………………………) (…………………………)
NIDN. NIP.

 Ket:
1. Lembar ini harus di tandatangani Pembimbing Paling Lambat 2 hari
setelah meninggalkan ruangan.
2. Lembar ini di isi di setiap ruangan dinas
 DAFTAR HADIR
PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN II (PKK II)
AKADEMI KEBIDANAN BORNEO MEDISTRA BALIKPAPAN

TEMPAT DINAS :
RUANG :

NO SHIFT JAM TTD CLINICAL KET

INSTRUCTUR (CI)

REKAPITULASI KEGIATAN

NO URAIAN KETERANGAN
1 Total Prasat Yang dilakukan
2 Jumlah Pasien yang Tercatat dibuku Pasien
3 Nama Prasat Ujian
4 Nilai Ujian

Balikpapan,...........................20

Mengetahui
Pembimbing Institusi Clinical Instructur

(…………………………) (…………………………)
NIDN. NIP.

 Ket:
1. Lembar ini harus di tandatangani Pembimbing Paling Lambat 2 hari
setelah meninggalkan ruangan.
2. Lembar ini di isi di setiap ruangan dinas
 DAFTAR HADIR
PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN II (PKK II)
AKADEMI KEBIDANAN BORNEO MEDISTRA BALIKPAPAN

TEMPAT DINAS :
RUANG :

NO SHIFT JAM TTD CLINICAL KET

INSTRUCTUR (CI)

REKAPITULASI KEGIATAN

NO URAIAN KETERANGAN
1 Total Prasat Yang dilakukan
2 Jumlah Pasien yang Tercatat dibuku Pasien
3 Nama Prasat Ujian
4 Nilai Ujian

Balikpapan,...........................20

Mengetahui
Pembimbing Institusi Clinical Instructur

(…………………………) (…………………………)
NIDN. NIP.

 Ket:
1. Lembar ini harus di tandatangani Pembimbing Paling Lambat 2 hari
setelah meninggalkan ruangan.
2. Lembar ini di isi di setiap ruangan dinas
 DAFTAR HADIR MENGGANTI DINAS
PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN II (PKK
II)
AKADEMI KEBIDANAN BORNEO MEDISTRA BALIKPAPAN

NO RUANG JADWAL YANG TANGGAL JAM TTD CLINICAL

DI TINGGALKAN MENGGANTI INSTRUCTUR
DINAS (CI)

Balikpapan,...........................20

Mengetahui
Pembimbing Institusi Clinical Instructur

(…………………………) (…………………………)
NIDN. NIP.

 Ket:
Lembar ini di isi bagi mahasiswi yang mengganti dinas.
 PENCAPAIAN KOMPETENSI UNTUK
ASPEK PENGETAHUAN RESPONSI
INDIVIDU

Nama Mahasiswi :
NIM :
Unit Kompetensi :
Tingkat/Semester :

NO Kompetensi Penilaian Nilai Absolut 0- Komentar

100

1. Kemampuan menganalisa dengan

relevan

2. Kemampuan
berkomunikasi/berdialog

3. Menjawab dengan tepat

4. Menerima pendapat orang lain

5. Refensi Kepustakaan

6. Menekankan hal-hal penting

Total

Nilai rata-rata
Catatan :
1. Nilai diisi angka dengan rentang : 1-100
2. Nilai batas lulus 75

Balikpapan,…...............................20

Pembimbing Institusi

(………………………………………)
 PENCAPAIAN KOMPETENSI UNTUK
ASPEK PENGETAHUAN RESPONSI
INDIVIDU

Nama Mahasiswi :
NIM :
Unit Kompetensi :
Tingkat/Semester :

NO Kompetensi Penilaian Nilai Absolut 0- Komentar

100

1. Kemampuan menganalisa dengan

relevan

2. Kemampuan
berkomunikasi/berdialog

3. Menjawab dengan tepat

4. Menerima pendapat orang lain

5. Refensi Kepustakaan

6. Menekankan hal-hal penting

Total

Nilai rata-rata
Catatan :
1. Nilai diisi angka dengan rentang : 1-100
2. Nilai batas lulus 75

Balikpapan,…...............................20

Preceptor/CI

(………………………………………)
 DAFTAR PENILAIAN KEGIATAN MAHASISWI
AKADEMI KEBIDANAN BORNEO MEDISTRA BALIKPAPAN

Nama Mahasiswi : Tempat Praktek :

NIM : Hari/Tanggal :

Semester : Ruangan :

NO ASPEK YANG DINILAI ANGKA HURUF KET

1. Tanggung jawab dalam tugas

2. Keaktifan

3. Disiplin

4. Kejujuran dan Ketelitian

5. Hubungan yang serasi dengan pasien dan

petugas

6. Cara kerja dalam menjalankan tugasnya

7. Kecakapan dan kecekatan dalam menjalankan

tugasnya

8. Kemampuan dalam menjalankan tugasnya

9. Inisiatif dalam tugasnya

Jumlah Nilai

Rata-rata
Catatan :

1. Nilai diisi angka dengan rentang : 1-100

2. Nilai batas lulus : 75

Mengetahui
Balikpapan,…................................20
Pembimbing Institusi Kepala Ruangan/CI Lahan

(…………………………………) (…………………………………….)
 DAFTAR PENILAIAN KEGIATAN MAHASISWI
AKADEMI KEBIDANAN BORNEO MEDISTRA BALIKPAPAN

Nama

Mahasiswi : Hari/

Tanggal :

Semester

NO ASPEK YANG ANGKA HURUF KET

DINILAI

1 Tanggung jawab dalam

tugas

2 Etika

3 Keaktifan

4 Disiplin

5 Kejujuran

6 Sistematika judul dengan

isi

7 Referensi Kepustakaan

Jumlah Nilai

Rata-rata

Catatan :
1. Nilai diisi angka dengan rentang : 1-100
2. Nilai batas lulus 75

Balikpapan,….................................20
Pembimbing Institusi

(………………………………)
 PENCAPAIAN SKILL KOMPETENSI
PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN II (PKK
II)

Kompetensi/ Keterampilan 1 2 3 4 5 6 7 8
Ket TTD Ket TTD Ket TTD Ket TTD Ket TTD Ket TTD Ket TTD Ket TTD
ANTENATAL CARE
a. Pemeriksaan Antenatal (Palpasi dan Auskultasi)
b. Pengukuran Panggul luar
c. Kunjungan Antenatal Pertama dan Ulang
d. Perawatan Payudara Ibu Hamil
e. Konseling Khusus Asuhan Antenatal
f. Pemeriksaan HB
g. Pemeriksaan Lila Ibu Hamil
h. Preeklamsi
i. Anemia
j. Hidramnion
k. Abortus
l. Hiperemesis Gravidarum
m. Molahidatidosa
n. Kehamilan Ektopik Terganggu
INTRANATAL CARE
a. Memantau kemajuan persalinan dengan
partograf
b. Periksadalam / Vaginal Touche
c. Amniotomi
d. Episiotomi (atas indikasi)
e. Menolong Persalinan Normal
f. Menjahit episiotomi dan merobek perineum
g. Manuver Bracht
h. Kompresi Bimanual Interna
i. Kompresi Bimanual Eksterna
j. Manual Plasenta
k. Partus Lama
l. Ketuban Pecah Dini
m. Persalinan Prematur
n. Persalinan Postmatur
POST NATAL CARE
a. Pengawasan Puerpurium normal
b. Perawatan payudara ibunifas
c. Senam nifas
d. Memerah ASI secara manual
e. Memerah ASI dengan pompa
f. Membimbing cara/teknik meneteki yang benar
g. Bendungan ASI
h. KIE Mastitis
i. KIE Putting susu lecet
j. Pre eklamsi
k. Infeksi Luka Perineum
l. Atonia Uteri
BAYI BARU LAHIR
a. Menghisap lendir (atas indikasi)
b. Membersihkan tubuh bayi
c. Mengukur kepala bayi baru lahir
d. Perawatan bayi baru lahir
e. Memandikan bayi
f. Merawat tali pusat
g. Perawatan bayi dalam incubator
h. Menimbang BB dan mengukur PB
i. Menilai Apgar Score
j. Pemeriksaan fisik Bayi Baru Lahir
k. Pemberian Imunisasi BCG
l. Pemberian Imunisasi DPT
m. Pemberian Imunisasi Polio
n. Pemberian Imunisasi Hepatitis
o. Pemberian Imunisasi Campak
p. Pengukuran Antropometri
q. Mengukur TB Anak
r. Pengisisan KMS
s. Pengisian DDST
t. Pengukuran lingkar kepala pada anak
u. Memberi minum bayi menggunakan
sendok/pipet
v. BBLR
w. Langkah Awal Resusitasi
x. VTP
y. Asfiksia
z. Hipotermi
å. Caput Succadeneum
KELUARGA BERENCANA
a. Suntik 3 bulan
b. Suntik 1 bulan
c. Pil KB
d. AKDR (IUD)

e. AKBK (Implant)

Keterangan:
Kolom Ket : Catatan Keterampilan yang dilakukan (O=Observasi P=partisipasi, M=mandiri di bawah Supervisi)
Kolom TTD : tanda tangan pembimbing lahan
 PENCAPAIAN SKILL KOMPETENSI
PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN II (PKK
II)

Kompetensi/ Keterampilan 1 2 3 4 5 6 7 8
Ket TTD Ket TTD Ket TTD Ket TTD Ket TTD Ket TTD Ket TTD Ket TTD
ANTENATAL CARE
o. Pemeriksaan Antenatal (Palpasi dan Auskultasi)
p. Pengukuran Panggul luar
q. Kunjungan Antenatal Pertama dan Ulang
r. Perawatan Payudara Ibu Hamil
s. Konseling Khusus Asuhan Antenatal
t. Pemeriksaan HB
u. Pemeriksaan Lila Ibu Hamil
v. Preeklamsi
w. Anemia
x. Hidramnion
y. Abortus
z. Hiperemesis Gravidarum
aa. Molahidatidosa
bb. Kehamilan Ektopik Terganggu
INTRANATAL CARE
o. Memantau kemajuan persalinan dengan
partograf
p. Periksadalam / Vaginal Touche
q. Amniotomi
r. Episiotomi (atas indikasi)
s. Menolong Persalinan Normal
t. Menjahit episiotomi dan merobek perineum
u. Manuver Bracht
v. Kompresi Bimanual Interna
w. Kompresi Bimanual Eksterna
x. Manual Plasenta
y. Partus Lama
z. Ketuban Pecah Dini
aa. Persalinan Prematur
bb. Persalinan Postmatur
POST NATAL CARE
m. Pengawasan Puerpurium normal
n. Perawatan payudara ibunifas
o. Senam nifas
p. Memerah ASI secara manual
q. Memerah ASI dengan pompa
r. Membimbing cara/teknik meneteki yang benar
s. Bendungan ASI
t. KIE Mastitis
u. KIE Putting susu lecet
v. Pre eklamsi
w. Infeksi Luka Perineum
x. Atonia Uteri
BAYI BARU LAHIR
bb. Menghisap lendir (atas indikasi)
cc. Membersihkan tubuh bayi
dd. Mengukur kepala bayi baru lahir
ee. Perawatan bayi baru lahir
ff. Memandikan bayi
gg. Merawat tali pusat
hh. Perawatan bayi dalam incubator
ii. Menimbang BB dan mengukur PB
jj. Menilai Apgar Score
kk. Pemeriksaan fisik Bayi Baru Lahir
ll. Pemberian Imunisasi BCG
mm. Pemberian Imunisasi DPT
nn. Pemberian Imunisasi Polio
oo. Pemberian Imunisasi Hepatitis
pp. Pemberian Imunisasi Campak
qq. Pengukuran Antropometri
rr. Mengukur TB Anak
ss. Pengisisan KMS
tt. Pengisian DDST
rr. Pengukuran lingkar kepala pada anak
ss. Memberi minum bayi menggunakan
sendok/pipet
tt. BBLR
uu. Langkah Awal Resusitasi
vv. VTP
ww. Asfiksia
xx. Hipotermi
yy. Caput Succadeneum
KELUARGA BERENCANA
f. Suntik 3 bulan
g. Suntik 1 bulan
h. Pil KB
i. AKDR (IUD)

j. AKBK (Implant)

Keterangan:
Kolom Ket : Catatan Keterampilan yang dilakukan (O=Observasi P=partisipasi, M=mandiri di bawah Supervisi)
Kolom TTD : tanda tangan pembimbing lahan
 ADL DAN BUKU KENDALI TARGET KOMPETENSI
NO Hari/Tanggal Identitas Uraian Proses Pencapaian Kegiatan/Prasat TTD
Pelaksanaan Pasien Tindakan Observasi Partisipasi Mandiri Kompetensi Pembimbing Pembimbing
di bawah Institusi Lahan
Supervisi

*Ket. Untuk urairan diisi Lengkap sesuai Prosedur Tindakan, setiap pasen uraian tindakannya berbeda dan terterakan diagnose pasien, prasat kompetensi di tulis jelas
 PENYUSUNAN KONTRAK BELAJAR

NAMA MAHASISWI :
NIM :
TEMPAT KLINIK :
UNIT KOMPETENSI :
SUB KOMPETENSI :

Tujuan Umum Tujuan Khusus Sumber Belajar Pencapaian |Tujuan Kriteria Penilaian
 UNIT KOMPETENSI
SUB KOMPETENSI KRITERIA UNTUK KERJA

Mengetahui, Balikpapan,………………………

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan Mahasiswi

(……………………….) (…………………….) (…………………………. )

NIK……………………. NIP………………… NIM………………………..
 Format Penulisan Laporan Pendahuluan

LAPORAN PENDAHULUAN
……………………………………………….. (diisi judul target kompetensi)

1. Tinjauan Teori (pengertian, tujuan, manfaat, indikasi, kontra indikasi dll)

2. Persiapan Alat
3. Prosedur Tindakan
4. Evaluasi

Balikpapan,............................20

Mahasiswa/ Praktikan,

…………………….
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lapangan

………………………… ………………………….
NIDN. NIDN.
 AKADEMI KEBIDANAN
BORNEO MEDISTRA BALIKPAPAN
Jln. Tiga RT. 29 No. 99 Kel. Gunung Samarinda Kec. Balikpapan Utara, Balikpapan 76125
Telpon : (0542) 730555 (Hunting 5 Lines) – Fax : (0542) 427140 – (0542) 732422
E-mail : akademik@borneomedistra.com Website : www.Borneomedistra.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Tingkat/Semester:

Menyatakan bahwa saya sebagai mahasiswa Semester V (Lima) Tingkat III

(Tiga) telah melaksanakan ujian Praktik Klinik Kebidanan (PKK) II di RS
……………………………….…“Ruangan ………….” dengan Kompetensi
“................................................” dan mendapat nilai.

Cheklist :
Responsi :
Sikap :
Dengan demikian surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan
penyelesaian rekapan tugas PKK II AKBID Borneo Medistra Balikpapan.

Balikpapan,............................20..

Mahasiswi,

…………..………..
NIM.
Mengetahui,

Pembimbing Instusi Pembimbing Lahan (CI)

(………………………….) (.....................................)
NIDN. NIP.
 AKADEMI KEBIDANAN
BORNEO MEDISTRA BALIKPAPAN
Jln. Tiga RT. 29 No. 99 Kel. Gunung Samarinda Kec. Balikpapan Utara, Balikpapan 76125
Telpon : (0542) 730555 (Hunting 5 Lines) – Fax : (0542) 427140 – (0542) 732422
E-mail : akademik@borneomedistra.com Website : www.Borneomedistra.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Tingkat/Semester:

Menyatakan bahwa saya sebagai mahasiswa Semester V (Lima) Tingkat III

(Tiga) telah melaksanakan ujian Praktik Klinik Kebidanan (PKK) II di RS
……………………………….…“Ruangan ………….” dengan Kompetensi
“................................................” dan mendapat nilai.

Cheklist :
Responsi :
Sikap :
Dengan demikian surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan
penyelesaian rekapan tugas PKK II AKBID Borneo Medistra Balikpapan.

Balikpapan,............................20…

Mahasiswi,

…………..………..
NIM.
Mengetahui,

Pembimbing Instusi Pembimbing Lahan (CI)

(………………………….) (.....................................)
NIDN. NIP.
 AKADEMI KEBIDANAN
BORNEO MEDISTRA BALIKPAPAN
Jln. Tiga RT. 29 No. 99 Kel. Gunung Samarinda Kec. Balikpapan Utara, Balikpapan 76125
Telpon : (0542) 730555 (Hunting 5 Lines) – Fax : (0542) 427140 – (0542) 732422
E-mail : akademik@borneomedistra.com Website : www.Borneomedistra.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Tingkat/Semester:

Menyatakan bahwa saya sebagai mahasiswa Semester V (Lima) Tingkat III

(Tiga) telah melaksanakan ujian Praktik Klinik Kebidanan (PKK) II di RS
……………………………….…“Ruangan ………….” dengan Kompetensi
“................................................” dan mendapat nilai.

Cheklist :
Responsi :
Sikap :
Dengan demikian surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan
penyelesaian rekapan tugas PKK II AKBID Borneo Medistra Balikpapan.

Balikpapan,............................20…

Mahasiswi,

…………..………..
NIM.
Mengetahui,

Pembimbing Instusi Pembimbing Lahan (CI)

(………………………….) (.....................................)
NIDN. NIP.
 AKADEMI KEBIDANAN
BORNEO MEDISTRA BALIKPAPAN
Jln. Tiga RT. 29 No. 99 Kel. Gunung Samarinda Kec. Balikpapan Utara, Balikpapan 76125
Telpon : (0542) 730555 (Hunting 5 Lines) – Fax : (0542) 427140 – (0542) 732422
E-mail : akademik@borneomedistra.com Website : www.Borneomedistra.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Tingkat/Semester:

Menyatakan bahwa saya sebagai mahasiswa Semester V (Lima) Tingkat III

(Tiga) telah melaksanakan ujian Praktik Klinik Kebidanan (PKK) II di RS
……………………………….…“Ruangan ………….” dengan Kompetensi
“................................................” dan mendapat nilai.

Cheklist :
Responsi :
Sikap :
Dengan demikian surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan
penyelesaian rekapan tugas PKK II AKBID Borneo Medistra Balikpapan.

Balikpapan,............................20…

Mahasiswi,

…………..………..
NIM.
Mengetahui,

Pembimbing Instusi Pembimbing Lahan (CI)

(………………………….) (.....................................)
NIDN. NIP.
 AKADEMI KEBIDANAN
BORNEO MEDISTRA BALIKPAPAN
Jln. Tiga RT. 29 No. 99 Kel. Gunung Samarinda Kec. Balikpapan Utara, Balikpapan 76125
Telpon : (0542) 730555 (Hunting 5 Lines) – Fax : (0542) 427140 – (0542) 732422
E-mail : akademik@borneomedistra.com Website : www.Borneomedistra.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Tingkat/Semester:

Menyatakan bahwa saya sebagai mahasiswa Semester V (Lima) Tingkat III

(Tiga) telah melaksanakan ujian Praktik Klinik Kebidanan (PKK) II di RS
……………………………….…“Ruangan ………….” dengan Kompetensi
“................................................” dan mendapat nilai.

Cheklist :
Responsi :
Sikap :
Dengan demikian surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan
penyelesaian rekapan tugas PKK II AKBID Borneo Medistra Balikpapan.

Balikpapan,............................20….

Mahasiswi,

…………..………..
NIM.
Mengetahui,

Pembimbing Instusi Pembimbing Lahan (CI)

(………………………….) (.....................................)
NIDN. NIP.
 AKADEMI KEBIDANAN
BORNEO MEDISTRA BALIKPAPAN
Jln. Tiga RT. 29 No. 99 Kel. Gunung Samarinda Kec. Balikpapan Utara, Balikpapan 76125
Telpon : (0542) 730555 (Hunting 5 Lines) – Fax : (0542) 427140 – (0542) 732422
E-mail : akademik@borneomedistra.com Website : www.Borneomedistra.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Tingkat/Semester:

Menyatakan bahwa saya sebagai mahasiswa Semester V (Lima) Tingkat III

(Tiga) telah melaksanakan ujian Praktik Klinik Kebidanan (PKK) II di RS
……………………………….…“Ruangan ………….” dengan Kompetensi
“................................................” dan mendapat nilai.

Cheklist :
Responsi :
Sikap :
Dengan demikian surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan
penyelesaian rekapan tugas PKK II AKBID Borneo Medistra Balikpapan.

Balikpapan,............................20…..

Mahasiswi,

…………..………..
NIM.
Mengetahui,

Pembimbing Instusi Pembimbing Lahan (CI)

(………………………….) (.....................................)
NIDN. NIP.