Rekomendasi Kuliah

PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
Jln. AIS Nasution No 1 Telp. 0730 622516 Fax 0730 622516
PAGAR ALAM
Pagar Alam, Desember 2019
Nomor : 800/ /DINKES/2019 Kepada Yth

Lamp : WALIKOTA PAGAR ALAM
Perihal : Permohonan Izin Mengikuti C.q. Kepala BKPSDM Kota Pagar Alam
Program Izin Belajar mandiri Di –
Pendidikan Keperawatan (S1) Pagar Alam
Bersama ini kami mengajukan permohonan izin belajar Aparatur Sipil

Negara (ASN) di Rumah Sakit Umum Daerah Besemah Kota Pagar ALam
sebagai berikut :
Nama : Lili Nurlela
NIP : 197911022006042013
Pangkat/Gol : Penata / III.c
Jabatan : Staf Pukesmas Pengandonan
Instansi : UPTD Puskesmas Pengandonan
Program pendidikan : Strata 1 Keperawatan Universitas Dehasen
Bengkulu
Adapun sebagai pertimbangan saya lampirkan
1. Pengantar Instansi
2. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam
3. Surat izin Kepala Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam
4. Fotocopy SK terakhir
5. Fotocopy SKP 2 tahun terakhir
6. Fotocopy Ijaza terakhir
7. Surat tidak pernah dijatuhi Hukuman disiplin
8. Surat pernyataan Biaya Sendiri
9. Fotocopy Akreditasi kampus
10.Surat Pernyataan Pendidikan diluar jam dinas
11.Surat pernyataan tidak menuntut jabatan dan penyesuaian
12.MOU Antara Universitas Dehasen dengan Pemerintah Kota Pagar Alam
Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terimaksih
Kepala Dinas Kesehatan

Kota Pagar Alam
Desi Elviani, SE, MM

NIP. 196610281988032004
DINAS KESEHATAN
PAGAR ALAM
REKOMENDASI
Nomor : 800/ /DINKES/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Desi Elviani, SE, MM
NIP : 196610281988032004
Pangkat/Gol : Pembina TK.I/ IV.b
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam
Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :
Nama : Lili Nurlela

NIP : 197911022006042013
Bahwa menurut data dan penilaian yang ada pada kami, yang bersangkutan
1. Memiliki dedikasi yang tinggi, disiplin dan memiliki prestasi yang baik selama
bekerja
2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang maupun berat
3. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS
4. Memiliki minat yang tinggi untuk melanjutkan pendidikan yang lebih tinggi
Dengan demikian yang bersangkutan layak untuk dipertimbangkan untuk

mengikuti pendidikan Strata S1 Keperawatan Universitas Dehasen Bengkulu.
Demikian surat rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkuta agar
dapat diperegunakan sebagaimana mestinya.

Kota Pagar Alam

NIP. 196610281988032004
DINAS KESEHATAN
PAGAR ALAM
SURAT IZIN ATASAN


NIP : 196610281988032004
Dengan ini memberikan Izin kepada :
Nama : Lili Nurlela

NIP : 197911022006042013
Untuk melanjutkan pendidikan Strata 1 Keperawatan Universitas Dehasen

Bengkulu, dengan ketentuan bahwa yang bersangkutan setelah menyelesaikan
pendidikan bersedia melaksanakan tugas kembali di Rumah Sakit Umum Daerah
Besemah Kota Pagar Alam.
Demikian surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota Pagar Alam

NIP. 196610281988032004
DINAS KESEHATAN
PAGAR ALAM
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lili Nurlela
NIP : 197911022006042013
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Perkuliahan ini memang benar dengan biaya sendiri
2. Perkuliahan/pendidikan ini dilaksanakan diluar jam dinas
3. Tidak menuntut penyesuaian
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya atas kerjasama kami
ucapkan terimaksih.
Yang Membuat pernyataan
Lili Nurlela
NIP. 197911022006042013
Kepada Yth,
Kota Pagar Alam
Di –
Pagar Alam
Saya yang bertanda Tanggan dibawah ini :

Nama : Lili Nurlela
NIP : 197911022006042013
Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengikuti pendidikan
perkuliahan Strata 1 Keperawatan di Universitas Dehasen Bengkulu dan
menyatakan benar bahwa saya adalah mahasiswa UniVersitas Dehasen Bengkulu
Dengan data (terlampir)
Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya
Direktur RSUD Besemah dapat memberikan izin dan rekomendasi kepada saya,
atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Lili Nurlela
NIP. 197911022006042013
DINAS KESEHATAN
PAGAR ALAM
Nomor : 800/ /DINKES/2019 Kepada Yth

Lamp : WALIKOTA PAGAR ALAM
Perihal : Permohonan Izin Mengikuti C.q. Kepala BKPSDM Kota Pagar Alam
Program Izin Belajar mandiri Di –
Pendidikan Keperawatan (S1) Pagar Alam
Bersama ini kami mengajukan permohonan izin belajar Aparatur Sipil

Negara (ASN) di Rumah Sakit Umum Daerah Besemah Kota Pagar ALam
sebagai berikut :
Nama : Arwansyah
NIP : 198107272014061006
Pangkat/Gol : Pengatur TK.I / II.d
Program pendidikan : Strata 1 Keperawatan Universitas Dehasen
Bengkulu
Adapun sebagai pertimbangan saya lampirkan
1. Pengantar Instansi
2. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam
3. Surat izin Kepala Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam
4. Fotocopy SK terakhir
5. Fotocopy SKP 2 tahun terakhir
6. Fotocopy Ijaza terakhir
7. Surat tidak pernah dijatuhi Hukuman disiplin
8. Surat pernyataan Biaya Sendiri
9. Fotocopy Akreditasi kampus
10.Surat Pernyataan Pendidikan diluar jam dinas
11.Surat pernyataan tidak menuntut jabatan dan penyesuaian
12.MOU Antara Universitas Dehasen dengan Pemerintah Kota Pagar Alam
Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terimaksih

Kota Pagar Alam

NIP. 196610281988032004
DINAS KESEHATAN
PAGAR ALAM
REKOMENDASI

NIP : 196610281988032004
Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :
Nama : Arwansyah
NIP : 198107272014061006
Bahwa menurut data dan penilaian yang ada pada kami, yang bersangkutan
1. Memiliki dedikasi yang tinggi, disiplin dan memiliki prestasi yang baik selama
bekerja
2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang maupun berat
3. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS
4. Memiliki minat yang tinggi untuk melanjutkan pendidikan yang lebih tinggi
Dengan demikian yang bersangkutan layak untuk dipertimbangkan untuk

mengikuti pendidikan Strata S1 Keperawatan Universitas Dehasen Bengkulu.
Demikian surat rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkuta agar
dapat diperegunakan sebagaimana mestinya.

Kota Pagar Alam

NIP. 196610281988032004
DINAS KESEHATAN
PAGAR ALAM
SURAT IZIN ATASAN


NIP : 196610281988032004
Dengan ini memberikan Izin kepada :
Nama : Arwansyah
NIP : 198107272014061006
Untuk melanjutkan pendidikan Strata 1 Keperawatan Universitas Dehasen

Bengkulu, dengan ketentuan bahwa yang bersangkutan setelah menyelesaikan
pendidikan bersedia melaksanakan tugas kembali di Rumah Sakit Umum Daerah
Besemah Kota Pagar Alam.
Demikian surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota Pagar Alam

NIP. 196610281988032004
DINAS KESEHATAN
PAGAR ALAM
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Arwansyah
NIP : 198107272014061006
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Perkuliahan ini memang benar dengan biaya sendiri
2. Perkuliahan/pendidikan ini dilaksanakan diluar jam dinas
3. Tidak menuntut penyesuaian
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya atas kerjasama kami
ucapkan terimaksih.
Arwansyah
NIP. 198107272014061006
Kepada Yth,
Kota Pagar Alam
Di –
Pagar Alam
Saya yang bertanda Tanggan dibawah ini :

Nama : Arwansyah
NIP : 198107272014061006
Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengikuti pendidikan
perkuliahan Strata 1 Keperawatan di Universitas Dehasen Bengkulu dan
menyatakan benar bahwa saya adalah mahasiswa UniVersitas Dehasen Bengkulu
Dengan data (terlampir)
Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya
Direktur RSUD Besemah dapat memberikan izin dan rekomendasi kepada saya,
atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Arwansyah
NIP. 198107272014061006

Rekomendasi Kuliah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Kuliah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

Pagar Alam, Desember 2019

Nomor : 800/ /DINKES/2019 Kepada Yth

Bersama ini kami mengajukan permohonan izin belajar Aparatur Sipil

Kepala Dinas Kesehatan

Desi Elviani, SE, MM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : Lili Nurlela

Dengan demikian yang bersangkutan layak untuk dipertimbangkan untuk

Kepala Dinas Kesehatan

Desi Elviani, SE, MM

SURAT IZIN ATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan Izin kepada :

Nama : Lili Nurlela

Untuk melanjutkan pendidikan Strata 1 Keperawatan Universitas Dehasen

Kepala Dinas Kesehatan

Desi Elviani, SE, MM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Pagar Alam, Desember 2019

Yang Membuat pernyataan

Saya yang bertanda Tanggan dibawah ini :

Yang Membuat pernyataan

Pagar Alam, Desember 2019

Nomor : 800/ /DINKES/2019 Kepada Yth

Bersama ini kami mengajukan permohonan izin belajar Aparatur Sipil

Kepala Dinas Kesehatan

Desi Elviani, SE, MM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Dengan demikian yang bersangkutan layak untuk dipertimbangkan untuk

Kepala Dinas Kesehatan

Desi Elviani, SE, MM

SURAT IZIN ATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan Izin kepada :

Untuk melanjutkan pendidikan Strata 1 Keperawatan Universitas Dehasen

Kepala Dinas Kesehatan

Desi Elviani, SE, MM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Pagar Alam, Desember 2019

Yang Membuat pernyataan

Saya yang bertanda Tanggan dibawah ini :

Yang Membuat pernyataan

Anda mungkin juga menyukai