Pengkajian

Hari/tanggal : Sabtu, 14 Agustus 2021

Jam : 16.40 WIB

Sumber data : Pasien dan status rekam medis pasien

Metode : wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi

dokumentasi

Hasil Studi Kasus

Identitas

Pasien

Nama Pasien : Tn. Hendro budiyanto

Tempat/ Tanggal lahir : Kendal, 13 Juni 1985

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta

Status Perkawinan : Kawin

Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

Alamat : Pondok karya agung no.BA-8 RT6R/-KALTIM,GUNUNG BAHAGIA BALIK PAPAN

SELATAN, LIAR JAWA

Diagnosa Medis : covid, dehidrasi, obs. Dyspnea, hiperpireksia

No. RM : 616957

Tanggal masuk RS : 1 Agustus 2021 di ICU, 12 Agustus 2021 di Amarilis 1 (Non ICU)

Jam Masuk : 16.56 di ICU, 18.00 di Amarilis 1 (Non ICU)

Penanggung Jawab / Keluarga

Nama : Ny. Ratna Ridha T

Umur : 29 Tahun
Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Teras Bali cluster Seminyak H1 Mijen

Hubungan dengan Pasien : Anak

Status Perkawinan : Kawin

Riwayat Kesehatan

Kesehatan Pasien

Keluhan utama saat pengkajian

Pasien mengatakan masih batuk dengan dahak yang susah keluar.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Alasan masuk RS :

probable covid gejala berat, hiperpirexia

Pasien mengatakan batuk , demam selama 1 minggu mulai tangal 22 Juli 2021, sesak nafas dan gagal
nafas. Pasien juga mengatakan memiliki riwayat perjalanan keluar kota dengan setiap harinya bekerja
mengantar panumpang ke Temanggung serta memiliki riwayat kontak saat mengantar penumpang.
Kemudian pasien memiliki riwayat bekerja/ berkunjung ke daerah terjangkit selama bekerja menjadi
supir. Pasien mengatakan PCR di Darul Istiqomah Kendal pada tanggal 23 Juli 2021 dengan hasil yang
positif.

Riwayat Kesehatan Pasien ;

Pasien mengatakan setelah hasil PCR positif dan tidak bisa nafas sehingga di rawat di ICU RSUD Tugurejo
pada tanggal 29 Juli 2021 kemudian kemarin di pindah ke ruang Amarilis 1 (non ICU) pada tanggal 11
Agustus 2021 dengan keadaan sudah bisa nafas tapi masih lemas dan sedikit sesak karna masih batuk
juga. Kemudian kalau buat duduk masih lemas dan pusing.

Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah di rawat di rumah sakit sehingga ini pengalaman pertama
saat dirawat di RS dan tidak pernah memiliki penyakit yang berat.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit turunan dan komorbit lainnya.

Kesehatan Fungsional
Aspek Fisik – Biologis

Nutrisi

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan makan 3x1 sehari, minum sehari 1-2 liter.

Selama Sakit : Pasien mengatakan jumlah porsi makan seperti biasanya saat sehat tetapi dengan
frekuensi waktu yang berupah. Jadi makannya sedikit-sedikit tapi habis. Untuk minum berkurang dengan
frekuensi 1 liter. Diet yang diberikan oleh ahli gizi dengan Nasi tim DM tinggi protein 2000 kalori + putih
telur.

Pola Eliminasi

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan BAB dengan konsistensi lembek 1x sehari. BAK lancar dengan
frekuensi 6-8 x sehari, biasa minum air putih dan es teh

Selama Sakit : Pasien mengatakan BAB 1 x sehari dengan konsistensi lembek. BAK lancar tapi kadang
masih lemes saat mau ke kamar mandi. Biasa minum dengan air putih saja.

Pola Aktivitas

Sebelum Sakit :

Kesehatan aktivitas sehari-hari

Pasien mengatakan melakukan aktifitas sehari-hari secara mandiri.

Kesehatan pernafasan

Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, lebab, dan bengkak

Pergerakan dada simetris

Pasien mengatakan tidak ada keluhan

Keadaan Kardioviskular : Pasien mengatakan tidak ada keluhan.

Selama Sakit :

Keadaan aktivitas sehari-sehari masih lemas

Pasien mengatakan untuk duduk masih sedikit pusing.

Keadaan pernafasan tidak nyaman karna masih batuk

d) Kebutuhan istirahat – tidur

Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur 5-6 jam setiap hari.

Selama sakit : Pasien mengatakan pola tidur berubah dan mengeluh susah tidur. Biasanya malam bisa
tidur tapi sekarang kalau malam susah tidur sehingga pukul 02.00 baru bisa tidur dan sering lilir. Kalau
siang pasien mengatakan bisa tidur 1-2 jam.

Aspek Psiko-Sosial-Spiritual

Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan.

Pasien mengatakan sehat itu mahal harganya, setiap pasien sakit langsung menuju ke fasilitas kesehatn
uuntuk melakukan pemeriksaan.

Pola hubungan

Pasien menyatakan hubungan dengan masyarakat/ tetangga harmonis tidak ada masalah, justru malah
keluarga dan tetangga memberikan semangat melalui HP.

Koping atau toleransi stress

Pasien mengatakan selalu berpikir positif biar tidak stress dan pasien mengatakan kalau dia stress dan
rindu dengan keluarga pasien langsung VC.

Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya

Pasien menyatakan tidak merasa malu dengan penyakitnya, tetapi sedikit tidak menyangka kalau dia
bisa mengalami penyakit ini. Dan pasien mengatakan tidak mengetahui kenapa dia bisa mengalami
penyakit covid-19 ini.

Aspek lingkungan Fisik

Pasien mengatakan selama sakit tidak bisa bekerja lagi.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

Kesadaran : buruk, Compos metis

Status gizi : TB = 165 cm, BB = 75 Kg

Tanda vital TD = 106/84 mmHg

Nadi = 120x/mm

Suhu = 36,50 C

RR = 24 x/mm
SpO2 = 98%

Pemeriksaan Secara Sistematik

Neuro sensorik : tidak asa spasme otot, perubahan sensorik, dan perubahan motorik

Kulit/ Integumen : Turgor kulit lembab dan baik < 2 detik, tidak ada luka bakar, luka
robek, tidak ada lecet, tidak ada decubi

itam, tidak terdapat nyeri tekan.

Tekanan intakranial : Ada pusing , tidak sakit kepala, tidak distensi JVP, ada tidak muntah

Pupil : Tidak ada miosis, midriasis, isokor, anisokor

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limpa dan tidak ada tiroid.

Mukosa mulut : lembab

Dada

Inspeksi : Dada tampak simetris, tidak ada lebab, memar, lecet dan luka

Palpasi : Dada tidak ada nyeri tekan, expansi dada simetris, dan tidak ada
benjolan/massa

Punggung : Tidak terdapat lesi

Abdomen

Inspeksi : Tidak ada lebab, memar, lecet, dan luka

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan/massa

Panggul : Bentuk

Muskuluskeletal : Tidak ada kerusakan jaringan/ luka, perubahan bentuk ekstremitas,

lesi, benjolan/massa, fraktur, dislokasi, luksasio.

Ektremitas

Atas : Tidak ada kelainan bentuk pada tulang dan tangan (anggota gerak atas)

Bawah : Tidak ada kelainan bentuk pada tulang dan jari, kaki, terjadi kelemahan/rasa sakit pada lutut
kaki kanan.