Pertama, beberapa pertanyaan tentang Anda!

1. Berapa tanggal lahir Anda ?

Tanggal Bulan Tahun

2. Apakah Anda anak laki-laki atau perempuan ?

 Laki-laki

 Perempuan

3. Bahasa apa yang Anda bicarakan ?

 Indonesia

 Bahasa Jawa

 (Bahasa lainnya)

4. Dari suku mana Anda berasal ?

 Suku Jawa

 Suku lain

5. Tempat tinggal Anda di Kota/Desa ?

6. Berapa kode pos tempat tinggal Anda ?

 Berikut beberapa pertanyaan tentang hal-hal apa saja yang Anda lakukan saat duduk maupun
berbaring ?

7. Beberapa kegiatan berikut ini adalah aktivitas yang Anda lakukan sehari-hari, tuliskan berapa
lama Anda menghabiskan waktu untuk melakukan hal-hal berikut. Kegiatan sebelum dan sesudah
sekolah setiap ahri. Anda bisa menuliskan lamaya waktu, misalnya pecahan seperti ½ jam atau 30
menit.

Selas
No Senin Rabu Kamis Jumat
a
1 Menonton Televisi ?

2 Menonton Video/DVDS?

Menggunakan computer untuk bermain

3
game ?

Menggunakan computer untuk

4
mengerjakan PR ?

5 Mengerjakan PR tanpa computer?

Membaca untuk yang menyenangkan ?

6
(novel, manga, komik, dll)

7 Melakukan kursus/les ?
Perjalanan atau berkendara
8
(mobil/motor/bis/kereta, dll)?
Melakukan kerajinan atau melakukan
9
hobi ?
Duduk santai (chatting dengan
10
teman /bermain handphone/bersantai)?
11 Bermain/berlatih alat music?
8. Beberapa kegiatan berikut ini adalah aktivitas yang Anda lakukan di akhir pekan, tuliskan berapa
alma Anda menghabiskan waktu untuk melakukan hal-hal berikut. Kegiatan di akhir pekan Anda
bisa menuliskan lamanya waktu, misalnya pecahan seperti ½ jam atau 30 menit.

No Sabtu Minggu
1 Menonton Televisi ?

2 Menonton Video/DVDS?

3 Menggunakan komputer untuk bermain game ?

4 Menggunakan komputer untuk mengerjakan PR?

5 Mengerjakan PR tanpa komputer ?

6 Membaca untuk yang menyenangkan ? (novel, manga, komik,

dll)

7 Melakukan kursus/les ?

8 Perjalanan atau berkendara (mpbil/motor/bis/kereta, dll)?

9 Melakukan kerajinan atau melakukan hobi ?

10 Duduk santai (chatting dengan teman/bermain

handphone/bersantai) ?

11 Bermain/berlatih alat music ?

12 Pergi ke Gereja/sekolah Minggu ?