Pemantauan Kesehatan Karyawan

Laporan ini untuk menginformasikan kondisi kesehatan anda.

Mohon memberikan jawaban secara JUJUR, sesuai KONDISI SEBENARNYA yang ANDA
ALAMI.
Semoga menjadikan kita SALING MENJAGA dan lebih WASPADA.

SEMUA KARYAWAN, termasuk karyawan Outsourching WAJIB MENGISI FORM INI

(untuk Karyawan Outsourching pada kolom NIK silakan diisi sesuai kategori, misal :
Outsourching)

Pengisian FORM ini Paling lambat sampai dengan tanggal 19 MEI 2020

Banyak berdoa dan memohon, serta menjaga diri dan keluarga.

Terima kasih atas kesediaan Anda memberikan INFORMASI yang bermanfaat untuk kami.

*Required

Email address *

Your email address

Nama Lengkap *

Your answer

Nomor Induk Karyawan (NIK) *

Your answer

Nama IBU KANDUNG *

Your answer
No. Handphone *

Your answer

Bagian / Area Kerja *

Your answer

Nama Lengkap Atasan Langsung *

Your answer
Informasikan Kondisi kesehatan anda *

Ya Tidak

Apakah Anda dalam kondisi

Sehat hari ini?

Apakah Anda dalam kondisi

sakit 14 Hari Terakhir?

Apakah Anda & keluarga

melakukan isolasi mandiri?
(hanya keluar rumah saat beli
sembako, obat-obatan)

Apakah Anda termasuk ODP

(Orang Dalam Pemantauan) -
telah dinyatakan oleh Dokter?

Apakah Anda termasuk PDP

(Pasien Dalam Pemantauan)-
telah dinyatakan oleh Dokter?

Apakah Keluarga SERUMAH

ada ODP/PDP?

Apakah Tetangga RT/RW ada

yang ODP/PDP dan
melakukan Isolasi Mandiri?
(tetangga hanya keluar
rumah saja beli sembako,
obat-obatan)

Jika Anda ODP / PDP, Jelaskan diagnosa dari Dokter

Your answer

Jika merasa sakit/kurang sehat, sebutkan keluhan Anda

Your answer
Informasikan kondisi anda saat keluar rumah

Ya Tidak

Apakah Menggunakan
kendaraan PRIBADI

Apakah Pakai masker saat

kumpul dengan orang lain

Apakah Berjabat tangan

dengan orang lain

Apakah Pakai hand sanitizer

saat akan naik mobil/motor

Apakah Menyentuh benda

yang disentuh orang lain

Apakah Menjaga jarak 1

meter dengan orang lain

Apakah Makan di
warung/restaurant

Apakah Cuci tangan sebelum

makan?

Apakah Anda/keluarga pergi

ke Zona Merah
(Desa/Kelurahan yang
terdampak Covid-19) dalam
14 hari terakhir?

Apakah Bepergian di tempat

keramaian (pasar / terminal /
stasiun / bandara / taman
kota)

Apakah Terdapat kasus ODP

di RW anda

Apakah Terdapat kasus PDP

di RW anda

Apakah Terdapat kasus

Covid-19 di RW anda
Informasikan kondisi anda ketika didalam rumah

Ya Tidak

Apakah Pakai hand

sanitizer(cuci tangan)
sebelum masuk rumah

Apakah Langsung
bersentuhan dengan
keluarga setiba dari luar
rumah

Apakah Segera mandi

sesampai di rumah

Apakah Segera ganti pakaian

dari luar rumah untuk dicuci

Apakah Pakai hand sanitizer

(sering cuci tangan) di rumah

Apakah Mengingatkan
keluarga tentang bahaya
Covid-19
Kondisi Tubuh Anda dalam 14 hari terakhir

Ya Tidak

Apakah Suhu tubuh anda <

37,5 derajat celcius

Apakah ANDA sedang Batuk

Kering

Apakah ANDA sedang Nyeri

Otot / Sendi

Apakah anda Pusing atau

sakit kepala

Apakah anda Nyeri dada /

detak jantung tidak beraturan

Apakah Daya penciuman

atau perasa anda berkurang

Apakah Nafsu makan

berkurang

Apakah Anda Mual/muntah

atau diare

Apakah ANGGOTA Keluarga

ANDA sedang Batuk / Flu /
Demam / Sesak Nafas / Lesu
/ Sakit Tenggorokan

Apakah Jalan/olah raga 10

menit /hari

Apakah ANDA Makan

buah/suplemen mengandung
vit B/C/E

Apakah ANDA Menderita

penyakit : Diabetes /
Bronkitis / Jantung /
Gangguan Pernafasan Kronis
Apakah anda akan Mudik / Bepergian KELUAR WILAYAH
Jakarta/Bogor/Depok/Tangerang/Bekasi/Karawang (JABODETABEKKAR)
selama periode libur lebaran ?

Ya, ke alamat... (tuliskan alamat di kolom "Yang Lain")

Tidak

Other:

Apakah anda akan Mudik / Bepergian DI DALAM WILAYAH

Jakarta/Bogor/Depok/Tangerang/Bekasi/Karawang/Purwakarta/Bandung
selama periode libur lebaran ?

Ya, ke alamat... (tuliskan alamat di kolom "Yang Lain")

Tidak

Other:

Ketika Mudik / Bepergian Apakah Anda pergi sendiri / bersama keluarga?

Sendiri

Bersama Keluarga

Tidak Mudik

Jenis transportasi yang digunakan ketika mudik / Bepergian KELUAR /

DIDALAM WILAYAH
Jakarta/Bogor/Depok/Tangerang/Bekasi/Karawang/Purwakarta/Bandung ?

Tidak Mudik

Transportasi Pribadi

Transportasi Umum (Sebutkan jenis transportasi di kolom "Yang Lain:" dibawah)

Other:
A copy of your responses will be emailed to the address that you provided.

Submit

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA
Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

 Forms