Nama pengguna ade.suhendra141074@gmail.

com

Nama Lengkap Ade suhendra

Nomor Induk Karyawan (NIK) 200167

No. HP 081385282686

2020/12/08 2020/12/09 2020/12/10 2020/12/11 2020/12/14 2020/12/15 2020/12/16 2020/12/17 2020/12/18 2020/12/22
Apakah saat ini anda mengalami hal-hal berikut? 6:32:26 AM 4:35:13 AM 4:17:15 AM 4:38:42 AM 4:42:22 AM 5:30:31 AM 4:18:28 AM 4:33:02 AM 4:52:47 AM 5:04:44 AM
GMT+7 GMT+7 GMT+7 GMT+7 GMT+7 GMT+7 GMT+7 GMT+7 GMT+7 GMT+7

Apakah saat ini anda mengalami hal-hal berikut?

[Sakit demam (suhu > 37,3 C) / Indera penciuman
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
hilang / indera perasa hilang / batuk / pilek / sakit
tenggorokan / sesak ?]
Keluarga serumah ada yang sedang sakit demam
(suhu > 37,3 C) / Indera penciuman hilang /
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
indera perasa hilang / batuk / pilek / sakit
tenggorokan / sesak ?

Apakah ada kontak erat dengan orang yang

dinyatakan Positif Covid-19 / memiliki gejala
Covid-19 / Orang yang baru pulang dari luar kota Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
/ luar negeri (berjabat tangan, berbicara, berada
dalam satu ruangan atau satu rumah)?
Tidak Tidak Tidak Briefing / Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Sebutkan aktivitas yang anda lakukan Kemarin melakukan melakukan melakukan Meeting melakukan melakukan melakukan melakukan melakukan melakukan
ditempat kerja aktivitas aktivitas aktivitas secara tatap aktivitas aktivitas aktivitas aktivitas aktivitas aktivitas
diatas diatas diatas muka diatas diatas diatas diatas diatas diatas

Sebutkan aktivitas yang anda lakukan Kemarin

Belanja ke pasar / mall / minimarket Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Menghadiri / mengadakan acara hajatan /

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
syukuran / Pesta

Melakukan pengobatan tradisional (Pijat, Gurah,

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Bekam, refleksi dll)

Melakukan pengobatan Medis (RS, Klinik,

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Puskesmas, Balai Kesehatan dll)

Pergi ketempat ibadah umum Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Mengikuti Kegiatan Terkait pilkada / Unjuk Rasa

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
dll

Makan / minum ditempat Umum (Restoran, Cafe,

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Warteg dll)

Sport Center (Badminton, Kolam renang, fitness,

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Gym dll)

Tempat Wisata Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Menghadiri pemakaman Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda menggunakan transportasi umum? Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda melakukan perjalanan keluar kota /

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Luar Negeri ?