Nama Darso

NIK 200263

20-May-21 21-May-21 22-May-21 23-May-21 24-May-21 25-May-21 26-May-21 27-May-21

Sakit demam (suhu > 37,3 C) ? Tidak - - Tidak Tidak Tidak Tidak -
Indera penciuman hilang / indera perasa
Tidak - - Tidak Tidak Tidak Tidak -
hilang?
Sakit batuk ? Tidak - - Tidak Tidak Tidak Tidak -
Sakit pilek ? Tidak - - Tidak Tidak Tidak Tidak -
Sakit tenggorokan ? Tidak - - Tidak Tidak Tidak Tidak -
Muntah - muntah (Bukan karena Hamil
Tidak - - Tidak Tidak Tidak Tidak -
apabila perempuan)
Diare ? Tidak - - Tidak Tidak Tidak Tidak -
Sesak nafas? Tidak - - Tidak Tidak Tidak Tidak -
Kontak Erat? Tidak - - Tidak Tidak Tidak Tidak -
Belanja ke pasar / mall / minimarket Tidak - - Tidak Tidak Tidak Tidak -
Menghadiri acara hajatan / syukuran /
Tidak - - Tidak Tidak Tidak Tidak -
Pesta
Mengadakan acara hajatan / Syukuran /
Tidak - - Tidak Tidak Tidak Tidak -
Pesta
Melakukan pengobatan tradisional (Pijat,
Tidak - - Tidak Tidak Tidak Tidak -
Gurah, Bekam, refleksi dll)
Melakukan pengobatan Medis (RS, Klinik,
Tidak - - Tidak Tidak Tidak Tidak -
Puskesmas, Balai Kesehatan dll)

Mengantar keluarga/kerabat ke RS, Klinik,

Tidak - - Tidak Tidak Tidak Tidak -
Puskesmas, Balai Kesehatan dll

Menjaga/menginap di RS menemani
Tidak - - Tidak Tidak Tidak Tidak -
keluarga/kerabat yang sedang di rawat
Pergi ketempat ibadah umum Tidak - - Tidak Tidak Tidak Tidak -
Mengikuti Kegiatan Terkait pilkada /
Tidak - - Tidak Tidak Tidak Tidak -
Unjuk Rasa dll
Makan / minum ditempat Umum
Tidak - - Tidak Tidak Tidak Tidak -
(Restoran, Cafe, Warteg dll)
Sport Center (Badminton, Kolam renang,
Tidak - - Tidak Tidak Tidak Tidak -
fitness, Gym dll)
Mengunjungi Tempat / Lokasi Wisata Tidak - - Tidak Tidak Tidak Tidak -
Menghadiri / mengadakan pemakaman Tidak - - Tidak Tidak Tidak Tidak -
Apakah anda melakukan perjalanan
keluar kota menggunakan transportasi Tidak - - Tidak Tidak Tidak Tidak -
Pribadi?
Apakah anda melakukan perjalanan Tidak - - Tidak Tidak Tidak Tidak -
 27-May-21 28-May-21 29-May-21 30-May-21 31-May-21 01-Jun-21 02-Jun-21 03-Jun-21
Sakit demam (suhu > 37,3 C) ? - - Tidak Tidak Tidak Tidak - -
Indera penciuman hilang / indera perasa
- - Tidak Tidak Tidak Tidak - -
hilang?
Sakit batuk ? - - Tidak Tidak Tidak Tidak - -
Sakit pilek ? - - Tidak Tidak Tidak Tidak - -
Sakit tenggorokan ? - - Tidak Tidak Tidak Tidak - -
Muntah - muntah (Bukan karena Hamil
- - Tidak Tidak Tidak Tidak - -
apabila perempuan)
Diare ? - - Tidak Tidak Tidak Tidak - -
Sesak nafas? - - Tidak Tidak Tidak Tidak - -
Kontak Erat? - - Tidak Tidak Tidak Tidak - -
Belanja ke pasar / mall / minimarket - - Tidak Tidak Tidak Tidak - -
Menghadiri acara hajatan / syukuran /
- - Tidak Tidak Tidak Tidak - -
Pesta
Mengadakan acara hajatan / Syukuran /
- - Tidak Tidak Tidak Tidak - -
Pesta
Melakukan pengobatan tradisional (Pijat,
- - Tidak Tidak Tidak Tidak - -
Gurah, Bekam, refleksi dll)
Melakukan pengobatan Medis (RS, Klinik,
- - Tidak Tidak Tidak Tidak - -
Puskesmas, Balai Kesehatan dll)

Mengantar keluarga/kerabat ke RS, Klinik,

- - Tidak Tidak Tidak Tidak - -
Puskesmas, Balai Kesehatan dll

Menjaga/menginap di RS menemani
- - Tidak Tidak Tidak Tidak - -
keluarga/kerabat yang sedang di rawat
Pergi ketempat ibadah umum - - Tidak Tidak Tidak Tidak - -
Mengikuti Kegiatan Terkait pilkada /
- - Tidak Tidak Tidak Tidak - -
Unjuk Rasa dll
Makan / minum ditempat Umum
- - Tidak Tidak Tidak Tidak - -
(Restoran, Cafe, Warteg dll)
Sport Center (Badminton, Kolam renang,
- - Tidak Tidak Tidak Tidak - -
fitness, Gym dll)
Mengunjungi Tempat / Lokasi Wisata - - Tidak Tidak Tidak Tidak - -
Menghadiri / mengadakan pemakaman - - Tidak Tidak Tidak Tidak - -

Apakah anda melakukan perjalanan

keluar kota menggunakan transportasi - - Tidak Tidak Tidak Tidak - -
Pribadi?
Apakah anda melakukan perjalanan
keluar kota melalui laut, darat, atau udara - - Tidak Tidak Tidak Tidak - -
menggunakan kendaraan umum?
 04-Jun-21 05-Jun-21 06-Jun-21 07-Jun-21 08-Jun-21 09-Jun-21 10-Jun-21
Sakit demam (suhu > 37,3 C) ? Tidak Tidak Tidak Tidak - - Tidak
Indera penciuman hilang / indera perasa
Tidak Tidak Tidak Tidak - - Tidak
hilang?
Sakit batuk ? Tidak Tidak Tidak Tidak - - Ya
Sakit pilek ? Tidak Tidak Tidak Tidak - - Tidak
Sakit tenggorokan ? Tidak Tidak Tidak Tidak - - Tidak
Muntah - muntah (Bukan karena Hamil
Tidak Tidak Tidak Tidak - - Tidak
apabila perempuan)
Diare ? Tidak Tidak Tidak Tidak - - Tidak
Sesak nafas? Tidak Tidak Tidak Tidak - - Tidak
Kontak Erat? Tidak Tidak Tidak Tidak - - Tidak
Belanja ke pasar / mall / minimarket Tidak Tidak Tidak Tidak - - Tidak
Menghadiri acara hajatan / syukuran /
Tidak Tidak Tidak Tidak - - Tidak
Pesta
Mengadakan acara hajatan / Syukuran /
Tidak Tidak Tidak Tidak - - Tidak
Pesta
Melakukan pengobatan tradisional (Pijat,
Tidak Tidak Tidak Tidak - - Tidak
Gurah, Bekam, refleksi dll)
Melakukan pengobatan Medis (RS, Klinik,
Tidak Tidak Tidak Tidak - - Tidak
Puskesmas, Balai Kesehatan dll)

Mengantar keluarga/kerabat ke RS, Klinik,

Tidak Tidak Tidak Tidak - - Tidak
Puskesmas, Balai Kesehatan dll

Menjaga/menginap di RS menemani
Tidak Tidak Tidak Tidak - - Tidak
keluarga/kerabat yang sedang di rawat
Pergi ketempat ibadah umum Tidak Tidak Tidak Tidak - - Tidak
Mengikuti Kegiatan Terkait pilkada /
Tidak Tidak Tidak Tidak - - Tidak
Unjuk Rasa dll
Makan / minum ditempat Umum
Tidak Tidak Tidak Tidak - - Tidak
(Restoran, Cafe, Warteg dll)
Sport Center (Badminton, Kolam renang,
Tidak Tidak Tidak Tidak - - Tidak
fitness, Gym dll)
Mengunjungi Tempat / Lokasi Wisata Tidak Tidak Tidak Tidak - - Tidak
Menghadiri / mengadakan pemakaman Tidak Tidak Tidak Tidak - - Tidak

Apakah anda melakukan perjalanan

keluar kota menggunakan transportasi Tidak Tidak Tidak Tidak - - Tidak
Pribadi?
Apakah anda melakukan perjalanan Tidak Tidak Tidak Tidak - - Tidak