INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI

FAKULTAS KEBIDANAN
Terakreditasi “ B ” LAM-PTKes Nomor 0598 / LAM-PTKes / Akr / Dip / V / 2016
Kampus I : Jalan Rajawali Barat Nomor 38 Bandung 40184 Tel. ( 022 ) 6079141
Kampus II : Jalan Cihanjuang Nomor 303 (km 6,3) Bandung Barat 40559 Tel. ( 022 ) 6647780

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN (KUNJUNGAN ULANG)

PADA NY C GIP0A0 GRAVIDA 36 MGG USIA 24 TAHUN Di PMB BIDAN NIA CANGKUANG

No Medrec : 0100122
Tgl Masuk : 24-01-2022
Tgl & jam pengkajian : 08.30 wib
Nama Pengkaji : Nia Yk

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : NY C TN A
Umur : 24 tahun 25 tahun
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Karyawan swasta
Alamat : cangkuang 4/8
No.Tlp : +628xxxxxxx

B. DATA SUBJEKTIF
1 Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin kontrol kehamilannya

2 Keluhan utama
Ibu mengatakan sering sakit pingang dan sering buang air kecil ketika malam hari

3 Riwayat Obstetri
a. Riwayat Kehamilan Sekarang : G1P0A0
b. HPHT : 15 Mei 2021 UK : 36 minggu TP : 19 Feb 2022
c. Gerakan janin : 150 x / mnt
d. Keluhan saat hamil muda : mual muntah
e. Imunisasi TT : Tt 2
f. Obat yang dikonsumsi : fe 1x1
4 Riwayat Haid
a. Menarche : 14 tahun d. Banyaknya : 3-4 kali/hari
b. Siklus : 30 hari e. Dismenorhoe : t.a
c. Lamanya : 5-7 hari
5 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Enyulit Anak Nifas

Hamil Tahun UK Jenis
Penolong Kehamilan &
Ke Persalinan Persalinan JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 2021 Hamil
ini

6 Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : t.a
d. Operasi : t.a
b. Massa : t.a
e. Lainnya : t.a
c. Penyakit : t.a
 7 Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : t.a d. Lamanya pemakaian : t .a
b. Keluhan : t .a e. Alasan berhenti : t .a
c. Kontrasepsi yang lalu : t .a
8 Riwayat Penyakit yang Lalu : t.a
9 Pola Nutrisi
a. Makan 3 X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : tidak ada pantangan makanan
c. Minum : 2 liter/hari
10 Pola Eliminasi
a. BAB 4 X/hari
b. BAK 8 X/hari
c. Masalah : t.a
11 Pola Tidur
a. Malam 8 jam
b. Siang 2 jam
c. Masalah : t.a
12 Data Sosial
a. Dukungan Suami : Ibu mengatakan.suami sangat senang dengan kehamilan nya
b. Dukungan keluarga : Ibu mengatakan keluarga sangat senang dengan kehamilannya
c. Masalah :

C. DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Composmetis
2 Antopometri
a. Berat badan: 54 kg c. LILA 26 cm
b. Tinggi badan 154 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD 120/70 mmHg c. Suhu 36,5 c
b. Nadi 80 X / menit d. Pernafasan 18 X / menit
4 Kepala
a. Mata : Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Pengelihatan : normal
b. Telinga : simetris, tidak ada kelainan
c. Hidung : tidak ada sinus atau polip, tidak ada kelainan
d. Mulut : simetris, da lubang, Mukosa mulut: Lembab, Caries dentis:Ada sedikit, Geraham: Tidak lengkap,
Lidah:Bersih, tidak ada stomatitis.
e. Leher : Tonsil: Tidak ada peradangan, Faring: Tidak ada peradangan, Vena jugularis: Tidak ada pembesaran,
Kelenjar tiroid: Tidak ada pembesaran, Kelenjar getah bening: Tidak ada pembesaran
5 Dada : Bentuk simetri : Ya ( √ ) Tidak ( )
a. Mamae :
 Bentuk simetris : Ya ( √ ) Tidak ( )  Benjolan : tidak ada
 Putting susu menonjol :  Ekskresi : tidak ada
6 Abdomen
a. Inspeksi
 Bentuk : Norma
 Striae : ada
 Luka operasi : tidak ada
b. Palpasi  Leopold I : bokong
 Leopold II : puka
 Tinggi fundus uteri 32 cm
 Leopold III : kepala
 Lingkar perut cm
 Leopold IV : divergen
 Posisi janin kepala
 Kontraksi uterus : t.a
c. Auskultasi
 DJJ : 135 x / mnt
 Bising usus : normal

7 Ekstremitas (tangan & kaki)

a. Bentuk : Kaki : simetris Tangan : s i i me t r i s
c. Refleks patella :+
d. Oedema : tidak ada
 8. Kulit
a. Warna : putih
b. Turgor : tidak ada
9. Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
 Protein : negatif  Urobilin :
 Reduksi :  Bilirubin :
b. Pemeriksaan darah
 Hb : 12,5
 Golongan darah : B+
 VDRL :
c. Pemeriksaan pap smear : tidak di periksa
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : t.a

D. ANALISA
Ny C usia 24 tahun GIP0A0 gravida 36 minggu Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala

E. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan kehamilan bahwa keadaan ibu dan janin baik; ibu senang
mengetahui hasil pemeriksaannya.
2. Menjelaskan Kepada bahwa kehamilan termasuk dalam kehamilan resiko tinggi,apabila terjadi sesuatu pada
kehamilannya maka dirujuk ke bidan puskesmas.kemudian untuk persalinan seharusnya bersalin di polindes atau
rumah sakit dan ditolong oleh bidan dan dokter:ibu mengerti dan berencana bersalin di BPM selama kehamilannya
aman.
3. Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara untuk mempersiapkan pemberian ASI ekslusif; Ibu akan
melakukannya.
4. Mendiskusikan dengan ibu mengenai tanda-tanda persalinan, yaitu:
a. His persalinan mempunyai ciri khas pinggang terasa nyeri yang menjalar kedepan, sifatnya teratur, interval
makin pendek, kekuatannya makin besar, makin beraktivitas (jalan) kekuatan makin bertambah.
b. Pengeluaran lendir darah dari jalan lahir
c. Kadang keluar cairan (air ketuban) dari jalan lahir oleh karena pecahnya selaput ketuban Kalau terjadi hal-hal
tersebut, segera ke tempat pelayanan kesehatan.
5. Mendiskusikan dengan ibu tentang persiapan untuk menghadapi persalinan, meliputi:
a. Penolong persalinan.
b. Tempat bersalin
c. Transportasi yang dipakai
d. Persiapan biaya
e. Pengambil keputusan
f. Pendamping persalinan
g. Keperluan ibu dan bayi
h. Pendonor jika diperlukan`
6. Memberikan Fe 1x1 tab, vit.C 1x1 tab serta menjelaskan cara minum yang benar dan aturan minumnya; ibu dapat
mengulangi penjelasan dari bidan dan bersedia minum obat secara teratur.
7. Menjadwalkan kontrol ulang 1 minggu lagi atau sewaktu-waktu bila ada keluhan.
 Bandung, 24 Januari 2022

Pembimbing Akademik
Pembimbing Lapangan

( )
( )

Mahasiswa

( Nia Yulianty K )