INSTRUMEN SMP SATU ATAP

SUPERVISI DAN EVALUASI

AFIRMASI

SMP Satu Atap : _______________________________________

Kabupaten/Kota : _______________________________________
Provinsi : _______________________________________

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

DIREKTORAT JENDERAL PAUD, PENDIDIKAN DASAR DAN PENDIDIKAN MENENGAH
DIREKTORAT SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN 2021

0
Instrumen Supervisi dan Evaluasi SMP Satu Atap 2021
 A. IDENTITAS PETUGAS SUPERVISI DIREKTORAT SMP
1. Nama : ……………………………………………………………
2. Instansi : ……………………………………………………………
3. Nomor HP : ……………………………………………………………

B. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : ……………………………………………..............................
2. NPSN : ……………………………………………..............................
3. Akreditasi Sekolah : ……………………………………………..............................
4. Alamat Sekolah : ……………………………………………..............................
a. Desa/Kelurahan : ……………………………………………..............................
b. Kecamatan : ……………………………………………..............................
c. Kabupaten/Kota : ……………………………………………..............................
d. Provinsi : ……………………………………………..............................
5. Nama Kepala Sekolah : .................................................................................................
6. No. HP : .................................................................................................
7. Nama Wakil Kepsek : .................................................................................................
8. No. HP : ..................................................................................................
9. Nama SD Satu Lokasi : ..................................................................................................

C. PROFIL TATA KELOLA

1. Apakah SMP Satu Atap memiliki Kepala Sekolah sendiri terpisah dari struktur organisasi
pengelola SD satu lokasi/terdekat?
a. Ya b. Tidak

2. Akses menuju lokasi SMP Satu Atap dari pusat kecamatan melewati ….
a. jalur darat
b. jalur sungai
c. jalur laut

3. Berapa jarak tempuh menuju lokasi SMP Satu Atap dari pusat kecamatan?
a. Kurang dari 6 km b. Lebih dari 6 km

4. Bagaimana Kondisi jalur menuju lokasi SMP Satu Atap dari kecamatan?
a. Tidak membahayakan b. Membahayakan

5. Apakah SMP Satu Atap berada di lokasi yang sama atau berdekatan (maksimal berjarak 200
m) dengan SD satu lokasi/terdekat?
a. Ya b. Tidak

1
Instrumen Supervisi dan Evaluasi SMP Satu Atap 2021
 6. Bagaimana jadwal pembelajaran SMP Satu Atap saat ini
a. Dilaksanakan bersamaan dengan layanan pembelajaran SD satu lokasi/terdekat.
b. Dilaksanakan bergantian dengan layanan pembelajaran SD satu lokasi/terdekat.
c. Sebagian dilaksanakan bergantian dengan layanan pembelajaran SD satu
lokasi/terdekat.

7. Kondisi Sarana dan Prasarana SMP Satu Atap saat ini: ( *) coret yang tidak perlu)
No Pertanyaan
1. Luas lahan sekolah SMP Satu Atap dan
SD satu lokasi/terdekat.
2. Jumlah Ruang Kelas yang fungsional
digunakan untuk kegiatan belajar
mengajar layanan SMP Satu Atap
3. Apakah sekolah memiliki ruang
serbaguna yang dimiliki untuk layanan
SMP Satu Atap
4. Keberadaan ruang Guru, Kepala
Sekolah, dan Ruang TU
5. Kapasitas Listrik yang digunakan untuk
Layanan SMP Satu Atap
6. Jangkaun jaringan Seluler dan Internet
di lokasi SMPN Satu Atap
Respon Jawaban
Kurang dari 2500 m2/Lebih dari
2500 m2 *)
Kurang dari 3 Ruang/3 Ruang/Lebih
dari 3 Ruang *)
Ada/Tidak Ada*)
Tergabung/Terpisah*)
Kurang dari 1300 Watt/sama
dengan atau lebih dari 1300 Watt
Terjangkau/Tidak Terkangkau*)

8. Data Peserta didik 2 (dua) tahun terakhir:

Jumlah Peserta Didik Peserta Didik Peserta Didik
Tahun
yang yang tidak
Ajaran
Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9 Total melanjutkan melanjutkan
2020/2021

2021/2022

9. Jumlah Guru (Pendidik) dengan tugas mengajar di SMP Satu Atap

No. Guru PNS Non-PNS Jumlah
1. IPA
2. Matematika
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Pendidikan Agama
6. IPS
7. PJOK
8. Seni Budaya
9. PPKn
10. Prakarya/TIK
11 BK
12 Lainnya: ..............
Total

2
Instrumen Supervisi dan Evaluasi SMP Satu Atap 2021
 10. Apakah SMP Satu Atap menerima Dana BOSDA atau Dana dari APBD 2 (dua) tahun terakhir?
a. Menerima b. Tidak menerima

11. Dari mana saja sumber pembiayaan SMP Satu Atap selain BOS dan BOSDA atau Dana APBD
dalam 2 (dua) tahun terakhir? (dapat memilih lebih dari satu pilihan jawaban)
a. BOS Kinerja
b. BOS Afirmasi
c. Bantuan Provinsi
d. Bantuan Pemerintah lainnya
e. Dunia Usaha dan Dunia Industri
f. Komite Sekolah
g. Alumni
h. Lembaga lainnya

12. Pembiayaan operasional SMP Satu Atap setiap tahun paling banyak dialokasikan untuk …
a. Honorarium Guru non-PNS
b. Pengembangan serta Pengadaan Media dan Bahan Ajar
c. Peningkatan Profesional Guru
d. Persiapan Kegiatan Pembelajaran tatap muka di sekolah
e. Persiapan Kegiatan Assessmen Nasional

13. Apakah Sekolah telah melaksanakan Sistem Penjamin Mutu Internal (SPMI)
a. Sudah b. Belum

14. Apakah kepala sekolah melakukan supervisi terhadap Guru?

a. Ya b. Tidak

15. Berapa kali supervisi dilakukan oleh kepala sekolah dalam satu tahun?
a. Satu kali
b. Dua kali
c. Tidak tentu
d. Tidak pernah

16. Tindak lanjut apa yang dilakukan Kepala Sekolah terhadap hasil supervisi tersebut? (dapat
memilih lebih dari satu pilihan jawaban)
a. Melakukan pendampingan
b. Melakukan pelatihan
c. Memberikan kesempatan pengembangan karir
d. Memberikan insentif
e. Memberikan apresiasi lainnya
f. Tidak pernah

17. Apakah Sekolah telah memiliki program Pendidikan Kecakapan Hidup (Pendidikan
Keterampilan) sebagai bagian dari kegiatan ekstrakurikulernya?
a. Sudah b. Belum

18. Apakah SMP Satu Atap memberikan dukungan khusus terhadap program Pendidikan
Kecakapan Hidup (Pendidikan Keterampilan)?
a. Sudah b. Belum

3
Instrumen Supervisi dan Evaluasi SMP Satu Atap 2021
 D. PROFIL KEGIATAN PEMBELAJARAN
1. Dalam keadaan Normal, kegiatan pembelajaran SMP Satu Atap dilakukan sesuai dengan
jadwal sebanyak 38 JP per minggu
a. Ya b. Tidak

2. Jumlah pertemuan kegiatan belajar Tatap Muka di Sekolah setiap minggu dilakukan
a. 5 hari/minggu b. 6 hari/minggu

3. Selama masa pandemi Covid-19, sebagian besar kegiatan pembelajaran Tatap Muka SMP
Satu Atap dilaksanakan secara (dapat memilih lebih dari satu pilihan jawaban):
a. Dalam Jaringan Internet (Online)
b. Dalam Jaringan Radio (Satu arah maupun dua arah)
c. Guru Kunjung/Guru Keliling
d. Tatap Muka Terbatas di Sekolah
e. Tatap Muka Penuh di Sekolah
f. Tidak ada pembelajaran Tatap Muka

4. Keberadaan dokumen kurikulum sekolah (KTSP) yang meliputi semua mata pelajaran:
a. Ada
b. Ada Sebagian
c. Tidak Ada

5. Sumber belajar utama yang digunakan peserta didik SMP Satu Atap saat ini:
a. Modul Pembelajaran Kurikulum Darurat
b. Modul Pembelajaran SMP Terbuka
c. Buku Siswa Kurikulum 2013
d. Lainnya …………………………………………………..

6. Apakah sekolah sudah mengetahui buku Pedoman Pendampingan Peningkatan Mutu SMP
Satu Atap, Modul Pembelajaran Kurikulum Darurat dan SMP Terbuka yang diterbitkan oleh
Direktorat SMP pada tahun 2020 (pada laman www.ditsmp.kemdikbud.go.id)?
a. Sudah b. Belum

7. Apakah sekolah telah menggunakan Modul tersebut dalam proses pembelajaran di SMP
Satu Atap?
a. Sudah b. Belum

8. Bagaimana ketercukupan modul pembelajaran tersebut untuk digunakan oleh peserta didik
dalam proses pembelajaran?
a. Dicetak seluruhnya (sesuai dengan jumlah seluruh peserta didik)
b. Dicetak terbatas (proporsi dengan jumlah seluruh peserta didik)
c. Dibagikan dalam bentuk file
d. Belum digunakan

4
Instrumen Supervisi dan Evaluasi SMP Satu Atap 2021
 9. Adakah dokumen pendukung (referensi, bahan ajar, buku-buku, jurnal, dan lain-lain untuk
tiap mata pelajaran?
a. Ada b. Tidak Ada

10. Apa sajakah jenis evaluasi pembelajaran yang digunakan dalam proses pembelajaran di SMP
Satu Atap? (dapat memilih lebih dari satu pilihan jawaban)
a. Tugas terstruktur
b. Uji kinerja
c. Ulangan harian
d. Tes formatif modul
e. Tes akhir modul
f. Penilaian Tengah Semester
g. Penilaian Akhir Semester

11. Apa sajakah bentuk evaluasi pembelajaran yang digunakan dalam proses pembelajaran di
SMP Satu Atap? (dapat memilih lebih dari satu pilihan jawaban)
a. Tes tertulis
b. Tes lisan
c. Tes praktek
d. Tes berbasis komputer offline
e. Tes berbasis aplikasi online

12. Apakah sekolah menindaklanjuti hasil evaluasi peserta didik dalam bentuk remedial dan
pengayaan?
a. Ya b. Tidak

13. Permasalahan mendasar apa saja yang muncul dalam pembelajaran di sekolah? (dapat
memilih lebih dari satu jawaban)
a. Permasalahan kompetensi guru
b. Permasalahan manajemen sekolah
c. Permasalahan sarana dan prasarana
d. Permasalahan kebijakan
e. Permasalahan Pengembangan Kecakapan Hidup Peserta Didik

E. PROFIL KESIAPAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

1. Apakah Sekolah memiliki sarana cuci tangan dengan air mengalir yang mencukupi?
a. Ada b. Tidak

2. Apakah sekolah menerapkan protokol Kesehatan dalam pelaksanaan PTM?

a. Ya b. Tidak

3. Kemampuan dengan mudah mengakses fasilitas layanan kesehatan (Yankes) terdekat

( *) coret yang tidak perlu)

5
Instrumen Supervisi dan Evaluasi SMP Satu Atap 2021
 No Nama Fasilitas Yankes
1 Klinik Kesehatan/Bidan
2 Puskesmas
3 Rumah Sakit Daerah
4 Rumah Sakit Swasta
Lokasi dari Sekolah
Mudah/Sulit dijangkau*)
Mudah/Sulit dijangkau*)
Mudah/Sulit dijangkau*)
Mudah/Sulit dijangkau*)

4. Sekolah telah mendapatkan persetujuan komite sekolah atau perwakilan orang tua/wali
untuk melaksanakan kegiatan PTM di sekolah
a. Sudah b. Belum

5. Jelaskan apa yang menjadi keunggulan layanan di SMP Satu Atap disekolah saudara?
…………………………….

6. Apakah sekolah telah mendapatkan sosialisasi kesiapan pelaksanaan pembelajaran tatap

muka
a. Sudah semua
b. Sudah sebagian
c. Belum semua

7. Apakah Dinas Pendidikan sudah mewajibkan sekolah melaksanakan vaksinasi bagi peserta
didik
a. Sudah b. Belum

Masukan dan Saran Kepala Sekolah:

………………,……………………….. 2021

Kepala Sekolah, Petugas Supervisi,

STEMPEL

(………………………………………………) (..……………………………………………)
NIP NIP

6
Instrumen Supervisi dan Evaluasi SMP Satu Atap 2021