Bagian Bedah & Radiologi

Form C2
Fakultas Kedokteran Hewan – Universitas Udayana
Website : www.fkh.unud.ac.id – Email : -

GENERAL RADIOGRAPHY EXAMINATION FORM

Date: 01 Februari 2022 Num: ……..……………

ANAMNESE SIGNALEMENT PRESENT STATUS OWNER

Anjing tidak bisa berdiri dan Animal name : Machiato Rectal temp : 38.9 Name : Anastasia
terdapat respon sakit pada kaki Species : Dog Bw : 5 kg Resp. rate : 56 Address : Jl. Kerobokan, No.
belakang kanan setelah Sex : ☐M, ☐F Age : 5 weeks Heart rate : 108 25
tertabrak mobil. ☐SM,☐SF Mentation : ☐Yes ☐No Phone : 082144024522
Ref (Sender): -

RADIOGRAPHY PROCEDURES

Technical Data: Grid Factors Beam Setting Film Sizes Contras Agents Radiograph Positions
☐Yes, ☐No

Thick = ......cm 5:1, kVp+2- kVp = 50 ☐ 24x30 ☐ Iodine ☐BaSO4 ☐ Oblique ☐VD ☐R-requmb
FFD = ……cm 4=…. kVp + GF = ☐ 30x40 ☐ Double contras ☐ Ros-Caud ☐DV ☐ L-requmb
8:1, kVp+6- mAs = 10 ☐Digital ☐No contras
8=….
2:1, kVp+10=….

Radiographer: …………………………… Signature: …………………………

RADIOGRAPHIC INTEPRETATIONS
Regio Organ/Sistem Gambar Radiografi Abnormalitas
☐ Head Os. Costae ☐ Normal
☐ Neck ☐ Abnormal
☐ Fore
Extremity
☐Thorax
☐ Abdomen
☐ Pelvis
☐ Hind
Extremity

Lokasi Os. Costae terletak dengan batas proximal Os.

Vertebrae thoracalis. Margin Os. Costae terlihat jelas
(normal). Opasitas Os. Costae radiopaque (normal). Bentuk
dan ukuran Os. Costae normal.
 Bagian Bedah & Radiologi
Form C2
Fakultas Kedokteran Hewan – Universitas Udayana
Website : www.fkh.unud.ac.id – Email : -
☐ Head Os. ☐
☐ Neck Vertebra Normal
☐ Fore ☐
Extremity
e
Thoracali Abnorma
☐Thorax
☐ Abdome s l
n
☐ Pelvis
☐ Hind
☐ Extremit
y

Lokasi Os. Vertebrae thoracalis terletak dengan batas cranial Os.

Cervicalis dan caudal Os. Vertebrae Lumbalis. Margin Os. Vertebrae
thoracalis terlihat jelas (normal). Opasitas Os. Vertebrae thoracalis
radiopaque (normal). Bentuk dan ukuran normal.
☐ Head Os. ☐
☐ Neck Coxae Normal
☐ Fore ☐
Extremity Abnorma
☐ Thorax
☐ Abdome l
n
☐ Pelvis
☐ Hind
☐ Extremit
y

Lokasi Os. Coxae terletak dengan batas proximal Os. sacrum dan distal
Os. femur. Margin Os. Coxae terlihat jelas (normal). Opasitas Os. Coxae
radiopaque (normal). Bentuk dan ukuran Os. Coxae normal
☐ Head Os.Femu ☐
☐ Neck r Normal
☐ Fore ☐
Extremity Abnorma
☐ Thorax
☐ Abdome l
n
☐ Pelvis
 Bagian Bedah & Radiologi
Form C2
Fakultas Kedokteran Hewan – Universitas Udayana
Website : www.fkh.unud.ac.id – Email : -
☐ Hind
extremity

Lokasi Os. Femur terletak dengan batas proximal Os. Coxae dan distal
Os. Tibia fibula. Margin Os. Femur terlihat jelas (normal). Opasitas Os.
Femur radiopaque (normal). Bentuk dan ukuran Os. Femur normal.
 Bagian Bedah & Radiologi
Form C2
Fakultas Kedokteran Hewan – Universitas Udayana
Website : www.fkh.unud.ac.id – Email : -
GENERAL RADIOGRAPHY EXAMINATION FORM

Date: 24 Oktober 2021 Num: ……..……………

ANAMNESE SIGNALEMENT PRESENT STATUS OWNER

Anjing tidak bisa berdiri dan Animal name : Machiato Rectal temp : 38.9 Name : Anastasia
terdapat respon sakit pada kaki Species : Dog Bw : 5 kg Resp. rate : 56 Address : Jl. Kerobokan, No.
belakang kanan setelah Sex : ☐M, ☐F Age : 5 weeks Heart rate : 108 25
tertabrak mobil.. ☐SM,☐SF Mentation : ☐Yes ☐No Phone : 082144024522
Ref (Sender): -

RADIOGRAPHY PROCEDURE
Technical Data: Grid Factors Beam Setting Film Sizes Contras Agents Radiograph Positions
☐Yes, ☐No

Thick = ......cm 5:1, kVp+2- kVp = 50 ☐ 24x30 ☐ Iodine ☐BaSO4 ☐ Oblique ☐VD ☐ R-requmb
FFD = ……cm 4=…. kVp + GF = ☐ 30x40 ☐ Double contras ☐ Ros-Caud ☐DV ☐ L-requmb
8:1, kVp+6- mAs = 10 ☐Digital ☐No contras
8=….
2:1, kVp+10=….

Radiographer: …………………………… Signature: …………………………

RADIOGRAPHIC INTEPRETATIONS
Regio Organ/Sistem Gambar Radiografi Abnormalitas
☐ Head Os. Sternum ☐ Normal
☐ Neck ☐ Abnormal
☐ Fore
Extremity
☐Thorax
☐ Abdomen
☐ Pelvis
☐ Hind
Extremity
 Bagian Bedah & Radiologi
Form C2
Fakultas Kedokteran Hewan – Universitas Udayana
Website : www.fkh.unud.ac.id – Email : -

Lokasi Os. Sternum terletak dengan batas cranial Os.

Vertebrae Cervicalis dan caudal Os. Vertebrae Lumbalis.
Margin Os. Sternum terlihat jelas (normal). Opasitas Os.
Sternum radiopaque (normal). Bentuk dan ukuran normal
☐ Head Os. Vertebare ☐ Normal
☐ Neck Lumbalis Abnormal
☐ Fore
Extremity
☐ Thorax
☐ Abdomen
☐ Pelvis
☐ Hind
Extremity
 Bagian Bedah & Radiologi
Form C2
Fakultas Kedokteran Hewan – Universitas Udayana
Website : www.fkh.unud.ac.id – Email : -

Lokasi Os. Vertebrae lumbalis terletak dengan batas cranial

Os. Vertebrae thoracalis dan caudal Os. Sacrum. Margin Os.
Vertebrae lumbalis terlihat jelas (normal). Opasitas Os.
Vertebrae lumbalis radiopaque (normal). Bentuk dan ukuran
normal
☐ Head Os. Humerus ☐ Normal
☐ Neck ☐ Abnormal
☐ Fore
Extremity
☐ Thorax
☐ Abdomen
☐ Pelvis
☐ Hind
Extremity
Bagian Bedah & Radiologi
Form C2
Fakultas Kedokteran Hewan – Universitas Udayana
Website : www.fkh.unud.ac.id – Email : -

Lokasi Os. Humerus terletak dengan batas proximal Os.

Scapula dan distal Os. Radius Ulna. Margin Os. Humerus
terlihat jelas (normal). Opasitas Os. Humerus radiopaque
(normal). Bentuk dan ukuran Os. Humerus normal.