Perda No 16

PROVINSI PAPUA
BUPATI MERAUKE
PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE
NOMOR 16 TAHUN 2014
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE

NOMOR 10 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI MERAUKE,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mempercepat terwujudnya

kesejahteraan masyarakat melalui peningkatan
pelayanan, pemberdayaan dan peran serta masyarakat
dalam peningkatan Pendapatan Asli Daerah diperlukan
keseimbangan dan keadilan dalam hal penetapan tarif
retribusi;
b. bahwa sehubungan belum terakomodirnya beberapa

jenis retribusi serta adanya penambahan objek retribusi
pada Peraturan Daerah Kabupaten Merauke Nomor 10
Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa umum, maka
dipandang perlu merubah Peraturan Daerah dimaksud;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b diatas, perlu
menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan atas
Peraturan Daerah Kabupaten Merauke Nomor 10
Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1969 tentang

Pembentukan Propinsi Otonom Irian Barat dan
Kabupaten-Kabupaten Otonom di Propinsi Irian Barat
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1969
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2907);
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum
Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia
3. Undang…
- 2 -
3. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang

Otonomi Khusus bagi Provinsi Papua (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 135, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4151)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 35 Tahun 2008 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun
2008 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor
21 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus Bagi Provinsi
Papua (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4884);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak

Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang

Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif
Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010
7. Peraturan Daerah Kabupaten Merauke Nomor 12
Tahun 2011 tentang Retribusi Perizinan Tertentu
(Lembaran Daerah Kabupaten Merauke Tahun 2011
Nomor 12);
Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MERAUKE
dan
BUPATI MERAUKE
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS
NOMOR 10 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA
UMUM.
Pasal I…
- 3 -
Pasal I
Beberapa Ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Merauke Nomor

10 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah
Kabupaten Merauke Tahun 2011 Nomor 10) diubah sebagai berikut :
1. Ketentuan Pasal 2 ayat (1) huruf c dihapus, dan ditambah 2 (dua) huruf,
yakni huruf f dan huruf g, sehingga Pasal 2 berbunyi sebagai berikut :
Pasal 2
(1) Jenis Retribusi Jasa Umum terdiri dari :

a. Retribusi Pelayanan Kesehatan;
b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan;
c. dihapus
d. Retribusi Pelayanan Pasar;
e. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;
f. Retribusi Pelayanan Parkir Di Tepi Jalan Umum;
g. Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat;
h. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran.
(2) Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digolongkan

sebagai Retribusi Jasa Umum.
2. Ketentuan Pasal 6 ayat (3) diubah, sehingga Pasal 3 berbunyi sebagai

berikut:
Pasal 6
(1) Besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan pada Puskesmas:
KLAIM PELAYANAN ( Rupiah )

Jenis Pelayanan
Jasa Jasa Jumlah
Sarana Pelayanan
1 2 3 4
1. Pemeriksaan dan 2.000,- 2.500,- 4.500,-

Konsultasi
2. Tindakan Medik dan
Terapi :
a. Sederhana 4.000,- 2,500,- 6,500,-
b. Kecil Terencana 12.000,- 7,000,- 19,000,-
c. Sedang Terencana 12.000,- 44,000,- 100,000,-
3. Pelayanan Kesehatan
Gigi – Mulut
a. Sederhana 7,000,- 4.000,- 11.000,-
b. Kecil 12,000,- 8,000,- 20,000,-
Jenis…
- 4 -
KLAIM PELAYANAN (Rupiah)

Jenis Pelayanan
Jasa Jasa Pelayanan Jumlah
Sarana
1 2 3 4
4. Pemeriksaan Laboratorium:
a. Urin 12,000,- 2,500,- 9,500,-
22,000,- 3,500,- 15,500,-
b. Darah Lengkap
Sederhana : Glukosa,
Kolestrol, Asam Urat
2,500,- 7,000,-
c. DDR 8,000,-
2,500,- 9,500,-
d. Golongan darah 12,000,-
2,500,- 19,500,-
e. Kehamilan 32,000,-
4,000,- 56,000,-
f. Albumin, Bilirubin 102,000,-
4,000,- 41,000,-
g. Creatinin, Ttl protein, 72,000,-
GOT, GPT
h. DBD 42,000,- 4,000,- 26,000,-
i. Hemoglobin 38,000,- 4,000,- 24,000,-
j. Trigliserid 82,000,- 4,000,- 46,000,-
k. Urea 102,000,- 4,000,- 56,000,-
5. Pelayanan KB Mandiri :
a. Pil 10,000,- 8,500,-
2,500,-
b. Suntikan 12,000,- 17,000,-
5,000,-
c. Spiral 17,000,- 26,000,-
9,000,-
d. Implant 102,000,- 108,500,-
6,500,-
6. Pemeriksa Kehamilan dan

Persalinan
a. Kunj. K-4 (1 paket 4 X; 5.000,- 50,000,- 55,000,-
min. 2 X )
b. Kunj. KN2 (1 paket 2X ) 10.000,- 50,000,- 60,000,-
c. Kunj. Bayi (>28 hari – 1 5.000,- 50,000,- 55,000,-
tahun )
7. Imunisasi Dasar
a. Imunisasi Lengkap Bayi 8,000,- 2,500,- 10,500,-
/Balita
b. TT remaja pra nikah 9,500,- 2,500,- 12,000,-
c. Hepatitis B 12,000,- 2,500,- 14,500,-
Jenis…
- 5 -
KLAIM PELAYANAN (Rupiah)

Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Jumlah
Pelayanan
1 2 3 4
8. Pemberian Obat :
a. Obat Sederhana 7,500,- 2,500,- 10,000,-
(Manofarmasi)
b. Obat Campuran 15,500,- 4,000,- 20,000,-
(Polofarmasi)
9. Pemeriksaan Penunjang
Diagnostik
a. Doppler (sederhana) 17,000,- 3,000,- 20,000,-
b. Rontgen (kecil) 17,000,- 7,500,- 25,000,-
c. EKG (sedang) 15,000,- 10,000,- 25,000,-
d. USG (besar) 20,000,- 15,000,- 35,000,-
10. Persalinan
a. Normal 3,000,- 250,000,- 280,000,-
b. Komplikasi 50,000,- 350,000,- 400,000,-
11. Rawat Inap

a. Standard 15,000,- 50,000,- 65,000,-
b. Eksklusif 19,500,- 60,000,- 80,000,-
(2) Biaya pelayanan kesehatan sederhana meliputi : pemeriksaan

sederhana, konsultasi dokter, pemeriksaan laboratorium sederhana,
obat di Puskemas (Perawatan atau Non-perawatan) adalah:
a. untuk kunjungan baru adalah sebesar Rp. 5.000,- (lima ribu

rupiah).
b. untuk satu kali kunjungan rawat jalan adalah sebesar Rp. 2.000,-
(dua ribu rupiah).
c. untuk satu kali kunjungan rawat inap adalah sebesar Rp. 3.000,-
(tiga ribu rupiah).
(3) Struktur dan besarnya tarif retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah

Sakit Umum Daerah tercantum dalam Lampiran I dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
3. Ketentuan Pasal 7 ayat (2) dihapus, sehingga Pasal 7 berbunyi sebagai

berikut:
Pasal 7
(1) Bagi pasien yang dibiayai/dirujuk dari Perusahaan Swasta

Nasional/Asing dan Warga Negara Asing dikenakan 1,5 dari tarif
yang ada.
(2) Dihapus…
- 6 -
(2) Dihapus.
(3) Masyarakat tidak mampu yang dibiayai oleh program Pemerintah,
diatur menurut ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4) Dikecualikan bagi warga Negara asing yang lahir dan berdomisli di
Kabupaten tidak dikenakan tarif sebagaimana dimaksud pada
ayat (1).
4. Ketentuan Pasal 11 ayat (2) diubah, sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai

berikut :
Pasal 11
(1) Pengambilan, pengangkutan, pengolahan dan pemusnahan sampah

Rumah Tangga Rp. 15.000/bulan.
(2) Struktur dan besarnya tarif retribusi Pelayanan

Persampahan/Kebersihan tercantum dalam Lampiran II dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah
ini.
5. BAB V dihapus.
6. Ketentuan Pasal 12 dihapus.
8.. Ketentuan pasal 13 dihapus.
9. Ketentuan pasal 14 dihapus.
11. Diantara BAB VII dan BAB VIII disisipkan 1 (satu) bab, yakni BAB VIIA
serta disisipkan Bagian Kesatu, Bagian Kedua, Bagian Ketiga, dan
Bagian Keempat, diantara pasal 24 dan Pasal 25, disisipkan 5 (lima)
Pasal, yakni Pasal 24 A, Pasal 24 B, Pasal 24 C, Pasal 24 D dan Pasal
24 E yang berbunyi sebagai berikut :
BAB VI A
RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN
Bagian Kesatu
Nama dan Objek Retribusi
Pasal 24 A
Dengan nama Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran

dipungut retribusi atas pelayanan pemeriksaan pemadam kebakaran.
Pasal 24 B…
- 7 -
Pasal 24 B
Objek Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah

penyediaan pelayanan pemeriksaan dan/atau pengujian alat pemadam
kebakaran, alat penanggulangan kebakaran dan alat penyelamatan jiwa
oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran, alat
penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa yang dimiliki
dan/atau dipergunakan oleh masyarakat.
Bagian Kedua
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 24 C
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jumlah dan jenis alat

pemadam kebakaran.
Bagian Ketiga
Prinsip dan Sasaran Penetapan Tarif Retribusi
Pasal 24 D
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi ditetapkan

dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan,
kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektivitas
pengendalian atas atas pelayanan tersebut.
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya

operasional dan pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal.
Bagian Keempat
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 24 E
Struktur dan besarnya tarif retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam

Kebakaran sebagaimana tercantum dalam Lampiran III dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
12. Diantara BAB VIII dan BAB IX disisipkan 1 (satu) bab, yakni BAB VIIIA
serta disisipkan Bagian Kesatu, Bagian Kedua, Bagian Ketiga, dan
Bagian Keempat, diantara pasal 28 dan Pasal 29, disisipkan 5 (lima)
Pasal, yakni Pasal 28 A, Pasal 28 B, Pasal 28 C, Pasal 28 D dan Pasal
28 E yang berbunyi sebagai berikut :
BAB VIIIA…
- 8 -
BAB VIII A
RETRIBUSI PELAYANAN PEMAKAMAN

DAN PENGABUAN MAYAT
Bagian Pertama
Nama dan ObJek Retribusi
Pasal 28 A
Dengan nama retribusi pelayanan pemakaman dan pengabuan mayat

dipungut retribusi atas pelayanan pemakaman yang dikelola oleh
pemerintah daerah.
Pasal 28 B
(1) Objek retribusi pelayanan pemakaman dan pengabuan mayat adalah

pelayanan pemakaman yang meliputi:
a. pelayanan penguburan/pemakaman termasuk penggalian dan
pengurugan;
b. sewa tempat pemakaman dikelola Pemerintah Daerah.
(2) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
adalah pelayanan pemakaman dikelola oleh orang pribadi dan/atau
badan hukum yang terdiri dari makam keluarga, makam wakaf, dan
makam milik swasta.
Bagian Kedua
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 28 C
Cara pengukuran tingkat penggunaan jasa retribusi adalah:
a. jenis pelayanan pemakaman; dan

b. ketersediaan tempat tanah pemakaman.
Bagian Ketiga
Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif
Pasal 28 D
Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi
Pelayanan Pemakaman didasarkan atas tujuan untuk mengendalikan dan
Penggunaan jasa Pelayanan Pemakaman dalam rangka pengendalian
ketersediaan lahan Pemakaman, dengan tetap memperhatikan biaya
penyelenggaraan, kemampuan masyarakat dan aspek keadilan yang
meliputi biaya sarana dan prasarana, pemeliharaan dan administrasi.
Bagian Keempat…
- 9 -
Bagian Keempat
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 28 E
Struktur dan besarnya tarif retribusi Pelayanan Pemakaman dan

Pengabuan Mayat tercantum dalam Lampiran IV dan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
Pasal II
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah
Kabupaten Merauke.
Ditetapkan di Merauke
Pada tanggal 8 Oktober 2014
BUPATI MERAUKE,
CAP/TTD
ROMANUS MBARAKA
Diundangkan di Merauke
pada tanggal 8 Oktober 2014
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MERAUKE,
CAP/TTD
DANIEL PAUTA
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE TAHUN 2014 NOMOR 16

NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE PROVINSI PAPUA :16/2014
Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM,
YOSEPH B. GEBZE, SH., L.LM

19760202 200312 1 004
LAMPIRAN I
PERATURAN DAERAH KABUPATEN
MERAUKE
NOMOR 16 TAHUN 2014
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN
DAERAH KABUPATEN MERAUKE
NOMOR 10 TAHUN 2011 TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE
JASA JASA
NO JENIS PELAYANAN JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5
1 Kunjungan Poliklinik Umum 10.000 15.000 25.000
2 Kunjungan Poliklinik Gigi dan 10.000 15.000 25.000
Mulut
3 Kunjungan Poliklinik Medical 10.000 15.000 25.000
Check Up
4 Kunjungan Fisioterapi 10.000 15.000 25.000
Tarif rawat jalan belum termasuk obat dan pemeriksaan laboratorium.
2. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (Poliklinik Spesialis) sebesar :
JASA JASA
NO. JENIS PELAYANAN JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5
1 Kunjungan Poliklinik Spesialis 15.000 35.000 50.000
(dengan rujukan)
2 Kunjungan Poliklinik Spesialis 30.000 70.000 100.000

(tanpa rujukan)
3. Tarif Rawat Jalan Poliklinik Gigi dan Mulut sebesar :
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5
1 Tindakan Medik Sederhana : 10.000 15.000 25.000
- Injeksi anestesi lokal

- Extraksi CE (gigi sulung) dengan chlorethyl
- Preparasi
- Tambalan sementara
- Infrared
- Rooling obat/ perawatan saluran akar
- Spon gelatin
- Kauterisasi
- GU
2. Tindakan…
- 2 -
2 Tindakan Medik Kecil : 20.000 30.000 50.000
1. Extraksi gigi permanen/ pencabutan gigi tanpa komplikasi

2. Tambalan tetap (amalgam, Fuji IX)
3. Pulp Capping
4. Pengisian saluran Akar gigi anterior dan posterior
5. Incisi intra oral
6. Scaling rahang 1 (satu) regio
7. Endodontic anterior /per visit
8. Endodontic posterior / Pulpotomi /per visit
9. Incisi biopsy
10. Ostektomi sederhana
11. Perawatan saluran akar gigi+pulp+ reaming + file
12. Tambalan Amalgam
13. Tambalan GIC
14. Topical Flour pra / pasca radioterapi
15. Perawatan dry socket
16. Trepanasi
3 Tindakan Medik Sedang : 40.000 60.000 100.000
1. Extraksi gigi permanen/pencabutan gigi dengan komplikasi

2. Tambalan composit
3. Extraksi komplikasi
4. Odontectomy
5. Fraktur rahang sederhana
6. Gingivectomy
7. Apeks reseksi
8. Scaling rahang atas dan rahang bawah
9. Eliminasi fokus infeksi di gigi/perio +root planning
10. Incisi ekstra oral
11. Obturator akrilik
12. Ostektomi kompleks
13. Pendalaman vestibulum
14. Operculectomy
15. Interdental wiring/ Splinting (per gigi)
4 Tindakan Medik Besar : 100.000 200.000 300.000
1. Odontectomy dengan komplikasi

2. Marsupialisasi kista
3. Enukleasi kista
4. Fraktur rahang dengan komplikasi
5. Tindakan Deepening Sulcus
6. Excisi Epulis
7. Alveolectomy
8. Flap gingival 1 regio
9. Reposisi dan mobilisasi dentoalveolar
4. Tarif…
- 3 -
4. Tarif Pelayanan Di Unit Gawat Darurat (IGD)
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5
Unit Gawat Darurat
1 20.000 30.000 50.000
non Bedah
Unit Gawat Darurat

2 65.000 85.000 150.000
Bedah
Rawat Sehari (One

3 100.000 50.000 150.000
Day Care)
Konsultasi Dokter
4 - 50.000 50.000
Ahli
5. Tarif Pelayanan Mobil Ambulance sebesar :
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5
1. Ambulance dalam 45.000 30.000 75.000
kota
2. Ambulance dalam 45.000 105.000 150.000

kota + petugas
kesehatan
3. Ambulance Luar 7.500/km 100.000+ 7.500/km +

Kota dlm wilayah uang makan 100.000+
Merauke (Rp. uang makan
100.000) (Rp.
( >20 km - 100 km)
100.000)
4 Ambulance Luar 7.500/km 200.000 + 7.500/km+

Kota dlm wilayah uang makan 200.000 +
Merauke (>20km - (Rp. 200.000 uang makan
100 km) + Petugas (Rp. 200.000
kesehatan
5. Ambulance Luar 7.500/km 200.000 + 7.500/km +

200.000) (Rp.
( >100 km)
200.000)
6. Ambulance…
- 4 -
1 2 3 4 5
6. Ambulance Luar 7.500/km 400.000 + 7.500/km+
400.000) (Rp.
( >100 km) +
400.000)
Petugas kesehatan
7. Ambulance luar 10.000/km 300.000/hr+ 10.000/km
wilayah Kab. uang makan +
Merauke (Rp. 300.000/hr
200.000) + uang
makan (Rp.
200.000)
8. Ambulance luar 10.000/km 600.000/hr+ 10.000/km
wilayah Kab. uang makan +
Merauke + Petugas (Rp. 600.000/hr
kesehatan 400.000) + uang
makan (Rp.
400.000)
b. TARIF RAWAT INAP DI RSUD MERAUKE
1. Tarif Pelayanan Rawat Inap per hari sebesar :
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5
1. Kelas III 35.000 40.000 75.000
2. Kelas II 90.000 85.000 175.000
3. Kelas I 160.000 140.000 300.000
4. Kelas Utama 390.000 210.000 600.000
2. Tarif Pelayanan Rawat Intensif per hari sebesar :
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5
1 Ruang ICU dan ICCU
Kelas Standard
a. Ruang / hari 150.000 300.000 450.000
b. Plus Ventilator 250.000 400.000 650.000
Kelas Utama
a. Ruang / hari 300.000 350.000 650.000
b. Plus Ventilator 350.000 500.000 850.000
2. PICU…
- 5 -
1 2 3 4 5
2 PICU / NICU ( Ruang
Bayi )
a. Kelas Standar 225.000 350.000
125.000
b. Plus Ventilator 300.000 500.000
200.000
3 High Care Unit (HCU) 120.000 130.000 250.000
3. a. Jasa pelayanan terbagi atas dokter penanggung jawab pasien

dan dokter penanggung jawab Anestesi (R. ICU).
b. Besaran jasa akan diatur lebih lanjut dalam Peraturan Bupati.
4. Konsultasi antar bagian / Dokter Ahli (Rawat Inap)
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5
1 Kelas III - 25.000 25.000
2 Kelas II - 50.000 50.000
3 Kelas I - 75.000 75.000
4 Kelas Utama - 100.000 100.000
5. Tarif pelayanan konsultasi dokter di luar jam kerja :
a. Dokter ahli dikenakan25% dari tarif yang ada;

b. Dokter umum dikenakan15% dari tarif yang ada.
c. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK DAN SPESIALISTIK

1. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
JASA JASA
Kelompok KELAS JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5
KECIL Kelas III 20.000 30.000 50.000
1. Umum : Kelas II 25.000 35.000 60.000

- Pasang infus
- Pemasangan NGT Kelas I 30.000 45.000 75.000
Kelas 40.000 50.000 90.000

Utama
- Pemasangan kateter
- Kumbah lambung
- Memandikan pasien
- Irigasi/spooling
- Extraksi corpus alienum
- Spooling kolostomy
2. Anak…
- 6 -
2. Anak :
- Skrining perkembangan (Denver)
- Kelasi Besi Suntik
- Mantoux Test
3. Bedah :
- Rawat luka
- Persiapan pre-operasi
- Pemasangan collar neck, spalk/back slap
- Pemasangan rangsel verban
4. Penyakit Dalam
- Comprehensive Geriatric Assesment (CGA)
- Tindakan pada pasien CAPD / pre – CAPD
- Tindakan Psikoterapi / Psikometri
5. THT :
- Pasang tampon telinga/hidung
- Irigasi telinga/hidung/ tenggorokan
6. Paru :
- Mantoux Test
- Peak Flowmetri
SEDANG Kelas III 30.000 40.000 70.000
1. Umum : Kelas II 50.000 70.000 120.000

- Nebulisasi
- Suction Kelas I 75.000 120.000 195.000
Kelas 100.000 150.000 250.000

Utama
- Klisma
2. Anak :
- Fototerapi
- Resusitasi ambulatoir di ruangan
- Infus vena umbilicalis
- Set up ventilator
- Punksi Ascites
3. Bedah :
- Pasang/lepas kateter
- Pasang oropharyngeal airway
4. THT :
- Ganti kanul tracheostomy
- Irigasi tracheostomy
5. Paru :
- Test Provokasi Bronchus
- Test alergi (Prick test)
- Insersi jarum subcutan
BESAR Kelas III 50.000 150.000 200.000
1. Umum : Kelas II 100.000 200.000 300.000

- Resusitasi Jantung
paru Kelas I 150.000 250.000 400.000
- DC Shock
Kelas 200.000 400.000 600.000
Utama
Pemasangan…
- 7 -
- Pemasangan Endotrachal tube

- Krichothyroidectomy
2. Anak :
- Punksi Lumbal
- Intraosseus (IO)
- Dialisis Peritoneal
3. Penyakit Dalam :
- Aspirasi Abses Hati
- Aspirasi Kista Hati
- Aspirasi Hepatoma
- Aspirasi Limpa
- Aspirasi Pankreas
- Aspirasi Efusi Pericard
- Punksi ascites
- Punksi efusi pleura
- Lumbal Punksi
2. TARIF TINDAKAN DENGAN ANESTESI LOKAL
I. INSTALASI ANAK
JASA JASA
NO JENIS TINDAKAN KELAS JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 Tindakan Kecil : Kelas III 50.000 50.000 100.000
- Anti jamur Intra Kelas II 65.000 60.000 125.000
bladder Kelas I 105.000 75.000 180.000
Kelas 150.000 100.000 250.000
Utama
2 Tindakan Sedang : Kelas III 200.000 300.000 500.000
- Bone Marrow Kelas II 250.000 350.000 600.000
Punction (BMP) / Kelas I 400.000 500.000 900.000
Biopsi Incisi Kelas 500.000 600.000 1.100.000
- Ventrikel Tap Utama
II. INSTALASI BEDAH
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
- Biopsi ( Kelas II 65.000 250.000 315.000
Pengambilan Kelas I 105.000 300.000 405.000
Jaringan ) Kelas 150.000 500.000 650.000
- Dilatasi Phimosis Utama
- Cystostomy
- Angkat K-Wire
- Eksisi Clavus
- Eksisi Keloid < 5 cm
- Ektirpasi Kista Ateroma /Lipoma/Ganglion<2 cm
- Ektraksi Kuku
- Granuloma Pyogenikum
- Incisi Abces
- Insersi jarum subcutan
- Nekrotomi
- Pasang / Angkat Jahitan
- Pasang Gips
- Punksi Batu
- Punksi Pleura/ Thoracosintesis
- Tindakan Anuscopy
2. Tindakan…
- 8 -

- Aspirasi cairan Kelas II 150.000 400.000 550.000
pleura Kelas I 200.000 500.000 700.000
- Aspirasi Kelas 300.000 600.000 900.000
Pneumothorax Utama
- Angkat K-Wire
Dengan Hechting
- Bedah Beku
- Bedah Flap Cysta Atherom>5 cm
- Eksisi Kelod >5 cm
- Ektirpasi Kista Aterium/Lipoma/Ganglion >2 cm
- Incisi Abses Glutea / Mammae (besar)
- Eksisi Clavus> 5 cm
- Pasang/Buka Gips Sirkular
- Pencabutan WSD
- Tindakan Bedah Flap
- Tindakan Businasi
3 Tindakan Besar : Kelas III 300.000 650.000 950.000
1. Amputasi Jari Kelas II 450.000 700.000 1.150.000
2. Bilas Pleura Kelas I 600.000 750.000 1.350.000
3. Biopsi Pleura Kelas 750.000 800.000 1.550.000
4. Utama
5. Biopsi Forceps
6. Brushing
7. Ekstirpasi
8. Enucleatie Kista D 42
9. Dekompresi Thorax
10. Injeksi Haemoroid (termasuk Obat)
11. Injeksi Varises (termasuk obat)
12. Pemasangan WSD
13. Punksi Irigasi Pleura
14. Reposisi dengan Anestesi Lokal
15. Vasektomi
16. Vena Seksi
17. Injeksi Haemoroid (termasuk obat)
18. Injeksi Varises (termasuk obat)
19. Pasang Traksi Vertebra (Tulang Belakang)
20. Pemasangan Water Seal Drainage (WSD)
21. Pleurodesis
22. Punksi / Irigasi Pleura
23. Reposisi dengan anastesi Lokal
24. Sistomi
25. Tindakan Roser Plasty
26. Transthoracal Needle Aspiration (NTA)
III. INSTALASI OBSTETRI DAN GYNECOLOGI

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
- Papsmear Kelas II 65.000 150.000 315.000
(pengambilan sekret) Kelas I 105.000 200.000 405.000
- Pasang / angkat Kelas 150.000 250.000 650.000
Implant/IUD Utama
- Pasang Pesarium
- Pasang / angkat tampon
- Cauter Albothyl/cauter podophylin
- Manual Plasenta
2. Tindakan…
- 9 -

- Amniocentesis Kelas II 250.000 300.000 550.000
/CVS/Chordocentesis
- Biopsi cerviks – pasang Kelas I 400.000 400.000 700.000
tampon Kelas Utama 500.000 500.000 1.000.000
- Hydrotubasi / eksterpasi polip cerviks tanpa anastesi
- Inseminasi intra urine
- Micro Curetage tanpa Anastesi
- Pasang Laminaria / Folley Catheter
- Kolpoperineorafi Kelas II 450.000 550.000 1.000.000
- Marsupialisasi Kista
Bartholini Kelas I 600.000 750.000 1.350.000
- MOW Kelas Utama 750.000 1.000.000 1.750.000
- Manual Plasenta
IV. INSTALASI THT

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
- Pemasangan Belog Kelas II 65.000 50.000 110.000
Tampon Kelas I 100.000 75.000 175.000
- Evakuasi Corpus
Kelas 160.000 100.000 260.000
Alienum
Utama
- Cuci Sinus (Perawatan)
- Punksi Hematoma Telinga
- Irigasi Telinga
- Lobulaplasti 1 Telinga
- Parasentense Telinga
- Pengobatan Epistaksis
- Reposisi Trauma Hidung sederhana
- Spoeling Cerumen Telinga
- Inj. Kenacort THT
- Ekstraksi serumen dengan penyulit
- Kaustik Faring
- Kaustik Hidung
- Kaustik jaringan granulasi
- Nasalance (komunitas)
- Observasi Kecerdasan (Komunitas)
- Patch Test Diagnostik (Gendang Telinga)
- Pemasangan Tampon Telinga
- Punksi Hematoma Telinga
- Speech Assesment (Komunikasi)
- Swab pharyng/telinga
- Punksi ascites di THT

1. Cryosurgery Kelas II 250.000 750.000 1.000.000
2. Lobuloplasti 2 telinga
3. Biopsi eksplorasi di THT Kelas I 400.000 850.000 1.250.000
Kelas 500.000 1.000.000 1.500.000
Utama
4. Biopsi endoskopi
5. Biopsi Hipofaring Onko
6. Biopsi Insisional Tumor Leher Onko
7. Biopsi Lidah Palatum Onko
8. Biopsi Nasofaring Fiber Onko
9. Biopsi Nasofaring Rigid Onko
10. Biopsi Sinus Maksila Onko
11. Biopsi Tumor Hidung Onko
12. Biopsi Tumor Oral Cavity LF
13. Dekanulasi
14. Ekstirpasi tumor jinak
15. Ekstraksi Benda Asing dg penyulit
16. Ekstraksi jaringan granulasi
17. Ekstraksi Kolesteatom Eksterna
18. Ganti…
- 10 -
18. Ganti Cuci Kanul

19. Ganti Provox
20. Insisi Abses (hepatoma septum nasi / peritonsil)
21. Insisi Abses Sub Madibula
22. Inspirasi
23. Intra Dermal Test THT
24. Mapping Implan Koklea Komunitas
25. Nasoendoskopi / Nasoendoskopi Dengan Tindakan
26. Nasoendoskopi Dengan Fiber
27. Nasoendoskopi hidung Rigid
28. Nasoendoskopilaryng Rigid
29. Nasofaring BSO ONKO
30. Nasofaringoskopi
31. Patch Therapy
32. Parasintesis
33. Pseudokista THT
34. Reposisi Hidung THT
35. Reposisi Trauma Hidung Sederhana
36. Revisi Jaringan Parut THT
37. Skin Prich Test THT
38. Terapi Bicara Komunitas (Paket 4x datang)
39. Tindakan Crysosurgery (Bedah Beku)
3 Tindakan Besar : Kelas III 300.000 700.000 1.000.000

1. Ekstirpasi Tumor Kelas II 450.000 850.000 1.300.000
Jinak THT Kelas I 600.000 1.000.000 1.600.000
2. Sleepnasoendoskopi Kelas 750.000 1.250.000 2.000.000
Utama
IV. INSTALASI MATA

JASA JASA
NO. JENIS TINDAKAN KELAS JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5 6
- Epilasi bulu mata Kelas II 65.000 45.000 110.000
- Spooling bola mata Kelas I 105.000 60.000 165.000
Kelas 165.000 75.000 240.000
Utama
- Ekstraksi corpus Kelas II 250.000 300.000 550.000
alienum Kelas I 400.000 400.000 800.000
cornea/conjunctiva Kelas 500.000 500.000 1.000.000
- Lithiasis Utama
- Sondage canaliculi
lakrimalis
- Biopsi Tumor Kelas II 250.000 300.000 550.000
kelopak Kelas I 400.000 400.000 800.000
- Eksisi chalazion/ Kelas 500.000 500.000 1.000.000
hordeolum Utama
- Eksisi Granuloma
- Eksisi Pterigium Bare Sklera
- Pengangkatan Nevus Margo Palpebra
V. INSTALASI…
- 11 -
V. INSTALASI PARU
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5 6
- Aspirasi cairan Kelas II 250.000 300.000 550.000
pleura Kelas I 400.000 400.000 800.000
- Punksi Kelas 500.000 500.000 1.000.000
pleura/Thoraco- Utama
sintesis
- Insersi jarum sub cutan
- Pencabutan WSD Kelas II 450.000 500.000 950.000
- Reposisi WSD Kelas I 600.000 550.000 1.150.000
- Revitalisasi WSD Kelas 750.000 600.000 1.350.000
- Dekompresi thorax Utama
VI. INSTALASI PENYAKIT DALAM
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5 6
- CDL ( Double Kelas II 250.000 300.000 550.000
Lumen) Kelas I 400.000 400.000 800.000
Kelas 500.000 500.000 1.000.000
Utama
3. TARIF TINDAKAN DENGAN ANASTESI UMUM DAN LUMBAL
I. INSTALASI BEDAH
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5 6
1 Tindakan Kecil : Kelas III 500.000 2.000.000 2.500.000
BEDAH ANAK : Kelas II 750.000 2.500.000 3.250.000
1. Biopsi Insisi Kelas I 1.000.00 2.800.000 3.800.000
Tumor 0
Kelas 1.250.00 3.500.000 4.750.000
Utama 0
2. Biopsi Rectum Full Thickness
3. Biopsi / Eksisi KGB. Lipoma, Ganglion. Atheroma
4. Eksisi Granuloma Umbilikal
5. Insisi Drainase / Debridemen Abses
6. Release Synechia Vulva
7. Sirkumsisi Pada Phymosis Dengan Narkose
BEDAH DIGESTIF :
1. Pemasangan Flow catheter
2. Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah
3. Savary Bougie
4. Skleroterapi Varices Esophagus
BEDAH…
- 12 -
BEDAH ONCOLOGI :
1. Biopsi Eksisional Dalam Narkose
2. Biopsy Incisional Dalam Narkose
3. Eksisi FAM < 5 cm
4. Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Ø< 3 cm (Lipoma, Atheroma, dll)
5. Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma/Ganglion >2 cm
6. Pengangkatan Fibro Adenom Mamae
7. Reshaping Untuk Torus / Tumor Tulang
BEDAH ORTHOPEDI :
1. Amputasi jari extra digit (single)
2. Angkat K-Wire Dengan Hekting
3. Arthroplasty sendi (jari). Verious lesions
4. Arthrodesis Sendi
5. Biopsy Nerve. Verious lesions
6. Bone Bridge release pada kasus Tarsal Coalition
7. Capsulectomy / Capsulotomy Sendi (Jari). Contracture
8. Closed Reduction Dan Pemasangan Gips Fraktur Femur Pada Anak
9. Curetage + Bonegraft Tumor Jinak Tulang
10. Debridement Nekrotik Tissue
11. Debridement dan Soft Tissue Release Pada Infeksi Sendi
12. Debridement Fraktur Terbuka
13. Debridement Jari
14. Debridement.Nekrotomy dan Saucerization Pada Chronic
Osteomyelitis
15. Debulking Jari (Macrodactyly)
16. Dekompresi (Unilateral/Bilateral) Ekstremitas Atas
17. Drainage Jari Superficial /Deep Infection
18. Drainage Jaringan Lunak (Palmar Space) Abces
19. Drainage Tendon Sheath (Ekstremitas atas) Tenosynovitis (Single
/Mutiple)
20. Eksisi Jari jaringan lunak tumor/wart/com/ naevus
21. Eksisi Tendon Sheath (Extremitas Atas & Jaringan Subkutis
Ganglion/Villo Nodular Synovitis
22. Lengthening Open Achilles Tendon
23. Nekrotomy
24. Open Biopsi Bone Tumor
25. Open Knee Debridement
26. Pengangkatan Ganglion Poplitea Denagn Narkose
27. Release Soft Tissue
28. Release Tendon Sheath (Ekstremitas Atas)
29. Relokasi Jari.Deformity.Instrinsic Muscle Extensor
30. Removal Sendi (Ektremitas Atas) rush Rods/Wires /Screw
31. Repair Suture Nerve Various Lesions
32. Reposisi Joint Dislocation
33. Reposisi Tertutup Dan Gips Pada Fraktur Anak Kecuali Fraktur
Femur
34. Terminalisation Jari Trauma
BEDAH PLASTIK…
- 13 -
BEDAH PLASTIK :
1. Angkat Arch Bar
2. Eksisi Fibroma
3. Eksisi Fistel Preauricular
4. Eksisi Giant Nevus (tanpa skin graft)
5. Eksisi Tragus Acsesories
6. Eksisi Xantelasma
7. Rekonstruksi kelainan jari (polidaktili simpel)
8. Repair fistel urethra pascauretroplasti
9. Repair Muscle / Tendon
10. Reposisi fraktur sederhana os nassal
11. Terapi Sklerosing
12. Trauma jaringan lunak wajah sederhana
BEDAH SARAF :
1. Biopsi Saraf Kutaneus / Otot
2. Blok Saraf sepi
BEDAH UROLOGI :
1. Cabut DJ Stent
2. Meatoplasty
3. Meatotomi
BEDAH VASCULAR :
1. Ektirpasi Fibroma
2. Debridement Ulang Vaskuler/Debridement dengan Amputasi
Mayor/Minor
3. Debridement Ulang Vaskuler/Debridement dengan Amputasi
Mayor/Minor
4. Fasciotomi
5. Flebektomi
BEDAH UMUM :
Vena Seksi
2 Tindakan Sedang : Kelas III 500.000 2.000.000 2.500.000
BEDAH ANAK : Kelas II 750.000 2.500.000 3.250.000
1. Hernia dengan Kelas I 1.000.000 2.800.000 3.800.000
Komplikasi Kelas 1.500.000 3.500.000 5.000.000
Utama
2. Hypospadia
3. Appendectomy Simple
4. Eksisi Baker Cyst/Ganglion
5. Eksisi Gynaecomasti
6. Eksisi Hemangioma Sedang
7. Eksisi Hygroma / Lymphagioma Simple
8. Gastroduodenoskopi
9. Polypectomy Rectum
10. Potong Stump (Rectum)
11. Repair Defek Hernia Umbilikal
12. Septectomy (Potong Septum)
13. Sphyngterotomy
BEDAH DIGESTIF…
- 14 -
BEDAH DIGESTIF :
1. Apendektomi Akut
2. Ekstraksi Benda Asing Di Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah
3. Hemoroidektomi
4. Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah
5. Herniotomy
6. Kolostomi
7. Operasi Hernia Tanpa Komplikasi
BEDAH ONCOLOGI :
1. Drainage Kista Pankreas
2. Eksisi FAM > 5 cm
3. Eksisi Multiple FAM
4. Ekstirpasi Tumor Jinak kulit ϕ >3 cm (Lipoma, Atheroma, dll)
5. Pemasangan Traksi Servikal
6. Potong Flap
7. Salphingo Oophorektomi Unilateral
BEDAH ORTHOPEDI :
1. Angkat Pen / Screw
2. Liberation Joint Stiffness
3. Osteotomy jari, deformitas
4. Biopsi Vertebra (1 level)
5. Closed Reduksi dengan anestesi umum
6. Discograph (1 level/multiple)
7. Eksisi + Diseksi Of Neurovasculer Bundle (Jari Tumors)
8. Eksisi Bony Fragment Elbow (Medical Epicondyle) Fracture
9. Facet block 1 level/multiple)
10. Foraminal Block (1 level/multiple)
11. Fracture Acetabulum & Pelvic-ORIF Acetabulum & Pelvic
12. Frakture Neck Humerus pada orang tua (>60)
13. Fracture subtrochanter femur pada orang tua (>60)
14. Hemiarthroplasty bahu
15. Hemiarthroplasty Fraktur Collum pada orang tua (>60)
16. Hemiarthroplasty : Metatastic Bone Disease
17. Intradiscal Electrothermic Therapy (IDET) Multivel
18. Koreksi Disartikulasi
19. Koreksi Jari/ring construction (single/multiple) /deformitas
20. Limb Salvage Surgery
21. Multiple FractureTulang Panjang – MIPO/ORIF dan Removal Implant >
1
22. Open Biopsi : Soft Tissue
23. Open reduction dislokasi panggul dengan acetabuloplasty dan Femoral
Osteotomy
24. Opponens plasty tumb, paralysis
25. Osteomyelitis
26. Plaster application of extremitas & spine
27. Ray Amputation Jari
28. Release (Bilateral With Endoneurolysys)Nerve (Ekstremitas Atas)
29. Release (Unilateral) Nerve (Ekstremitas Atas). Guyon’s Tunnel
Syndrome
30. Release Jari Deformity Instrinsic Muscle
31. Release Kompartemen Otot
32. Reconstruction Anterior Cruciate Ligament
(anterior/posterior/Lateral/Medial)
33. Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS dan AMBRI
34. Reposisi Fraktur/Deslokasi Dalam Narkose
35. Reposisi Tertutup dan Percutaneous Pinning Pada Fraktur Seputar
Sendi Siku Pada Anak
36. Reposisi Tertutup Arthrogram Dan Hemispica Pada DDH
37. Revisi Jari/Digit, Stump, Osteotomy
38. Tenolysis (Multiple) Tendon-Flexor (Ekstremitas Atas)
39. Tenotomy Tendon (Ekstremitas Atas) Contracture
BEDAH PLASTIK…
- 15 -
BEDAH PLASTIK :
1. Repair luka robek sederhana pada wajah
2. Debridement dengan skin grafting kecil
3. Ekstirpasi Tumor Jinak Lain > 5 cm
4. Release kontraktur
5. Reposisi dislokasi temporo Mandibula joint (TMJ)
BEDAH THORAX :
1. Rewiring Sternum
2. Tracheostomi
BEDAH UROLOGI
1. Operasi Hydrokel
2. Vasektomi Dengan Narkose
3. Biopsi Ginjal Perkutan
4. Biopsi Testis
5. Drainage Periureter
6. Hidrokel per skrotal
7. Orchidektomi/Orchidectomy Subkapsuler
8. Sistoskopi
9. Sistoskopi ODS
10. Sistoskopi perkutan
11. Sistoskopi Terbuka
12. Uretroskopi/urethrosistoscopy
BEDAH VASKULAR
1. Repair komplikasi AV Shunt
2. Trombektomi/Lysis dengan catheter for vein
3. Pemasangan Double Lumen
4. Eksplorasi Abcess Multiple
3 Tindakan
2 Besar : Kelas III 1.000.000 3.000.000 4.000.000
BEDAH ANAK : Kelas II 1.250.000 3.500.000 4.750.000
1. Atresia ani Kelas I 1.500.000 4.000.000 5.500.000
2. Anoplasty Kelas Utama 1.750.000 4.500.000 6.250.000
sederhana (Cut Back)
2. Biopsi/Proof Laparatomy
3. Detorsi Testis dengan Orchidopexi
4. Eksisi Kista Urachus
5. Eksisi Kista Brachialis
6. Eksisi Kista Ductus Thyroglosus
7. Fistulektomy Perianal
8. Gastroduodenoscopy
9. Khordektomy pada Hyspopadia
10. Kolostomy/ileostomy
11. Laparotomy dan Appendectomy (perforasi)
12. Laparotomy explorasi
13. Laparotomy invaginasi
14. Laparatomy pada perforasi usus anak
15. Laparotomy pada trauma abdomen
16. Ligasi Tinggi unilateral
17. Orchidectomy/Orchidopexy Unilateral
18. Potong Thiersch (Prolaps Anus)
19. Scrotoplasty pada hyspopadia
20. Splenectomy pada trauma
BEDAH DIGESTIF…
- 16 -
BEDAH DIGESTIF :
1. Apendektomi Perforata
2. Bypass Biliodigestif/Roux n Y
3. Eksplorasi Koledokus
4. Prosedur Hartman
5. Laparatomi Eksplorasi
6. Laparatomy VC
7. Reseksi Anastomosis
8. Transeksi Esofagus
BEDAH ONCOLOGI :
1. Amputasi Eksisi Kista
2. Breast Conserving Surgery
3. Eksisi Higroma
4. Eksisi Luas Lokal
5. Eksisi Kista Duktus Tiroglosus
6. Eksisi Mamma Aberran
7. Enucleatie Kista D 42
8. Hemiglosektomi
9. Hemimandibulektomi
10. Isthomolebektomi
11. Lobektomi Tiroid
12. Maksilektomi Partialis
13. Mandibulektomi Marginalis
14. Mastektomi Subkutaneus
15. Near Total Tiroidektomi
16. Pembedahan Kompartemental
17. Radikal mastektomy
18. Rekonstruksi Sedang (STSG, FTSG.Flap Lokal)
19. Salphingo Oophorektomi Bilateral
20. Segmentektomi
21. Tirodektomi
22. Tiroidektomi Subtotal
23. Total Tiroidektomi
24. Tumor Ganas / Adneksa Luas dengan Rekonstruksi
BEDAH ORTHOPEDI :
1. Amputasi Transmedular
2. Amputasi + rekonstruksi jari polydactil
3. Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada kasus
panggul
4. Alat Transverse Fusion
5. Anterior Cervcal Discetomy + Fusion (ACDF)
6. Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF)
7. Arthrodesis Sendi (Panggul, Wrist, Ankle, Triple Arthrodesis)
8. Arthroscopy Therapeutik
9. Arthrotomy/Synovectomi
10. Bony Reconstruction pada Ekstremitas atas anak (misalnya Malunion
Fraktur Supracondylar, Lateral Condyle)
11. Boni Reconstruction pada Ekstremitas bawah anak (misalnya CTEV,
Blount Disease, Kelainan Kongenital, Malunion Fraktur)
12. Closed Fraktur intercondylar femur
13. Closed Fraktur paroksimal tibia involve intraarticular
14. Closed Fraktur supracondylar femur
15. Debridement and Anterior Fusion in TB Spine
16. Debridement…
- 17 -
16. Debridement Mayor Desloughing

17. Double Osteotomy Pelvis Anterior pada Bladder Ekstrophy
18. Double Osteotomy pelvis posterior pada extrosphy bladder
19. Fiksasi Externa
20. Fiksasi Interna
21. Fiksasi Cannualted Screw Pada SCFE
22. Fiksasi interna yang kompleks
23. Fraktur Tulang Panjang – MIPO/ORIF & Implant Removal (Long
Bone)
24. Fracture Acetabulum 1 Collum-ORIF
25. Fracture Artikuler - > MIPO/ORIF Articuler
26. Free Full Thickness Graft Kulit Dan Jaringan Subkultis.Defect
(Single Digit)
27. 27 Graft Nerve defect/peripheral/ Tendon-flexor (ekstremitas atas)
Injury
28. Koreksi syndactyly kaki
29. Koreksi curly toe
30. Koreksi overriding toe polidactily
31. Koreksi CTEV (Congenital Talipes Equino Varus)
32. Laminectomy (1 level) pada Simple Spine Stenosis
33. Limb Lengthening atau Operasi Rekonstruksi pada anak yang
menggunakan alat khusus
34. Limb Ablation : Above/Below Knee Amputation Soft Tissue
Tumor/Sarcoma/Bone Tumor
35. Local Flap Kulit dan Jaringan Subkutis.Defect (Multiple Digits)
36. Micro endoscopic Disectomy
37. Microscopic Disectomy
38. Open Disectomy
39. Open Disectomy Multilevel
40. Open Reduction dan Stabilisation of Spinal Fracture
41. Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus
42. ORIF : MBD
43. ORIF Fracture Pelvic Simple
44. ORIF Radius/Ulna Grade 3
45. ORIF tulang panjang (Humerus, femur, tibia, fibula)
46. Reduksi terbuka dan fiksasi interna jari, corpus,
fractur/dislocation
47. Rekonstruksi Jari, Defect/contracture (single/ multiple)
48. Rekonstruksi Limb Leg Inequality – Bone Lengthening Transport
49. Rekonstruksi Neglected Case – Bone
50. Rekonstruksi Instability Joint Infection
51. Rekonstruksi Pulley Tendon (extremitas atas),
Bowstringing/entrapment
52. Reposisi terbuka dan fiksasi interna pada kasus fraktur Salter
Harris III-IV
53. Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada
anak
54. Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra artikular
pada anak
55. Removal of Implants (Plate Nail Screw)
56. Repair Nerve-Digital, injury (microsurgical)
57. Repair Tendon-Extensor (Extremitas Atas)/Nail Bed/Nerve Digital
58. Revisi Total Knee/Shoulder replacement
59. Posterior Cervical Fusion
60. Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior Stabilisation
61. Posterolateral…
- 18 -
61. Posterolateral Fusion

62. Replantasi
63. Skin Graft Orthopedi
64. Synovectomy Arthroscopy
65. Tendon transfer extremitas bawah pada kasus neuromuscular anak
66. Total Disc Replacement (Multilevel) (SP.23)
67. Total Joint Arhroplasty
68. Total Knee/shoulder Replacement
69. Total Patellectomy dan Rekonstruksi
70. Transfer jari, deformity, instrinsic muscle
71. Transposisi Nerve Ulnar Entrapment
BEDAH PLASTIK :
1. Amputasi Jari (Multiple)
2. Debridememt Dgn Flap
3. Debridement Dengan Skin Grafting Luas
4. Debridement Pada Luka Bakar
5. Eksisi / Reduksi Neurofibroma Kompleks
6. Eksisi Chordae Hyspospadia
7. Eksisi Paint Nevus + Skin Graft
8. Eksisi Hemangioma Kompleks
9. Eksisi Limfedema + Skin Graf (Charles Prosedur)
10. Fore Head Flap
11. Koreksi + Rekonstruksi Ptosis
12. Labioplasti Unilateral
13. Rekons defek/Kelainan tubuh yang simple
14. Latisimus Dorsi Flap
15. Palatoplasti
16. Pharingoplasty
17. Rekonstruksi Avulsi Kulit
18. Rekonstruksi Club Hand
19. Rekonstruksi Craniosinostosis
20. Rekonstruksi Defek dengan Flap Jauh
21. Rekonstruksi Defek Dengan Flap Lokal
22. Rekonstruksi Degloving Injury
23. Rekonstruksi Duktus lacrimalis/Stenosis sederhana
24. Rekonstruksi Gigantomastia
25. Rekonstruksi Kelainan Craniofacial Congenila
26. Rekonstruksi Kelainan Jari Kompleks (Sindaktili. Constriction Band )
27. Rekonstruksi Kelopak Mata / Kontraktur Palpebra
28. Rekonstruksi Kontraktur Difus
29. Rekonstruksi koreksi camplodacty / clinodactyl
30. Rekonstruksi Koreksi Makrodactyl
31. Rekonstruksi Mammae dengan Miocutaneus
32. Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (MEA)
33. Rekonstruksi Repair Tendon Complikata
34. Rekonstruksi Ring Avulsion
35. Rekonstruksi ulkus Decubitus Dengan Flap
36. Rekonstruksi Vagina
37. Rekonstruksi Defek / Kelainan tubuh yang kompleks
38. Release Syndactil Kompleks
39. Repair Luka Pada Wajah Melibatkan Saraf Ductus Lakrimal /
Kelenjar Liur
40. Reposisi & Fiksasi Fraktur Tunggal Tulang Wajah
41. Resposisi…
- 19 -
41. Reposisi Fraktur Maksila / Zygoma

42. Reposisi Fraktur Mandibula Multiple / Kompleks
43. Reposisi Fraktur Mandibula Sederhana
44.Salvaging Operasi Mikro
45. Tram Flap
46. Trauma Kompleks Jaringan lunak Wajah
47. Uretroplasti
BEDAH UROLOGI :
1. Biopsi Ginjal Terbuka
2. Biopsi Prostat
3. TVP / TMP
4. Ureterolithotomi
5. Uretrolithotomi proksimal
6. Ureterostomi
7. Anastomosis end to end ureter
8. Deroofing / unroofing kista
9. Divertikulum uretra
10. Eksisi Webbed Penis
11. Ekstraksi Batu
12. Evakuasi Bekuan Darah (Clot)
13. Fistulektomi / Repair Fistel Uretra
14. Hidrokel Per Inguinal / Ligasi Tinggi
15. Insersi DJ Stent
16. Johanson
17. Johanson I
18. Laparatomi Eksplorasi
19. MMK/Sling Uretra
20. Nefropeksi/Renopeksi
21. Nefrostomi Terbuka/Permanen
22. Operasi Priapismus (Prosedur Winter)
23. Operasi Repair Buli Trauma
24. Orkhidektomi Extended
25. Orkhidektomi Ligasi Tinggi
26. Orkhidopeksi (Torsio Testis)
27. Roilloding (Spur)
28. Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD
29. Penektomi Parsial
30. Pielolitotomi
31. Prostatektomi Retropubik
32. Prostatektomi Terbuka
33. Prostatektomi Terbuka Dan Sectio Alta
34. Repair Fistel Vesikokutan
35. Skrotoplasti
36. Spermatokelectomy
37. Urethrektomi
38. Varikokelectomy (Palomo/Ivanisevic)
39. Vasografi
40. Vesicolithotomi( Seksio Alta )
BEDAH VASKULAR
1. Operasi Tumor Pembuluh Darah
2. Rekonstruksi Vaskuler
3. Skin Laser Treatment
4. Tindakan…
- 20 -
4 Tindakan Khusus : Kelas III 1.250.000 3.500.000 4.750.000

BEDAH ANAK : Kelas II 1.500.000 4.000.000 5.500.000
1. Atresia Ani Kelas I 1.750.000 4.500.000 6.250.000
2. Dunamel Kelas Utama 2.000.000 5.000.000 7.000.000
3. PSA
4. Splenectomy Partial
BEDAH DIGESTIF :
1. Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 )
2. Koledoko Jejunostomi
3. Laparaskopik Kolesistektomi
4. Mega Kolon Hierchprung
5. Miles Operation
6. Pankreaktektomi
7. Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon
8. Reseksi Hepar
9. Splenectomy
BEDAH ONCOLOGI :
1. Deseksi Kelenjar Inguinal
2. Diseksi Leher Radikal Modifikasi/Fungsional
3. Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi
4. Glosektomi Totalis
5. Hemiglosektomi + RND
6. Hemipelvektomi
7. Maksilektomi Totalis
8. Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi
9. Mandibulektomi Totalis
10. Mastektomi Radikal
11. Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi
12. Pembedahan Forequater
BEDAH ORTHOPEDI :
1. Amputasi Forequarter
2. Amputasi Hind Quarter
3. Arthroscopy
4. Defect Grafting (Single) Tendon-Flexor (Ekstremitas Atas)
5. Faktur yang kompleks ( Fraktur Acetabulum, Tulang Belakang, Fraktur
Pelvis )
6. Ganti Sendi ( Total Knee, HIP, Elbow ) tidak termasuk alat
7. Microsurgery
8. Operasi Flap (Defect(Deeep) Staged Distant Flap (Division) (Kulit Dan
Jaringan Subkutis)
9. ORIF Closed Fraktur Shaft Femur/Radius/ Ulna/ Humerus/Tibia
10. ORIF Open Fraktur Shaft Tibia/Femur/Radius/ Ulna/Humerus(Grade 1&2)
11. Scoliosis
12. Spondilitis
II. INSTALASI…
- 21 -
II. INSTALASI OBSTETRI DAN GYNECOLOGY
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1 Tindakan Kecil : Kelas III 500.000 1.000.000 1.500.000
1. Eksisi/Konisasi Kelas II 750.000 1.250.000 2.000.000
2. Ekterpasi Kista Kelas I 1.000.000 1.500.000 2.500.000
Bartholin Kelas 1.250.000 1.750.000 3.000.000
Utama
3. Eksterpasi Mioma Geburt
4. Drainase Pus Pada Tuboovarial Abses Dengan Pungsi Doglasi
5. Histrectomi Trans Vaginal / Trans Abdominal Et SOB
6. Kuretase / Dilatasi Kuretase Dengan
7. Narkose Laparatomy Percobaan
8. Laparascopy Operatif - Histeroskopi
9. Marsupialisasi Abses Bartholin
10. Repair Perinium Grade III-IV Pasca Persalinan
11. Sirkalase
12. Tindakan Manual Plasenta
13. Tuba Plasty
14. Tubektomi
15. Vasektomi
2 Tindakan Sedang : Kelas III 750.000 2.250.000 3.000.000,-

1. Adenolisis Kelas II 1.000.000 2.750.000 3.750.000,-
2. Eksplorasi Kelas I 1.250.000 3.250.000 4.500.000,-
vagina Kelas 1.500.000 3.750.000 5.250.000,-
3. Kolpodeksis Utama
4. Operasi Manchester Fortegil
5. Repair Fistel
6. Tubectomy
7. Eksisi kista Tyroglossus
3 Tindakan Besar : Kelas III 1.000.000 3.750.000 4.750.000,-

1. Histerectomy Kelas II 1.250.000 4.250.000 5.500.000,-
partial Kelas I 1.500.000 4.750.000 6.250.000,-
2. Kehamilan
3. Kistektomy
4. Histerectomy total
5. Laparotomy VC
6. Operasi perineum
7. Operas Tumor jinak Ovarium
8. Salpingo Oophorectomy
9. Myomectomy
10. Ekstirpasi Adenomiosis
11. Histerektomi Total dan Salpingo Oophorektomi Bilateral / Histerektomy
Total dan Salpingo Oophorektomy Sinistra
12. Histerektomi Total + Kistektomi Bilateral
13. Histerektomi Total dan Salpingo Oophorectomi Sinistra + kistektomi
14. Histerektomi Total Subtotal + Salpingo Dextra
15. Histerektomi Total dan Salpingo Oophorectomi Bilateral + Appendektomi
+ Biopsi Polip Vulva
16. Myomectomy :
a. Miomektomy Multiple
b. Miomektomy + Kromotubasi
17. Kistektomi…
- 22 -
17. Kistektomi :
a. Kistektomi Bilateral
b. Kistektomi + Miomektomy + Kromotubasi
c. Kistektomi + Kromotubasi
d. Kistektomi + Miomectomy
18. Operasi Tumor Jinak Ovarium
19. Seksio Sesaria (Sectio Caesaria)
Tindakan Khusus : Kelas III 1.250.000 4.000.000 5.250.000,-

1. Debulking Kelas II 1.500.000 4.500.000 6.000.000,-
2. Histerectomy Kelas I 1.750.000 5.000.000 6.750.000,-
radikal Kelas 2.000.000 5.500.000 7.500.000,-
Utama
3. Laparoscopy operatif
4. Operasi Tumor ganas Ovarium
5. Surgical staging
6. Vulvectomy
7. Adenolisis
8. Eksisi kista urachus
9. Histerectomy supravaginal
10. Repair fistel
11. Tindakan pada kolpodeksis
III. INSTALASI THT

NO JASA JASA
JENIS TINDAKAN KELAS JUMLAH
. SARANA PELAYANAN
1 Tindakan Kecil: Kelas III 500.000 2.000.000 2.500.000
1. Extirpasi Polip Kelas II 750.000 2.250.000 3.000.000
2. Pembukaan Kelas I 1.000.000 3.000.000 4.000.000
Hidung Kelas 1.250.000 4.000.000 5.250.000
Utama
3. Tonsilectomy
4. Turbinektomy
5. Belloque Tampon Dalam Narkose
6. Biopsi Telinga
7. Biopsi Tumor Hidung Lidah.Nasofaring THT
8. Insisional Biopsi Kelenjar Leher
9. Irigasi Sinus /DAWO
10. Lobulaplasti (1 Telinga /2 Telinga)
11. Pemasangan Grommet dengan Narkose (diluar Alkes Gromet)
12. Pemasangan Pilar Implant/Somnoplasty
13. Revisi Parut THT
14. Sinuskopi/Sinoskopi dengan tindakan
15. Somnoplasty
16. Turbinoplasty

1. Atrostomi & Kelas II 1.000.000 3.000.000 4.000.000
Adenosidectomy Kelas I 1.250.000 3.750.000 5.000.000
2. Bronschocopy Kelas 1.500.000 4.500.000 6.000.000
Utama
Rigid
3. Adenoidectomy…
- 23 -
3. Adenoidectomy
4. Caldwell Luc Anthrostomy
5. Eksplorasi Abses Parafaringeal
6. Eksplorasi Abces Mandibula
7. Eksplorasi Kista Branchial
8. Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus
9. Eksplorasi Kista Tiroid
10. Eksplorasi Nasopharyng
11. Ekstirpasi Kista Bronchialis
12. Ekstirpasi Papiloma
13. Ekstirpasi tumor jinak sinonasal, oral cavity
14. Eksisi Ca Laryng dengan laser
15. Ethmoidektomi ( Intranasal )
16. Labioplasty unilateral
17. Laringofisure
18. Laryngoscopy dengan ekstirpasi
19. Meatoplasty
20. Operasi Laryngoscopy biopsi
21. Pemasangan Pipa Shepard
22. Pemasangan T Tube
23. Pembukaan lubang hidung THT
24. Regional Flap
25. Septum Reseksi
26. Skin grafting tidak luas THT
27. Tonsilo Adenoidectomi
28. Tracheostomi
29. Tracheostomi dengan penyulit
3 Tindakan Besar : Kelas III 1.000.000 3.000.000 4.000.000

1. Angiofibroma Kelas II 1.250.000 3.750.000 5.000.000
Nasofaring Kelas I 1.500.000 4.500.000 6.000.000
2. Dekompresia Kelas 1.750.000 5.250.000 7.000.000
Utama
Fasialis
3. Fare Head Flap
4. Laringo Fisur / Eksplorasi Vidian
5. Mastoidektomi Radikal
6. Myringoplasty
7. Neurektomi Saraf Vidian
8. Pharyngeal Flap
9. Pronto Etmoidektomi ( Ekstranasal )
10. Rinotomi Lateralis
11. BSEF/FESS 1 : Mini
12. BSEF/FESS 2 : Mini + Maksila/Etmoid
13. Eksplorasi Abses Multiple THT
14. Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT
15. Ekstirpasi tumor jinak kel liur THT
16. Fare Head Flap
17. Faringotomy
18. Forehead Flap THT
19. Fronttoethmoidektomi (Ekstranasal)
20. Hemiglosektomi THT
21. Konkoplast
22. Labiopalatoplasti Bilateral
23. Ligasi A. Karotis Eksterna
24. Maksilektomi Partialis
25. Mandibulektomi Parsial THT
26. Mastoidektomi…
- 24 -
26. Mastoidektomi Sederhana

27. Myringoplasty
28. Otoplasty THT
29. Panendoskopi (Eksplorasi NF, Laringoskopi, Esofagoskopi, Bronkoskopi
dengan biopsi)
30. Parotidektomi Partialis
31. Regional Flap tidak luas THT
32. Rekonstruksi fraktur rahang THT
33. Rekonstruksi Kontraktur Kompleks
34. RF Dasar Lidah THT
35. Rinoplasty THT
36. Septoplasti
37. Septoplasty ec trauma hidung
38. Tindakan Pharyngeal Flap
39. Tiroidektomi THT
40. Wide eksisi tumor tonsil, orofaring
Tindakan Khusus : Kelas III 1.250.000 3.250.000 4.500.000

1. Fungsinal Kelas II 1.500.000 4.000.000 5.500.000
Endoscopy Kelas I 1.750.000 4.750.000 6.500.000
Sinus Kelas 2.000.000 5.500.000 7.500.000
Surgery(FESS) Utama
2. Glosektomi Total
3. Laringektomi
4. Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor
5. Radical Neck Desection
6. Stapedektomi
7. Temporal Bone Resection
8. Timpanoplasty
IV. INSTALASI MATA
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
- Eksisi Tumor Kelas II 750.000 2.100.000 2.850.000
adneksa kecil Kelas I 1.000.000 2.800.000 3.800.000
- Foto koagulasi Kelas 1.250.000 3.000.000 4.250.000
Utama
Laser
- Gonioplasty
- Laser iridotomy perifer
- Pterigium + CLG
- Repair Ruptur palpebra simple
- Reposisi IOL
- Reposisi Iris
- RetCam + Narkose
- Yag Laser

- Anterior/Posterior Kelas II 1.000.000 2.750.000 3.750.000
sklerotomy Kelas I 1.250.000 3.250.000 4.500.000
- Goniotomy Kelas 1.500.000 3.750.000 5.250.000
Utama
-Biopsi…
- 25 -
- Biopsi tumor orbita

- Biopsi Tumor Adneksa sedang
- Koreksi Extropion/Entropion
- Koreksi Symblepharon
- Ptisis bulbi (Graft mukosa mata bibir)
- Repair ruptur palpebra transkanal
- Tindakan kongenital Fornix Posterior
- Tindakan cyclodia termi
- Trabeculectomy

- Ekstropion Kelas II 1.250.000 3.250.000 4.500.000
sikatriks/ Kelas I 1.500.000 3.750.000 5.250.000
entropion dengan
Kelas 1.750.000 4.250.000 6.000.000
laser
Utama
- Kapsulectomy posterior
- Keratoplasty lamelar
- Koreksi strabismus 1-2 otot
- Operasi kataract ICCE/ECCE
- Orbitotomy anterior
- Parasentesa
- Repair ruptur korneosklera
- Ruptur palpebra moderate
- Scleral buckling
4 Tindakan Khusus Kelas III 1.250.000 3.000.000 4.250.000

: Kelas II 1.500.000 3.500.000 5.000.000
- DCR + silikon Kelas I 1.750.000 4.000.000 5.750.000
tube Kelas 2.000.000 4.500.000 6.500.000
- Eksenterasi Utama
- Ekstirpasi
tumor
Ganas Adneksa + Rekonstruksi
- Enukleasi/Eviserasi+DFG (Dermatograft)
- Keratoplasti
- Koreksi simblepharon berat
- Operasi fraktur Tripod/Multiple
- Orbitotomy lateral
- Phacoemulsifikasi
- Ptosis
- Rekonstruksi kelopak mata berat
- Rekonstruksi Orbita Congenital
- Rekonstruksi Soket Berat
- Scheral Buckel + Cryo + C3F8
- Strabismus 3-4 otot
- Sindroma blepharophimosis
- Trabeculectomy
- Trabeculectomy + ECCE/Phacoemulsifikasi
- Vitrektomy + Endo Laser + SB + Silikon Oil/Gas
INSTALASI PARU…
- 26 -
V. INSTALASI PARU
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1. Pemasangan Kelas II 750.000 2.500.000 3.250.000
WSD Kelas I 1.000.000 2.800.000 3.800.000
2. Biopsi Pleura Kelas 1.250.000 3.500.000 4.750.000
3. Bilas pleura Utama
dgn/
melalui thorakoscopi
4. Bronchoscopy
5. Bronchial toilet with bronchoscopy
2 Tindakan Sedang: Kelas III 750.000 2.750.000 3.500.000
1. Brushing dengan Kelas II 1.000.000 3.000.000 4.000.000
bronchoscopy Kelas I 1.250.000 3.250.000 4.500.000
2. Adheolisis Kelas 1.500.000 3.500.000 5.000.000
dengan Utama
Thorachoscopy
3 Tindakan Besar: Kelas III 1.000.000 3.000.000 4.000.000
1. Biopsi Forceps Kelas II 1.250.000 3.500.000 4.750.000
dgn Kelas I 1.500.000 4.000.000 5.500.000
Bronchoscopy Kelas 1.750.000 4.500.000 6.250.000
2. TBNA dengan Utama
Bronchoscopy
3. Biopsi forceps with thorachoscopy
VI. INSTALASI GIGI DAN MULUT

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
6. Alveolectomi Kelas II 750.000 2.100.000 2.850.000
7. Apek Reseksi Kelas I 1.000.000 2.800.000 3.800.000
(Gigi) Kelas 1.250.000 3.000.000 4.250.000
8. Enucleatie Kista Utama
9. Excochliasi
10. Estirpasi Tumor
11. Fistulectomi
12. Frenectomi
13. Gingivectomy
14. Insisi Mucocele
15. Marsupialisasi Ranula
16. Odontectomy > 2 Elemen Dengan Narkose
17. Operculectomy
18. Pencabutan Gigi Dengan Komplikasi
19. Penutupan Oroantral Fistula
20. Sequesterectomy Dengan Narkose
1. Extirpatie Kelas II 1.000.000 2.750.000 3.750.000
Plunging Ranula Kelas I 1.250.000 3.250.000 4.500.000
2. Reposisi Fixatie Kelas 1.500.000 3.750.000 5.250.000
Utama
(Compucate)
3. Tindakan Blok Resectie
1. Arthrosplasty Kelas II 1.250.000 3.250.000 4.500.000
2. Condylotomy Kelas I 1.500.000 3.750.000 5.250.000
Mandibula Kelas 1.750.000 4.250.000 6.000.000
Utama
3. Reposisi Fraktur Rahang Simple
4. Resectie Rahang
4. Untuk…
- 27 -
4. Untuk Tindakan Darurat ( Emergency/Cito), tarif tindakan medis dikenakan

tambahan biaya sebesar Rp. 25% dari tarif tindakan yang ada.
d. TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
1. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEBESAR :
JASA JASA
NO. PEMERIKSAAN KELAS JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1. Darah Rutin Kelas III 10.000 15.000 25.000
(Per Paket) : Kelas II 15.000 20.000 35.000
1. Hb Kelas I 20.000 20.000 40.000
2. Hematokrit Kelas 25.000 20.000 45.000
Utama
3. Leukosit
4. Hitung jenis
5. Eritrosit
6. Trombosit
7. MCV, MCH, MCHC, FDL
2 1. LED (Laju Endap Kelas III 10.000 15.000 25.000
Darah) Kelas II 15.000 20.000 35.000
2. Reticulosit Kelas I 20.000 20.000 40.000
3. Masa Pembekuan Kelas 25.000 20.000 45.000
Utama
4. Masa Perdarahan
5. Golongan Darah
6. Masa Protrombin
3 Hapusan Darah Tepi Kelas III 20.000 50.000 75.000
Kelas II 25.000 60.000 85.000
Kelas I 30.000 60.000 90.000
Kelas 35.000 60.000 95.000
Utama
4 Urine Lengkap Kelas III 10.000 15.000 25.000
1. Warna Kelas I 20.000 20.000 40.000
2. Kejernihan Kelas 25.000 20.000 45.000
Utama
3. PH
4. Berat Jenis
5. Protein
6. Glukose
7. Sedimen
8. Bilirubin
9. Urobilinogen
10. Darah
11. Keton
5 Pemeriksaan Feces : Kelas III 10.000 15.000 25.000
1. Warna Kelas II 15.000 20.000 35.000
2. Konsistensi Kelas I 20.000 20.000 40.000
3. Darah Kelas 25.000 20.000 45.000
Utama
4. Lendir
5. Leukosit
6. Eritrosit
7. Sisa Makanan
8. Parasit
9. Bakteri
10. Jamur
11. Darah Samar
12. Cacing/telur
13. Amoeba
6. Microfilaria…
- 28 -
6 Microfilaria Kelas III 20.000 50.000 70.000

Kelas II 25.000 60.000 85.000
Kelas I 30.000 60.000 90.000
Kelas 35.000 60.000 95.000
Utama
7 HCG Test Kelas III 20.000 5.000 25.000
Kelas II 25.000 10.000 35.000
Kelas I 30.000 10.000 40.000
Kelas 35.000 10.000 45.000
Utama
8 Test Narkoba Kelas III 60.000 50.000 110.000
(per Paket): Kelas II 100.000 60.000 160.000
1. Amphetamin Kelas I 150.000 60.000 210.000
(AMP) Kelas 200.000 60.000 260.000
Utama
2. Methampetamin (MET)
3. Ganja (THC)
4. Morphine (MOP)
5. Benzodiazepin (BZO)
6. Cocain (COC)
9 Elektrolit (per Item) : Kelas III 20.000 20.000 40.000
1. Natrium Kelas II 25.000 20.000 45.000
2. Kalium Kelas I 30.000 20.000 50.000
3. Chlorida Kelas 35.000 20.000 55.000
4. Magnesium Utama
9 Kimia Darah (per Kelas III 20.000 10.000 30.000
item) : Kelas II 25.000 20.000 45.000
1. Asam Urat Kelas I 30.000 20.000 50.000
2. Gula Darah Kelas 35.000 20.000 55.000
Utama
3. Sewaktu (GDS)
4. Gula Darah Puasa
5. Gula Darah 2 jam PP (Post pandrial)
6. Ureum
7. Kreatinin
8. Kolesterol
9. Trigiserida
10. Protein Total
11. Albumin
12. Globulin
13. Bilirubin Total
14. Bilirubin Direk/ Indirek
15. Alkali Phospatase
16. Gamma GT
17. SGOT
18. SGPT
19. LDH
20. CKMB
21. HDL
22. LDL
23. Acid Phospatase
10 Liquor Cerebrospinalis Kelas III 100.000 70.000 170.000
1. Berat Jenis Kelas I 150.000 80.000 230.000
2. Hitung jenis sel Kelas Utama 160.000 80.000 240.000
3. Jumlah sel
4. Reaksi None-Pandi
5. Protein
6. Glukosa
7. Chlorida
8. Cryptococcus
9. BTA
10. Gram
11. Pemeriksaan…
- 29 -
11 Pemeriksaan Kelas III 100.000 70.000 170.000

Transudat/ Exudat Kelas II 140.000 80.000 220.000
(Per Paket) : Kelas I 150.000 80.000 230.000
1. Berat jenis Kelas 160.000 80.000 240.000
Utama
2. Rivalta
3. Hitung Jenis
4. Jumlah sel
5. BTA
6. Gram
12 Cairan Sperma Kelas III 30.000 30.000 60.000
1. Warna Kelas I 40.000 40.000 80.000
2. Bau Kelas 70.000 40.000 110.000
Utama
3. Konsistensi
4. Jumlah sel
5. Morfologi
6. Volume
Mikroskopik (Per Kelas II 15.000 30.000 45.000
Item): Kelas I 20.000 35.000 55.000
1. Mycobacterium Kelas 30.000 35.000 65.000
tahan asam Utama
(TBC,
Lepra)
2. Neisseria Gonorrhoe
3. Diphtheri
4. Vaginal, urethra smear untuk gram stain.
5. Jamur kulit permukaan
6. Darah samar
7. DDR Malaria
Serologi (Per Item) : Kelas II 25.000 20.000 45.000
1. Anti HBs Kelas I 30.000 25.000 55.000
2. Anti HCV Kelas 35.000 25.000 60.000
Utama
3. Dengue Blot IgG
4. Dengue Blot IgM
5. HBs Ag
6. HBs Ab
7. TPHA
8. VDRL
9. Widal
10. HIV
15 Pemeriksaan Dengue Kelas III 20.000 30.000 50.000
IgG - IgM Kelas II 25.000 35.000 60.000
Kelas I 30.000 40.000 70.000
Kelas 35.000 40.000 75.000
Utama
16 Pemeriksaan Analisa Kelas 205.000 50.000 255.000
Gas Darah : Standar
Kelas 300.000 60.000 360.000
Utama
17 Pemeriksaan ELISA :
- IgM Toxoplasma Berlaku 200.000 50.000 230.000
- IgG Toxoplasma untuk 200.000 50.000 230.000
- IgG Rubella semua 150.000 50.000 175.000
- IgG kelas 150.000 50.000 175.000
Chytomegalovirus
2. TARIF…
- 30 -
2. TARIF PELAYANAN BANK DARAH SEBESAR :
JASA JASA
JENIS PELAYANAN KELAS JUMLAH
SARANA PELAYANAN
Darah : Berlaku 250.000 50.000 300.000/

untuk bag
Whole Blood (WB) Darah
semua
lengkap, Eritrocyte
kelas
Concentrate (PC) sel
rawat
darah merah, Washed
inap
Eritrocyte (WE) sel darah
merah yang dicuci,
Erythrocyt bebas
buffycoat dan
Thrombocyte Concentrate
(TC) dan semua produk
darah lainnya
3. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK SEBESAR :
Kelas
No JENIS PEMERIKSAAN Kelas III Kelas II Kelas I
Utama
A SEDERHANA I
1. Thorax AP 70.000 80.000 90.000 100.000
2. Thorax Lateral 70.000 80.000 90.000 100.000
3. Thorax AP &
90.000 100.000 110.000 120.000
Lateral
4. Thorax AP & Top 90.000 100.000 110.000 120.000
5. Top Photo 70.000 80.000 90.000 100.000
6. Abdomen polos
120.000 132.000 145.000 155.000
(BNO)
7. Pelvis 120.000 132.000 145.000 155.000
B SEDERHANA II
1. Manus 85.000 92.000 100.000 110.000
2. Manus Bilateral 100.000 110.000 120.000 130.000
3. Humerus 85.000 92.000 100.000 110.000
4. Humerus Bilateral 100.000 110.000 120.000 130.000
5. Perg.
100.000 110.000 120.000 130.000
Tangan/Wrist joint
6. Metakarpal/tangan 100.000 110.000 120.000 130.000
7. Cubiti 85.000 92.000 100.000 110.000
8. Cubiti bilateral 100.000 110.000 120.000 130.000
9. Antebrachii 85.000 92.000 100.000 110.000
10. Antebrachii…
- 31 -
4. TARIF PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK SEBESAR :
PEMERIKSAAN KELAS JASA JASA

NO JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 BAGIAN A : Kelas III 35.000 15.000 50.000
1. Anuscopy Kelas II 45.000 15.000 60.000
2. Biometri Kelas I 50.000 20.000 70.000
3. EKG Kelas 50.000 25.000 75.000
Utama
4. Free Field Test
5. Funduscopy
6. Opthalmoscopy
7. Otoscopy elektronik
8. Peak Flow Rate (PFR)
9. Refraksi dan Buta Warna
10. Retinometri
11. Slit Lamp Examination
12. Spirometri
13. Test Bisik
14. Test Fungsi Tuba Auditorius
15. Tonografi
16. Tonometri
BAGIAN B : Kelas III 25.000 60.000 85.000

1. Audiometri Kelas II 45.000 105.000 150.000
2. Amnioscopy Kelas I 55.000 120.000 175.000
3. CTG Kelas 75.000 175.000 250.000
4. Doppler Aorta Utama
3 Echocardiografi Kelas III 60.000 125.000 185.000

Kelas II 100.000 200.000 300.000
Kelas I 125.000 275.000 400.000
Kelas 150.000 350.000 500.000
Utama
5. TARIF PELAYANAN FARMASI SEBESAR :
i. RAWAT JALAN
JASA JASA
NO PELAYANAN JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 Per lembar (Harga Obat + [(Harga Obat + PPN
Resep Non PPN 10%) x Rp. 5.000,- 10%) x 1,2] +
racikan 1,2 5.000/lembar kertas
R/
2 Per lembar (Harga Obat + [(Harga Obat + PPN
Resep racikan PPN 10%) x 10%) x 1,2] +
Rp. 10.000,-
1,2 10.000/lembar kertas
R/
Rp. 40.000/Strip +
3 Oxygen Rp.2.000/Strip
40.000/Strip Rp.2.000/Strip
ii. RAWAT INAP…

- 32 -
ii. RAWAT INAP
JASA JASA
NO PELAYANAN JUMLAH
SARANA PELAYANAN
(Harga Obat + Berdasar [(Harga Obat + PPN

1 Kelas III PPN 10%) x tarif jasa 10%) x 1,2] + Jasa
1,2 pelayanan pelayanan
farmasi
(Harga Obat + untuk resep [(Harga Obat + PPN
2 Kelas II PPN 10%) x non racikan 10%) x 1,25]+ Jasa
1,25 dan racikan pelayanan
(Harga Obat + [(Harga Obat + PPN

3 Kelas I PPN 10%) x 10%) x 1,3]+ Jasa
1,3 pelayanan
(Harga Obat + [(Harga Obat + PPN

4 Kelas Utama PPN 10%) x 10%) x 1,35]+ Jasa
1,35 pelayanan
iii. KAMAR OPERASI (OK)

JASA JASA
NO PELAYANAN JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 Kelas III (Harga Obat + Rp. 35.000 [(Harga Obat + PPN

PPN 10%) x 10%) x 1,2] + Rp.
1,2 35.000
2 Kelas II (Harga Obat + Rp. 35.000 [(Harga Obat + PPN

PPN 10%) x 10%) x 1,25]+ Rp.
1,25 35.000
3 Kelas I (Harga Obat + Rp. 35.000 [(Harga Obat + PPN

PPN 10%) x 10%) x 1,3]+ Rp.
1,3 35.000
4 Kelas Utama (Harga Obat + Rp. 35.000 [(Harga Obat + PPN

PPN 10%) x 10%) x 1,35]+ Rp.
1,35 35.000
6. TARIF…
- 33 -
6. TARIF PELAYANAN FISIOTERAPI (INSTALASI KETERAPIAN FISIK)

SEBESAR:
JASA JASA
NO PELAYANAN JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 Rawat Jalan
Paket A 15.000 45.000 60.000
Paket B 20.000 60.000 80.000
Paket C 30.000 70.000 100.000
2 Rawat Inap
PAKET A(1 tindakan)
Kelas III 10.000 20.000 30.000
Kelas II 15.000 25.000 40.000
Kelas I 20.000 40.000 60.000
Kelas Utama 30.000 60.000 90.000
PAKET B(2 tindakan)
Kelas III 20.000 30.000 50.000
Kelas II 30.000 50.000 80.000
Kelas I 40.000 60.000 100.000
Kelas Utama 50.000 80.000 130.000
PAKET C(3 tindakan)
Kelas III 30.000 50.000 80.000
Kelas II 40.000 60.000 100.000
Kelas I 50.000 80.000 130.000
Kelas Utama 60.000 90.000 150.000
ICCU
Paket A 20.000 60.000 80.000
Paket B 40.000 80.000 120.000
Paket C 50.000 100.000 150.000
3. Senam Nifas
Kelas III 10.000 20.000 30.000
Kelas II 15.000 35.500 50.000
Kelas I 20.000 50.000 70.000
Kelas Utama 30.000 70.000 100.000
7. TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI SEBESAR :
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1 Paket A (1 tindakan)
Kelas III 5.000 10.000 15.000
Kelas II 7.500 12.500 20.000
Kelas I 10.000 15.000 25.000
Kelas Utam 12.000 18.000 30.000
2 Paket B(2 tindakan)

Kelas III 10.000 25.000 35.000
Kelas II 15.000 30.000 45.000
Kelas I 17.000 40.000 57.000
Kelas Utama 20.000 50.000 70.000
8. TARIF…
- 34 -
8.TARIF PELAYANAN GIZI
i. TARIF KONSULTASI GIZI SEBESAR :
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1 Kelas III - 10.000 10.000
2 Kelas II - 12.500 12.500
3 Kelas I - 15.000 15.000
4 Kelas Utama - 18.000 18.000
ii. TARIF PELAYANAN MAKAN RAWAT INAP SEBESAR :
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1 Kelas III - 6.000 6.000
2 Kelas II - 6.000 6.000
3 Kelas I - 6.000 6.000
4 Kelas Utama - 6.000 6.000
e. TARIF PERSALINAN
1. Tarif Persalinan Tanpa Penyulit ( Normal ) sebesar :
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1. Kelas III 100.000 600.000 700.000
2. Kelas II 300.000 800.000 1.100.000
3. Kelas I 400.000 1.500.000 1.900.000
4. Kelas Utama 600.000 1.800.000 2.400.000
2. Tarif…
- 35 -
2. Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan Patologis tanpa alat sebesar :
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1. Kelas III 400.000 1.000.000 1.400.000
2. Kelas II 600.000 1.200.000 1.800.000
3. Kelas I 700.000 1.900.000 2.600.000
4. Kelas Utama 800.000 2.200.000 3.000.000
3. Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan Patologis dengan Alat sebesar :
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1. Kelas III 400.000 1.000.000 1.400.000
2. Kelas II 600.000 1.500.000 2.100.000
3. Kelas I 700.000 2.500.000 3.200.000
4. Kelas Utama 800.000 3.000.000 3.800.000
f. TARIF PELAYANAN RUANG BAYI DAN ANAK
1. Tarif Pelayanan Rawat Inap bayi lahir normal per hari sebesar :
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1. Kelas III 20.000 35.000 55.000
2. Kelas II 40.000 70.000 110.000
3. Kelas I 80.000 140.000 220.000
4. Kelas Utama 120.000 210.000 330.000
2. Tarif Pendampingan persalinan patologis tanpa alat

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1. Kelas III 100.000 200.000 300.000
2. Kelas II 100.000 225.000 325.000
3. Kelas I 100.000 250.000 350.000
4. Kelas Utama 100.000 300.000 400.000
3. Tarif…
- 36 -
3. Tarif Pendampingan persalinan patologis dengan alat
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1. Kelas III 150.000 250.000 400.000
2. Kelas II 150.000 275.000 425.000
3. Kelas I 150.000 300.000 450.000
4. Kelas Utama 150.000 325.000 475.000
4. Tarif pendampingan persalinan dengan sectio caesaria
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1 Kelas III 250.000 350.000 600.000
2 Kelas II 250.000 500.000 750.000
3 Kelas I 250.000 600.000 850.000
4 Kelas Utama 250.000 750.000 1.000.000
g. PELAYANAN JENAZAH
1. TARIF KAMAR JENASAH SEBESAR :
JASA JASA
NO. PELAYANAN JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 Kamar Jenazah/Hari 20.000 30.000 50.000
2 Perawatan Jenazah 100.000 75.000 250.000
3 Konservasi Jenazah 500.000 250.000 750.000
4 Formalin 400.000 500.000 900.000
1. TARIF…
- 37 -
1. TARIF PELAYANAN MOBIL JENASAH SEBESAR :

2.
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1 Mobil jenasah dalam 60.000 40.000 100.000,-

kota
2 Mobil Jenasah Luar 7.500/km 200.000+ uang 7.500/km

Kota dlm wilayah makan (Rp. + 200.000+
Merauke 100.000) uang
makan (Rp.
( >20 km - 100 km)
100.000)
3 Mobil Jenasah Luar 7.500/km 300.000 + uang 7.500/km

Kota dlm wilayah makan (Rp. + 200.000
Merauke 200.000) + uang
makan (Rp.
( >100 km)
200.000)
4 Mobil Jenasah luar 10.000/k 400.000/hr + 10.000/km

wilayah Kab. Merauke m uang makan (Rp. +
200.000) 400.000/hr
+ uang
makan (Rp.
200.000)
j. TARIF PELAYANAN MEDICO LEGAL
1. TARIF PEMERIKSAAN VISUM ET REPERTUM SEBESAR:

JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1 Pemeriksaan Luar 25.000 50.000 75.000
2 Pemeriksaan Dalam 150.000 350.000 500.000

(Otopsi)
3 Pemeriksaan 25.000 75.000 100.000

Perkosaan
2. Untuk jenasah dengan pembusukan, tarif dua kali lipat dari tarif di
atas.
3. Untuk pembongkaran jenasah, tarif adalah 3 (tiga) kali lipat dari tarif
di atas, di luar biaya transportasi.
4. TARIF…
- 38 -
4. TARIF PELAYANAN ADMINISTRASI
JASA JASA
SARANA PELAYANAN
1 Administrasi Medik 7.500 7.500 15.000
2 Legalisir 1.000 1.000 2.000
k. DIKLAT
1. TARIF DIKLAT SEBESAR:
JASA JASA
No ASAL JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 Sekolah Menengah Atas
5.000 5.000 10.000
atau yang sederajat
2 Diploma atau yang
10.000 10.000 20.000
sederajat
3 Sarjana Strata 1 25.000 25.000 50.000
4 Sarjana Strata 2 50.000 50.000 100.000
5 Sarjana Strata 3 100.000 100.000 200.000
6 Umum 100.000 100.000 200.000
1. Besarnya biaya rekam medis yang dijadikan bahan penelitian adalah

sebesar Rp. 2.000/ berkas rekam medik.
2. Apabila membutuhkan data selain yang terdapat di Laporan

Tahunan, maka dikenakan tarif sebesar :
- Data Harian : Rp. 10.000/hari

- Data Bulanan : Rp. 20.000/bulan
- Data Tahunan : Rp. 35.000/tahun
BUPATI MERAUKE,
CAP/TTD
ROMANUS MBARAKA


19760202 200312 1 004
LAMPIRAN II
MERAUKE
NOMOR 16 TAHUN 2014
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN

PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN
NO JENIS PELAYANAN TARIF

.
1 2 3
1 Pengambilan, pengangkutan, Rp. 15.000/bulan

pengolahan dan pemusnahan
sampah Rumah Tangga
2 Pengambilan, pengangkutan,
pengolahan dan pemusnahan
sampah perusahaan yang terdiri
dari :
a. Toko besar Rp. 100.000/bulan

b. Toko kecil, Kios Grosir Rp. 50.000/bulan
c. Rumah Makan/warung Rp. 75.000/bulan
d. Hotel Besar Rp. 100.000/bulan
e. Hotel Kecil/penginapan/wisma Rp. 75.000/bulan
f. Restaurant Rp. 150.000/bulan
g. Kios Kelontong Rp. 25.000/bulan
h. Kantor Rp. 20.000/bulan
i. Kompleks Kantor Rp. 20.000/unit/bulan
j. Penjahit Rp. 20.000/bulan
k. Asrama Rp. 50.000/bulan
l. Rumah Sakit Rp. 20.000/rit/hari
m. Bengkel Rp. 20.000/bulan
n. CV/UD/PT Rp. 20.000/bulan
o. Pelayanan sewa container Rp. 100.000/rit
(diluar biaya lembur pekerja)
p. Langganan container Rp. 100.000/rit/minggu
dalam kota
q. Langganan container Rp. 50.000/rit/minggu
dalam kota
BUPATI MERAUKE,
CAP/TTD
ROMANUS MBARAKA


19760202 200312 1 004
LAMPIRAN III
MERAUKE
NOMOR 16 TAHUN 2014
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PEMERIKSAAN

ALAT PEMADAM KEBAKARAN
NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)

1 2 3
1 Pemeriksaan dan Pengujian

a. Hydrant : per titik/tahun 50.000
b. Springkler : per titik/tahun 5.000
c. Alarm otomatis : per titik/ tahun 50.000
2. Pemeriksaan dan Pengujian Alat Pemadam

Api Ringan (APAR) :
1. Busa :
a. sampai dengan 9 liter 7.000
b. 10 sampai dengan 50 liter 8.000
c. lebih dari 50 liter 8.500
2. Gas
a. sampai dengan 10 kilogram 7.000
b. 11 sampai dengan 50 kilogram 8.000
c. lebih dari 50 kilogram 8.500
BUPATI MERAUKE,
CAP/TTD
ROMANUS MBARAKA

19760202 200312 1 004
LAMPIRAN IV
MERAUKE
NOMOR 16 TAHUN 2014
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN

PEMAKAMAN DAN PENGABUAN MAYAT
NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)

1 2 3
1 Penyediaan tanah makam
a. Tanah makam yang langsung 200.000/5 (lima) Tahun

dipergunakan.
b. Tanah makam cadangan. 500.000/Tahun
c. Tanah makam tumpang. 200.000
2. Jasa Pemakaman
a. Penggalian dan penutupan makam 200.000

b. Pemasangan plakat makam dan 200.000
pusara makam
c. Penggunaan kendaraan jenazah 100.000
d. Penitipan jenasah di rumah duka 300.000
sementara menunggu pemakaman
e. Kegiatan-kegiatan lain yang
berhubungan dengan pelayanan
pemakaman
f. pembongkaran makam 200.000
3 Daur ulang pemanfaatan tanah makam
a. perpanjangan penggunaan makam 100.000/5 (lima) Tahun

yang langsung digunakan
b. perpanjangan penggunaan makam 300.000/ Tahun
cadangan
4. Pelayanan Kebersihan makam 100.000
BUPATI MERAUKE,
CAP/TTD
ROMANUS MBARAKA

19760202 200312 1 004
PENJELASAN
ATAS
NOMOR 16 TAHUN 2014
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE

NOMOR 10 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
I. UMUM
Bahwa sesuai dengan Pasal 155 Undang-Undang Nomor 28 tahun 2009

tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, bahwa tarif retribusi ditinjau
kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali dengan memperhatikan indeks
harga dan perkembangan perekonomian. Sehubungan belum
terakomodirnya jenis Retribusi, obyek retribusi dan penyesuaian tarif pada
Peraturan Daerah Kabupaten Merauke Nomor 10 Tahun 2011 tentang
Retribusi Jasa umum, maka perlu ditetapkan tentang Perubahan Peraturan
Daerah dimaksud.
Penambahan jenis retribusi, obyek retribusi dan penyesuaian tarif

retribusi disesuaikan dengan prinsip keadilan dengan memperhatikan
fungsi pelayanan dan jasa yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
Peninjauan tarif retribusi disesuaikan setelah 3 (tiga) tahun
diberlakukannya Perda Kabupaten Merauke Nomor 10 Tahun 2011 tentang
Retribusi Jasa Umum dan disesuaikan dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
II. PASAL DEMI PASAL
Pasal 2
Cukup Jelas
Pasal 6
Cukup Jelas
Pasal 7
Cukup Jelas
Pasal 11
Cukup Jelas
Pasal 24 A…
- 2 -
Pasal 24 A
Cukup Jelas
Pasal 24 B
Cukup Jelas
Pasal 24 C
Cukup Jelas
Pasal 24 D
Cukup Jelas
Pasal 24 E
Cukup Jelas
Pasal 28 A
Cukup Jelas
Pasal 28 B
Cukup Jelas
Pasal 28 C
Cukup Jelas
Pasal 28 D
Cukup Jelas
Pasal 28 E
Cukup Jelas
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE NOMOR 16

Perda No 16

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perda No 16

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROVINSI PAPUA

PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE

NOMOR 16 TAHUN 2014

PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mempercepat terwujudnya

b. bahwa sehubungan belum terakomodirnya beberapa

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1969 tentang

3. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang

5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak

6. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang

Dengan Persetujuan Bersama

Beberapa Ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Merauke Nomor

(1) Jenis Retribusi Jasa Umum terdiri dari :

(2) Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digolongkan

2. Ketentuan Pasal 6 ayat (3) diubah, sehingga Pasal 3 berbunyi sebagai

(1) Besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan pada Puskesmas:

KLAIM PELAYANAN ( Rupiah )

1. Pemeriksaan dan 2.000,- 2.500,- 4.500,-

KLAIM PELAYANAN (Rupiah)

6. Pemeriksa Kehamilan dan

KLAIM PELAYANAN (Rupiah)

11. Rawat Inap

(2) Biaya pelayanan kesehatan sederhana meliputi : pemeriksaan

a. untuk kunjungan baru adalah sebesar Rp. 5.000,- (lima ribu

(3) Struktur dan besarnya tarif retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah

3. Ketentuan Pasal 7 ayat (2) dihapus, sehingga Pasal 7 berbunyi sebagai

(1) Bagi pasien yang dibiayai/dirujuk dari Perusahaan Swasta

4. Ketentuan Pasal 11 ayat (2) diubah, sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai

(1) Pengambilan, pengangkutan, pengolahan dan pemusnahan sampah

(2) Struktur dan besarnya tarif retribusi Pelayanan

6. Ketentuan Pasal 12 dihapus.

7. Ketentuan Pasal 13 dihapus.

8.. Ketentuan pasal 13 dihapus.

9. Ketentuan pasal 14 dihapus.

10. Ketentuan Pasal 15 dihapus.

Dengan nama Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran

Objek Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jumlah dan jenis alat

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi ditetapkan

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya

Struktur dan besarnya tarif retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam

RETRIBUSI PELAYANAN PEMAKAMAN

Dengan nama retribusi pelayanan pemakaman dan pengabuan mayat

(1) Objek retribusi pelayanan pemakaman dan pengabuan mayat adalah

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Cara pengukuran tingkat penggunaan jasa retribusi adalah:

a. jenis pelayanan pemakaman; dan

Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif

Struktur dan besarnya tarif retribusi Pelayanan Pemakaman dan

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE TAHUN 2014 NOMOR 16

Salinan sesuai dengan aslinya

YOSEPH B. GEBZE, SH., L.LM

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Tarif rawat jalan belum termasuk obat dan pemeriksaan laboratorium.

2. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (Poliklinik Spesialis) sebesar :

2 Kunjungan Poliklinik Spesialis 30.000 70.000 100.000

3. Tarif Rawat Jalan Poliklinik Gigi dan Mulut sebesar :

- Injeksi anestesi lokal