Tempat / Tanggal Lahir : Cot Teungoh, 15 Juli 1998 Alamat : Sp.Kebayakan
Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan, maka
dengan ini menyatakan yang bersangkutan dalam kondisi tidak sehat, sehingga perlu beristirahat dan benar bahwasanya yang bersangkutan berobat di apotik saya. Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.