LEMBAR BUKU INDUK MAHASISWA

STKIP MUHAMMADIYAH SAMPIT

PTS : STKIP MUHAMMADIYAH SAMPIT

Pas Foto
JURUSAN : ILMU PENDIDIKAN
PROGRAM STUDI : BIMBINGAN DAN KONSELING 3x4
ALAMAT : JL. Ki Hadjar Dewantara No 3 PO.BOX 152.
Baamang Hilir, Sampit 74322
TELEPON/FAX : (0531) 31141
E-MAIL : stkipmsampit@yahoo.com

A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama :
2. Jenis kelamin :
3. Tempat & Tanggal lahir :
4. Agama :
5. Kewarganegaraan :
6. NPM :
7. Tahun Masuk PT :
8. Status Masuk :

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat asal :
2. Alamat sekarang :
3. Nomor/HP :
4. Golongan Darah
:
C. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
1. Asal Sekolah :
a) PT :
b) SMA :
c) SMK :
d) MA :
2. Tanggal & No. Ijazah :

D. KETERANGAN ORANG TUA

1. Nama Ayah :
2. Pekerjaan :
3. Nama Ibu :
4. Pekerjaan :

E. KETERANGAN SEKITAR PERKEMBANGAN MAHASISWA

1. Tahun Keluar :
2. Alasan Keluar :
3. Indeks Prestasi :
4. Bekerja di Instansi :