FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMO

Puskesmas :……………………………… Bulan:……………………………………...

Kabupaten :……………………………… Tahun: 2018
Provinsi :………………………………

Injeksi
Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya (1) / Nama Obat
Item Obat
Tidak (0)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
a.
b.
1 4 1
c.
d.
a.
b.
2 5 1
c.
d.
a.
b.
3 7 1
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Total Item Obat 16 3
Rerata Item Obat/
5.33
Lembar Resep
N= 3 Persentase AB 100%

Petugas,
…………………………………………
NIP.

Catatan:
Jika tidak ada kasus maka N diisi nilai nol (0) secara manual
Kolom Rerata item obat diisi nilai nol (0) secara manual
kolom Persentase Injeksi diisi nilai nol (0) secara manual
EPAN ISPA NON PNEUMONIA
………………...

Lama Sesuai
Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
-8 -9 -10

Kepala Puskesmas
…………………………………………
NIP.
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas :……………………………… Bulan:……………………………………...
Kabupaten :……………………………… Tahun: 2018
Provinsi :………………………………

Injeksi
Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya (1) / Nama Obat Dosis Obat
Item Obat
Tidak (0)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8
a.
b.
1 4 1
c.
d.
a.
b.
2 5 1
c.
d.
a.
b.
3 7 1
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Total Item Obat 16 3
Rerata Item Obat/
5.33
Lembar Resep
N= 3 Persentase AB 100%

Petugas, Kepala Puskesmas

………………………………………… ……………………………………
NIP. NIP.

Catatan:
Jika tidak ada kasus maka N diisi nilai nol (0) secara manual
Kolom Rerata item obat diisi nilai nol (0) secara manual
kolom Persentase Injeksi diisi nilai nol (0) secara manual
RE NON SPESIFIK

Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
-9 -10

la Puskesmas
……………………………………
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas :……………………………… Bulan:……………………………………...
Kabupaten :……………………………… Tahun: 2018
Provinsi :………………………………

Injeksi
Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya (1) / Nama Obat
Item Obat
Tidak (0)
a.
b.
1 4 1
c.
d.
a.
b.
2 5 1
c.
d.
a.
b.
3 7 1
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Total Item Obat 16 3

Rerata Item Obat/

5.33
Lembar Resep

N= 3 Persentase Injeksi 100%

Petugas,
…………………………………………
NIP.

Catatan:
Jika tidak ada kasus maka N diisi nilai nol (0) secara manual
Kolom Rerata item obat diisi nilai nol (0) secara manual
kolom Persentase Injeksi diisi nilai nol (0) secara manual
PERESEPAN MYALGIA
………………...

Lama Sesuai
Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak

Kepala Puskesmas
…………………………………………
NIP.
 LAPORAN INDIKATOR DI PUSKE
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 :
Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

% Penggunaan % Penggunaan % Penggunaan Rer

Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Injeksi pada
NO
Non-Pneumonia Diare Non-Spesifik Myalgia

ISPA

-1 -2 -3 -4
100% 100% 100% 5.33
0 0 0

Petugas,
…………………………………………
NIP.
KATOR DI PUSKESMAS
Bulan:……………………………
Tahun: 2018

Capaian Kinerja
Rerata Item / lembar Resep
POR (%)

Diare Myalgia Rata-rata % Rata-rata

-5 -6 -7 -8
5.33 5.33 5.33 133% -24%
-0.952380952

Kepala Puskesmas
…………………………………………
NIP.