Nama : NIP : Tempat/tanggal lahir : NUPTK : Satuan Pendidikan :
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran data individu pendidik yang tercantum pada lembar info GTK 2. Bahwa telah memastikan nominal gaji pokok terakhir dengan benar sesuai dengan golongan ruang dan masa kerja yang tertera pada dabase Badan Kepegawaian Negara (telah sesuai pada info GTK) 3. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirim dengan keadaan sebenarnya ataupun tidak memenuhi kriteria penerima TPG PNSD, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, terimakasih
Rantau, Maret 2022
Mengetahui, Yang membuat, Kepala Sekolah Materai @10.000 ………………………. …………………………… NIP. NIP.