LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN GERONTIK
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.F 61 TAHUN DENGAN
KESIAPAN PENINGKATAN MAJEMEN KESEHATAN

OLEH:
VELIA ATIKA ARENY
2141312053
KELOMPOK Q

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
TAHUN 2021
 LAMPIRAN A

PENGKAJIAN KELUARGA

DATA UMUM
Data-data yang menggambarkan keluarga dalam hal-hal dasar dicantumkan dalam bagian ini.
1. Nama Keluarga :Keluarga besar Tn.M
2. Alamat dan Telepon : Komplek Indah Pratama B/13 RT 006 RW 001, Surau Gadang, Nanggalo
3. Komposisi Keluarga :

N Nama JK Hub dg Umur Pendidikan Status Ket

o KK Imunisas
i

B Polio DPT Campak Lain

C 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 nya
G
1 Nenek P Ibu dari 61 th S1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
F anak
perempuan

2 Tn. M L Suami 42 th S1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3 Ny. B P Istri 38 th S2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

4 Tn. F L Anak ke-1 22 th Mahasiswa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

5 Tn. N L Anak ke-2 20 th Mahasiswa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

6 An. D L Anak ke-3 14th Siswa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Tipe bentuk keluarga :

Keluarga Besar terdiri dari Nenek dan keluarga inti (suami, istri, dan 3 orang anak)

1. Latar belakang Kebudayaan (Etnik) (termasuk luasnya akulturasi): Dalam menjelaskan data ini,
gunakan kriteria berikut ini sebagai panduan untuk menentukan kebudayaan dan orientasi religius
keluarga serta luasnya akulturasi.
a. Peryataan keluarga atau anggota keluarga mengenai latar belakang etnik (identifikasi diri)?
b. Bahasa yang digunakan di rumah? Apakah semua anggota keluarga berbicara bahasa Inggris?
c. Negara asal dan lama tinggal di Amerika Serikat (generasi ke berapa anggota keluarga
tersebut, dalam kaitannya dengan status imigrasi mereka) dan alasan keluarga berimigrasi?:
d. Jaringan sosial keluarga (dari kelompok etnik yang sama)?:
e. Tempat tinggal keluarga (bagian dari lingkungan yang secara etnik bersifat homogen)?:
f. Aktivitas keagamaan, sosial, kebudayaan, rekreasi, dan/atau pendidikan (apakah aktivitas ini
berada dalam kelompok kebudayaan keluarga)?:
g. Kebiasaan diet dan berpakaian (tradisional atau barat)?:
h. Dekorasi rumah (tanda pengaruh kebudayaan)?:
i. Keberadaan peran dan struktur kekuasaan keluarga tradisional atau “modern”?:
j. Porsi komunitas yang umum bagi keluarga-kompleks teritorial keluarga (apakah porsi
tersebut selalu di dalam komunitas etnik)?:
k. Penggunaan praktisi dan jasa keperawatan kesehatan keluarga. Apakah keluarga mengunjungi
praktisi umum, terlibat dalam praktik keperawatan kesehatan tradisional, atau memilikik
kepercayaan tradisional dalam isu keperawatan?:

a. –
b. Bahasa yang digunakan dirumah adalah bahasa Indonesia dan bahasa minang.
c. Negara asal keluarga adalah Indonesia, sudah tinggal kurang lebih 82 tahun, generasi
ke 3dan keluarga tidak ada status imigrasi
d. –
e. Tempat tinggal keluarga di komplek
f. Aktivitas keagamaan keluarga adalah sholat subuh & magrib berjemaah di masjid,
aktivitas sosial sering mengikuti kegiatan gotong royong setiap bulan yang diadakan
oleh komplek dan sering mengikuti pengajian yang ditutor oleh Ustad, aktivitas
rekreasi keluarga mengatakan jarang untuk melakukan aktivitas rekreasi dikarenakan
anggota dirumah sudah sibuk dengan kegiatan masing-masing, rekreasi dilakukan
ketika sama sama mendapatkan libur lalu berkunjung kerumah sanak saudara atau ke
kampung halaman.
g. Kebiasaan diet keluarga tidak ada. Kebiasaan berpakaian keluarga hanya memakai
pakaian biasa sehari-hari tidak ada menggunakan pakaian adat.
h. Dekorasi rumah seperti rumah biasa seperti saat ini tidak ada unsur pengaruh budaya
i. Struktur keluarga tradisional
j. –
k. Klien menggunakan BPJS untuk melakukan pengobatan di layanan kesehatan
2. Identifikasi Religius
a. Apa agama keluarga?:
b. Apakah anggota keluarga berbada dalam keyakinan dan praktik religius mereka?:
c. Sejauh mana keluarga aktif terlibat dalam mesjid, gereja, kuil, atau organisasi keagamaan
lainnya?:
d. Apa praktik keagamaan yang diikuti keluarga?:
e. Apa keyakinan dalam nilai keagamaan yang berpusat dalam kehidupan keluarga?

a. Agama keluarga adalah Islam

b. Anggota memiliki satu keyakinan dan satu praktik religius yaitu agama islam
c. Keluarga aktif dalam aktivitas mesjid yaitu selalu sholat berjamah subuh dan
magrib dengan seluruh anggota keluarga
d. Sholat 5 waktu, mengikuti puasa senin kamis, menjalankan puasa wajibpada bulan
ramadhan, membaca al-qur’an setiap sholat magrib
e. Keluarga meyakini jika melakukan ibadah 5 waktu akan membuat hati danfikiran
tenang dan merasa aman menjalankan aktivitas harian

3. Status Kelas Sosial

a. Identifikasi kelas sosial keluarga, berdasarkan pada tiga indikator di atas:
b. Status Ekonomi:
c. Siapakah pencari nafkah di dalam keluarga?:
d. Apakah keluarga menerima bantuan atau dana pengganti? Jika demikian, apa saja (dari mana)?:
e. Apakah keluarga menganggap pendapatan mereka memadai? Bagaiman cara keluarga melihat
diri mereka sendiri dalam mengelola keuangan?

a. –
b. –
c. Suami dan istri
d. Keluarga tidak ada menerima bantuan atau dana pengganti
e. Keluarga mengatakan pendapatan mereka memadai lebih dari cukup. Cara
keluarga dalam mengelola keuangan adalah istri sebagai pengelola keuangan,
jika ada uang masuk atau uang keluar peran suami dan istri untuk
mendiskuiskan bersama.
4. Mobilitas Kelasa Sosial:

5. Tahap Perkembangan Dan Riwayat Keluarga

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini:
b. Sejauh mana keluarga memenuhi tugas perkembangan yang sesuai dengan tahap perkembangan
saat ini:
c. Riwahat keluarga dari lahir lahir hingga saat ini, termasuk riwayat perkembangan dan kejadian
serta pengalaman kesehatan yang unik atau yang berkaitan dengan kesehatan (perceraian,
kematian, kehilangan, dll) yang terjadi dalam kehidupan keluarga (gunakan komposisi keluarga
untuk mengumpulkan data ini):
d. Keluarga asal kedua orang tua (seperti apa kehidupan asalnya; hubungan masa silam dan saat
e. dengan orang tua (nenek-kakek) dari orang tua mereka

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini adalah tahap keluarga dengan anak ewasa atau
pelepasan (lounching center families)
b. Kedua orang tua sudah menerima kepergian anak untuk merantau melanjutkan pendidikan
ke perguruan tinggi, sudah menata kembali fasilitas dan sumber yang ada pada keluarga,
keluarga sudah menciptakan lingkungan rumah yang dapat menjadi contoh bagi anak-
anaknya, keluarga membantu orang tua suami/ istri ang sedang sakit dan memasuki masa
tua, dan mempertahankan keintiman pasangan
c. Keluarga tidak pernah mengalamai perceraian. 4 tahun yang lalu keluarga mengalami
kehilangan orang tua laki-laki dari istri.

DATA LINGKUNGAN

Data lingkungan keluarga meliputi seluruh alam kehidupan keluarga-mulai dari pertimbangan area yang
terkecil seperti aspek dalam rumah hingga komunitas yang lebih besar tempat keluarga tinggal.

1. Karakteristik Rumah
1.1. Uraikan tipe tempat tinggal (rumah, apartemen, sewa kamar, dll). Apakah keluarga memiliki
rumah sendiri atau menyewa rumah?:
1.2. Uraikan kondisi rumah (baik interior maupun eksterior rumah). Interior rumah meliputi jumlah
ruang dan jenis ruang (ruang tamu, ruang tidur, dll), penggunaan ruang-ruang tersebut dan
bagaimana ruang tersebut diatur.
Bagaimana kondisi dan kecukupan perabot?
Apakah pnenerangan, ventilasi, dan pemanas memadai (artifisial atau panas matahari).
Apakah lantai, tangga, pemagaran, dan struktur lainnya dalam kondisi yang memadai?:
1.3. Di dapur, amati suplai air mnum sanitasi dan adekuasi lemari es?:
1.4. Di kamar mandi, amati sanitasi, air, fasilitas toilet, ada tidaknya sabun dan handuk? Apakah
anggota keluarga menggunakan handuk yang sama?:
1.5. Kaji pengaturan tidur di dalam rumah. Apakah pengaturan tersebut mamadai bagi para anggota
keluarga dengan pertimbangan usia mereka, hubungan, dan kebutuhan khusus lainnya?:
1.6. Amati keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah. Apakah ada serbuan serangga-serangga
kecil (khususnya di dalam) dan/atau masalah sanitasi yang disebabkan adanya hewan
peliharaan?:
1.7. Adakah tanda cat yang sudah tua mengelupas (sumber yang mungkin menyebabkan racun)
yang mungkin terpajan oleh anak yang masih kecil?:
1.8. Identifikasi unit teritorial keluarga. Apakah mereka nyaman menggunakan sumber/pelayanan di
lingkungan mereka?:
1.9. Evaluasi pengaturan privasi dan bagaimana perasaan keluarga mengenai adejuasi privasi:
1.10. Evaluasi ada atau tidak adana bahaya keamanan:
1.11. Evaluasi adekuasi pembuangan sampah:
1.12. Kaji perasaan puas/tidak puas dari anggota keluarga secara keseluruhan dengan
pengaturan/penataan rumah. Apakah keluarga menyadari keadekuatan rumah terhadap
kebutuhan ini?
1.1 tipe tempat tingga; adalah rumah yang sudah milik sendiri
1.2 interior rumah terdiri dari 4 kamar tidur, 4 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1 ruang
keluarga, 1 dapur, 1 ruftop dan 1 ruangan untuk jualan baju muslimah. Penggunaan
ruang tersebut sesuai dengan kebutuhan . 4 kamar tidur terbagi atas 1 kamar tidur
untuk suami dan istri, 1 kamar tidur untuk nenek, 1 kamar tidur untuk anak pertama
dan anak terakhir, 1 kamar tidur untuk anak ke-2. Penggunaan ruang keluarga untuk
bersantai seperti menonton tv, bercerita , berdiskusi dan semacam lainnya.
 Penggunaan ruang tamu untuk tamu yang datang kerumah. Penggunaan dapur untuk
mempermudah aktivitas masak memasak. Ruangan tersebut diatur dengan rancangan
yang diinginkan keluarga melalui arsitek pilihan keluarga. Kondisi dan kecakupan
perabot sangat baik terdiri dari tv, lemari pakaian, meja makan, kursi dan meja ruang
tamu, sofa, kulkas, lemari piring, dispenser, mesin cuci, kipas angin, AC dan magic jar.
Untuk penerangan dan ventilasi sangat memadai, cahaya masuk keseluruh bagian rumah
dan setiap ruangan memiliki ventilasi yang baik. Untuk lantai, tangga, pemagaran dalam
kondisi yang memadai, dimana lantai dari kramik, tangga dari besi dan pagar dari besi
yang kokoh.
1.3 Untuk didapur memiliki kelengkapan yang bagus untuk suplai air minum, sanitasi an
lemari es
1.4 dikamar mandi memiliki air mengalir yang bersih, bak yang bersih, teriri 1 jamban, dan
dilengkapi alat mandi seperti sabun cair, sampo, sabun cuci muka , sikat gigi, dan
odol.anggota keluarga menggunakan 1 handuk untuk 1 orang
1.5 untuk pengaturan tidur kurang memadai untukanak pertama dan anak terakhir karna hanya
1 bed untuk 2 anak. Dimana anak ertama sudah dewasa dan anak terakhir masuk pra remaja
yang sama sama memiliki kebutuhan privasi sendiri, tetapi karna anak pertama pergi
merantau jd kekuasaan kamar dinikmati oleh anak terakhi
1.6 keadaan rumah bersih tidak ada serbuan serangga dan tidak ada masalah sanitasi.
Keluarga tidak memiliki hewan peliharaan
1.7 tidak ada tanda cat yang sudah mengelupas di area rumah
1.8 Keluarga mengatakan nyaman dengan lingkungan mereka
1.9 pengaturan privasi ada pada masing” kamar tiur anggota keluarga
1.10 Tidak ada bahaya keamanan
1.11 pembuangan sampah dibuang oleh tim kebersihan komplek yang dibuang setiap pagi 1
kali sehari
1.12 keluarga mengatakan sangat puas an nyaman secara keseluruhan dalam penataan rumah.
2. Karakteristik Lingkungan Sekitar dan Komunitas yang Lebih Besar
2.1. Apakah karakter fisik dari lingkungan sekitar dan komunitas yang lebih besar?
Tipe lingkungan/komunitas (desa, kota, subkota, antarkota). Kota
Tipe tempat tinggal (hunian, industrial, campuran hunian dan industrial kecil, agraris) di
lingkungan. Hunian
Kondisi hunian dan jalan (terpelihara, rusak, tidak terpelihara, sedang dalam
perbaikan). Sanitasi jalan raya, rumah (kebersihan, pengumpulan sampah, dll). Bersih,
pengumpulan sampah 1 x dalam sehari diambil oleh petugas sampah.
Masalah yang berkaitan dengan kemacetan lalu linas?

Setiap pukul 07.00 jalan didepan rumah mengalami kemacetan karena anak
skolah berlalu ilalang melewati jalan tersebut
Adanya dan jenis industri di lingkungan. Tidak ada
Apakah ada maslah polusi udara, suara, atau air? Polusi uara, dikarenakan rumah berada i tepi
jalan utama jadi kendaraan berlalu ilalang membuat polusi udara mengakibatkan ebu
banyak masuk ke rumah
2.2. Bagaimana karakteristik demografi dari lingkungan dan komunitas?
Karakteristik etnik dan kelas sosial penghuni.
Pekerjaan dan hobi keluarga
Istri bekerja di Dinas Kesehatan Propinsi, Suami bekerja sebagai pengusaha. Hobi keluarga
adalah jalan santai dan berspeda.
:Kepadatan populasi
Perubahan demografi baru-baru ini di dalam komunitas/lingkungan: Tidak ada.
2.3. Pelayanan kesehatan dan pelayanan dasar apa yang ada dalam komunitas?
Seperti puskesmas

Fasilitas pemasaran (makanan, pakaian, apotek, dll). Orang jual

makanan dan pakaian berada kurang lebih 1,2 km. Apotek kurang
lebih 1 km dari lokasi rumah. Dari rumah ke klinik kurang lebih 1
km, dari rumah ke rumah sakit 6,8 km.

Institusi kesehatan (klinik, rumah sakit, dan fasilitas gawat darurat). Dari
rumah ke klinik kurang lebih 1 km, dari rumah ke rumah sakit 6,8
km.

Lembaga pelayanan sosial (kesejahteraan, konseling, pekerjaan). Dari rumah

ke tempat pekerjaan 6,5 km.
 Pelayanan tempat suci otomatis untuk kebutuhan keluarga.
Dari rumah ke masjid 300 m
.Tempat beribadah keluarga: mesjid dan rumah
2.4. Bagaimana kemudahan akses sekolah di lingkungan dan komunitas dan bagaimana kondisi
sekolah tersebut? Apakah ada masalah integrasi yang memengaruhi keluarga? Akses untuk
pergi sekolah dengan kendaran roda dua, lingkungan di sekolah aman dan bersih. Tidak
ada masalah integrasi yang mempengaruhi keluarga

2.5. Fasilitas rekreasi: dengan kendaraan pribadi: mobil

2.6. Tersedianya transportasi umum. Bagaimana keluarga dapat mengakses pelayanan dan fasilitas
tersebut (dalam hal jarak, kesesuaian, waktu tempuh)?Transportasi di lingkungan banyak, ada
goride, becak. Untuk mengakses transportasi umum tersebut diperlukan aplikasi Gojek
untuk mengakses Goride tersebut. Untuk mengakses becak hanya menunggu ditepi jalan
3. Mobilitas Geografis Keluarga
3.1. Berapa lama keluarga tinggal di wilayah tersebut?: 22 tahun
3.2. Bagaimana riwayat mobilitas geografis dari keluarga ini?
3.3. Dari mana keluarga tersebut berpindah atau bermigrasi? Tidak ada riwayat berpindah atau
berimigrasi

4. Asosiasi Transaksi Keluarga dengan Komunitas

4.1. Siapa anggota keluarga yang menggunakan pelayanan komunitas atau lembaga pelayanan apa
yang dikenal di komunitas?:
4.2. Seberapa sering atau sejauh mana mereka menggunakan pelayanan atau fasilitas ini?:
4.3. Apa pola teritorial dari keluarga-komunitas atau wilayah yang sering dikunungi?:
4.4. Apakah keluarga menyadari pelayanan komunitas yang relevan dengan kebutuhannya, seperti
tranportasi?:
4.5. Bagaimana perasaan keluarga tentang kelompok atau organisasi yang memberi bantuan kepada
keluarga atau yang berkaitan dengan keluarga?
4.6. Bagaimana cara keluarga memandang komunitasnya

4.1Tidak ada anggota keluarga yang menggunakan pelayanan komunitas

4.2 Tidak ada

POLA KOMUNIKASI

1. Dalam mengobservasi keluarga secara keseluruhan dan/atau rangkaian hubungan dari keluarga,
seberapa sering komunikasi fungsional dan disfungsional digunakan?
Buat dalam bentuk diagram atau berikan contoh pola yang berulang. Seberapa tegas dan jelas anggota
keluarga mengutarakan kebutuhan dan perasaan mereka?
Apakah anggota keluarga memperoleh dan memberikan respons dengan baik terhadap umpan balik
atau biasanya mereka menghalangi umpan balik dan eksplorasi terhadap isu?
Seberapa baik anggota menjadi pendengar dan mengikuti ketika berkomunikasi?
Apakah anggota keluarga mencari validasi orang lain?
Sejauh mana anggota menggunakan asumsi dan pernyataan yang bersifat menghakimi saat
berinteraksi?
Apakah anggota berinteraksi dengan pesan dalam suatu sikap yang bersifat menyerang?
Seberapa sering diskualifikasi digunakan?
- Anggota keluarga selalu menggunakan komunikasi fungsional
- Contoh percakapan:
An. D: ibu, dedek mau minta tolong besok pagi bangunin dedekjam 05:30 pagi ya bu,
dedek disuruh buguru untuk cepat hadir ke sekolah hari senin bu, karna dedek yang
akan memimpin upacara bu
Ny. B: masyaallah pintarnya anak ibu sudah belajar memimpin, ibu bangga. Oke dedek
besok pagi ibu bangunin ya
An. D: terimakasih banyak bu
- Anggota keluarga selalu memberikan respons dengan baik terhadap umpan balik dalam
komunikasi
- Sangat baik, anggota keluarga saling mendengarkan dan memberikan saran satu sama
lain
- Tergantung masalahnya, jika masalah terlalu berat biasanya anggota keluarga mencari
validasi ke sanak saudara
- Tidak pernah sesama anggota keluarga menggunakan asumsi dan menghakimi dalam
berinteraksi
- Keluarga mengatakan tidak pernah
- Keluarga mengatakan tidak pernah menggunakan diskualifikasi
 FUNGSI PERAWATAN KESEHATAN

1. Keyakinan, nilai, dan perilaku kesehatan:

Nilai apa yang dianut keluarga dalam kesehatan?
Promosi/peningkatan kesehatan? Pencegahan?
Apakah terdapat konsistensi antara nilai kesehatan keluarga seperti yang dinyatakan dan tindakan
kesehatan mereka?
Kegiatan promosi kesehatan apa yang dilakukan keluarga secara teratur?
Apakah perilaku ini merupakan karakteristik dari semua anggota keluarga, atau apakah pola perilaku
promosi kesehatan sangat beragm di antara anggota keluarga?
Apa tujuan kesehatan keluarga?

- Anggota keluarga mempunyai perilaku kesehatan yang baik, rajin berolahraga,

mengatur makanan sehari-hari, tiak makan sembarangan dan seluruh anggota
keluarga mempercayai semua penyakit medis
- Nilai yang dianut keluarga dalam kesehatan adalah
- Seluruh anggota keluarga mengetahui cara mencegah penyakit, anggota keluarga
mengatakan mendapatkan info dari media sosial untuk pencegahan penyakit,
Seluruh anggota keluarga juga mendapatkan media promosi kesehatan di televisi,
baliho, spanduk yang ada dijalanan
- Seluruh anggota keluarga melakukan olahraga teratur setiap 3x dalam seminggu
dengan jadwal olahraga yang berbeda setiap anggota keluarga
- Anggota keluarga jarang melakukan promosi kesehatan di masyrakat banyak tapi
sesekali anggota keluarga melakukan promosi kesehatan ke sanak saudara,
memberitahukan beberapa dampak tana gejala penyakit.
- Anggota keluarga mengatakan perilaku seluruh anggota keluarga dalam kesehatan
dalam rentang baik karna saling menjaga, mencegah dan saling mengingati satu
sama lain
- Anggota keluarga mengatakan tujuan kesehatan keluarga antara lain bisa terhindar
ari satu penyakit, membuat jiwa bugar, apabila salah satu anggot keluarga terkena
penyakit bisa mengenal masalah kesehatan tersebut.
2. Definisi dan tingkat pengetahuan keluarga tentang sehat-sakit:
Bagaimana keluarga mendefinisikan sehat dan sakit untuk masing-masing anggota keluarga? Tanda-
tanda apa yang memberikan kesan, dan siapa yang memutuskan?
Apakah keluarga dapat mengamati secara akurat dan melaporkan gejala dan perubahan yang
signifikan?
Apakah sumber informasi dan saran kesehatan bagi keluarga?
Bagaimana informasi dan saran tentang kesehatan diteruskan kepada anggota keluarga?

- Anggota keluarga mendefinisikan sehat itu seperti fisik, spiritual, sosial tidak ada
masalah/ tidak ada gangguan, dan sakit itu merupakan adanya salah satu masalah dari
fisik, spiritual dan sosial
- Televisi dan media sosial
- Share di whatsap

3. Status kesehatan keluarga dan kerentanan terhadap sakit yang dirasa:

Bagaimana keluarga mengkaji status kesehatanya saat ini?
Masalah kesehatan apa yang saat ini diidentifikasi oleh keluarga?
Masalah kesehatan apa yang membuat keluarga merasa mereka rentan
Apa persepsi keluarga tentang berapa banyak kontrol kesehatan yang mereka lakukan dengan
melakukan tindakan kesehatan yang tepat?
- Keluarga mengkaji status kesehatan dengan memeriksa kesehatan rutin dalam setahun dua kali
- Terganggunya penglihatan dan pendengaran Ny. F
- Tidak ada
- Keluarga mempresepsikan bahwa kesehatan harus rutin untuk di cek agar terhindar dari
penyakit
4. Praktik diet keluarga:
Apakah keluarga mengetahui tentang sumber makanan dari paramida pedoman makanan?
Apakah diet keluarga adekuat? (cacatan riwayat pola makan keluarga selama tiga hari dianjurkan).
Siapakah yang bertanggung jawab untuk terhadap perencanaan, belanja, dan persiapan makanan?
Bagaimana makanan disiapkan?
Berapa banyak makanan yang dikonsumsi per hari?
Apakah ada pembatasan anggaran makanan?
Penggunaan kupon makanan?
Bagaimana kelayakan penyimpangan dan lemari pendingin makanan?
Apakah saat makan mamiliki suatu fungsi tertentu bagi keluarga?
Bagaimana kebiasaan sikap keluarga terhadap makanan dan jam makan?
Bagaimana kebiasaan keluarga dalam mengkonsumsi makanan kudapan?
- Anggota keluarga mengetahui
- Diet anggota keluarga adekuat
- Ny. B sebagai istri
- Sesuai dengan kebutuhan masing” anggota keluarga dengan makan 2 x sehari
- Iya ada, makanan yang dikonsumsi harus sesuai dengan kebutuhan tubuh masing” anggota
keluarga
- Tidak ada
- Layak dan masih bagus untuk digunakan
- Tidak ada
- Kebiasaan anggota keluarga setiap pagi itu sarapan dengan rentang jam 07.00-08.00 yang
hanya mengkonsumsi satu gelas jus dan rebusan telor ayam kampung, makan siang oada
pukul 12.00-13.00 dengan makan nasi+lauk+sayur dan untuk makan malam di jam 17.00-
18.00 dengan konsumsi sayur+lauk+nasi
- Makanan kudapan yang sering dimakan oleh anggota keluarga seperti potongan buah
5. Kebiasaan tidur dan beristirahat:
Apakah yang merupakan kebiasaan tidur anggota keluarga?
Apakah kebutuhan tidur anggota keluarga sesuai dengan status kesehatan dan usia mereka?
Apakah jam tidur ditetapkan secara teratur?
Apakah anggota keluarga melakukan istirahat siang secara teratur dan memiliki cara-cara lain untuk
istirahat selama sehari?
Siapa yang memutuskan kapan anak-anak harus tidur?
Di mana anggota keluarga tidur?
- Kebiasaan tidur anggota keluarga yaitu dengan menghentikan seluruh kegiatan pada
pukul 22:00 paling lama, lalu melakukan oral hygine lalu tidur hingga pukul 05:00
- Sesuai
- Iya
- Tidak seluruh anggota keluarga bisa tidur siang
- Orang tua
- Dikamar masing-masing

6. Praktik aktivitas fisik dan rekreasi:

Apakah anggota keluarga menyadari bahwa rekreasi aktif dan olahraga secara teratur penting untuk
kesehatan?
Apakah pekerjaan harian yang biasa memberikan kesempatan untuk latihan?
Jenis rekreasi dan aktivitas fisik apa (mis., lari, bersepeda, berenang, menari, tenis) yang dilakukan
keluarga? Berapa kali? Siapa yang mengikuti?
Apakah aktivitas sehari-hari yang dilakukan oleh anggota keluarga membutuhkan energi yang kecil
untuk dikeluarkan? Apakah anggota keluarga menghabiskan sedikitnya 30 menit hampir setiap hari
dalam melakukakan

- Ya anggota keluarga menyadari akan hal tsb

- Iya, anggota keluarga meluangkan waktu untuk latihan
- Anggota keluarga paling sering melakukan jalan pagi dan berenang
- Iya
7. Praktik penggunaan obat terapuetik dan penenang, alkohol serta tembakau di keluarga:
Apakah keluarga menggunakan alkohol, tembakau, kopi, cola, atau teh? (Kafein dan teobromin adalah
stimulan).
Apakah anggota keluarga mengonsumsi obat sebagai penenang?
Sudah berapa lama anggota keluarga menggunakan alkohol atau obat penenang?
Apakah penggunaan tembakau, alkohol, atau obat yang diresepkan oleh anggota keluarga dirasakan
sebagai masalah?
Apakah penggunaan alkohol atau obat lainnya mengganggu kapasitas untuk melakukan aktivitas yang
biasa?
Apakah anggota keluarga secara teratur menggunakan obat yang dijual bebas atau obat yang
diresepkan?
Apakah keluarga menyimpan obat dalam periode yang lama dan menggunakan kembali?
Apakah obat diberi label dan disimpan dengan tepat di tempat yang aman dan jauh dari jangkauan
anak kecil?
Anggota keluarga tidak pernah mengkonsumsi obat sebagai penenang
8. Peran keluarga dalam praktik perawatan diri:
Apa yang dilakukan keluarga untuk memperbaiki status kesehatannya?
Apa yang dilakukan keluarga untuk mencegah penyakit?
Siapakah pemimpin kesehatan di dalam keluarga?
Siapa yang membuat keputusan kesehatan di dalam keluarga?
Apa yang dilakukan anggota keluarga ketika merawat anggota yang sakit di rumah?
Bgaimana kemampuan keluarga dalam hal perawatan diri yang berkaitan dengan pengakuan terhadap
tanda dan gejala, diagnosis dan perawatan di rumah terhadap masalah kesehatan yang umum dan
sederhana?
Apa nilai, sikap, dan keyakinan keluarga mengenai perawatan di rumah?

- Yang dilakukan keluarga untuk memperbaiki status kesehatannya adalah mengupdate tanda gejala
dan faktor resiko macam penyakit di media televisi dan media sosial, jika mengupdate anggota
keluarga mengatakan bisa terhindar dr satu penyakit
- Selalu melakukan olahraga 3x dalam seminggu, menghindari makanan yang berlemak tinggi,
mengkonsumsi makanan yang direbus ketimbang digoreng, melakukan cek up kesehatan dalam
seathun 2 kali
- Tn. M yang sebagai kepala keluarga
- Tn. M dan Ny. B selaku suami istri
- Langsung membawa anggota keluarga yang sakit kepelayanan kesehatan
- Baik, rata rata anggota keluarga mengetahui tand adan gejala pada masalah kesehatan yang umum

9. Tindakan pencegahan secara medis:

Bagaimana riwayat dan perasaan keluarga tentang keadaan fisik ketika berada dalam keadaan sehat?
Kapan pemeriksaan terakhir terhadap mata dan pendengaran dilakukan?
Bagaimana status imunisasi anggota keluarga?
Apakah anggota keluarga menggunakan air yang diberi florida, dan apakah anak-anak dianjurkan
untuk menggunakan florida setiap hari?
Apa kebiasaan higiene oral dalam keluarga yang berkaitan dengan sikat gigi setelah makan?
Bagaimana pola keluarga dalam mengasup gula dan tepung?
Apakah anggota keluarga menerima perawatan gigi profesional yang bersifat preventif/pencegahan,
termasuk pendidikan kesehatan, penyinaran dengan sinar X secara periodik, kebersihan, perbaikan,
dan untuk anak-anak, florida oral atau topikal?
 - Anggota keluarga mengatakan sangat bersyukur atas kesehatan yangAllah SWT
berikan kepada anggota keluarganya
- Pemeriksaan mata an telinga dilakukan terakhir kali 6 bulan yang lalu
- Seluruh anggota keluarga mendapatkan imunisasi lengkap
- Anggota keluarga tidak ada menggunakan air florida
- Anggota keluarga melakukan hygine oral ketika bangun pagi dan sebelum tidur
- Keluarga sangat menjaga asupan gula dan tepung karna anggota keluarga
mengetahui jika berlebihan akan berdampak kefaktor resiko DM
- Iya, anggota keluarga mendapatkan perawatan gigi profesional selalu
memeriksakan ke klinik gigi alam setahun 2 kali

10. Terapi komplementer dan alternatif:

Apa praktik pelayanan/perawatan kesehatan alternatif yang digunakan oleh anggota keluarga?
Bagaimana mereka turut mengikuti praktik ini, dan atas alasan apa mereka mengikuti praktik ini?
Bagaimana perasaan anggota keluarga tentang manfaat praktik ini terhadap kesehatannya?
Sudahkah praktik ini dilaksanakan berdasarkan koordinasi dengan pelayanan berbasis medis
lainnya?

- Perawatan kesehatan alternatif yang digunakan anggota keluarga adalah dengan

meracik minuman herbal jika salah satu anggota keluarga merasakan badan tidak
enak, seperti mengolah rebusan jahe, daun sirih, temulawak dll
- Alasan keluarga mempraktekan ini karna suah kebiasaan turun temurun dari nenek
moyang keluarga
- Nyaman dengan praktik alternatif ini
- Sudah
11. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Bagaimana keseluruhan kesehatan dari anggota keluarga dari hubungan pernikahan (kakek/nenek,
orang tua, bibi, paman, sepupu, saudara, dan generasi) selama tiga generasi?
Apakah ada riwayat penyakit genetik atau keturunan di masa lalu dan sekarang-penyakit diabetes,
jantung, tekanan darah tinggi, stroke, kanker, gout, penyakit ginjal dan tiroid, asma, dan keadaan
alergi lainnya, penyakit darah, atau penyakit keturunan lainnya.
Apakah ada riwayat keluarga tentang masalah emosi atau bunuh diri?
Apakah terdapat penyakit keluarga yang berkaitan dengan lingkungan?
- Baik baik saja
- Riwayat penyakit genetik ada yaitu hipertensi yang pernah diderita oleh adiknya Ny.F
- Tidak ada
- Tidak ada

12. Layanan perawatan kesehatan yang diterima:

Dari mana anggota keluarga menerima perawatan (sebutkan praktisi perawatan kesehatan dan/atau
lembaga perawatan kesehatan)?
Apakah penyedia atau lembaga kesehatan merawat dan memerhatikan semua kebutuhan kesehatan
mereka?

- Anggota keluarga menerima perawatan di puskesmas dan rumah sakit

- Iya
13. Perasaan dan persepsi mengenai pelayanan kesehatan:
Bagaimana perasaan keluarga tentang jenis pelayanan kesehatan yang tersedia di dalam
masyarakat?
Bagaimana perasaan keluarga mengenai pelayanan kesehatan yang diterima?
Apakah keluarga merasa nyaman, puas, dan percaya dengan perawatan yang diterima dari penyedia
pelayanan kesehatan?
Apakah keluarga memiliki pengalaman masa lalu dengan pelayanan kesehatan keluarga?
Apa sikap dan harapan keluarga terhadap peran perawat?

- Perasaan keluarga tentang jenis pelayanan tersedia yaitu keluarga merasakan aman,
karena jika ada hal yang dibutuhkan yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan
bisa segera mungkin untuk dikunjungu
- Perasaan keluarga menerima pelayanan kesehatan yaitu keluarga merasakan nyaman
dengan pelayanan yang diberikan, tidak membutuhkan waktu lama
- Ya keluarga sangat nyaman dan puas
- Tidak ada
- Seluruh pelayanan sudah baik, harapan kedepannya menjadi lebih baik lagi

14. Pelayanan kesehatan darurat:

Apa lembaga atau dokter yang memberikan layanan perawat memiliki pelayanan darurat?
Apakah pelayanan medis dari pemberi pelayanan kesehatan saat ini tersedia, jika terjadi keadaan
darurat?
Jika tidak ada pelayanan darurat, apakah keluarga mengetahui di mana pelayanan darurat terdekat
(menurut kelayakan) baik untuk anak-anak maupun anggota keluarga yang dewasa?
Apakah keluarga mengetahui bagaimana cara menghubungi ambulans dan pelayanan paramedis?
Apakah keluarga memiliki rencana kesehatan gawat darurat?

- Keluarga mengatakan jika ingin kepelayanan darurat langsung pergi ke RSUP

DR MDJAMIL
- Layanan darurat tersedia
- Pelayanan darurat ada dan anggota keluarga mengetahui dimana pelayanan
darurat terdekat
- Keluarga mengetahui
- Tidak ada rencana
15. Sumber pembayaran:
Bagaimana keluarga membayar pelayanan yang diterima?
Apakah kaluarga memiliki rencana asuransi kesehatan swasta, Medicare, atau haruskah keluaga
membayar penuh atau sebagaian?
Apakah keluarga mendapatkan pelayanan gratis (atau mengetahui siapa yang layak
mendapatkannya)?
Apa efek dari biaya perawatan kesehatan terhadap pemakaian pelayanan kesehatan oleh keluarga?
Jika keluarga memiliki asuransi kesehatan (swasta, Medicare, Medicaid), apakah keluarga
diinformasikan tentang pelayanan preventif, peralatan medis tertentu, kunjungan rumah, dll?
- Keluarga membayar pelayanan yang iterima melalui ATM setiap
bulannya
- Keluarga memakai asuransi BPJS, dan seluruh anggota keluarga
membayar penuh
- Seluruh Anggota keluarga tiak ada yang mendapatkan pelayanan
gratis
- Tidak ada dampak negatif dari biaya kesehatan, karena keluarga
mampu untuk membayar BPJS setiap bulannya
- Keluarga tidak ada memiliki asuransi kesehatan swasta

16. Logistik untuk medapatkan perawatan:

Berapa jarak fasilitas perawatan dari rumah keluarga?
Alat transportasi apa yang digunakan keluarga untuk mencapai fasilitas perawatan?
Jika keluarga harus menggunakan angkutan umum, masalah apa yang timbul dalam hal jam
pelayanan dan lamanya perjalanan ke fasilitas pelayanan kesehatan?

- Jarak fasilitas perawatan dari rumah kurang lebih 1 km ke puskesmas

- Alat transportasi yang digunakan keluarga yaitu mobil
- Jika keluarga mengharuskan untuk menggunakan angkutan umum, tidak ada
pengaruh besar, hanya saja anggota keluarga membutuhkan 2 kali naik transportasi,
yang pertama naik ojek sampai ke simpang lalu dari simpang ke puskesmas naik
transportasi angkot, kira kira memerlukan waktu kurang lebih 15 menit ketimbang
engan mobil pribadi yang tidak sampai 10 menit pelayanan kesehatan dapat lgsg
diakses
 STRES, KOPING, DAN ADAPTASI KELUARGA

1. Stresor, kekuatan, dan persepsi keluarga

1.1 Apa saja stresor (baik jangka panjang maupun pendek) yang pernah dialami oleh keluarga?
Merujuk pada Family Inventory of Live Event and Changes Scale sebagai contoh stresor yang
penting. Pertimbangkan kekuatan dan jangka waktu dari stresor ini?
1.2 Kekuatan apa yang mengimbangi stresor itu? Apakah keluarga mampu menangani stres dan
ketegangan kehidupan keluarga sehari-hari? Sumber apa yang dimiliki keluarga untuk mengatasi
stresor itu?
1.3 Bagaimana keluarga mendefinisikan situasi tersebut?
Apakah realistik, penuh harapan. dilihat sebagai tantanga?
Apakah keluarga mampu bertindak berdasarkan pada penilaian realistis dan objektif terhadap
situasi atau peristiwa yang penuh stres?
Atau apakah stresor utama dilihat sebagai hal yang sangat besar, sulit di atasi, atau sesuatu yang
merusak?

- Tidak terkaji lebih dalam

-
LAMPIRAN B

ANALISA DATA dan DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

Data Mayor Data Minor Diagnosis

Subjektif Objektif Subjektif Objektif Kesiapan peningkatan
- Ny.F - Ny.F - Ny.F mengatakan - Tidak adamajemen kesehatan
mengataka tampak tidak ada hambatan ditemukan
n ingin rutin dalam mengatasi gejala atau
untuk melakukan masalah kesehatan faktor resiko
mengelola olahraga - Ny.F mengatakan masalah
kesehatan 3x dalam bisa untuk kesehatan
masing- seminggu menjauhkan dari seperti dm,
masing - Ny.F gaya faktor resiko sebuah ht, penyakit
dengan hidup yang penyakit dengan gaya jantung
menghinda sehat hidup yang sehat - Ny.F rajin
ri perilaku memeriksak
buruk yang an kesehatan
berampak 1x dalam 6
dengan bulan
kesehatan - Ny.F selalu
- Ny.F mengupdate
mengataka isu terbaru
n selalu di media
mencegah sosial
penyakit
dengan
mencari
tahu tanda
gejala dari
suatu
penyakit di
platform
media
sosial
LAMPIRAN C

Perencanaan Asuhan Keperawatan Keluarga

Integrasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan Keluarga denganSDKI, SLKI, SIKI

Diagnosis
SLKI SIKI
DATA Keperawatan
Kode Diagnosis Luaran Indikator Intervensi Aktivitas
Data pendukung masalah yang
ditemukan pada kasus
Data Mayor D. 0112 Kesiapan Manajeme - Melakukan tindakan Edukasi Observasi:
Subjektif: peningkatan n untuk mengurangi faktor kesehatan - Ientifikasi
- Ny.F mengatakan ingin untuk majemen kesehatan resiko meningkat kesiapan dan
mengelola kesehatan masing- kesehatan keluarga - Menerapkan program kemampuan
masing dengan menghindari perawatan meningkat menerima
perilaku buruk yang - Aktivitas hidup sehari- informasi
berampak dengan kesehatan hari efektif memenuhi - Identifikasi
tujuan kesehatan faktor-faktor
- Ny.F mengatakan selalu
- Verbalisasi kesulitan yang dapat
mencegah penyakit dengan dalam menjalani program meningkatkan
mencari tahu tanda gejala dari perawatan/ pengobatan dan
suatu penyakit di platform menurun menurunkan
media sosial motivasi
Objektif: perilaku hidup
- Ny.F tampak rutin melakukan Bersih dan
olahraga 3x dalam seminggu sehat
- Ny.F gaya hidup yang bagus Terapeutik:
Data Minor: - Sediakan
Subjektif materi dan
media
- Ny.F mengatakan tidak ada
pendidikan
hambatan dalam mengatasi kesehatan
masalah kesehatan - Buat jadwal
- Ny.F mengatakan bisa sama untuk
sama untuk menjauhkan dari melakukan
faktor resiko sebuah penyakit penkes
dengan gaya hidup yang sehat - Berikan
Objektif kesempatan
- Tidak ada ditemukan gejala untuk bertanya
atau faktor resiko masalah Edukasi:
- Jelaskan faktor
 kesehatan seperti dm, ht, resiko yang
penyakit jantung mempengaruhi
- Ny.F rajin memeriksakan kesehatan
kesehatan 1x dalam 6 bulan - Ajarkan
- Ny.F keluarga selalu perilaku hidup
bersih dan
mengupdate isu terbaru di
sehat
media sosial - Ajarkan
strategi yang
dapat
digunkana
untuk
meningkatkan
perilaku hidup
bersih dan
sehat
LAMPIRAN D

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

INDIVIDU DAN KELUARGA

Diagnosa Implementasi dan

TT/Tgl/Waktu
Keperawatan Evaluasi
Kesiapan peningkatan - Mengientifikasi Kamis/ 03-03-2022
majemen kesehatan kesiapan dan
kemampuan
menerima informasi
- Mengidentifikasi
faktor-faktor yang
dapat meningkatkan
dan menurunkan
motivasi perilaku
hidup
Bersih dan sehat
- Menyediakan materi
dan media
pendidikan kesehatan
- Membuat jadwal
untuk melakukan
penkes
- Memberikan
kesempatan untuk
bertanya
- Menjelaskan faktor
resiko yang
mempengaruhi
kesehatan
- Mengajarkan
perilaku hidup bersih
dan sehat
- Mengajarkan strategi
yang dapat
digunkana untuk
meningkatkan
perilaku hidup bersih
dan sehat
- Memberikan
penyuluhan pola
hidup sehat pada
lansia
- S: Ny.F mengatakan
sangat mengerti dan
senang akan
penjelasan materi
penyuluhan
- O: - pasien dapat
60
 menyebutkan ciri-ciri
lansia sehat
Ny. F dapat
menyebutkan
manfaat bagi lansia
menerapkan pola
hidup sehat
Ny.F tampak
mengerti secara
keseluruhan materi
yang diberikan
- A: Masalah teratasi
- P: intervensi selesa

: - Mengajarkan senam Kamis/ 10 Maret 2022

lansia
- Memberikan media
lembar balik senam
lansia kepaa Ny.F
- S: Ny.F mengatakan
badan terasa lebih
bugar dan fresh
- O: Ny.F tambap
senang dan
melakukan semua
gerakan senam
- A: Masalah teratasi
- P: intervensi selesai
- Melakukan tebak Sabtu/ 12 Maret 2022
gambar
- S: Ny.F mengatakan
senang mengikuti
TAK bersama lansia
yang lain, Ny.F
mengatakan dapat
menebak gambar
yang diberikan
- O: Ny.F tampak
aktiv dalam media
zoom dan dapat
berinteraksi sesama
lansia lainnya. Ny.F
juga dapat menjawab
tebak gambar dari
Leader
- A: masalah teratasi
- P: intervensi selesai

61
62
LAMPIRAN P
FORM FULL The Mini Nutritional Assessment
( Formulir Pengkajian Nutrisi Mini)

No Pertanyaan Keterangan Skor nilai

Screening
1 Apakah anda mengalami 0:mengalami penuruna asupan makan 2
penurunan asupan yang parah
makananselama tiga 1:mengalami penurunan asupan
bulan terakhir makanan sedang
dikarenakanhilangnya 2: tidak mengalami penurunan asupan
selera makan
makan,masalahpencernaa
n,kesulitan mengunyah
atau menelan
2 Apakah anda kehilangan 0: kehilangan berat badan lebih dari 3 kg 3
berat badan selama 3 1: tidak tahu
bulan terakhir 2:kehilangan berat badan antara
1sampai 3 kg
3:tidak kehilangan berat badan

3 Bagaimana mobilisasi 0: hanya ditempat tidur atau kursi roda 2

atau pergerakan anda 1:dapat turun dari tempat tidur namun
tidak dapat jalan-jalan
2: dapat pergi keluar/jalan-jalan
4 Apakah anda mengalami 0: ya 2
stress psokologis atau 2: Tidak
penyakit akut selama 3
bulan trakhir
5 Apakah anda memiliki 0: demensia atau depresi berat 1
masalah neuropsikologi? 1:demensia ringan
2:tidak mengalami masalah
neuropsikologi
6 Bagaimana hasil BMI 0: BMI kurang dari 19 1
(Body Mass indeks) anda 1:BMI antara 19-21
? (berat badan (kg)tinggi 2.BMI antara 21-23
badan(m2)) 3.BMI lebih dar 23
Nilai skrining ≥ 12: normal/ tidak berisiko, tidak 11
membutuhkan pengkajian lebih lanjut
( total nilai maksimal14) ≤ 11: mungkin mal nutrisi
No Pertanyaan Keterangan Skor nilai
Pengkajian
7 Apakah anda hidup secara 0: tidak 1
mandiri? (tidak dirumah 1: ya
perawatan, panti atau
rumah sakit)
8 Apakah anda diberi 0: tidak 0
obatlebih dari 3 jenis obat 1: ya
per hari?

63
9 Apakah anda memiliki 0: tidak 0
luka tekan/ ulserasi kulit? 1: ya
10 Berapa kali anda makan 0: 1 kali dalam sehari 2
dalam sehari 1: 2 kali dalam sehari
2: 3 kali dalamsehari
11 Pilih salah satu jenis 0: jika tidak ada atau hanya 1 jawaban 1
asupan protein yang biasa diatas
anda konsumsi? 0,5: jika terdapat 2 jawaban ya
a. Setidaknya salah 1: jika semua jawaban ya
satu produk dari
susu (susu,
keju,yoghurt per
hari)
b. Dua porsi atau
lebih kacang-
kacangan/ telur
perminggu
c. Daging, ikan atau
unggas setiap hari
12 Apakah anda 0: tidak 1
mengkonsumsi sayur atau 1:ya
buah 2 porsi atau lebih
setiap hari?
13 Seberapa banyak asupan 0: kurang dari 3 gelas 1
cairan yang anda minum 0,5: 3-5 gelas
per hari (air putih, jus, 1: lebih dari 5 gelas
kopi, the, susu, dsb)
14 Bagaimana cara anda 0: jika tidak dapat makan tanpa dibantu 2
makan? 1: dapat makan sendiri namun
mengalami kesulitan
2: jika dapat makan sendiri tanpa ada
masalah
15 Bagaimana persepsi anda 0: ada masalah gizi pada dirinya 2
tentang status gizi anda 1: ragu/ tidak tahu terhadap masalah gizi
dirinya
2: masalah tidak ada masalah terhadap
status gizi dirinya
16 Jika dibandingkan dengan 0 : tidak lebih baik dari orang lain 1
orang lain, bagaimana 0,5: tidak tahu
pandangan anda tentang 1 : sama baiknya dengan orang lain
status kesehatan anda? 2 : lebih baik dari orang lain
17 Bagaimana hasil lingkar 0 : LLA kurangdari 21 cm 0,5
lengan atas (LLA) anda 0,5: LLA antara 21-22 cm
(cm)? 1 : LLA lebih dari 22 cm
18 Bagaimana hasil lingkar 0: jika LB kurang dari 31 0
betis (LB) anda (cm)? 1: jika LB lebih dari 31
Nilai pengkajian: 11,5
(nilai maksimal 16)

64
Nilai skrining
( nilai maksimal 14)
Total nilai skrining dan Indikasi nilai malnutrisi
pengkajian (nilai
≥ : nutrisi baik
maksimal 30)
17-23,5: dalam resiko malnutrisi
< 17 : malnutrisi

65
 LAMPIRAN Q.
Geriatric depression scale (GSD)
SHORT FORM

Petunjuk penilaian: 1.Untuk setiap pertanyaan, lingkarilah salah satu pilihan yang sesuai dengan
kondisi anda (1atau 0), 2). Jumlahkan seluruh pertanyaan yang mendapat poit 1.

Pertanyaan Yes No
1. Secara umum apakah anda merasa puas dengan hidup anda ? 0 1
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan 1 0
hobi/minat/kesenangan?
3. Apakah anda merasa hidup ini kosong ? 1 0
4. Apakah anda sering merasa bosan? 1 0
5. Apakah anda merasa bersemangat hampir sepanjang waktu? 0 1
6. Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan menimpa 0 1
anda ?
7. Apakah anda merasa bahagia sepanjang waktu? 1 0
8. Apakah anda merasa bahagia sepanjang waktu? 0 1
9. Apakah anda sering merasa lemah atau tidak berdaya? 1 0
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya 1 0
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
11. Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda sekarang 1 0
menyenangkan?
12. Apakah anda merasa tidak berharga sesuai dengan diri anda 0 1
saat ini?
13. Apakah anda merasa penuh semangat? Ya / tidak 1 0
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? 1 0
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik keadaannya 1 0
daripada anda?

Penilaian Geriatic Depression Scale

- Skor 0 – 4 = Normal
- Skor 5 – 8 = Depresi Ringan
- Skor 9 – 11 = Depresi Sedang
- Skor 12 – 15 = Depresi Berat

66
LAMPIRAN R.
Morse fall scale (MFS)

Nama lansia : usia :

Panti/wisma : tanggal:

No Pengkajian Skala Nilai

1 Riwayat jatuh, apakah lansia pernah jatuh dalam 3 Tidak 0
bulan terakhir? Ya 25 ………….
2 Diagnosa sekunder, apakah lansia memiliki lebih Tidak 0
dari satu penyakit? Ya 15 ………….
3 Alat bantu jalan;
- Bed rest/dibantu perawat 0
- Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda-benda disekitar 30
(kursi, lemari,meja) ………….
4 Terapi intravena; apakah saat ini lansia terpasang Tidak 0
infus? Ya 25 ………….
5 Gaya berjalan/ cara berpindah
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal(pincang, diseret) 15 ………….
6 Status mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15 ………….
Total skala ………….

Tingkatan risiko jatuh

Tingkat risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko
tinggi

67
LAMPIRAN S
Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

INSTRUKSI :

Pertanyaan – pertanyaan berikut berhubungan dengan kebiasaan tidur yang biasa

Bapak/Ibu jalani selama sebulan terakhir.Jawaban Bapak/Ibu harus menunjukkan jawaban
yang paling akurat dan yang paling sering terjadi pada sebagian hari dan sebagian malam
dalam satu bulan terakhir.Jawablah semua pertanyaan.

1. Dalam sebulan terakhir, jam berapa biasanya bapak/ibu pergi ke tempat tidur untuk
memulai tidur dimalam hari ?.............................
2. Dalam sebulan terakhir, berapa lama (dalam menit) biasanya yang bapak/ibu butuhkan

untuk tertidur ?........................

3. Dalam sebulan terakhir, jam berapa bapak/ibu biasanya bangun pagi ?........

4. Dalam sebulan terakhir, berapa lama (dalam jam) bapak/ibu merasa tidur dimalam hari

? (Ini mungkin berbeda dari jumlah jam yang bapak/ibu habiskan di tempat tidur)

5. Dalam sebulan terakhir, berapa sering bapak/ibu merasakan masalah gangguan tidur

seperti..............

Tidak Kurang dari 1 1 – 2 kali dalam 3 kali atau

Masalah tidur pernah kali dalam seminggu lebih dalam
seminggu seminggu

a. Tidak bisa tidur selama 30

menit

b. Terbangun ditengah malam

atau dini hari

c. Terbangun untuk kekamar

mandi

d. Tidak bisa bernapas dengan

nyaman

e. Batuk atau mendengkur

68
f. Merasa sangat kedinginan

g. Merasa kepanasan

h. Mengalami mimpi buruk

i. Merasa nyeri

j. Alasan lain dan seberapa

sering mengalami kesulitan
tidur dengan alasan ini

6. Dalam sebulan terakhir, bagaimana menurut bapak/ibu kualitas tidur yang bapak/ibu
rasakan ?
Sangat baik
Cukup baik
Cukup buruk
Sangat buruk
7. Dalam sebulan terakhir, berapa sering bapak/ibu menggunakan obat-obatan untuk
membantu tertidur ?
Tidak pernah
Kurang dari sekali dalam seminggu
Sekali sampai dua kali dalam seminggu
Tiga kali atau lebih dalam seminggu
8. Dalam sebulan terakhir, seberapa sering bapak/ibu mengalami kesulitan untuk tetap
terjaga saat mengendara, makan, atau terlibat dalam kegiatan sosial ?
Tidak pernah
Kurang dari sekali dalam seminggu
Sekali sampai dua kali dalam seminggu

Tiga kali atau lebih dalam seminggu

9. Dalam sebulan terakhir, seberapa besar antusias bapak/ibu dalam menyelesaikan

masalah yang sedang dihadapi ?

Tidak ada masalah sama sekali

69
 Beberapa masalah

Banyak bermasalah

Sangat banyak/besar masalah

PETUNJUK PENILAIAN INTRUMENT PSQI

1) Penilaian efisiensi tidur
Pertanyaan no.4 x 100%
Pengurangan pertanyaan no.3 - pertanyaan no.1
= (......) apabila > 85% maka skor =0
75-84% maka skor = 1
65-74% maka skor = 2
<65% maka skor = 3
2) Penilaian gangguan tidur, pertanyaan no. 5b-5j
Jawaban respondenSkor
Tidak pernah = 0
Kurang dari 1 kali dalam seminggu = 1
1 – 2 kali dalam seminggu = 2
3 kali atau lebih dalam seminggu = 3
Penjumlahan skor no.5b + 5c+ 5d +5e + 5f + 5g+ 5h + 5i + 5j = ( )
Apabila hasil penjumlahan skor 0 maka skor akhir = 0
1 -9 maka skor akhir = 1
10 – 18 maka skor = 2
19-27 maka skor = 3
3) Penilaian penggunaan obat bantu tidur, pertanyaan no.7
Jawaban respondenSkor
Tidak pernah =0
Kurang dari sekali dalam seminggu =1
1 – 2 kali dalam seminggu = 2
3 kali atau lebih dalam seminggu = 3

4) Penilaian gangguan aktivitas sehari-hari, pertanyaan no.8 dan no. 9

Pertanyaan no.8
Jawaban respondenSkor
Tidak pernah =0
Kurang dari sekali dalam seminggu = 1

70
 1 – 2 kali dalam seminggu = 2
3 kali atau lebih dalam seminggu =3
Pertanyaan no.9
Jawaban respondenSkor
Tidak ada masalah sama sekali =0
Beberapa masalah =1
Banyak masalah =2
Sangat banyak masalah =3

Skor no 8 dan no.9 dijumlahkan (. .... )

Jika jika skor = 0 maka skor akhir = 0
1 – 2 maka skor akhir = 1
3 – 4 maka skor akhir = 2
5 – 6 maka skor akhir = 3
5) Penilaian durasi tidur, pertanyaan no.4
Jawaban respondenskor
>7 jam maka skor = 0
6-7 jam maka skor = 1
5-7 jam maka skor = 2
< 5 jam maka skor = 3
6) Penilaian subjektif kualitas tidur, pertanyaan no.6
Jika jawaban responden Sangat baik maka skor = 0
Cukup baik maka skor = 1
Cukup buruk maka skor = 2
Sangat buruk maka skor = 3

7) Penilaian latensi tidur, pertanyaan no.2 dan 5a

Pertanyaan no. 2, Jika jawaban responden ≤ 15 menit maka skor = 0
16 – 30 menit maka skor = 1
31-60 menit maka skor = 2
>60 menit maka skor = 3

71
Pertanyaan no. 5a
Jawaban respondenSkor
Tidak pernah =0
Kurang dari sekali dalam seminggu =1
1 – 2 kali dalam seminggu = 2
3 kali atau lebih dalam seminggu =3

Perjumlahan skor yang didapat dari pertanyaan no.2 + no. 5a = (. ....)

Jika jumlah yang didapat 0, maka skor akhir = 0
Jika jumlah yang didapat 1 - 2, maka skor akhir = 1
Jika jumlah yang didapat 3 - 4, maka skor akhir = 2
Jika jumlah yang didapat 5 - 6, maka skor akhir = 3

Keterangan total keseluruhan pertanyaan

Minimum skor : 0 (baik), Maksimum skor : 21 (buruk)
Bila total skor < 5 maka kualitas tidur dikatakan baik, bila skor ≥ 5 dikatakan kualitas
tidur buruk

72
LAMPIRAN T
MMSE (Mini Mental Status Exam)

NO ASPEK NILAI NILAI CRITERIA

KOGNITIF MAKS KLIEN
1 ORIENTASI 5 5 Menyebutkan dengan benar:
- Tahun
- Musim
- Tanggal
- Hari
- Bulan
2 ORIENTASI 5 5 Dimana kita sekarang?
- Negara Indonesia
- Provinsi….
- Kota………
- Panti werda…
- Wisma ……
3 REGISTRASI 3 2 Sebutkan 3 objek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-
masing objek, kemudian tanyakan
kepada klien ketiga objek tadi
(untuk disebutkan)
- Objek …………
- Objek …………
- Objek …………
4 PERHATIAN 5 4 Mintaklien untuk memulai dari
DAN angka 100 kemudian dikurangi 7
KALKULASI sampai 5 kali
- 93
- 86
- 79
- 72
- 65
5 MENGINGAT 3 3 Minta klien untuk mengulangi ke 3
objek pada nomor 3 ( registrasi) tadi,
bila benar 1 poin untuk masing-
masing objek
6 BAHASA 9 9 Tunjukan pada klien 1 benda dan
tanyakan namanya pada klien (
missal jam tangan atau pensil)

Minta kepada klien untuk

mengulang kata berikut “tak ada
jika,dan,atau,tetapi” boila benar,
nilai 1 point.
Pernyataan benar 2 buah: tidak ada
tetapi

73
 Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut ini yang terdiri dari
3 langkah: “ambil kertas ditangan
anda, lipat 2 dan taruh dilantai”.
- Ambil kertas
- Lipat dua
- Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut ( bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 poin)

- Tutup mata anda

Perintah pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar

- Tulis satu kalimat

- Menyalin gambar
Copying :minta klien untuk
mengcopy gambar dibawah. Nilai 1
point jika seluruh 10 sisi ada dan 2
pentagon saling berpotongan
membentuk sebuah gambar 4 sisi

TOTAL NILAI 30 28 aspek kognitif dari ungsi mental baik

Interpretasi nilai:
>23 : aspek kognitif dari ungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mentalringan
<17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

74