PENGKAJIAN KELUARGA

DATA UMUM
Data-data yang menggambarkan keluarga dalam hal-hal dasar dicantumkan dalam bagian ini.
1. Nama Keluarga : Ny. A
2. Alamat dan Telepon : Baringin dan 081268120049
3. Komposisi Keluarga :

No Nama JK Hub Umur Pendidikan Status Imunisasi Ket

dg BCG Polio Hepatitis DPT Campak
KK 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1 Ibu A P I 70 SMP √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Lupa

Genogram Keluarga:

Laki-laki Meninggal Tinggal Serumah

Perempuan Pasien

4. Tipe bentuk keluarga :

Tipe keluarga merupakan tipe single adult family dimana Ny. A tinggal sendiri karena suami telah
lama meninggal dan anak-anak telah menikah dan berkeluarga.

5. Latar belakang Kebudayaan (Etnik)

Ny. A lahir di Baringin, Kota Padang. Keluarga Ny. A mengikuti adat dan budaya yang ada di
 Minangkabau. Bahasa yang digunakan sehari-hari dalam keluarga yaitu bahasa minang. Masyarakat
yang berada di sekitar rumah Ny. A kebanyakan merupakan masyarakat Minang. Ny. A mengatakan
jika sakit maka akan berobat ke dokter. Ny. A mengatakan bahwa keluarganya tidak mempercayai
pengobatan dari dukun, justru Ny. A mempercayai pengobatan medis langsung ataupun obat
tradisional dari herbal. Ny. A juga mengatakan bahwa makanan dirinya sehari-hari berdasarkan
makanan tradisional yang pada umumnya sering dimakan seperti makan ikan, sayur-sayuran, ayam,
dan daging sapi apabila sedang ingin memakannya.

6. Identifikasi Religius
Ny. A mengatakan dirinya beragama islam. Dilingkungan tempat Ny. A tinggal terdapat tempat ibadah
berupa Masjid yang jaraknya tidak jauh dari rumah. Dalam kesehariannya sekarang Ny. A beribadah
dirumah. Apabila ada kegiatan seperti isra’ mi’raj keluarga selalu datang ke masjid.

7. Status Kelas Sosial

Keluarga Ibu E termasuk tahapan keluarga sejahtera I. Sumber penghasilan keluarga Ny. A berasal dari
penghasilan Ny. A yang berprofesi sebagai petani dengan penghasilan ± Rp.1.000.000.- per bulan. Ny.
A memiliki BPJS sebagai jaminan kesehatannya. Ny. A mengatakan penghasilannya harus dicukup-
cukupkan dalam sebulannya, dan harus menghemat pengeluaran setiap harinya.

8. Mobilitas Kelas Sosial:

Tidak ada potensial terjadinya konflik dengan kelas sosial. Ny. A masih stabil dan tidak pernah
mengalami perubahan yang signifikan.

9. Tahap Perkembangan Dan Riwayat Keluarga

Tahap perkembangan keluarga Ny. A saat ini adalah keluarga usia lanjut dimana Ny. A sendiri
sudah berusia 70tahun. Dimana suami Ny. A sudah meninggal dunia dan Ny. A sekarang hidup
sendiri dengan tetangga disekitarnya yang saling tolong menolong. Ny. A juga menderita diabetes
mellitus namun sudah pandai untuk menjaga pola makan, dan aktivitas fisik apa yang baik untuk
dirinya dalam mengontrol gula darahnya sendiri.
 DATA LINGKUNGAN

Data lingkungan keluarga meliputi seluruh alam kehidupan keluarga-mulai dari pertimbangan area yang
terkecil seperti aspek dalam rumah hingga komunitas yang lebih besar tempat keluarga tinggal.

1. Karakteristik Rumah

Dapur Kamar Mandi

Kamar Tidur 2
Ruang Keluarga
dan ruang tamu Kamar Tidur 1
Teras

- Rumah keluarga Ny. A merupakan rumah milik sendiri. Tipe rumah permanen dan terdiri dari 2
kamar, satu ruang tamu dan ruang keluarga, satu dapur dan satu kamar mandi. Pencahayaan pada
ruang tamu dan 2 kamar tidur baik karena rumah Ny. A bersampingan dengan tetangga namun
tidak terlalu berdempetan. Ruangan dapur agak terang karena dipasang atap plastik putih dan agak
terbuka sehingga udara juga masuk ke dalam dapur. Ventilasi rumah Ny. A terlihat cukup memadai
karena ada pada setiap ruangan . Cahaya matahari masuk ke dalam rumah. Lantai rumah Ny. A
terbuat dari semen.
- Sumber air berasal dari air sumur gali dan sumur dengan kondisi air bersih, tidak berbau, keluarga
minum dengan air sumur yang di rebus, untuk masak, mandi, mencuci.menggunakan air sumur.
- Keluarga Ny. A pembuangan toilet dan limbah sampah mengalir melewati siring.
- Pada saat pengkajian, terlihat kondisi rumah bersih dan perabotan rumah tangga telihat tersusun
rapi. Tingkat keamanan dirumah cukup baik, seperti tidak pernah terjadi kebakaran ataupun
kemalingan.
- Dikamar mandi tersedia perlengkapan mandi Ny. A seperti sikat gigi, dsb. Ny. A menggunakan
sabun mandi dan sampo sendiri.
- Ny. A mengatakan sudah cukup dengan keadaan rumahnya dan sudah merasa nyaman tinggal
dirumah tersebut.

2. Karakteristik Lingkungan Sekitar dan Komunitas yang Lebih Besar

- Ny. A tinggal di RT 01 RW 01 Kelurahan Beringin Kecamatan Lubuk Kilangan. Tipe lingkungan
tempat tinggal keluarga Ny. A adalah rumah permanen dimana dinding sebelah kiri menyatu
dengan tetangga.
- Interaksi dan komunikasi berjalan dengan baik yaitu bersifat terbuka. Ny. A mengatakan tidak ada
masalah terkait dengan tetangga di sekitar rumahnya. Tipe komunitas tempat tinggal Ny. A adalah
homogen dengan suku minang. Sebagian besar penduduk dilingkungan Ny. A bekerja sebagai
petani. Tingkat kepadatan penduduk sedang.
- Fasilitas pemasaran yang tersedia di lingkungan Ny. A adalah, kedai- kedai kecil, dan warung
makanan yang berjualan barang harian dan bahan untuk memasak.
- Pelayanan kesehatan yang berada di komunitas adalah praktek dokter dengan jarak dari rumah
 keluarga Ny. A ± 500 m. Fasilitas kesehatan pertama tempat rujukan BPJS keluarga Ny. A adalah
Puskesmas Lubuk Kilangan yang berjarak kurang lebih 3 km ditempuh dalam waktu 20 menit dari
rumah. Ny. A mengatakan saat ini kontrol kesehatan ke puskesmas jika ada anggota keluarga yang
sakit.
- Tempat ibadah atau mesjid juga tersedia di lingkungan keluarga Ny. A. Dalam komplek ada mesjid
tapi berjarak 50 m dari rumah.
- Ditempat tinggal Ny. A ada transportasi umum yaitu ojek tapi Ny. A sering naik motornya jika
keluar rumah.

3. Mobilitas Geografis Keluarga

- Ny. A merupakan sudah lama tinggal di baringin sejak lahir karena orang tua nya merupakan orang
daerah baringin juga.

4. Asosiasi Transaksi Keluarga dengan Komunitas

Tidak ada anggota keluarga yang menggunakan pelayanan komunitas.

POLA KOMUNIKASI

1. Ny. A selalu menggunakan komunikasi fungsional. Dimana dengan berbicara kepada siapa pun dalam
bahasa yang baik, seperti “assalamualaikum uni beli ini satu uni” “iya uni sudah kemarin saya kasih ke
ibu K”. Tetangga juga selalu memberikan respon yang baik dengan Ny. A. Salah satu anak Ny. A yang
tinggal disebelah rumahnya selalu main kerumah Ny. A dan ny. A selalu bercerita dengan baik dan
anaknya merespon dengan baik. Tidak pernah ada tetangga menghakimi sendiri, dalam berinteraksi
maupun dengan anak nya juga. Keluarga mengatakan tidak pernah diskualifikasi.
2. Dalam penyampaian pesan, keluarga selalu memulainya dengan baik-baik tanpa menggunakan emosi,
karena untuk menyampaikan sesuatu harus dimulai dengan baik walaupun dalam keadaan emosi
negatif.
3. Frekuensi dan kualitas komunikasi yang berlangsung baik dalam hubungan, baik Ny. A dengan
tetangga maupun dengan anaknya.

STRUKTUR KEKUASAAN

1. Hasil akhir Kekuasaan

Ny. A mengatakan dalam keluarga yang memegang kata terakhir dalam musyawarah adalah Ketua RT,
karena keluarga mengikuti keputusan ditempat tinggal. Jika dalam keluarga kecil, yang memegang kata
terakhir dalam memutuskan hasil musyawarah adalah Ny. A sendiri. Karena dirinya lah yang sendiri
sekarang berada dirumah tersebut.
2. Proses Pengambilan Keputusan
Ny. A mengatakan pengambilan keputusan dalam keluarganya adalah dengan dirinya memutuskan
sendiri pada akhirnya walaupun dengan diskusi dengan anak bersama menantunya yang tinggal
disebelah rumahnya.
3. Dasar-Dasar Kekuasaan.
Dasar kekuasaan dikeluarga Ny. A didasari oleh keputusan dirinya sendiri.
4. Keseluruhan Kekuasaan Sistem dan Subsistem keluarga
Ny. A didasari oleh Ny. A sendiri dalam pemilihan keputusan.

STRUKTUR PERAN

1. Struktur Peran Formal

Ny. A berperan sebagai kepala keluarga dan pencari nafkah. Peran ini tentu diterima sendiri oleh Ny.
A dalam menjalani hidupnya kedepan.
2. Struktur Peran Informal
Dari hasil pengkajian tidak ada peran informal yang disfungsional dalam keluarga Ny. A. Tidak ada
peran yang dapat mempengaruhi keluarga dalam waktu yang lama.
3. Analisis Model Peran (kapan masalah peran muncul)
Ny. A mencontoh peran kepala keluarga dan pencari nafkah dari suaminya dan orang tuanya, dan
mencontoh peran menjadi ibu dari orangtuanya juga. Ny. A mengatakan alm. Suaminya benar-benar
menjadi kepala keluarga yang bertanggung jawab untuk dirinya dan anak-anaknya. Oleh sebab itu
Ny. A melanjutkan menjadi kepala keluarga, pencari nafkah, dan ibu untuk dirinya dan anak dan
cucu-cucunya.
4. Variabel yang Memengaruhi Struktur Peran
Ny. A mengatakan lebih cenderung dengan adat tradisional daripada modern.

NILAI KELUARGA
1. Penggunaan metode “perbandingan” dan “membedakan” memberikan kesan (dengan nilai dari
kebudayaan yang dominan dan kelompok rujukan keluarga-kelompok etnik yang diidentifikasi
mereka-atau keduanya).
Dalam keluarga Ny. A tidak tampak adanya konflik nilai. Hal ini tampak hubungan kekuasaan dan pola
komunikasi terbuka dalam keluarga. Ny. A mengatakan norma atau aturan yang berlaku di masyarakat
tidak ada yang bertentangan dengan aturan di keluarganya. Ny. A mengatakan sekolah yang berada di
lingkungannya tidak mengajaran apapun yang bertentangan dengan nilai atau aturan di keluarga. Selain
itu, pelayanan kesehatan juga tidak bertentangan dengan keyakinan dan nilai dalam keluarga.
2. Nilai Keluarga
Dalam keluarga Ny. A nilai keluarga merupakan nilai ajaran agama Islam dan adat istiadat minang.
Aturan-aturan yang berlaku di keluarga Ny. A merujuk pada norma di masyarakat. Ny. A mengatakan
pencapaian dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari merupakan salah satu nilai utama dalam keluarga.
Ny. A mengatakan anggota keluarganya sebagian besar adalah petani, sehingga penghasilan yang
diperoleh tidak menentu. Ny. A mengatakan hasil dari pekerjaan dirinya sendiri harus dicukupi untuk
memenuhi kebutuhan.

FUNGSI AFEKTIF
1. Saling asuh, Keakraban, dan Identifikasi
Keluarga Ny. A memiliki pelekatan yang kuat antar anggota keluarga. Ny. A mengatakan
berhubungan komunikasi yang baik dengan anak dan cucunya. Ny. A memberikan pujian pada
anaknya saat melakukan hal yang baik. Keluarga v saling mendukung untuk kemandirian dalam
masyarakat. Dalam keluarga Ny. A semua anggota keluarga saling mendukung dan membantu dalam
hal pemenuhan kebutuhan keluarga.
2. Keterpisahan dan Keterkaitan
Jika ada hal-hal yang membuat keterpisahan keluarga akan melakukan musyawarah dan menguatkan
hubungan diantar keluarga, baik anaknya akan membantu hubungan ibu dan anak.
3. Pola Kebutuhan-Respons Keluarga
Ny. A mengatakan anggota keluarganya saling membutuhkan satu sama lain. Keluarga Ny. A saling
membantu apabila ada anggota keluarga yang membutuhkan pertolongan.

FUNGSIONAL SOSIALISASI

1. Kaji praktik keluarga dalam membesarkan anak dalam isu berikut.

Ny. A mengatakan bahwa ia di besarkan oleh kedua orang tuanya berdasarkan pada nilai agama, adat,
dan budaya yang berlaku berdasarkan agama islam dan adat Minangkabau. Ny. A diberi ajaran agama
dari orang tuanya sejak dari kecil seperti menghormati orang tua, menyanyangi orang yang lebih
muda, berbuat baik kepada semua orang, dan mengikuti perintah yang dianjurkan oleh agama islam.
Ny. A mengatakan pernah dihukum atau dipukul menggunakan lidi pada diri nya. Ny. A mengatakan
diajarkan untuk bersosialisasi dengan keluarga besar dan masyarakat sekitarnya.
2. Seberapa adaptif praktik keluarga dalam membesarkan anak untuk sebuah bentuk keluarga dan situasi
tertentu?
Ny. A dan alm suami sangat adaptif dalam membesarkan anak.
3. Siapa yang menerima tanggung jawab untuk peran membesarkan anak atau fungsi sosialisasi? Apakah
fungsi ini dipikul bersama? Jika demikian, bagaimana hal ini diatur?
Untuk saat ini anak-anak Ny. A sudah besar semua dan sudah menikah.
4. Bagaimana anak-anak dihargai dalam keluarga ini?
Ny. A dan alm suami sangat menghargai anak-anak mereka.
5. Keyakinan budaya apa yang memengaruhi pola keluarga dalam membesarkan anak?
Selalu menyayangi anak-anaknya.
6. Apakah keluarga ini beresiko tinggi mengalami masalah membesarkan anak? Jika demikian, faktor apa
yang menyebabkan keluarga berisiko?
Tidak. Karena anak-anak Ny. A tumbuh dengan baik.
4. Apakah lingkungan rumah cukup memadaibagi anak untuk bermain anak-anak (sesuai dengan tahap
perkembangan anak)? Apakah peralatan permainan yang ada sesuai dengan usia anak?
Ya cukup memadai.

FUNGSI PERAWATAN KESEHATAN

1. Keyakinan, nilai, dan perilaku kesehatan:

Ny. A mengatakan kesehatan adalah hal yang penting bagi keluarga. Ny. A dan anggota keluarga lain
akan saling mengingatkan untuk menjaga kesehatan. Ny. A mendapat informasi kesehatan dari praktek
dokter tempat dirinya berobat dan puskesmas lubuk kilangan. Ny. A mengetahui cara mencegah penyakit.
Ny. A juga berolahraga saat pagi-pagi. Ny. A mengatakan tujuan kesehatan antara lain agar sakit gula
darahnya tidak tinggi.
2. Definisi dan tingkat pengetahuan keluarga tentang sehat-sakit:
Ny. A mendefinisikan sehat itu seperti fisik, spiritual, sosial tidak ada masalah/tidak ada gangguan, dan
sakit itu merupakan adanya salah satu masalah dari fisik. Ny. A menerima informasi dari televisi, spanduk,
baliho, dan praktek dokter.
3. Status kesehatan keluarga dan kerentanan terhadap sakit yang dirasa:
Ny. A mengkaji status kesehatan dengan memriksa kesehatan rutin dalam setahun 1x. Ny. A menderita
diabetes mellitus namun saat ini selalu menjaga konsumsi makanannya.
4. Praktik diet keluarga:
Ny. A mengetahui piramida pedoman makanan. Diet ny. A saat ini sangat adekuat. Ny. A sendiri
bertanggung jawab dalam perencanaan makanan dengan menyesuaikan kebutuhan tubuhnya. Tidak ada
batas anggaran makanan, kondisi kulkas dirumah Ny. A layak dan masih bagus untuk digunakan. Ny. A
makan saat dirinya ingin saja, dalam sehari bisa makan 1x saja. Terkadang bisa dalam sehari tidak makan.
5. Kebiasaan tidur dan beristirahat:
Kebiasaan tidur ny. A yaitu menghentikan kegiatan sebelum jam 21.00, melakukan oral hygiene lalu tidur
hingga pukul 05.00 untuk shalat subuh. Kebutuhan tidur Ny. A sesuai dengan usianya. Dulu saat anak-
anak Ny. A tidur diatur oleh dirinya dan alm. Suami. Ny. A tidur dikamarnya.
6. Praktik aktivitas fisik dan rekreasi:
Ny. A menyadari bahwa perlunya rekreasi dan olahraga penting untuk kesehatan dirinya.
7. Praktik penggunaan obat terapuetik dan penenang, alkohol serta tembakau di keluarga:
Ny. A tidak pernah mengkonsumsi obat penenang.
8. Peran keluarga dalam praktik perawatan diri:
Yang dilakukan Ny. A dalam memperbaiki status kesehatan adalah mencari-cari info terbaru mengenai
tanda gejala dan faktor resiko macam penyakit di media televisi. Ny. A langsung membawa dirinya saat
sakit kepelayanan kesehatan.
5. Tindakan pencegahan secara medis:
Ny. A mengatakn sangat bersyukur atas kesehatan yang Allah SWT berikan kepada anggota
keluarganya. Ny. A terakhir memeriksakan gula darahnya desember 2021 lalu dengan hasil 130g/dl.
Ny. A mendapatkan imunisasi lengkap, ny. A menjaga asupan gula dan tepung untuk menjaga
kesehatan dirinya.
6. Terapi komplementer dan alternatif:
Perawatan kesehatan alternatif yang digunakan anggota keluarga adalah dengan meracik minuma
herbal jika salah satu anggota keluarga merasakan badan tidak enak seperti, teh hijau. Alasan Ny. A
mempraktekkan ini karena sudah diajarkan oleh suaminya, dan beliau nyaman dengan praktek ini.
7. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Keseluruhan kesehatan Ny. A dari generasi ke generasi baik-baik saja. Rowayat ppenyakit genetik
ada yaitu dibetes mellitus yang pernah diderita oleh ibunya yaitu Ny. T.
8. Layanan perawatan kesehatan yang diterima:
Menerima perawatan kesehatan di praktek dokter dan puskesmas.
9. Perasaan dan persepsi mengenai pelayanan kesehatan:
Perasaan Ny. A tentang jenis pelayanan tersedia yaitu merasakan aman, karena jika ada hal yang
dibutuhkan bisa segera mungkin untuk dikunjungi. Perasaan ny. A menerima pelayanan kesehatan
yaitu nyaman dengan pelayanan yang diberikan, dan tidak membutuhkan waktu lama.

10. Pelayanan kesehatan darurat:

Ny. A mengatakan jika ingin pergi kepelayanan darurat langsung pergi ke puskesmas. Layanan
darurat tersedia disana. Dan keluarga yang dekat dengan ny. A mengetahuinya
11. Sumber pembayaran:
Ny. A membayar pelayanan yang diterima melalui anaknya dengan ATM. Ny. A memakai asuransi
BPJS, anak-anaknya juga memilikinya. Tidak ada dampak negatif dari biaya kesehatan karena
keluarga mampu untuk membayar BPJS setiap bulannya.
12. Logistik untuk medapatkan perawatan:
Jarak fasilitas perawatan dari rumah kurang lebih 3km ke puskesmas, alat transportasi keluarga yaitu
motor. Jika ada keluarga mengharuskan untuk menggunakan angkutan umum, tidak ada pengaruh
besar hanya saja anggota keluarga membutuhkan 2 kali naik transportasi, yang pertama ojek sampai
depan simpang lalu naik angkot ke puskesmas dan untuk sampai ke puskesmas membutuhkan waktu
kurang lebih 20menit.
 STRES, KOPING, DAN ADAPTASI KELUARGA

1. Stresor, kekuatan, dan persepsi keluarga

Ny. A mengatakan bahwa stresor jangka panjangnya berpikir bagaimana dirinya kedepan hidup tanpa
suaminya dirinya akan merasa kesepian. Untuk stresor jangka pendek masakan apa yang akan dimasak
sehari-hari.

2. Strategi Koping Keluarga

Saling mendukung dan menemani dan membantu dalam menghadapi stresor terjadi. Memecahkan
masalah bersama, dan berkomunikasi dengan terbuka sehingga mampu mengutarakan perasaan yang
dirasakan. Keluarga menggunakan sistem dukungan sosial.
3. Adaptasi Keluarga
Pengelolaan dan fungsi keluarga dengan baik.
4. Melacak Stresor, Koping, Adaptasi Sepanjang Waktu
Koping masih berguna.
 ANALISA DATA dan DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

Data Mayor Data Minor Diagnosis

Subjektif Objektif Subjektif Objektif Defisit Nutrisi.
- - Berat badan Ny. - Ny. A - Ny. A
A turun drastis. mengatakan mengatakan
Sebelumnya nafsu makan kadang rambut
55kg dan saat menurun. ada rontok
pengkajian sedikit saat
- Klien
ditimbang nyisir.
mengatakan
menjadi 40kg.
menjaga pola - Adanya diare
makannya pada Ny. A
dengan baik sehingga
karena klien membuat
menderita nafsu makan
diabetes menurun.
mellitus.
- Ny. A
mengatakan
mudah kenyang
setelah makan
sehingga tidak
ingin makan
lagi dalam
beberapa waktu.
 Perencanaan Asuhan Keperawatan Keluarga
Integrasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan Keluarga denganSDKI, SLKI, SIKI

Diagnosis Keperawatan SLKI SIKI

DATA
Kode Diagnosis Luaran Indikator Intervensi Aktivitas
Data pendukung masalah yang
ditemukan pada kasus
D. 0019 Defisit Nutrisi Status Edukasi Diet Observasi:
Data mayor: - Perasaan cepat kenyang.
Nutrisi
Subjektif: - Identifikasi kesiapan dan
- Rambut rontok.
- kemampuan menerima
Objektif: - Berat badan. informasi.
- Berat badan Ny. A turun drastis. - Indeks Massa Tubuh (IMT). - Identifikasi tingkat pengetahuan
Sebelumnya 55kg dan saat saat ini.
pengkajian ditimbang menjadi - Nafsu Makan.
- Identifikasi kebiasaan pola
40kg.
makan saat ini dan masa lalu.
Data Minor:
Terapeutik:
Subjektif:
- Persiapkan materi, media, dan
- Ny. A mengatakan nafsu makan
alat peraga.
menurun.
- Jadwalkan waktu yang tepat
- Klien mengatakan menjaga pola
untuk memberikan pendidikan
makannya dengan baik karena
kesehatan.
klien menderita diabetes mellitus.
- Ny. A mengatakan mudah - Berikan pasien dan keluarga
kenyang setelah makan sehingga bertanya.
tidak ingin makan lagi dalam
beberapa waktu. Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan kepatuhan
Objektif:
diet terhadap kesehatan.
- Ny. A mengatakan kadang
- Informasikan makanan yang
rambut ada rontok sedikit saat
diperbolehkan dan dilarang.
nyisir.
- Adanya diare pada Ny. A - Anjurkan mengganti bahan
sehingga membuat nafsu makan makanan sesuai dengan diet
menurun. yang diprogramkan.
- Anjurkan melakukan olahraga
sesuai toleransi.
- Ajarkan cara merencanakan
makanan yang sesuai program.
 CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan Implementasi dan Evaluasi TT/Tgl/Waktu

Defisit Nutrisi - Memberikan penyuluhan mengenai Rumah Klien
diabetes mellitus. Jum’at, 25 Maret 2022
- Mereview kembali hasil 15.00 WIB
penyuluhan kepada Ny. A.
- Ny. A memahami diabetes mellitus.
- Menjadwalkan kembali
implementasi selanjutnya yaitu diet
gizi seimbang diabetes mellitus
pada Senin, 28 Maret 2022 jam
10.00 WIB.

Defisit Nutrisi - Mereview kembali mengenai Rumah Klien

diabetes mellitus. Senin, 28 Maret 2022
- Memberikan penyuluhan mengenai 10.00 WIB
diet gizi seimbang diabetes
mellitus.
- Mereview kembali hasil
penyuluhan diet gizi seimbang
diabetes mellitus pada Ny. A.
- Ny. A memahami materi diet gizi
seimbang diabetes mellitus.
- Menjadwalkan kembali
implementasi selanjutnya yaitu
senam kaki diabetes mellitus pada
Rabu, 30 Maret 2022 jam 10.00
WIB.
Defisit Nutrisi - Mereview kembali mengenai diet Rumah Klien
gizi seimbang diabetes mellitus Rabu, 30 Maret 2022
kepada Ny. A. 10.00 WIB
- Memberikan penyuluhan senam
kaki diabetes mellitus.
- Mereview kembali hasil
penyuluhan senam kaki diabetes
mellitus pada Ny. A.
- Ny. A memahami materi senam
kaki diabetes mellitus.
- Melakukan terminasi kontak
setelah 2 minggu dilakukan
kegiatan kepada Ny. A.
 FORM FULL The Mini Nutritional Assessment
( Formulir Pengkajian Nutrisi Mini)

No Pertanyaan Keterangan Skor nilai

Screening
1 Apakah anda mengalami 0:mengalami penuruna asupan makan 0
penurunan asupan yang parah
makananselama tiga 1:mengalami penurunan asupan
bulan terakhir makanan sedang
dikarenakanhilangnya 2: tidak mengalami penurunan asupan
selera makan
makan,masalahpencernaa
n,kesulitan mengunyah
atau menelan
2 Apakah anda kehilangan 0: kehilangan berat badan lebih dari 3 kg 0
berat badan selama 3 1: tidak tahu
bulan terakhir 2:kehilangan berat badan antara
1sampai 3 kg
3:tidak kehilangan berat badan

3 Bagaimana mobilisasi 0: hanya ditempat tidur atau kursi roda 2

atau pergerakan anda 1:dapat turun dari tempat tidur namun
tidak dapat jalan-jalan
2: dapat pergi keluar/jalan-jalan
4 Apakah anda mengalami 0: ya 2
stress psokologis atau 2: Tidak
penyakit akut selama 3
bulan trakhir
5 Apakah anda memiliki 0: demensia atau depresi berat 2
masalah neuropsikologi? 1:demensia ringan
2:tidak mengalami masalah
neuropsikologi
6 Bagaimana hasil BMI 0: BMI kurang dari 19 0
(Body Mass indeks) anda 1:BMI antara 19-21
? (berat badan (kg)tinggi 2.BMI antara 21-23
badan(m2)) 3.BMI lebih dar 23
Nilai skrining ≥ 12: normal/ tidak berisiko, tidak 6
membutuhkan pengkajian lebih lanjut
( total nilai maksimal14) ≤ 11: mungkin mal nutrisi
No Pertanyaan Keterangan Skor nilai
Pengkajian
7 Apakah anda hidup secara 0: tidak 1
mandiri? (tidak dirumah 1: ya
perawatan, panti atau
rumah sakit)
8 Apakah anda diberi 0: tidak 0
obatlebih dari 3 jenis obat 1: ya
per hari?
9 Apakah anda memiliki 0: tidak 0
luka tekan/ ulserasi kulit? 1: ya
10 Berapa kali anda makan 0: 1 kali dalam sehari 1
dalam sehari 1: 2 kali dalam sehari
2: 3 kali dalamsehari
11 Pilih salah satu jenis 0: jika tidak ada atau hanya 1 jawaban 0
asupan protein yang biasa diatas
anda konsumsi? 0,5: jika terdapat 2 jawaban ya
a. Setidaknya salah 1: jika semua jawaban ya
satu produk dari
susu (susu,
keju,yoghurt per
hari)
b. Dua porsi atau
lebih kacang-
kacangan/ telur
perminggu
c. Daging, ikan atau
unggas setiap hari
12 Apakah anda 0: tidak 0
mengkonsumsi sayur atau 1:ya
buah 2 porsi atau lebih
setiap hari?
13 Seberapa banyak asupan 0: kurang dari 3 gelas 0,5
cairan yang anda minum 0,5: 3-5 gelas
per hari (air putih, jus, 1: lebih dari 5 gelas
kopi, the, susu, dsb)
14 Bagaimana cara anda 0: jika tidak dapat makan tanpa dibantu 2
makan? 1: dapat makan sendiri namun
mengalami kesulitan
2: jika dapat makan sendiri tanpa ada
masalah
15 Bagaimana persepsi anda 0: ada masalah gizi pada dirinya 1
tentang status gizi anda 1: ragu/ tidak tahu terhadap masalah gizi
dirinya
2: masalah tidak ada masalah terhadap
status gizi dirinya
16 Jika dibandingkan dengan 0 : tidak lebih baik dari orang lain 1
orang lain, bagaimana 0,5: tidak tahu
pandangan anda tentang 1 : sama baiknya dengan orang lain
status kesehatan anda? 2 : lebih baik dari orang lain
17 Bagaimana hasil lingkar 0 : LLA kurangdari 21 cm 0,5
lengan atas (LLA) anda 0,5: LLA antara 21-22 cm
(cm)? 1 : LLA lebih dari 22 cm
18 Bagaimana hasil lingkar 0: jika LB kurang dari 31 0
betis (LB) anda (cm)? 1: jika LB lebih dari 31
Nilai pengkajian: 7
(nilai maksimal 16)
Nilai skrining 6
( nilai maksimal 14)
Total nilai skrining dan Indikasi nilai malnutrisi 13
pengkajian (nilai
≥ : nutrisi baik
maksimal 30) (malnutrisi)
17-23,5: dalam resiko malnutrisi
< 17 : malnutrisi
 Geriatric depression scale (GSD)
SHORT FORM

Petunjuk penilaian: 1.Untuk setiap pertanyaan, lingkarilah salah satu pilihan yang sesuai dengan
kondisi anda (1atau 0), 2). Jumlahkan seluruh pertanyaan yang mendapat poit 1.

Pertanyaan Yes No
1. Secara umum apakah anda merasa puas dengan hidup anda ? 0 1
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan 1 0
hobi/minat/kesenangan?
3. Apakah anda merasa hidup ini kosong ? 1 0
4. Apakah anda sering merasa bosan? 1 0
5. Apakah anda merasa bersemangat hampir sepanjang waktu? 0 1
6. Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan menimpa 1 0
anda ?
7. Apakah anda merasa bahagia sepanjang waktu? 0 1
8. Apakah anda merasa bahagia sepanjang waktu? 1 0
9. Apakah anda sering merasa lemah atau tidak berdaya? 1 0
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya 1 0
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
11. Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda sekarang 0 1
menyenangkan?
12. Apakah anda merasa tidak berharga sesuai dengan diri anda saat 1 0
ini?
13. Apakah anda merasa penuh semangat? Ya / tidak 0 1
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? 1 0
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik keadaannya 1 0
daripada anda?

Penilaian Geriatic Depression Scale

- Skor 0 – 4 = Normal (2)
- Skor 5 – 8 = Depresi Ringan
- Skor 9 – 11 = Depresi Sedang
- Skor 12 – 15 = Depresi Berat
 Morse fall scale (MFS)

Nama lansia : Ny. A usia : 70th

Panti/wisma :- tanggal: 23 Maret 2022

No Pengkajian Skala Nilai

1 Riwayat jatuh, apakah lansia pernah jatuh dalam 3 Tidak 0 0
bulan terakhir? Ya 25 ………….
2 Diagnosa sekunder, apakah lansia memiliki lebih Tidak 0 0
dari satu penyakit? Ya 15 ………….
3 Alat bantu jalan;
- Bed rest/dibantu perawat 0
- Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda-benda disekitar 30 0
(kursi, lemari,meja) ………….
4 Terapi intravena; apakah saat ini lansia terpasang Tidak 0 0
infus? Ya 25 ………….
5 Gaya berjalan/ cara berpindah
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
0
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal(pincang, diseret) 15 ………….
6 Status mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15 ………….
Total skala 0
………….

Tingkatan risiko jatuh

Tingkat risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko
tinggi
 Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

INSTRUKSI :

Pertanyaan – pertanyaan berikut berhubungan dengan kebiasaan tidur yang biasa

Bapak/Ibu jalani selama sebulan terakhir.Jawaban Bapak/Ibu harus menunjukkan jawaban
yang paling akurat dan yang paling sering terjadi pada sebagian hari dan sebagian malam
dalam satu bulan terakhir.Jawablah semua pertanyaan.

1. Dalam sebulan terakhir, jam berapa biasanya bapak/ibu pergi ke tempat tidur untuk
memulai tidur dimalam hari ? 21.00
2. Dalam sebulan terakhir, berapa lama (dalam menit) biasanya yang bapak/ibu butuhkan
untuk tertidur? ±5menit langsung tertidur.
3. Dalam sebulan terakhir, jam berapa bapak/ibu biasanya bangun pagi ? 05.00
4. Dalam sebulan terakhir, berapa lama (dalam jam) bapak/ibu merasa tidur dimalam hari?
±8jam.
5. Dalam sebulan terakhir, berapa sering bapak/ibu merasakan masalah gangguan tidur
seperti
Tidak Kurang dari 1 1 – 2 kali dalam 3 kali atau
Masalah tidur pernah kali dalam seminggu lebih dalam
seminggu seminggu

√
a. Tidak bisa tidur selama 30
menit
√
b. Terbangun ditengah malam
atau dini hari
√
c. Terbangun untuk kekamar
mandi
√
d. Tidak bisa bernapas dengan
nyaman
√
e. Batuk atau mendengkur
 √
f. Merasa sangat kedinginan

√
g. Merasa kepanasan

√
h. Mengalami mimpi buruk

√
i. Merasa nyeri

√
j. Alasan lain dan seberapa sering
mengalami kesulitan tidur
dengan alasan ini

6. Dalam sebulan terakhir, bagaimana menurut bapak/ibu kualitas tidur yang bapak/ibu
rasakan ?
Sangat baik
Cukup baik
Cukup buruk
Sangat buruk
7. Dalam sebulan terakhir, berapa sering bapak/ibu menggunakan obat-obatan untuk
membantu tertidur ?
Tidak pernah
Kurang dari sekali dalam seminggu
Sekali sampai dua kali dalam seminggu
Tiga kali atau lebih dalam seminggu
8. Dalam sebulan terakhir, seberapa sering bapak/ibu mengalami kesulitan untuk tetap
terjaga saat mengendara, makan, atau terlibat dalam kegiatan sosial ?
Tidak pernah
Kurang dari sekali dalam seminggu
Sekali sampai dua kali dalam seminggu
Tiga kali atau lebih dalam seminggu

9. Dalam sebulan terakhir, seberapa besar antusias bapak/ibu dalam menyelesaikan

masalah yang sedang dihadapi ?

Tidak ada masalah sama sekali

 Beberapa masalah

Banyak bermasalah

Sangat banyak/besar masalah

PETUNJUK PENILAIAN INTRUMENT PSQI

1) Penilaian efisiensi tidur
Pertanyaan no.4 x 100%
Pengurangan pertanyaan no.3 - pertanyaan no.1
= (......) apabila > 85% maka skor =0
75-84% maka skor = 1
65-74% maka skor = 2
<65% maka skor = 3
2) Penilaian gangguan tidur, pertanyaan no. 5b-5j
Jawaban respondenSkor
Tidak pernah = 0
Kurang dari 1 kali dalam seminggu = 1
1 – 2 kali dalam seminggu = 2
3 kali atau lebih dalam seminggu = 3
Penjumlahan skor no.5b + 5c+ 5d +5e + 5f + 5g+ 5h + 5i + 5j = ( )
Apabila hasil penjumlahan skor 0 maka skor akhir = 0
1 -9 maka skor akhir = 1
10 – 18 maka skor = 2
19-27 maka skor = 3
3) Penilaian penggunaan obat bantu tidur, pertanyaan no.7
Jawaban respondenSkor
Tidak pernah =0
Kurang dari sekali dalam seminggu =1
1 – 2 kali dalam seminggu = 2
3 kali atau lebih dalam seminggu = 3

4) Penilaian gangguan aktivitas sehari-hari, pertanyaan no.8 dan no. 9

Pertanyaan no.8
Jawaban respondenSkor
Tidak pernah =0
Kurang dari sekali dalam seminggu = 1
 1 – 2 kali dalam seminggu =2
3 kali atau lebih dalam seminggu =3
Pertanyaan no.9
Jawaban respondenSkor
Tidak ada masalah sama sekali =0
Beberapa masalah =1
Banyak masalah =2
Sangat banyak masalah =3

Skor no 8 dan no.9 dijumlahkan (. .... 1)

Jika jika skor = 0 maka skor akhir = 0
1 – 2 maka skor akhir = 1
3 – 4 maka skor akhir = 2
5 – 6 maka skor akhir = 3
5) Penilaian durasi tidur, pertanyaan no.4
Jawaban respondenskor
>7 jam maka skor = 0
6-7 jam maka skor = 1
5-7 jam maka skor = 2
< 5 jam maka skor = 3
6) Penilaian subjektif kualitas tidur, pertanyaan no.6
Jika jawaban responden Sangat baik maka skor = 0
Cukup baik maka skor = 1
Cukup buruk maka skor = 2
Sangat buruk maka skor = 3

7) Penilaian latensi tidur, pertanyaan no.2 dan 5a

Pertanyaan no. 2, Jika jawaban responden ≤ 15 menit maka skor = 0
16 – 30 menit maka skor = 1
31-60 menit maka skor = 2
>60 menit maka skor = 3
 Pertanyaan no. 5a
Jawaban respondenSkor
Tidak pernah =0
Kurang dari sekali dalam seminggu =1
1 – 2 kali dalam seminggu =2
3 kali atau lebih dalam seminggu =3

Perjumlahan skor yang didapat dari pertanyaan no.2 + no. 5a = ( 0 )

Jika jumlah yang didapat 0, maka skor akhir =0
Jika jumlah yang didapat 1 - 2, maka skor akhir = 1
Jika jumlah yang didapat 3 - 4, maka skor akhir = 2
Jika jumlah yang didapat 5 - 6, maka skor akhir = 3

Total keseluruhan: 4 (Kualitas tidur baik).

Keterangan total keseluruhan pertanyaan

Minimum skor : 0 (baik), Maksimum skor : 21 (buruk)
Bila total skor < 5 maka kualitas tidur dikatakan baik, bila skor ≥ 5 dikatakan kualitas
tidur buruk
 MMSE (Mini Mental Status Exam)

NO ASPEK NILAI NILAI CRITERIA

KOGNITIF MAKS KLIEN
1 ORIENTASI 5 5 Menyebutkan dengan benar:
- Tahun
- Musim
- Tanggal
- Hari
- Bulan
2 ORIENTASI 5 5 Dimana kita sekarang?
- Negara Indonesia
- Provinsi Sumatera Barat
- Kota Padang
- Panti werda (dirumah
Baringin)
- Wisma (dirumah)
3 REGISTRASI 3 5 Sebutkan 3 objek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-
masing objek, kemudian tanyakan
kepada klien ketiga objek tadi
(untuk disebutkan)
- Objek Jembatan
- Objek Jalan
- Objek Sepeda
4 PERHATIAN 5 2 Minta klien untuk memulai dari
DAN angka 100 kemudian dikurangi 7
KALKULASI sampai 5 kali
- 93 √
- 86 X
- 79 X
- 72 √
- 65 X
5 MENGINGAT 3 2 Minta klien untuk mengulangi ke 3
objek pada nomor 3 ( registrasi) tadi,
bila benar 1 poin untuk masing-
masing objek
6 BAHASA 9 4 Tunjukan pada klien 1 benda dan
tanyakan namanya pada klien (
misal jam tangan atau pensil)

Minta kepada klien untuk

mengulang kata berikut “tak ada
jika,dan,atau,tetapi” bila benar, nilai
1 point.
Pernyataan benar 2 buah: tidak ada
tetapi
 Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut ini yang terdiri dari
3 langkah: “ambil kertas ditangan
anda, lipat 2 dan taruh dilantai”.
- Ambil kertas
- Lipat dua
- Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 poin)

- Tutup mata anda

Perintah pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar

- Tulis satu kalimat

- Menyalin gambar
Copying :minta klien untuk
mengcopy gambar dibawah. Nilai 1
point jika seluruh 10 sisi ada dan 2
pentagon saling berpotongan
membentuk sebuah gambar 4 sisi

TOTAL NILAI 30 23

Interpretasi nilai:
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
<17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat