FORM PEMERIKSAAN HARIAN DAPUR DAN KANTIN PT.

MALINDO MANDIRI MAKMUR

Lokasi :

Bulan :

HARI / TANGGAL

NO CHECK POINT 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KETERANGAN

1 Kondisi halaman

2 Lantai

3 Dinding

4 Langit-langit

5 Meja, kursi

6 Piring, garpu, sendok

Kecap, sambel, tissu,

7
toothpick, dll

8 TV dan sound sistemnya

9 Pintu, Jendela

10 Alat alat memasak

11 Tempat cuci piring

12 Exhaust Fan & AC

13 Bahan Bakar Minyak

14 Ember besar/kecil

15 Kran

16 Lampu

17 Kulkas

18 Saluran pembuangan+trap

19 Tong Sampah

20 Lampu bebas serangga

21 APD (topi, celemek, dll)

22 Selang LPG

23 Tabung Gas dan regulator

24 Kebersihan personil

25 Kesehatan Crew

Paraf Petugas

Paraf Pengawas / Supv

catatan : Bila lengkap/ada dan atau bersih beri tanda titik (.), bila tidak beri tanda X dengan mengisi keterangan
No. Form : MMM-FM-SHE-35_00