LAPORAN BULANAN

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : RSUD LA PALALOI

Alamat : Jalan Poros Maros – Makassar KM.3
Kabupaten/ Kota : Maros
Provinsi : Sulawesi Selatan
Bulan Laporan :

No. Uraian Jumlah Keterangan

1 Jumlah SDM RS
 Karyawan Tetap
 Karyawan Tidak Tetap/ Kontrak/
Outsorcing
2 Jumlah SDM RS yang sakit (Pelayanan
Kesehatan Kerja)
3 Jumlah kasus penyakit umum pada SDM
RS
4 Lima kasus penyakit umum terbanyak pada
SDM RS
1. …..
2. …..
3. …..
4. ……
5. …..
5 Jumlah kasus penyakit akibat kerja pada
SDM RS
6 Lima kasus penyakit akibat kerja terbanyak
pada SDM RS
1. …..
2. ….
3. …..
4. …….
5. …….
7 Jumlah kasus kecelakaan di lingkungan RS
8 Jumlah kasus kecelakaan akibat kerja pada
SDM RS
9 Lima kasus kecelakaan akibat kerja
terbanyak pada SDM RS
1. ….
2. …
3. …
4. ….
5. …..
 LAPORAN BULANAN
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT

No. Uraian Jumlah Keterangan

10 Jumlah SDM RS yang absen karena sakit
11 Jumlah hari absen karena sakit pada SDM
RS

Mengetahui,

Direktur Rumah Sakit dr. LA PALALOI Kepala K3RS

(Dr.)

NIP :