FORMULIR INSFEKSI SANITASI

JENIS SARANA :SUMUR POMPA LISTRIK

I. KeteranganUmum
1. Lokasi : …………………………………….
2. Pemilik Sarana : …………………………………….
3. Tanggal Kunjungn : …………………………………….
4. Apakah telah diambil sampel airnya? YA/TIDAK : …………...........................
5. Apakahairnyakeruh ?
6. Apakahairnyaberwarna ?
7. Apakahairnyaberasa ?
8. Apakahairnyaberbau ?

II. Diagnosa Resiko beritanda ,(√)pada kotak

1. Apakah adajamban dalam radius 10 meter
Disekitar sumur pompa listrik
2. Apakah adasumber pencemar lain pada radius
10 meter sekitar sumur pompa listrik misalnya,
Kotoran hewan,sampah ,genangan air,dll
3. Apakah sewaktu –waktu ada genangan air
Pada jarak 2 meter sekitar pompa.
4. Apakah saluran pembuangan air limbah rusak /
Tidak ada.
5. Apakah adalantai semen yang mengitari sumur
Mempunyai radius kurang dari 1 meter.
6. Apakah ada sewaktu-waktu ada genangan air
Diatas lantai semen disekeliling pompa tangan.
7. Apakah ada keretakan pada lantai semen
Disekeliling pompa tangan
8. Apakah ada dudukan pompatangan yang
Berbatasan dengan lantai kurang rapat / lepas
Yg memungkinkan air merembes masuk kedalam
Sumur pompa tangan

Jumlah

SkorRisikoPencemaran
8- = AmatTinggi( AT )
6 – 7 = Tinggi( T )
3 – 5 = Sedang( S )
0 – 2 = Rendah ( R )