KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “N” DENGAN DIAGNOSA

MEDIS PNEUMONIA DI RUANG IRNA 3B

RSUD KOTA MATARAM

Oleh :

KELOMPOK 3

1. EKA DAHLIA YUNI ARIYANTI (021021191)

2. ALVIN ANUGRAH PRATAMA (021021141)
3. ADE ASMASARI (021021139)
4. MUHAMMAD AKBAR (021021161)
5. SUSI RAMDANI FITRI (021021174)
6. NURHAFIDAH (021021167)
7. RAFINA (021021170)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
T.A 2021/2022
Nama mahasiswa : Kelompok 3
Tempat praktek : Ruang IRNA 3B
Tanggal : 28 Maret – 2 April 2022

I. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Ny “N”
Suku : Sasak
Umur : 49 tahun
Pendidikan : SLTP
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Gunung Sari, Kab. Lombok Barat
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS : 25 Maret 2022
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 28 Maret 2022
Agama : Hindu
Gol Darah :-
Diagnosa Medis : Pneumonia
Sumber Informasi : Pasien, RM dan keluarga pasien

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. M
Suku : Sasak
Umur : 26 tahun
Pendidikan : SLTA
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Gunung Sari, kab. Lombok Barat
Hub. Dgn klien : Anak

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama : Sesak napas
2. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Mataram rujukan dari RS Harapan Keluarga pada
tanggal 25/03/2022 pukul 16:24 Wita dengan keluhan sesak napas, demam, nyeri ulu
hati, lemas, mual, muntah 1X pasien di tempatkan di redzone, kemudian pasien di
pindahkan ke ruang IRNA 3B pada tgl 25/03/2022 pukul 22:30 Wita di bed B13.
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu
Penyakit yang pernah dialami : -
 Kecelakaan : Tidak pernah
Pernah dirawat ( ) ya (√ ) tidak, Penyakit : -
Waktu : -
Pernah dioperasi ( ) ya (√) tidak, jenis ........................... Waktu ...............
Alergi : Makanan tidak ada, Obat-obatan : Tidak ada
Faktor lingkungan : Tidak ada
Kebiasaan hidup tidak sehat : -
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : -
Penyakit menular : Tidak ada
Penyakit turunan : Tidak ada
5. Genogram
Tn. N Ny. B

X X X X

Keterangan : : Tinggal Serumah

: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan : Garis Perkawinan

: Klien : Garis keturunan

6. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
a. Diagnosa medis : Pneumonia
III. Lingkungan Tempat Tinggal
1. Kondisi tempat tinggal : pasien mengatakan rumah bersih tetap dibersihkan setiap hari
2 kali, lingkungan rumah bersih, ventilasi baik, jendela tetap dibuka dan pencahayaan
terang
2. Jumlah kamar : 6 kamar/ruang (3 kamar tidur, 2 kamar mandi dan dapur)
3. Jumlah penghuni : 2 orang, terdiri dari pasien dan 1 orang anak perempuan, suami
pasien sudah lama meninggal
 4. Ventilasi rumah : pasien mengatakan ventilasi rumah baik, jendela tetap terbuka
setiap hari
5. Kebersihan rumah : pasien mengatakan rumah di sapu dan di bersihkan setiap hari

IV. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
(Pengetahuan tentang penyakit/perawatan)
Pasien dan keluarga mengatakan mengetahui tentang penyakit yang diderita, pasien
rajin berobat ke dokter/pelayanan kesehatan jika penyakitnya kambuh pasien
mengatakan tidak pernah dirawat inap sebelumnya
2. Pola nutrisi/metabolic
a. Pola makan di rumah : (sebelum sakit dan saat sakit)
1) Intake makanan: (porsi makan, jenis, frekuensi)
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan nasi, sayur dan lauk dirumah
frekuensi makan 3-4 x sehari, dengan porsi makan banyak
Setelah sakit : pasien mengatakan makan dengan frekuensi 4-5 x sehari sendok
dengan porsi makan setengah piring, makanan yang dimakan adalah makanan
yang diberikan di rumah sakit yaitu daging/telur, sayur, nasi dan buah
2) Intake cairan: (jumlah cairan yang masuk, jenis)
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasanya minum 5-6
gelas/hari atau ± 1500 ml
Saat sakit : pasien mengatakan minum air putih 1-2 gelas/hari atau ± 400 ml
b. Program diit RS : (sebelum sakit dan saat sakit)
1) Intake makanan: (porsi makan, jenis, frekuensi)
Saat sakit frekuensi makan pasien di rumah sakit 3x sehari, jenis makanan
yang diberikan adalah sayur, nasi lembek (kadang-kadang bubur),
daging/telur, dan buah, pasien hanya menghabiskan ½ porsi dari makanan
yang diberikan di rumah sakit
2) Intake cairan: (jumlah cairan yang masuk, jenis)
Saat sakit dan di rumah sakit, klien minum air putih ± 2
kali/hari atau 500 ml, selain itu klien juga terpasang infus
NS 0,9 % 20 tpm
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar (frekuensi, konsistensi, warna, bau)
Saat pengkajian pasien mengatakan selama berada di ruang rumah sakit pasien
belum BAB (hari pertama di rumah sakit)
b. Buang air kecil (frekuensi, jumlah cairan keluar, warna, bau)
Pasien terpasang kateter, UT : 500 cc, warna urine kuning cerah dan bau urin
pesing
4. Pola aktifitas dan latihan :
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
N/B : Selama sakit pasien tidak pernah mandi, hanya di lap basah oleh
keluarga/perawat dengan tissue basah, pasien terpasang kateter, UT : 500 cc
Oksigenasi: Pasien terpasang nasal kanul O₂, 3 lpm
5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perasan saat bangun tidur)
Saat sakit dan di rumah sakit pasien mengatakan lama tidur 4-5 jam, pasien
mengatakan tidak ada kesulitan tidur pasien mengatakan saat bangun tidur merasa
lemas
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)
Pasien mengatakan masih bisa melihat dengan jelas, pendengaran normal, dan bisa
merasakan rasa makanan seperti pahit, manis, asin, pasien masih bisa merasakan suhu
udara dingin atau panas.
7. Pola persepsi diri
Pasien mengatakan menerima kondisi yang dialaminya serta berserah kepada Tuhan
dan berharap segera sembuh agar bias beraktivitas kembali dirumah
8. Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
Pasien mengatakan memiliki 2 orang anak, pasien sudah memasuki menopause, tidak
menstruasi dan tidak menggunakan alat kontrasepsi lainnya
9. Pola peran hubungan
pasien dan keluarga mengatakan komunikasi dan hubungannya dengan keluarga
maupun tetangganya baik-baik, pasien mengatakan ikut serta dalam bersosialisasi
dengan masyarakat
 10. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
Pasien mengatakan saat sakit harus perbanyak bersabar, pasien tidak bisa melakukan
aktivitas fisik seperti sebelum biasanya saat sebelum sakit
11. Sistem nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan bahwa penyakitnya ini adalah ujian dari Tuhan

V. Pemeriksaan fisik
SISTEM PERNAFASAN
Inspeksi :
1. Bentuk Dada : simetris
2. Pola Nafas : ireguler
Frekuensi Nafas : 27 x/menit
Pernafasan cuping hidung : ( ) ya (√ ) tidak
Batuk : ( ) ya (√ ) tidak Sputum ( ) ya ( √) tidak
Sianosis : tidak ada
3. Gerakan Pernafasan : intercostal
4. Alat bantu nafas : menggunakan oksigen nasal kanul 3 lpm
Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal : Normal
b. Abnormal : Lokasi : -

SISTEM CARDIOVASCULAR
Inspeksi :
Iktus :
(√ ) Tak tampak
( ) Tampak, letak : -

Pulsasi Jantung :
(√ ) Tak tampak
( ) Tampak, letak :

Palpasi :
Iktus :
( ) Tak teraba
(√ ) Teraba, letak : Iktus cordis teraba pada intercosta ke V sebelah kiri

Pulsasi Jantung :
(√ ) Tak teraba
( ) Teraba, letak : -
 Getaran / Thrill : Tidak dikaji
( ) Ada Fase, Letak
( ) Tidak ada.

Perkusi : tidak dikaji

Batas Jantung Kanan : Batas jantung kanan pada ICS II kanan linea parasternalis
Batas Jantung Kiri : Batas jantung kiri pada ICS ke 4-6 linea midklavikula kiri
Auskultasi : Lup Dup, tidak ada suara tambahan
Bising Jantung : tidak ada suara tambahan
( ) Mitral
( ) Aorta
( ) Trikuspidal
( ) Pulmunal
( ) Defect Septal
( ) Gerakan Perikard
1. Nadi
Frekuensi : 112 x/menit
(√) Rguler ( ) Kuat
( ) Irreguler ( ) Lemah
2. Irama :
(√) Normal
( ) Abnormal
3. Tekanan Darah : 114/68 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
Tambahan : tidak ada
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada intercosta ke III sebelah kiri
6. Pembesaran Jantung : ( ) ya (√ ) tidak
7. Nyeri Dada : ( ) ya (√ ) tidak
8. Clubbing Finger : ( ) ya (√) tidak
9. Capillary refile time (CRT) : > 2 detik
SISTEM PERSARAFAN
Tingkat Kesadaran :
(√) Compos Mentis ( ) Apatis ( ) Somnolen
( ) Sopor ( ) Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 motorik 6
Total GCS : 15
2. Refleks : Normal
3. Koordinasi Gerak : ( ) ya (√ ) tidak
 4. Kejang : ( ) ya (√ ) tidak
5. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : normal
6. Fungsi nervus cranial (NC)
NC I : Pasien mengatakan penciuman baik-baik saja
NC II : Pasien mengatakan penglihatan masih baik-baik saja.
NC III : Pasien tampak bisa menggerakkan mata dan berkedip, fokus pada objek,
serta mengontrol respon pupil terhadap cahaya.
NC IV : Pasien tampak bisa menggerakkan bola mata ke bawah dan ke atas
NC V : Pada bagian sensorik masih berfungsi dengan baik seperti dari bagian lidah
bawah bibir dan dagu masih bisa menghantarkan informasi sensorik.
NC VI : Pasien tampak bisa menggerakkan bola mata kesamping kiri dan kanan.
NC VII : Pasien mengatakan fungsi sensorik lidah masih normal,atau masih bisa
merasakan rasa asam,manis
NC VIII : Pasien mengatakan kurang bisa mendengarkan secara baik dan jelas
NC IX : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan menelan.
NC X : Pasien mengatakan masih bisa menggerakkan bagian tubuh dengan baik
dan benar tapi tidak saat keadaan fisik tidak sehat ( sehat )
NC XI : Pasien mengatakan tidak memiliki ganggaun menelan, dan pasien
mengatakan tidak memiliki gangguan pada area leher
NC XII : Pasien mengatakan bisa menggerakkan lidah

SISTEM PENGINDERAAN
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Visus : tidak terkaji
c. Lapang pandang : Normal
d. Pupil : isokor
e. Reflek Cahaya : Positif
f. Gerak Bola Mata : Normal
g. Medan Penglihatan : Normal
h. Sklera : Normal
i. Buta Warna : (√) tidak ( ) ya, jenis
j. Tekanan Intra Okuler : tidak
2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : Normal
b. Simetris : (√ ) ya ( ) tidak
c. Nyeri palpasi : ( ) ya ( √) tidak
d. Polip : Tidak
e. Epitaksis : Tidak
f. Sinusitis : Tidak
g. Gangguan PenPreceptoruman : ( ) Ya (√ )Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : Normal
b. Membran tympani : utuh, tidak ada pembengkakan
c. Otorrhoea : ( ) Ya, Jenis (√ ) Tidak
d. Gangguan pendengaran : ( ) ya (√) tidak
e. Tinitus : ( ) ya (√) tidak
f. Lesi : tidak, Massa : tidak, Serumen : ada Nyeri : tidak
4. Perasa : Normal
5. Peraba : Normal

SISTEM PERKEMIHAN
Masalah kandung kemih
(√) Tidak ada masalah  Menetes  Inkontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Distensi  Nokturia
(√) Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine : ± 1000 ml/hari Frekuensi : 3-4 x/hari
Warna : kuning cerah, Bau : pesing

SISTEM GASTROINTESTINAL
1. BB 50 Kg, TB 155 cm
2. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : pucat, tampak kering
b. Lidah : tampak kotor
 c. Rongga Mulut : berbau
d. Gigi : tampak kuning dan sedikit kotor
e. Tenggorokan :
( ) Sakit menelan / nyeri tekan
( ) Suilt menelan (√ ) lain-lain: tidak mengalami kesulita menelan

f. Gangguan mengunyah ( ) ya (√ ) tidak

g. Gangguan Menelan ( ) ya ( √) tidak
h. Anoreksia ( ) ya ( √) tidak
i. Makanan pantangan : tidak ada
j. Abdomen
(√) Kenyal ( ) Tegang ( ) Kembung
( ) Nyeri tekan, lokasi, tidak ada nyeri tekan
( ) Bejolan, lokasi tidak ada
( ) Hernia : tidak ada
k. Pembesaran Hepar : ( ) ya (√) tidak
l. Pembesaran Lien : ( ) ya (√ ) tidak
m. Asites : ( ) ya (√ )tidak
n. Lain-lain …………………..
3. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB : Pasien tidak pernah BAB selama di rumah sakit hari ke-2
(√ ) Tidak Ada Masalah ( ) Diare  Mengedan
( ) Konstipasi ( ) Faeces Berdarah  Colostomi
( ) Inkontinensia ( ) Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
( ) Obat Pencahar, sebutkan …................
( ) Lavemen

SISTEM MUSCULOSKELETAL
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
( ) bebas ( √) terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : ( √) Tidak ( ) ya, lokasi
Dislokasi : (√ ) Tidak ( ) ya, lokasi
Haemotom : (√ ) Tidak ( ) ya, lokasi

Kekuatan Otot : 5 5
4 4
 Tulang Belakang
( ) Lordosis ( ) Scoliosis ( ) Kiposis (√) lain-lain : tidak ada kelainan

SISTEM INTEGUMEN
Warna kulit : Akral :
( ) Ikterik (√) Hangat
( ) Siasonik ( ) Panas
(√) Pucat ( ) Dingin Kering
( ) Kemerahan ( ) Dingin Basah
( ) Pigmentasi
Turgor : (√) Elastik ( ) Tidak elastik
Gatal : (√) tidak ( ) ya, Lokasi
Eritema : (√ ) tidak ( ) ya, Lokai
Luka : (√) tidak ( ) ya, Lokasi
Stadium luka : -
Ukuran luka : -
Warna dasar luka : -
Tanda-tanda infeksi : klien tidak memiliki luka

CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Perasaan haus yang berlebihan : tidak
2. Kedutan otot : (√ ) tidak ( ) ya, Lokasi
3. Kejang : (√ ) tidak ( ) ya, Riwayat kejang dan pengobatan
4. Intake cairan : 625 cc /8 jam
5. Output cairan : 1000 cc/8 jam
6. Balance cairan : - 475 cc/8 jam
7. Muntah : pasien tidak pernah muntah, pasien hanya mual
8. Diare : tidak
9. Tekanan vena jugularis : tidak ada
10. Edema : tidak ada edema
11. Lingkar Abdomen :-
12. Distensi Abdomen :-
 SISTEM IMUNITAS
1. Riwayat alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi
2. Riwayat penyakit penyakit menular seksual (PMS) : Tidak ada
3. Riwayat tranfusi darah : Tidak pernah Jumlah : -
4. Riwayat infeksi kronis : Tidak ada
5. Riwayat pembedahan : Tidak pernah
6. Riwayat Imunisasi :-
7. Riwayat penggunaan obat-obat steroid :-
8. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar lime : Tidak ada
9. Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
10. Lesi pada kulit dan mukosa : Tidak ada
11. Purpura / Perdarahan subkutan : Tidak ada
12. Dermatitis : Tidak ada
13. Ulticaria : Tidak ada

SISTEM REPRODUKSI
Perempuan :
Payudara
Bentuk (√) simetris ( ) asimetris
Benjolan ( ) ya (√ ) tidak
Kelamin
Bentuk Kelamin : Tidak dikaji
Keputihan ( ) ada (√) tidak Keterangan :
Haemoroid : Tidak dikaji
Siklus Haid : Klien sudah tidak mengalami menstruasi

SISTEM ENDOKRIN
1. Faktor Alergi ( ) ya (√ )tidak
2. Pernah mendapat Imunisasi: Klien mengatakan tidak ingat riwayat imunisasinya
( ) BCG ( ) Polio ( )DPT ( ) Hepatitis Lainnya
3. Riwayat DM : (√) tidak ( ) ya
Polidipsi ( ) ya (√) tidak
Poliuria ( ) ya (√) tidak
 Polifagia ( ) ya (√) tidak
4. Kesimetrisan leher : Leher tampak simetris, tidak ada pembengkakan atau
pembesaran kelenjar tiroid
5. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : Tidak ada
6. Tremor : ( ) ya (√ ) tidak
7. Pembesaran kelenjar tiroid : (√ ) tidak ( ) ya
8. Kelainan endokrin : Tidak ada

Program Terapi
Program Terapi Dosis Cara pemberian

Infus NaCl 0,9 % 500 cc/20 tpm IV

Resfar + NS 100 cc/12 jam IV
Ceftriaxon 3 x 2 gr IV
Lansoprazole 3 x 30 gr IV
Antrain 3 x 1 gr IV
Drip norepineprin 0,1 mg/kg BB IV
Lasal nebu 1 resp/8 jam Inhalasi
KSR 1 x 600 mg Oral

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium ( Rontgen, DL, Foto thorax)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Kreatinin darah L 0.50 mg/dl 0.60 – 1.10
Natrium darah L 135 mmol/L 136 - 145
Kalium darah L 2.9 mmol / L 3.5 - 5.1
Klorida darah 103 mmol / L 98 - 107

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
WBH 8,55 X10^3/uL 3.60-11.00
NEU% 61,6 % 50.0-70,0
Lym% 29,7 % 25.0-40.0
Mon% 4,9 % 2.0-11.0
Eos% 3,6 % 2.0-4.0
Bas% 0.2 % 0.0-2.0
NEU# 3.53 X10^3/uL 2.30-6.10
LYM# 1.71 X10^3/uL 0.80-4.80
Mon# L 0.27 X10^3/uL 0.45-1,30
Eos# 0.21 X10^3/uL 0.00-0.40
Bas# 0.01 X10^3/uL 0.00-0.10
NLR 2.07 0.00-3.13
PLR 0.00-9999.99
RBC 4.23 X10^3/uL 4.00-5.40
HGB 11.6 g/dl 11.7-15.5
HCT 42.2 % 40.0-52.0
MCV 91.7 fL 80.0-100.0
MCH 30.8 pg 26.0-32.0
MCHC 33.5 g/dl 32.0-36.0
RDW-SV 12.1 % 11.5-14.5
RDW-SD 46.7 fL 37.0-54,0
PLT 239 X10^3/uL 150-450
MPV 9.6 fL 6.8-10.2
PDW 16.3 9.0-17.0
PCT 0.186 % 0.108-0.282
ALY% 0.5 % 0,0-2,0
LIC% 0.0 % 0,0-2,5
ALY# 0.03 X10^3/uL 0,0-0,20
LIC# 0.00 X10^3/uL 0,0-0,20

 Swab nasofaring / orofaring hasilnya : negatif (25/03/2022)

 Swab nasofaring / orofaring hasilnya : negatif (27/03/2022)
 Rontgen ( Foto Thorax AP)
Kesan :
- Suspek pneumonia dd TB
- Atherosclerotik aorta
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
.
1. Ds : Akumulasi/penimbunan Bersihan Jalan
- Pasien mengatakan sesak cairan di kavum pleura Nafas Tidak
- Pasien mengatakan batuk Efektif

berdahak
Gangguan ventilasi dan
Do : transportasi O₂
- Adanya suara nafas
tambahan Ekspansi paru menurun
- Tampak adanya tarikan
dinding dada Peningkatan produksi
- Terpasang nasal canul O₂ sekret
4 Lpm
- TTV Hipersekresi jalan nafas
TD : 135/90mmHg
N : 98 x/menit
S : 36,5oC Bersihan jalan nafas tidak
RR : 24 x/menit efektif
SPO₂ : 98% dengan O₂ 4
Lpm

2. Ds : Peradangan pleura Gangguan

- Pasien mengatakan sesak Pertukaran Gas
nafas
- Pasien mengatakan pusing penumpukan cairan pada
rongga pleura
Do :
- Tampak adanya tarikan
dinding dada Ekspansi paru menurun
- Wajah pasien tampak pucat
- Mukosa bibir tampak pucat
- Sklera mata tampak kuning Ekspansi paru menurun
- Terpasang nasal canul
dengan O₂ 4 Lpm
- TTV Perubahan membran
TD : 130/90 mmHg alveolus
N : 97 x/menit
S : 36,5oC
RR : 24 x/menit Sesak nafas
SPO₂ : 98% dengan O₂ 4
 Lpm
Gangguan pertukaran gas
3. Ds : Penumpukan cairan pada Intoleransi
- Pasien mengatakan lemah rongga pleura Aktivitas
- Pasien mengeluh lelah
- Pasien mengatakan sesak
Do : Penurunan ekspansi paru
- ADL pasien tampak dibantu
keluarga
- Wajah pasien tampak pucat Sesak nafas
- Terpasang nasal canul O₂ 4
Lpm
- Pasien terpasang kateter, UT Penurunan suplai O₂
: 700 cc
- Kekuatan otot
Kelemahan
5 5
4 4
Intoleransi Aktivitas
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 98 x/menit
S : 36,5oC
RR : 24 x/menit
SPO₂ : 98% dengan O₂ 4
Lpm

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolus-kapiler
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai O₂
 INTERVENSI
NO. DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF
1. Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui kondisi tanda-tanda
keperawatan selama 3x24 jam 2. Monitor pola napas vital pasien
diharapkan jalan napas tetap paten 3. Monitor bunyi nafas tambahan 2. Untuk mendeteksi tanda-tanda bahaya
dengan dengan kriteria hasil : 4. Posisikan semi fowler atau fowler 3. Untuk mendeteksi adanya suara nafas
1. Produksi sputum menurun 5. Ajarkan batuk efektif tambahan
2. Wheezing menurun 6. Kolaborasi pemberian bronkodilator. 4. Untuk membantu bernafas dan ekspansi
3. Batuk efektif meningkat dada serta ventilasi lapang paru basilar
4. Pola napas membaik 5. Untuk membantu mengeluarkan sekresi
dan mempertahankan potensi jalan napas
6. Untuk membantu mengencerkan sekret dan
mempercepat penyembuhan penyakit
2. Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui kondisi tanda-tanda
keperawatan selama 3x24 jam 2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya vital pasien
diharapkan oksigenasi pada napas 2. Untuk mendeteksi tanda-tanda bahaya
membrane alveolus-kapiler dalam 3. Monitor pola napas 3. Untuk mengetahui pola napas normal atau
batas normal dengan kriteria hasil 4. Auskultasi bunyi napas tidak
: 5. Monitor saturasi oksigen 4. Untuk mendeteksi suara napas tambahan
1. Dispnea menurun 6. Monitor adanya sumbatan jalan napas (ronchi, wheezing)
2. Bunyi napas tambahan 5. Untuk mengetahui kadar oksigen dalam
menurun darah
3. Warna kulit membaik 6. Untuk mengetahui adanya sumbatan pada
4. Tingkat kesadaran meningkat jalan napas
3. Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui tanda-tanda vital pasien
keperawatan selama 3x24 jam 2. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang 2. Untuk mengetahui faktor yang
diharapkan aktivitas kembali mengakibatkan kelelahan mengakibatkan kelelahan
meningkat dengan kriteria hasil : 3. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah 3. Untuk memberikan kenyamanan pada
1. Kemudahan melakukan stimulus pasien
aktivitas sehari-hari 4. Fasilitasi duduk di tempat tidur, jika tidak dapat 4. Untuk melatih ketegangan otot
meningkat berpindah atau berjalan 5. Untuk memudahkan pasien melakukan
2. Dispnea setelah aktivitas 5. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap aktivitas secara bertahap tanpa dibantu
menurun keluarga
3. Saturasi pksigen membaik
4. Warna kulit membaik
 IMPLEMENTASI (Hari ke 1)
NO HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX TGLJAM
1. Selasa, 29 1) Mengobservasi TTV S:
Maret 2) Memonitor bunyi napas - Pasien mengatakan sesak
2022/ 10:00 3) Memposisikan semo fowler atau fowler - Pasien mengatakan batuk berdahak
4) Memonitor pola napas
O:
5) Mengajarkan teknik batuk efektif
-Adanya suara napas tambahan
6) Berkolaborasi pemberian bronkodilator
-Terpasang nasal canul dengan O₂ 4 Lpm
-TTV
TD : 120/80mmHg
N : 120 x/menit
S : 37,1oC
RR : 25 x/menit
A : Bersihan jalan napas belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
- Observasi TTV
- Memposisikan semi fowler atau fowler
- Mengajarkan teknik batuk efektif
- Berkolaborasi pemberian bronkodilator
2. Selasa, 29 1) Mengobservasi TTV S:
Maret 2022 2) Memonitor frekuensi, irama, kedalam - Pasien mengatakan sesak
10:00 dan upaya napas - Pasien mengatakan batuk
3) Mengauskultasi bunyi napas O:
4) Memonitor saturasi oksigen - Tampak adanya tarikan dinding dada
5) Memonitor pola napas - Sklera mata tampak kuning
- Wajah pasien tampak pucat
 - Adanya suara nafas tambahan
- Terpasang nasal canul dengan O₂ 4 Lpm
- TTV
TD : 120/80mmHg
N : 120 x/menit
S : 37,1oC
RR : 25 x/m
SPO₂ : 98% dengan O₂ 4 Lpm
A: Gangguan perturakan gas belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Mengauskultasi bunyi napas
- Memonitor saturasi oksigen
3. Selasa, 29 1) Mengobservasi TTV S: - Pasien mengatakan lemah
Maret 2022 2) Menyediakan lingkungan yang nyaman - Pasien mengeluh lelah
10:00 dan rendah stimulus (suhu ruangan, O:
pencahayaan) - Wajah pasien tampak pucat
3) Memfasilitasi duduk di sisi tempat - ADL tampak dibantu keluarga
tidur, jika tidak dapat berpindah atau
- Terpasang nasal canul O₂ 4 Lpm
berjalan
- Pasien terpasang kateter, UT : 500 cc
4) Menganjurkan melakukan aktivitas
- Kekuatan otot
secara bertahap
5 5
4 4
- TTV
TD : 120/80mmHg
N : 110x/menit
S : 36,5°C
RR : 25 x/menit
 SPO₂ : 98% dengan O₂ 4 Lpm
A: intoleransi aktivitas belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Mengobservasi TTV
- Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 IMPLEMENTASI (Hari ke 2)
NO HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
DX TGLJAM
1. Rabu, 30 1) Mengobservasi TTV S:
Maret 2022 2) Memonitor bunyi napas - Pasien mengatakan sesak berkurang
21:15 3) Memposisikan semo fowler - Pasien mengatakan batuk berdahak berkurang
atau fowler O:
4) Memonitor pola napas - Adanya suara napas tambahan (wheezing)
5) Mengajarkan teknik batuk - Pasien tampak melakukan teknik batuk efektif yang diajarkan
efektif - Terpasang nasal canul dengan O₂ 4 Lpm
6) Berkolaborasi pemberian - TTV
bronkodilator TD : 110/80 mmHg
N : 98 x/menit
S : 36,5oC
RR : 24 x/menit
SPO₂ : 99% dengan O₂ 4 Lpm
A: bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Memposisikan semi fowler atau fowler
- Mengajarkan teknik batuk efektif
- Berkolaborasi pemberian bronkodilator
2. Rabu, 30 1) Mengobservasi TTV S:
Maret 2022 2) Memonitor frekuensi, irama, - Pasien mengatakan sesak berkurang
21:10 kedalam dan upaya napas - Pasien mengatakan batuk berkurang
3) Mengauskultasi bunyi napas O :
4) Memonitor saturasi oksigen - Tampak adanya tarikan dinding dada
Memonitor pola napas - Adanya suara nafas tambahan (wheezing)
 - Terpasang nasal canul O₂ 4 Lpm
- TTV
TD : 110/80mmHg
N : 98 x/menit
S : 36,5oC
RR : 24 x/menit
SPO₂ : 99% dengan O₂ 4 Lpm
A: Gangguan pertukaran gas teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
- Mengobservasi TTV
- Mengauskultasi bunyi napas
- Memonitor saturasi oksigen

3 Rabu, 30 1) Mengobservasi TTV S:

Maret 2022 2) Menyediakan lingkungan - Pasien mengatakan masih lemah
21:20 yang nyaman dan rendah - Pasien mengatakan masih merasa lelah
stimulus (suhu ruangan,
pencahayaan) O:
3) Memfasilitasi duduk di sisi - Pasien tampak masih lemah
tempat tidur, jika tidak - Pasien terpasang kateter, UT : 600 cc
dapat berpindah atau - Terpasang nasal canul dengan O₂ 4 Lpm
berjalan - Kekuatan otot
4) Menganjurkan melakukan 5 5
aktivitas secara bertahap 5 5

- TTV
TD : 90/70 mmHg
N : 88 x/menit
 S : 37,1oC
RR : 24 x/m
SPO₂ : 99% dengan O₂ 4 Lpm
A: Intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
- Mengobservasi TTV
- Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 IMPLEMENTASI (Hari ke 3)
NO HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX TGLJAM
1. Kamis, 31 1) Mengobservasi TTV S:
Maret 2022 2) Memonitor bunyi napas - Pasien mengatakan sesak berkurang
19:30 3) Memposisikan semo fowler - Pasien mengatakan sudah tidak batuk
atau fowler O:
4) Memonitor pola napas - Tidak ada suara napas tambahan
5) Mengajarkan teknik batuk - Pasien tampak melakukan teknik batuk efektif yang diajarkan
efektif - Terpasang nasal kanul O₂ Lpm
6) Berkolaborasi pemberian - TTV
bronkodilator TD : 120/80 mmHg
N : 98 x/menit
S : 36,5oC
RR : 21 x/menit
SPO₂ : 99% dengan O₂ 4 Lpm
A: Bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Memposisikan semi fowler atau fowler
- Mengajarkan teknik batuk efektif
- Berkolaborasi pemberian bronkodilator
2. Kamis, 31 1) Mengobservasi TTV S:
Maret 2022 2) Memonitor frekuensi, irama, - Pasien mengatakan sesak berkurang
19:30 kedalam dan upaya napas - Pasien mengatakan sudah tidak batuk
3) Mengauskultasi bunyi napas
4) Memonitor saturasi oksigen O :
Memonitor pola napas - Tidak ada tarikan dinding dada
 - Suara nafas tambahan berkurang
- Terpasang nasal canul dengan O₂ 4 Lpm
- TTV
TD : 120/80mmHg
N : 98 x/menit
S : 36,5oC
RR : 21 x/menit
SPO₂ : 99% dengan O₂ 4 Lpm
A: Gangguan pertukaran gas teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Mengobservasi TTV
- Mengauskultasi bunyi napas
- Memonitor saturasi oksigen

3 Kamis, 31 1) Mengobservasi TTV S:

Maret 2022 2) Menyediakan lingkungan - Pasien mengatakan sudah tidak lemah
19:30 yang nyaman dan rendah
stimulus (suhu ruangan, O:
pencahayaan) - Pasien tampak segar
3) Memfasilitasi duduk di sisi - Pasien masih tampak lemas
tempat tidur, jika tidak - Tampak ADL masih dibantu keluarga
dapat berpindah atau - Terpasang nasal canul O₂ 4 Lpm
berjalan - Kekuatan otot
4) Menganjurkan melakukan 5 5
aktivitas secara bertahap 4 4
 - TTV
TD : 100/80 mmHg
N : 88 x/menit
S : 37,1oC
RR : 21 x/m
SPO₂ : 99% dengan O₂ 4 Lpm
A: Intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
- Mengobservasi TTV
- Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 EVALUASI

NO HARI/TGL/ EVALUASI PARAF

DX JAM
1. Jumat, 1 April S:
2022 - Pasien mengatakan sudah tidak sesak
11:30 - Pasienmengatakan sudah tidak batuk
O:
- Tidak ada suara napas tambahan
- Tidak terpasang nasal canul
- TTV
TD : 104/60 mmHg
N : 100 x/menit
S : 36,4oC
RR : 21 x/menit
A: Bersihan jalan nafas teratasi
P: Intervensi dihentikan
2. Jumat, 1 April S:
2022 - Pasien mengatakan sudah tidak sesak
11:30 O:
- Tidak ada tarikan dinding dada
- Tidak ada suara nafas tambahan
- Pola napas kembali normal
- Tidak terpasang nasal canul
- TTV
TD : 130/70mmHg
N : 71 x/menit
S : 36,0oC
RR : 20 x/m
SPO₂ : 99%
A: Gangguan pertukaran gas teratasi
P: Intervensi dihentikan
3. Jumat, 1 April S:
2022 - Pasien mengatakan masih merasa lemah
11:30 O:
- Pasien tampak segar
- Tampak ADL masih dibantu keluarga
- Kekuatan otot
5 5
4 4

- TTV
TD : 110/70 mmHg
 N : 78 x/menit
S : 36,5oC
RR : 20 x/m
SPO₂ : 99%
A: Intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan, pasien rencana dirujuk ke RSUP Mataram