LAPORAN KASUS

HIPERTENSI

Laporan ini dibuat unutk memenuhi mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV

OLEH :

GITA PROTESA ABDI

1811312011

DOSEN PEMBIMBING :
Reni Prima Gusty, S.Kp.M.Kes

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2020
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL MEDAH

DATA KLINIS
Nama : Tn.E (nama inisial saja)
No. Rek. Medis : 0-03-98-58
Usia : 65 Th
Tinggi Badan : 170 cm
BB : 58 kg
IMT : kg/m2
LILA : 38 cm
Suhu : 36,3 C
Nadi : 85 x /menit , Kuat dan Teratur
Tekanan Darah: 173/91 mmHg , Lengan Kanan dan berbaring
Tanggal masuk RS : 20 maret 2021, waktu kedatangan : 18:38
Orang yang dihubungi : Tn.W
Catatan kedatangan :
Tanggal Pengkajian : 22 Maret 2021
Diagnosa Medis : Hipertensi

A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan masuk/ dirawat di RS: (kalau pasiennya pernah dirawat dengan kasus sekarang)
Pasien pindahan isolasi dengan covid sembuh + hipertensi
2. Riwayat Keluhan Sekarang (subjektif)
Pasien pindahan dari isolasi covid-19 yang sudah negatif atau sembuh + hipertensi,
trepasang HENC F1O2 90%, SaO2 99%, Flow 40%.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Penyakit yang pernah diderita : Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi
Penyakit keturunan : Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang
sama
 Riwayat pernah dirawat : Klien tidak pernah dirawat dengan penyakit sekarang maupun
penyakit dahulu.

Obat-obatan yang pernah

di konsumsi Dosis Dosis terakhir Frekuensi
(Resep/Obat Bebas)
Amlodipine 10 mg 10 mg 1 kali sehari
Vit C 400 mg 400 mg 2 kali sehari
Vit D 1000 mg 1000 mg 1 kali sehari

Klien meminum obat dengan teratur berdasarkan resep dokter.

(jelaskan farmakologi obat yang dikonsumsi pasien)
1. Amlodipine, obat yang digunakan untuk mengobati tekanan darah tinggi. Bekerja dengan
cara melemaskan dinding pembuluh darah. Efeknya memperlancar aliran darah menuju
jantung dan mengurangi tekanan darah tinggi.
Efek samping : merasa lelah, pusing, mual, pembengkakan tungkai, jantung berdebar.
Genogram (silsilah keluarga)  3 turunan diatas pasien

Ket :

: Perempuan

: Laki laki

: Pasien

B. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

Persepsi terhadap penyakit : Pasien mengatakan penaykit hipertensi yang diderita karena
faktor usia dan gaya hidup yangs ering memakan makanan kolesterol tinggi dan riwayat
merokok pasien.
PENGGUNAAN:
Tembakau: Berhenti semenjak 10 tahun yang lalu
Alkohol: Tidak
Obat lain: Tidak
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna): Pasien mengatkan alergi udang dengan
reaksi pada tubuh yaitu gatal-gatal
Obat-obatan herbal/tanpa resep dokter: Tidak ada

2. POLA NUTRISI/METABOLISME
Diet/Suplemen Khusus : Tidak ada
Instruksi Diet Sebelumnya: Tidak
Nafsu makan : Menurun
Perubahan Berat Badan 6 Bulan Terakhir : Tidak ada
Kesulitan Menelan (Disfagia) : Tidak
Kesulitan Makanan Padat : Tidak
Kesulitan Makan Cair : Tidak
Gigi:
Atas : Parsial
Bawah Parsial
Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan: Tak ada
Gambaran diet pasien dalam sehari
 Makan Pagi:
a. Di rumah : Lontong sayur + teh manis hangat ( 2 gelas air putih)
b. Di rumah sakit : Nasi + sayur + lauk pauk + 2 gelas air putih
Makan Siang:
a. Di rumah : Nasi + sayur + lauk pauk + 2 gelas air putih
b. Di rumah sakit : Nasi + sayur + lauk pauk + 2 gelas air putih
Makan Malam:
a. Di rumah : Nasi + sayur + lauk pauk + 2 gelas air putih
b. Di rumah sakit : Nasi + sayur + lauk pauk + 2 gelas air putih
Pantangan/Alergi: Alergi udang

3. POLA ELIMINASI
Kebiasaan Defekasi : Lancar (Normal)
Defekasi/hari : 1 kali sehari , teratur
Tgl defekasi terakhir : 22 Maret 2021, Bentuk Padat, Bau normal , Warna Kuning
Konstipasi : Tidak ada
Diare : Tidak ada
Ostomi: Tidak
Kebiasaan Berkemih:
Frekuensi : 3-4 kali sehari, Warna kuning bening
Disuria : Tidak
Nokturia : Tidak
Hematuria : Tidak
Inkontinensia: Tidak
Kesulitan menahan berkemih : Tidak
Kesulitan mencapai toilet : Tidak
Alat Bantu : Klien tidak memakai alat bantu untuk berkemih
Balance cairan:
Intake: 7 gelas/hari ( 1 gelas 250 cc ) : 1750 cc
Output : 850 cc
Balance : Intake – Output = 1750 – 850 = 900 cc

4. POLA AKTIVITAS /OLAH RAGA

Kemampuan Perawatan Diri:
0 = Mandiri 2 = Bantuan dari orang lain 4 = tergantung/tdk mampu
1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain
Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan/Minum √

Mandi √

Berpakaian/berdandan √

Toileting √

Mobilisasi di Tempat Tidur √

 Berpindah √

Berjalan √

Menaiki Tangga √

Berbelanja √

Memasak √

Pemeliharaan Rumah √

ALAT BANTU: Tidak ada

Kekuatan Otot : Normal
Keluhan saat beraktifitas : Pasien mengatakan merasa kelelahan saat beraktivitas

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaan menjelang tidur : membaca Al-Qur’an
Jumlah tidur: malam ± 8 jam . Tidur siang : 1 jam
Merasa segar setelah tidur : Ya
Masalah tidur: Tidak ada

6. POLA KOGNITIF –PERSEPSI

Status mental : GCS 15 Koperatif
Bicara: Normal
Bahasa sehari-hari: Daerah
Kemampuan membaca bahasa Indonesia: Ya
Kemampuan Berkomunikasi: Ya
Kemampuan Memahami pembicaraan: Ya
Tingkat Ansietas: Sedang
Keterampilan Interaksi: Tepat
Pendengaran : Tidak
Penglihatan : Tidak
Vertigo: Tidak
Ketidak nyamanan/Nyeri: Ada, nyeri akut
P : Nyeri di kepala dan dada
Q : Nyeri berat dikepala dan seperti ditusuk-tusuk di dada
R : Nyeri disekitaran kepala dan dada
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri timbul kadang-kadang
Penatalaksanaan Nyeri : Farmakologi

7. POLA PERAN HUBUNGAN

Pekerjaan: Pensiunan PNS PU Sumbar
Status Pekerjaan: Tidak bekerja
Ketidakmampuan jangka pendek : Tidak ada
Ketidakmampuan jangka panjang : tidak ada
Sistem Pendukung : Pasangan, Keluarga serumah
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di rumah sakit : Tidak ada
Kegiatan sosial : Pasien mengatakan mengikuti kegiatan keagamaan di masjid dan pernah
mengikuti gotong royong di lingkungan rumah.

8. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI
TIDAK DIKAJI (karena pasien laki-laki)
Tanggal Menstruasi Akhir : -
Masalah Menstruasi :
Pap Smear Terakhir : -
Pmemeriksan Payudara mandiri bulanan : -
Masalah seksual : Tidak ada

9. POLA KOPING-TOLERANSI STRES

Perhatian utama tentang penyakit (finansial, perawatan diri) : selama perawatan dirumah
sakit, pasien didampingi oleh istri dan keluarga
Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: Tidak
Hal yang dilakukan saat ada masalah : Pasien mencari solusi terbaik untuk mengatasi masalah
tersebut dan menyerahkan semuanya kepada allah SWT.
Penggunaan obat untuk menghilangkan stres : Pasien tidak meminum obat disaat stress
Keadaan emosi dalam sehari hari : stabil dan santai

10. POLA KEYAKINAN-NILAI

Agama: Islam
Pantangan Keagamaan: Tidak ada
Pengaruh agama dalam kehidupan : Pasien mengatakan agama sebagai pedoman dalam
kehidupan, walaupun melakukan perawatan dirumah sakit, pasien masih menjalankan
ibadahnya.
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: Tidak

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnostik : Ro thoraks

Laboratorium :
Hemostasis
Masa Protrombin (PT)
PT : 10,5 detik
INR : 0.99
APTT : 22,50 detik
Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin : 12,0 g/dl
Leukosit : 16,000 /mm3
Ertitrosit : 4,24
Trombosit : 647,000/mm3
Hematokrit : 36,6 %
Nilai eritrosit rata”
MCV : 86,3
MCH : 28,3
 MCHC : 32,8

D. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi  jika

dibutuhkan)

Gambaran umum Kesadaran klien compos mentis

pasien

Tanda Vital TD : 173/91 S : 36,3 C

N : 85x/menit P : 25x/menit

Kulit a. Inspeksi
 Warna kuning langsat
 Tidak kering
 Tidak terdapat ruam atau bintik”merah
 Tidak ada lesi (perlukaan)
b. Palpasi
 Texture tidak kasar
 Tidak ada edema

Leher : a. Inspeksi
 Tidak ada benjolan atau pembengkakan
 Tidak ada kemerahan

Vena Tidak ada pembesaran vena jugularis

Kelenjar Tiroid Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Dada/Paru a. Inspeksi
 Dada simetris kiri dan kanan (normal)
 Pernafasan sama kiri dan kanan
 Tidak ada pembengkakan
b. Palpasi : Terdapat nyeri tekan, tidak ikterik

Jantung Detak jantung normal, irama jantung normal “lup dup”, tidak
ada bunyi tambahan.
Ritme
Detak jantung terasa dan teratur ( tidak aritmia )
Abdomen a. Inspeksi
 Tidak ikterik
 Tidak ada lesi ( luka )
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri saat ditekan
 Tidak ada pembengkakan

Muskuloskeletal/Sendi Sendi tidak kaku, dapat digerakkan dengan baik, dan tidak
terdapat nyeri tekan, tidak ada fraktur.

Status Mental/GCS Respon membuka mata : 4

Respon verbal : 5
Respon Motorik : 6
Total GCS : 15

Ekstremitas a. Inspeksi
 Ekstremitas lengkap atas dan bawah
 Mobilisasi baik
 Tidak ada hambatan gerak
 Akral hangat, CRT < 2 detik

Payudara Tidak dikaji

Genitalia Tidak dikaji

Rectal Tidak dikaji

 Analisa Data
No. Data Subjektif dan Objektif Masalah Penyebab
Keperawatan
D.S : 1. Nyeri Akut Peningkatan
1. Pasien mengatakan nyeri dikepala tekanan vaskuler
dan didada cerebral
2. Pasien mengatakan nyeri muncul
kadang-kadang disaat TD pasien
tinggi
3. Pasien mengatkan nafsu makan
menurun
4. Skala nyeri :5

D.O
1. Tekanan darah : 173/91 mmHg
2. Nadi : 85x/menit
3. Pernafasan : 25x/menit
4. Suhu : 36,3 C
5. Wajah tampak meringis

D.S : Resiko penurunan Peningkatan tekanan

1. pasien mengatakan nyeri dada curah jantung darah vasokontriksi
seperti ditusuk-tusuk
2. Pasien mengatakan sulit tidur
karena ansietas

D.O :
1. Tekanan darah : 173/91 mmHg
2. Nadi : 85x/menit
3. Pernafasan : 25x/menit
4. Suhu : 36,3 C

D.S : Intoleransi Ketidakseimbangan

1. Pasien mengatakan tidak dapat Aktivitas antara suplai dan
beraktivitas seperti biasa kebutuhan oksigen,
2. Pasien mengatakan aktivitas kelemahan
dibantu oleh istri dan keluarga

D.O :
1. Tekanan darah : 173/91 mmHg
2. Nadi : 85x/menit
3. Pernafasan : 25x/menit
4. Suhu : 36,3 C
 FORMAT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. E

Diagnosa Medis : Hipertensi
Ruang Rawat : -

No Diagnosa NOC NIC/Aktivitas

Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen Nyeri
cedera biologis keperawatan selama 1x24 jam, Aktivitas :
klien menunjukkan perbaikan pada - Lakukan pengkajian nyeri komprehensive yang
Kontrol Nyeri meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi,
Indikator : kualitas, intensitas dan faktor pencetus.
- Observasi etunjuk nonverbal mengenai
- Mengenali kapan nyeri
ketidaknyamanan
terjadi meningkat
- Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
- Menggambarkan faktor
mengetahui pengalaman nyeri
penyebab meningkat
- Gali pengetahuan dan pengalaman nyeri pasien
- Menggunakan tindakan
- Gali faktor-faaktor yang menurunkan dan
pengurangan nyeri
meningkatkan rasa nyeri
- Melaporkan perubahan
- Berikan infomrasi mengenai nyeri
terhadap gejala nyeri
- Kendalikan faktor-faktor lingkungan yang
meningkat
dapat memeprberat nyeri
 - Mengenali apa yang terkait - Ajarkan pengunaan teknik nonfarmakologi
dengan gejala nyeri yang - Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
terkontrol meningkat - Dorong pasien untuk memonitor nyeri
- Ajarkan metode farmakologi untuk
Tingkat Nyeri
menurunkan nyeri
Indikator : - Doorng pasien untuk mendiskusikan nyeri

- Nyeri yang dilaporkan tidak

2. Pemberian Analgesik
ada
Aktivitas :
- Panjangnya episode nyeri
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
tidak ada
keparahan nyeri
- Mengerang dan mennagis
- Cek adanya riwayat alergi
tidak ada
- Pilih analgesik atau kombinasi analgesik yang
- Ekspresi wajah tidak ada
sesuai
- Bisa istirahat
- Tentukan pilihan obat analgesik
- Mengeluarkan keringat
- Monitor TTV sebelum dan sesudah tindakan
tidak ada
- Berikan analgesik sesuai waktu paruhnya
- Mual tidak ada
- Jalankan tindakan keselamatan pada apsien
- Kehilangan nafsu makan
yang meenrima analgesik
- Frekuensi nafas normal
- Dokumentasikan respon terhadap analgesik dan
- Denyut nadi normal
adanya efek samping
- Tekanan darah normal
- Ajarkan tentang penggunaan analgesik

2. Resiko penurunan curah 1. Keefektifan pompa jantung
jantung b.d perubahan 2. status sirkulasi
afterload Indikator :
- Tekaan darah sistole dalam
kisaran normal
- Tekanan darah diastole dalam
kisaran normal
- Denyut jsntung apikal dalam
kisaran normal
- Denyut nadi perifer dalam kisaran
normal
- Disritmia tidak ada
- Edema perifer tidak ada
- Diaforesis tidak ada
- Mual tidak ada
- Kelelahan tidak ada
- Dyspnea pada saat istirahat tidak
ada
- Asites tidak ada
- Intoleransi aktivitas tidak ada
- Evaluasi dan dokumentasikan tingkat sedasi
dari pasien.
1. Perawatan jantung
Aktivitas :
- Secara rutin mengecek pasien baik secara fisik
dan psikologis sesuai dengan kebijakan tiap
pasien
- Pastikan tingkat aktivitas pasien tidak
membahayakan curah jantung
- Instruksikan pasien tentang pentingnya untuk
segera melapor bila nyeri nyeri dada
- Evaluasi episode nyeri dada
- Monitor EKG, apakah ada perubahan segmen
ST
- Lakukan penilaian komprehensive pada
sirkulasi periver
- Monitor TTV
- Cata tanda dan gejala penurunan curah jantung
- Monitor keseimbangan cairan
- Evaluasi perubahan tekanan darah
- Instruksikan pasien dan keluarga mengenai
terapi modalitas
 - Pucat tidak ada - Monitor toleransi aktivitas pasien
- Sianosis tidak ada - Lakukan terapi relaksasi
- Penurunan suhu kulit tidak ada
- Luka ekstremitas bawah tidak ada 2. Pengaturan Hemodinamik
Aktivitas :
- Lakukan penilaian komprehensive terhadap
status hemodinamik
- Gunakan beberapa paarameter untuk
menentukan status klinis pasien
- Monitor dan dokumentasikan tekanan nadi
proporsional
- Kurangi cemas dengan memberikan informasi
obat
- Pertimbangkan status volume
- Lakukan auskultasi pada paru
- Monitor dan catat tekanan darah, denyut
jantung
- Monitor denyut nadi perifer
- Tinggikan kepala tempat tidur
3. Intoleransi Aktivitas b.d 1. Toleransi terhadap aktivitas 1. Manajemen Energi
kelemahan umum, Indikator : Aktivitas :
ketidakseimbangan suplai - saturasi oksigen tidak terganggu - Tentukan jenis status fisiologis pasien yang
dan kebutuhan O2 - Frekuensi nadi tidak terganggu
- Frekuensi nafas tidak terganggu
- Kemudahan bernafas ketika
beraktivitas tidak terganggu
- Tekanan darah sistolik ketika
beraktivitas tidak terganggu
- Tekanan darah diastolik ketika
beraktiviats tidak terganggu
- Warna kulit tidak terganggu
- EKG tidak ada gangguan
2. Daya tahan
Indikator :
- Melakukan aktivitas rutin tidak
terganggu
- Aktivitas fisik tidak terganggu
- Konsentrasi tidak terganggu
- Monitor dan catat waktu
- daya tahan otot tidak terganggu
- Pemulihan energi setelah istirahat
- Oksigen darah ketika beraktivitas
tidak terganggu
menyebabkan keterbatasan terhadap aktiviats
- Anjurkan pasien mengungkapkannya secara
verbal mengenai keterbatasan yang dialaminya
- Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang
dibutuhkan untuk menjaga ketahanan
- Monitor intake/asupan untuk mengetahui
sumber-sumber energi yang adekuat
- Konsultasikan kerja pasien
- Monitor sumber kegiatan olahraga yang
didalami pasien
- Monitor dan catat tepat bila lupa
- Kurangi ketidaknyamanan pasien
- Ajarkan pasien mengenai teknik meminjam
waktu
- Anjurkan pasien untuk ememilih aktivitas yang
membangun ketahanan
- Anjurkan periode istirahat dan kegiatan secara
bergantian
- Berikan kegiatan pengalihan yang
menenangkan untuk meningkatkan relaksasi
- Instruksikan pasien untuk mengenali tanda
gejala
- kelelahan tidak ada 2. Terapi Aktivitas
Aktivitas :
- Bantu pasien untuk memilih aktivitas dan
pencapaian tujuan
- Bantu klien untuk tetap fokus pada kekuatan
- Dorong aktivitas kreatif yang tepat
- Bantu klien yang belum mengidentifikasi
aktivitas yang diinginkan