Format Pengkajian pada Anak

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tanggal masuk RS :
Tanggal Pemeriksaan : Pukul:

I. Keluhan masuk rumah sakit :

II. Keluhan utama :

III. Riwayat penyakit saat Ini :

IV. Riwayat kesehatan yang lalu:

a. Penyakit waktu kecil :
b. Dirawat di RS :
c. Riwayat alergi :
d. Obat yang masih digunakan saat ini :
e. Lain-lain :

V. Riwayat penyakit keluarga

VI. Riwayat kelahiran

Anak ke…………,dari...................saudara
Cara kelahiran :  spontan □ lain-lain, sebutkan………………
Umur kelahiran :  cukup bulan □ kurang bulan
Kelainan bawaan :  tidak ada □ ada, sebutkan………………………

VII. Riwayat imunisasi

a. Yang sudah didapat (pada usia) :
b. Yang belum didapat :

VIII. Riwayat tumbuh kembang anak

□ pertumbuhan gigi pertama, usia :……………………………….
□ tengkurap, usia :……………………………..
□ mulai bisa duduk, usia :………………………………
□ berjalan sendiri, usia :………………………………
□ mulai bisa bicara, usia :………………………………
IX. Riwayat psikososial
Status psikologis :
□ tenang cemas takut  tempertantrum  lain-lain,sebutkan…………
□ kecendrungan bunuh diri, dilaporkan ke…………………………………...................
Status mental :
□ sadar dan orientasi baik
□ ada masalah perilaku, sebutkan……………………………………………….............
Status sosial
a. Hubungan pasien dan keluarga :  baik  tidak baik
b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi: Nama……….Hubungan………Telepon……………
Kebutuhan privasi khusus : tidak ada hanya menerima kunjungan keluarga
lain-
lain……………………………………………………
Kepercayaan atau budaya/nilai-nilai khusus yang diperhatikan, sebutkan jika ada:

X. Kebutuhan dasar saat ini

Makanan yang tidak disukai :
Nafsu makan : baik mual □ muntah
Pola makan : 2x/hr 3x/hr □ lebih dari 3x/hr

XI. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : sehat sakit ringansakit sedang sakit berat
Tekanan darah : ..…..mmHg frekuensi nadi :……x/mnt Frekuensi nafas..........x/mnt
Suhu : ……..oC Berat badan :…………Kg Tinggi Badan...............cm
Lingkar kepala : ………cm Lingkar dada :…………cm Lingkar perut.................cm
Pernafasan
a. Irama :  regular  irregular
b. retraksi dada : ada  tidak ada NCH: tidak ada ada
c. alat bantu napas : spontan kanul/RB mask/NRB Mask O2….............L/menit
Sirkulasi
a. Sianosis : tidak ada ada
b. Pucat : tidak ada ada
c. CRT : ≤3 detik >3detik
d. Akral : hangat dingin

Neurologi
a. Kesadaran :  CM apatis somnolen sopor  koma  delirium GCS: E. M…V…
b. Gangguan neurologis : tidak ada ada, sebutkan………………..

Gastrointestinal
a. Mulut : mukosa lembab/kering stomatis
labiopalatoschizis perdarahan gusi
b. Mual : ya tidak muntah: ya tidak
c. Asites : ada tidak ada lingkar perut.......................cm
Eliminasi
a. Defekasi : melalui anus, frekuensi…………konsistensi…………….stoma, sebutkan…..
 Karakteristik : hijau terdapat darah cair dempul lain-lain……
b. Urin : spontan kateter urine cystostomy
Kelainan : tidak ada ada, sebutkan………………………………..

Integument
a. Warna kulit :normal pucat kuning mottled
b. Luka : tidak ada ada
c. Lokasi luka/lesi lain(beri tanda X/arsiran lokasi luka/lesi/edema ditubuh pasien pada gambar

Musculoskeletal
a. Kelainan tulang : tidak ada ada, sebutkan……………………………………..
b. Gerakan anak : bebas terbatas, sebutkan………………………………..

Genitalia
normal
kelainan,
sebutkan………………………………………………………………………………………….

XII. Penilaian risiko jatuh pada anak (lingkari bagian yang sesuai)
HUMPTY DUMPTY
Parameter Kriteria Nilai interpretasi
Usia  < 3 tahun 4 Skor 7-11 risiko
 3 – 7 tahun 3 rendah jatuh
 7 – 13 tahun 2 Skor ≥ 12 risiko
 ≥ 13 tahun 1 tinggi jatuh
Jenis kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
 Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, 3
Diagnosis pusing, dsb.)
Gangguan perilaku / psikiatri 2

 Diagnosis lainnya 1
 Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan kognitif  Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
 Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
 Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot 3
Faktor lingkungan rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2

 Area di luar rumah sakit 1
Respons terhadap:
1. Pembedahan/ sedasi /  Dalam 24 jam 3
anestesi  Dalam 48 jam 2
 > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/ anestesi 1
2. Penggunaan  Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, 3
 medikamentosa pencahar, diuretik, narkose
□ Penggunaan salah satu obat di atas
□ Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 2
1
Skor total

XIII. Penilaian tingkat nyeri:

Deskripsi:
1. Lokasi nyeri:
2. Frekuensi nyeri:
3. Lama nyeri:
4. Skala nyeri:
5. Faktor pencetus:

XIV.Status fungsional
□ mandiri  perlu bantuan, sebutkan………………………………………………

□ ketergantungan total

XV. Kebutuhan edukasi

diagnosa dan manajemen obat-obatan perawatan luka
rehabilitasi manajemen nyeri diet dan nutrisi
lain-lain………………………….

Tanggal………………….pukul………………
Perawat yang melengkapi pengkajian

(………………………………………)