LAPORAN TUGAS AKHIR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL GINJAL

KRONIK DENGAN PENERAPAN BALANCE CAIRAN
DI RUANG PENYAKIT DALAM RSUD RADEN
MATTAHER JAMBI TAHUN 2021

DISUSUN OLEH:
SISCA AYU VAMELA
NIM. PO71202200002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI
TAHUN 2021
 LAPORAN TUGAS AKHIR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL GINJAL

KRONIK DENGAN PENERAPAN BALANCE CAIRAN
DI RUANG PENYAKIT DALAM RSUD RADEN
MATTAHER JAMBI TAHUN 2021

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Memperoleh Gelar Ners

DISUSUN OLEH:
SISCA AYU VAMELA
NIM. PO71202200002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI
TAHUN 2021
i
 HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Laporan Tugas Akhir ini hasil karya saya sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip
maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar

Nama : Sisca Ayu Vamela

NIM : PO71202200002
Tanggal : 29 Juli 2021

Yang menyatakan,

Sisca Ayu Vamela

ii
iii
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb.

Alhamdulillah segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT karena berkat
rahmat dan karunia-Nya serta bimbingan dan pengarahan dari ibu Dosen pembimbing,
penulis dapat menyelesaikan Laporan Tugas Akhir yang berjudul “Asuhan
Keperawatan Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Dengan Penerapan Balance
Cairan di Ruang Penyakit Dalam RSUD Raden Mattaher Jambi Tahun 2021.”
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam menyusun Laporan Tugas Akhir
ini masih terdapat kekurangan. Oleh karena itu, dengan hati terbuka penulis
mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun guna memperbaiki di masa
yang akan datang.
Dalam penyusunan Laporan Tugas Akhir ini, penulis banyak mendapatkan
bantuan, bimbingan serta saran baik secara tertulis maupun secara tidak tertulis, untuk
itu penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Bapak Rusmimpong, S.Pd, M.Kes selaku Direktur Poltekkes Kemenkes Jambi
2. Ibu Gusti Lestari Handayani, M. Kes selaku Ketua Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Jambi
3. Bapak Ns. Mashudi, M. Kep selaku Ketua Prodi Profesi Ners Jurusan
Keperawatan Poltekkes Kemenkes Jambi
4. Ibu Abbasiah, SKM, M.Kep selaku pembimbing utama yang telah banyak
meluangkan waktu, tenaga, dan pikiran untuk membimbing, mendidik dan
mengarahkan, serta memotivasi semangat dan dorongan kepada penulis selama
penyusunan laporan tugas akhir ini
5. Ibu Debbie Nomiko, Ners, M. Kep selaku pembimbing pendamping yang penuh
kesabaran memberikan bimbingan serta masukan kepada penulis selama proses
penyusunan laporan tugas akhir
6. Ibu Dewi Masyitah, Ners, Sp.Kep.MB selaku penguji utama yang telah
memberikan banyak saran dan masukan dalam penyusunan laporan tugas akhir
ini
7. Ibu Netha Damayantie, Ners, M.Kep selaku dosen pembimbing akademik yang
telah memberikan nasihat dan masukan selama ini

iv
 8. Semua staf dosen dan staf kependidikan Poltekkes Kemenkes Jambi yang telah
memberikan ilmu pengetahuan dan mendidik penulis selama mengikuti
pendidikan
9. Rekan-rekan seperjuangan angkatan II Profesi Ners yang telah sama-sama
berbagi dan saling melengkapi dalam proses belajar selama menempuh
pendidikan di Poltekkes Kemenkes Jambi

Akhirnya penulis hanya bisa berharap semoga Allah SWT melimpahkan karunia
serta rahmat-Nya untuk kita semua dan semoga Laporan Tugas Akhir ini berguna bagi
kita semua. Amin.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Jambi, 29 Juli 2021

Sisca Ayu Vamela

v
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL .................................................................................... i
HALAMAN ORISINALITAS .................................................................... ii
HALAMAN PERSETUJUAN .................................................................... iii
HALAMAN PENGESAHAN ..................................................................... iv
KATA PENGANTAR.................................................................................. v
DAFTAR ISI................................................................................................. vii
DAFTAR TABEL......................................................................................... ix
DAFTAR GAMBAR.................................................................................... x
DAFTAR LAMPIRAN................................................................................ xi
ABSTRAK..................................................................................................... xii
ABSTRACT.................................................................................................... xiii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang................................................................................. 1
B. Rumusan Masalah............................................................................ 3
C. Tujuan Penulisan.............................................................................. 3
1. Tujuan Umum......................................................................... 3
2. Tujuan Khusus........................................................................ 4
D. Manfaat Penelitian............................................................................ 4
1. Bagi Peneliti............................................................................ 4
2. Bagi Rumah Sakit................................................................... 4
3. Bagi Perkembangan Ilmu Keperawatan.................................. 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar Penyakit...................................................................... 5
1. Anatomi Fisiologi................................................................... 5
2. Definisi.................................................................................... 7
3. Etiologi.................................................................................... 7
4. Patofisiologi............................................................................ 8
5. WOC....................................................................................... 10
6. Klasifikasi............................................................................... 12
7. Manifestasi Klinis................................................................... 12
8. Komplikasi.............................................................................. 13
9. Pemeriksaan Penunjang.......................................................... 13
10. Penatalaksanaan...................................................................... 14
B. Konsep Hipervolemia....................................................................... 15
1. Definisi.................................................................................... 15
2. Etiologi.................................................................................... 16
3. Patofisiologi............................................................................ 16
4. Manifestasi Klinis................................................................... 16
C. Konsep Balance Cairan.................................................................... 17
1. Definisi.................................................................................... 17
2. Tujuan Monitor Balance Cairan.............................................. 17
3. Indikasi Monitor Balance Cairan ........................................... 18
4. Rumus Balance Cairan............................................................ 18
D. Jurnal Terkait.................................................................................... 20
E. Konsep Asuhan Keperawatan.......................................................... 22
1. Pengkajian............................................................................... 22
2. Diagnosa Keperawatan........................................................... 25
3. Intervensi Keperawatan ......................................................... 27
4. Implementasi Keperawatan..................................................... 40

vi
 5. Evaluasi Keperawatan............................................................. 40
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian........................................................................................ 42
B. Diagnosa Keperawatan..................................................................... 43
C. Intervensi Keperawatan.................................................................... 43
D. Implementasi Keperawatan.............................................................. 46
E. Evaluasi Keperawatan...................................................................... 47
BAB IV PEMBAHASAN
A. Pengkajian........................................................................................ 52
B. Diagnosa Keperawatan..................................................................... 55
C. Intervensi Keperawatan.................................................................... 56
D. Implementasi Keperawatan.............................................................. 59
E. Evaluasi Keperawatan...................................................................... 61
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan........................................................................................ 63
B. Saran.................................................................................................. 63
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

vii
 DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Intervensi Keperawatan....................................................................27

viii
 DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Anatomi Ginjal..............................................................................6
Gambar 2.2 WOC Gagal Ginjal Kronik...........................................................10

ix
 DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. SOP Balance Cairan
Lampiran 2. Format pengkajian KMB
Lampiran 3. Lembar Konsultasi LTA

x
PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI
Studi kasus, Juli 2021

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Dengan Penerapan

Balance Cairan di Ruang Penyakit Dalam RSUD Raden
Mattaher Jambi Tahun 2021
Sisca Ayu Vamela
siscaayvaa@gmail.com

ABSTRAK
Gagal ginjal kronik adalah kegagalan fungsi ginjal untuk mempertahankan metabolisme
serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat destruksi struktur ginjal yang progresif
dengan manifestasi penumpukan sisa metabolik (toksik uremik) didalam darah. Status
hidrasi yang normal sangat penting bagi pasien gagal ginjal kronik, status hidrasi yang
melebihi ambang batas ditoleransi (overhidrasi) akan membuat pasien mengalami
kondisi yang tidak baik. Salah satu peran perawat yang dapat dilakukan yaitu
melakukan balance cairan dengan cara mencatat pemasukan dan pengeluaran cairan.
Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis dan melakukan asuhan keperawatan
yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan
evaluasi. Subyek penelitian yang diteliti adalah satu pasien gagal ginjal kronik stage V
dengan masalah utama hipervolemia. Penelitian dilakukan pada 22 Maret 2021-24
Maret 2021 di ruang penyakit dalam RSUD Raden Mattaher Jambi dengan
menggunakan berbagai metode untuk memperoleh data yaitu wawancara, observasi dan
IPPA. Hasil pengkajian pasien Tn.L berjenis kelamin laki-laki umur 56 tahun dengan
data fokus pengkajian yaitu bengkak di kedua tungkai, BAK sedikit, sesak napas, mual,
bau napas khas amoniak dan badan lemah. Fokus intervensi yang dilakukan yaitu
melakukan balance cairan. Implementasi keperawatan dilakukan dengan cara mencatat
jumlah cairan yang masuk dan keluar setiap harinya, dilakukan terus menerus selama 24
jam dalam 3 hari perawatan. Evaluasi keperawatan yang didapat yaitu balance cairan
pasien selama perawatan mengalami perbaikan dari +294 di hari pertama perawatan
menjadi +24 di hari perawatan terakhir. Diharapkan perawat dapat melakukan balance
cairan dengan benar serta mengajarkan kepada keluarga sehingga pada saat pulang
kerumah, keluarga dapat membantu pasien untuk memodifikasi perilaku khususnya
dalam manajemen cairan untuk mencegah overload cairan pada pasien.

Kata Kunci : Gagal Ginjal Kronik, Hipervolemia, Balance Cairan

Daftar Pustaka : 29 (2012-2021)

xi
NURSE PROFESSION STUDY PROGRAM MAJORING IN NURSING
HEALTH POLYTECHNIC OF JAMBI MINISTRY OF HEALTH
Case Study, July 2021

Nursing Care for Patient with Chronic Kidney Disease with the Application of Fluid
Balance in the Internal Medicine Room at Raden
Mattaher Hospital Jambi in 2021
Sisca Ayu Vamela
siscaayvaa@gmail.com

ABSTRACT

Chronic kidney disease is a failure of kidney function to maintain metabolism and fluid
and electrolyte balance due to progressive destruction of kidney structures with
manifestations of accumulation of metabolic waste (uremic toxic) in the blood. Normal
hydration status is very important for patients with chronic kidney disease, hydration
status that exceeds the tolerable threshold (overhydration) will make the patient
experience an unfavorable condition. One of the nurse's roles that can be done is to
balance fluids by recording fluid intake and output. The purpose of this study was to
analyze and perform nursing care which includes assessment, nursing diagnosis,
intervention, implementation, and evaluation. The research subject was one patient with
chronic kidney disease stage 5 with the main problem of hypervolemia. The study was
conducted on 22 March 2021-24 March 2021 in the internal medicine room at Raden
Mattaher Hospital Jambi using various methods to obtain data, namely interviews,
observations and IPPA. The results of the assessment of the patient Mr. L 56 years old,
with the focus data of the study, namely swelling in both legs, slight urination, shortness
of breath, nausea, typical ammonia breath odor and weak body. The focus of the
intervention is to balance fluids. Implementation of nursing is done by recording the
amount of fluid that enters and leaves every day, continuously for 24 hours in 3 days of
treatment. The nursing evaluation obtained is that the patient's fluid balance during
treatment has improved from +294 on the first day of treatment to +24 on the last day
of treatment. It is expected that nurses can balance fluid properly and teach families so
that when they return home, families can help patients to modify behavior, especially in
fluid management to prevent fluid overload in patients.

Keywords : Chronic Kidney Disease, Hypervolemia, Fluid Balance

Bibliography : 29 (2012-2021)

xii
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ginjal merupakan organ yang terpenting dalam mempertahankan
homeostasis cairan tubuh. Ginjal melakukan fungsi yang paling penting dengan
menyaring plasma dan memindahkan zat dari filtrat pada kecepatan yang bervariasi
tergantung pada kebutuhan tubuh. Akhirnya ginjal membuang zat yang tidak
diinginkan dengan cara filtrasi darah dan mensekresinya melalui urine, sementara
zat yang dibutuhkan akan kembali ke dalam darah (Syaifuddin, 2016)
Penyakit gagal ginjal kronik atau Chronic Kidney Disease (CKD) adalah
kegagalan fungsi ginjal untuk mempertahankan metabolisme serta keseimbangan
cairan dan elektrolit akibat destruksi struktur ginjal yang progresif dengan
manifestasi penumpukan sisa metabolik (toksik uremik) di dalam darah (Muttaqin
& Sari, 2016). Gagal ginjal terjadi ketika ginjal tidak mampu mengangkut sampah
metabolik tubuh atau melakukan fungsi regulernya. Suatu bahan yang biasanya di
eliminasi di urin menumpuk dalam cairan tubuh akibat gangguan eksresi renal dan
menyebabkan gangguan fungsi endokrin dan metabolik cairan, elektrolit, serta
asam basa (Suharyanto & Madjid, 2018).
Penyakit gagal ginjal kronik merupakan masalah kesehatan yang sering
ditemui, dengan jumlah penderita yang terus meningkat dan biaya pengobatan yang
cukup tinggi, seiring dengan meningkatnya jumlah penderita diabetes melitus dan
hipertensi sehingga gagal ginjal kronik juga merupakan penyebab kematian yang
cukup tinggi di dunia. Berdasarkan data Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) tahun 2017, diperkirakan sebesar 15% orang dewasa di Amerika
Serikat memiliki gagal ginjal kronis yaitu sekitar 30 juta orang. Berdasarkan The
United States Renal Data System (USRDS) tahun 2017, tercatat sebanyak 87,3%
individu di Amerika Serikat mulai terapi penggantian ginjal dengan hemodialisis,
9,6% dengan dialisis peritoneal, dan 2,5% menerima transplantasi ginjal.
Hal ini didukung dengan data hasil systematic review dan meta-analysis
yang dilakukan oleh Hill et al pada tahun 2016, mendapatkan prevalensi global
sebanyak 13,4%. Berdasarkan Data Indonesian Renal Registry (IRR) tahun 2015,
pasien gagal ginjal kronik menjalani dialisis tercatat 30.554 dan pada tahun 2016
jumlah diagnosa penyakit utama pasien hemodialisis di Indonesia pada tahun 2016
yaitu sebanyak 90% pasien dengan penyakit gagal ginjal kronik stadium 5 atau

1
 balance cairan terbukti efektif untuk menangani overload cairan pada klien gagal
ginjal kronik, dibuktikan dengan berkurangnya manifestasi overload cairan pada
klien dengan gagal ginjal kronik. Serta didukung juga oleh penelitian(Darni &
Sasmita, 2021) yang merekomendasikan agar perawat mempertahankan pengaturan
pembatasan cairan untuk mengatasi risiko kelebihan volume cairan pada pasien
dengan gagal ginjal kronik. Pemasukan cairan meliputi jenis dan jumlah makanan
maupun cairan. Sedangkan pengeluaran cairan adalah jumlah urin, muntah dan
diare.
Perawat juga dapat mengedukasi penderita gagal ginjal kronik atau keluarga
penderita untuk melakukan monitoring asupan kebutuhan cairan pasien. Selain itu
juga membantu klien dalam mengontrol rasa haus akibat pembatasan asupan cairan.
Dalam melakukan pembatasan cairan biasanya pasien akan memiliki rasa haus atau
keinginan yang disadari akan kebutuhan cairan. Mengontrol rasa haus pasien dapat
dilakukan dengan minum sedikit tapi sering, membatasi jumlah natrium dan
makanan yang pedas, kurangi komsumsi makanan berminyak, dan hindari aktivitas
yang berlebihan, serta modifikasi lingkungan dan menganjurkan pasien untuk tidak
banyak beraktivitas (Nurlina, 2018).
Berdasarkan data di atas, maka penulis tertarik untuk melakukan “Asuhan
Keperawatan Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Dengan Penerapan Balance Cairan
Di Ruang Penyakit Dalam RSUD Raden Mattaher Jambi Tahun 2021”.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang diatas maka penulis merumuskan
masalah “Bagaimanakah Gambaran Asuhan Keperawatan Pada Pasien Gagal Ginjal
Kronik Dengan Penerapan Balance Cairan Di Ruang Penyakit Dalam RSUD Raden
Mattaher Jambi Tahun 2021?”

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk menganalisis dan melakukan penerapan asuhan keperawatan pada
pasien gagal ginjal kronik dengan penerapan balance cairan di ruang penyakit
dalam RSUD Raden Mattaher Jambi Tahun 2021.

3
 2. Tujuan Khusus
a. Untuk memperoleh gambaran pengkajian pada pasien gagal ginjal kronik
dengan penerapan balance cairan di ruang penyakit dalam RSUD Raden
Mattaher Jambi Tahun 2021
b. Untuk memperoleh gambaran diagnosa keperawatan pada pasien gagal
ginjal kronik dengan penerapan balance cairan di ruang penyakit dalam
RSUD Raden Mattaher Jambi Tahun 2021
c. Untuk memperoleh gambaran intervensi keperawatan pada pasien gagal
ginjal kronik dengan penerapan balance cairan di ruang penyakit dalam
RSUD Raden Mattaher Jambi Tahun 2021
d. Untuk memperoleh gambaran implementasi keperawatan pada pasien gagal
ginjal kronik dengan penerapan balance cairan di ruang penyakit dalam
RSUD Raden Mattaher Jambi Tahun 2021
e. Untuk memperoleh gambaran evaluasi asuhan keperawatan pada pasien
gagal ginjal kronik dengan penerapan balance cairan di ruang penyakit
dalam RSUD Raden Mattaher Jambi Tahun 2021
f. Untuk memperoleh gambaran pendokumentasian asuhan keperawatan pada
pasien gagal ginjal kronik dengan penerapan balance cairan di ruang
penyakit dalam RSUD Raden Mattaher Jambi Tahun 2021

D. Manfaat Penulisan
1. Manfaat Bagi Peneliti
Sebagai sarana belajar serta menambah wawasan dan pengalaman dalam
melakukan penelitian asuhan keperawatan pada pasien dengan gagal ginjal
kronik.
2. Manfaat Bagi Rumah Sakit
Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi bagi rumah sakit
dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gagal ginjal
kronik.
3. Manfaat Bagi Perkembangan Ilmu Keperawatan
Hasil penulisan ini diharapkan dapat menambah informasi dalam
pengembangan IPTEK dan sebagai referensi mahasiswa/mahasiswi Poltekkes
Kemenkes Jambi Jurusan Keperawatan untuk meningkatkan kualitas
pembelajaran khususnya keperawatan medikal bedah.

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Anatomi Fisiologi
a. Anatomi
Ginjal merupakan organ yang terpenting dalam mempertahankan
homeostasis cairan tubuh. Ginjal terletak dalam rongga abdomen
retroperitoneal kiri dan kanan kolumna vertebralis, dikelilingi oleh lemak
dan jaringan ikat di belakang peritoneum. Batas atas ginjal kiri setinggi iga
ke-11 dan ginjal kanan setinggi iga ke-12, sedangkan batas bawah setinggi
vertebralis lumbalis ke-3 (Syaifuddin, 2016).
Bentuk ginjal seperti biji kacang. Jumlahnya ada 2 buah kiri dan kanan.
Ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan dan pada umumnya ginjal laki-laki
lebih panjang dari ginjal wanita. Setiap ginjal mempunyai panjang 11,25 cm,
lebar 5-7 cm, dan tebal 2,5 cm, berat ginjal pada pria dewasa 150-170 gram
dan wanita 115-155 gram. Sisi dalam ginjal menghadap ke vertebrae
torakalis, sisi luarnya cembung dan diatas setiap ginjal terdapat kelenjar
suprarenal (Aspiani, 2015).
Ginjal di tutup oleh kapsul tunika fibrosa yang kuat. Apabila kapsula di
buka terlihat permukaan ginjal yang licin dengan warna merah tua. Dengan
potongan melintang ventrikal dari ginjal melalui margo lateralis kemargo
medialis akan terlihat hilus yang meluas ke ruangan sentral yang disebut
sinus renalis yaitu bagian atas dari pelvis renalis. Ginjal terdiri dari medula
(bagian dalam), dan korteks (bagian luar (Syaifuddin, 2016).
Satuan fungsional ginjal disebut juga nefron, pada setiap ginjal
diperkirakan ada 1.000.000 nefron, selama 24 jam nefron dapat menyaring
darah 170 liter. Arteri renalis membawa darah murni dari aorta ke ginjal,
lubang-lubang yang terdapat pada pyramid renal masing-masing membentuk
simpul dan kapiler satu badan malfigi yang disebut glomerulus. Pembuluh
darah aferen yang bercabang membentuk kapiler menjadi vena renalis yang
membawa darah dari ginjal ke vena kava inferior (Prabowo & Pranata,
2014).

5
 Gambar 2.1: Anatomi Ginjal
(Sumber: Prabowo & Pranata, 2014).

b. Fisiologi
Menurut (Aspiani, 2015) fungsi dari ginjal adalah
1) Mengatur volume air (cairan) dalam tubuh
Kelebihan air dalam tubuh akan dieksresikan oleh ginjal sebagai urine
yang encer dalam jumlah besar. Kekurangan air (kelebihan keringat)
menyebabkan urine yang dieksresi jumlahnya berkurang dan
konsentrasinya lebih pekat sehingga susunan dan volume cairan tubuh
dapat di pertahankan relatif normal.
2) Mengatur keseimbangan osmotik dan keseimbangan ion
Fungsi ini terjadi dalam plasma bila terdapat pemasukan dan
pengeluaran yang abnormal dari ion-ion. Akibat pemasukan garam yang
berlebihan atau penyakit perdarahan, diare, dan muntah-muntah, ginjal
akan meningkatkan eksresi ion-ion yang penting misalnya : Na,K,Cl,Ca,
dan Fosfat.
3) Mengatur keseimbangan asam basa cairan tubuh
Tergantung pada apa yang dimakan, campuran makanan (mixed diet)
akan menghasilkan urine yang berifat agak asam.
4) Mengekresi sisa-sisa hasil metabolisme
Bahan-bahan yang diekskresi oleh ginjal antara lain zat toksik, obat-
obatan, hasil metabolisme hemoglobin, dan bahan kimia asing
(pestisida).

6
 5) Fungsi hormonal dan metabolisme
Ginjal mengeksresikan hormon renin yang mempunyai peranan penting
dalam mengatur tekanan darah (sistem renin-angiostensin-aldesteron)
yaitu untuk memproses pembentukkan sel darah merah (eritopoiesis).
Disamping itu, ginjal juga membentuk hormon dihidroksi kolekalsiferol
(vitamin D aktif) yang diperlukan untuk absorbs ion kalsium di usus.

2. Definisi
Gagal ginjal yaitu keadaan ketika ginjal kehilangan kemampuannya
untuk mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan
asupan makanan normal. Gagal ginjal biasanya di bagi menjadi dua kategori
yaitu kronik dan akut (Price & Wilson, 2006 dalam Nurarif & Kusuma, 2015).
Gagal ginjal kronik merupakan kegagalan fungsi ginjal (unit nefron)
yang berlangsung perlahan-lahan, karena penyebab yang berlangsung lama dan
menetap, yang mengakibatkan penumpukan sisa metabolit (Toksik uremik)
sehingga ginjal tidak dapat memenuhi kebutuhan biasa lagi dan menimbulkan
gejala sakit (Aspiani, 2015).
Gagal ginjal kronik atau penyakit ginjal tahap akhir merupakan
gangguan fungsi ginjal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan
tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan
elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lainnya dalam
darah (Suharyanto & Madjid, 2018).
Gagal ginjal kronik adalah kemunduran fungsi ginjal yang progresif dan
irreversibel dimana terjadi kegagalan kemampuan tubuh untuk mempertahankan
keseimbangan metabolik, cairan dan elektrolit yang mengakibatkan uremia atau
azotemia (Brunner & Suddarth, 2000 dalam Wijaya & Putri, 2013).

3. Etiologi
Menurut (Nurarif & Kusuma, 2015; Margareth & Rendy, 2012)
penyebab gagal ginjal kronik adalah sebagai berikut :
a. Infeksi saluran kemih/pielonefritis kronis.
b. Penyakit peradangan glomerulonefritis.
c. Penyakit vaskuler hipertensif (nefrosklerosis, stenosis arteri renalis).
d. Gangguan jaringan penyambung (Sistemik Lupus Eritomatosus

7
 e. (SLE ), poliarterites nodusa, sklerosis sistemik).
f. Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis
tubulus ginjal).
g. Penyakit metabolik (Diabetes Melitus, hiperparatiroidisme).
h. Netropati toksik.
i. Nefropati obstruktif (batu saluran kemih).

4. Patofisiologi
Gagal ginjal kronik disebabkan oleh berbagai kondisi, seperti gangguan
metabolic (DM), infeksi (Pielonefritis), obstruksi traktus urinarius, gangguan
imunologis, hipertensi, gangguan tubulus primer (nefrotoksin) dan gangguan
kongenital yang menyebabkan GFR menurun. Gagal ginjal kronik dimulai pada
fase awal gangguan keseimbangan cairan, penanganan garam, serta penimbunan
zat-zat sisa masih bervariasi dan bergantung pada bagian ginjal yang sakit.
Sampai fungsi ginjal turun kurang dari 25 % normal, manifestasi klinis gagal
ginjal kronik mungkin minimal karena nefron-nefron sisa yang sehat mengambil
alih fungsi nefron yang rusak. Nefron yang tersisa meningkatkan kecepatan
filtrasi, reabsorpsi, dan sekresinya serta mengalami hipertrofi. Pada saat
penyusutan progresif nefron-nefron terjadi pembentukan jaringan parut dan
aliran darah ginjal akan berkurang. Pelepasan renin akan meningkat bersama
kelebihan beban cairan sehingga dapat menyebabkan hipertensi. Hipertensi akan
memperburuk kondisi gagal ginjal, dengan tujuan agar terjadi peningkatan
filtrasi protein-protein plasma. Kondisi akan bertambah buruk dengan semakin
banyak terbentuk jaringan parut sebagai respon dari kerusakan nefron dan secara
progresif fungsi ginjal menurun drastis dengan manifestasi penumpukan
metabolit-metabolit yang seharusnya dikeluarkan dari sirkulasi sehingga terjadi
sindrom uremia berat (Muttaqin & Sari, 2016).
Seiring dengan makin banyak nefron yang mati, maka nefron yang tersisa
menghadapi tugas yang semakin berat sehingga nefron-nefron tersebut ikut
rusak dan akhirnya mati. Sedangkan dari siklus kematian ini tampaknya
berkaitan dengan tuntutan pada nefron-nefron yang ada untuk meningkatkan
reabsorbsi protein. Pada saat penyusutan progresif nefron-nefron, terjadi
pembentukan jaringan parut dan aliran darah ginjal akan berkurang. Pelepasan
renin akan meningkat bersama dengan kelebihan beban cairan sehingga dapat

8
menyebabkan hipertensi. Hipertensi akan memperburuk kondisi gagal ginjal,
dengan tujuan agar terjadi peningkatan filtrasi protein-protein plasma. Kondisi
akan bertambah buruk dengan semakin banyak terbentuk jaringan parut sebagai
respons dari kerusakan nefron dan secara progresif fungsi ginjal menurun drastis
dengan manifestasi penumpukan metabolit-metabolit yang seharusnya
dikeluarkan dari siklus sehingga akan terjadi sindrom uremia berat yang
memberikan banyak manifestasi pada setiap organ tubuh (Mutaqqin & Sari,
2016).

9
 5. WOC

Zat Toksik Vaskular Infeksi Obstruksi Saluran Kemih

Reaksi antigen antibodi Arterio skerosis Tertimbun ginjal Retensi urin Batu besar & kasar

Suplay darah ginjal turun

Menekan syaraf perifer Iritasi / cedera jaringan

GFR turun
Nyeri Pinggang Hematuria
GAGAL GINJAL KRONIK
Anemia

Sekresi protein terganggu Retensi Na Sekresi eritropoitin

turun
Sekresi uremia Total CES naik Produksi Hb turun
2

Tekanan kapiler naik Suplai nutrisi dalam

Gng Keseimbangan asam Urokrom tertimbun Hyperpospatemia darah turun
basa dikulit
Volume Interstisial naik
Pruritus Gangguan Nutrisi
Prod Asam lambung naik Perubahan warna kulit
Edema

10
 Oksigen Hemoglobin
Gangguan integritas
turun
Neusea, Vomitus Iritasi Lambung
Hematemesis Melena kulit Pre load naik

Suplai O2 kasar turun

Resiko Infeksi
Gastritis Resiko Perdarahan Beban Jantung naik

Intoleransi Aktivitas
Mual, Muntah Anemia Hipertrovi ventrikel kiri
3

4 Keletihan Payah Jantung Kiri Perfusi jaringan

Defisit nutrisi perifer tidak efektif

COP Turun Bendungan Atrium kiri

naik

Aliran darah ginjal turun Suplai O2 jaringan turun Suplai O2 ke otak turun COP Turun

RAA naik Metabolisme Anaerob Syncope (kehilangan Tekanan vena pulmonalis

kesadaran)
Retensi Na dan H2O Asam laktat naik
Risiko Perfusi Serebral Kapiler paru naik
Tidak Efektif
Hipervolemia Fatigue Nyeri Sendi
Edema Paru
Nyeri
Gangguan pertukaran gas
Risiko Perfusi Renal
Tidak Efektif
Gambar 2.2 WOC Gagal Ginjal Kronik
(Sumber : Nurarif & Kusuma, 2015, SDKI 2018)

11
6. Klasifikasi
Menurut Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (2002) dalam Wijaya
& Putri (2013) pembagian gagal ginjal kronik berdasarkan stadium dari tingkat
penurunan GFR yaitu :
a. Stadium 1
Kerusakan ginjal dengan nilai GFR normal. Nilai GFR di atas
90ml/menit/1,73m2.
b. Stadium 2
Kerusakan ginjal ringan dengan penurunan nilai GFR. Nilai GFR 60-
89ml/menit/1,73m2.
c. Stadium 3
Kerusakan ginjal dengan GFR 30-59ml/menit/1,73m2.
d. Stadium 4
Kerusakan ginjal dengan GFR 15-29ml/menit/1.73m2.
e. Stadium 5
Kerusakan ginjal dengan Nilai GFR < 15ml/menit/1,73m 2 atau gagal
ginjal terminal.
Menurut Aspiani (2015), sesuai dengan test kreatinin klirens, maka gagal
ginjal kronik dapat di klasifikasikan menjadi 4 yaitu :
a. 76-100 ml/menit, disebut insufisiensi ginjal berkurang.
b. 26-75 ml/menit, disebut insufisiensi ginjal kronik.
c. 5-25 ml/menit, disebut gagal ginjal kronik.
d. < 5 ml/menit, disebut gagal ginjal terminal.

7. Manifestasi Klinis
Menurut Bararah & Jauhar (2017) Manifestasi klinis dari gagal ginjal kronik
antara lain :
a. Sistem kardiovaskular antara lain hipertensi, pitting edema, edema
periorbital, pembesaran vena leher, friction rub perikardial.
b. Sistem pulmoner, antara lain krekel, nafas dangkal, sputum kental.
c. Sistem gastrointestinal, antara lain anoreksia, mual dan muntah,
perdarahan saluran GI, ulserasi dan perdarahan mulut, Konstipasi/ diare,
nafas berbau amonia.

12
 d. Sistem muskuloskeletal, antara lain kram otot, kehilangan kekuatan otot,
fraktur tulang, foot drop.
e. Sistem integument antara lain warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering,
bersisik, pruritus, ekimosis, kuku tipis dan rapuh,rambut tipis dan kasar.
f. Sistem reproduksi antara lain amenore, atrofi testis.

8. Komplikasi
Menurut Baughman (2000) dalam Prabowo & Pranata (2014) komplikasi
yang dapat muncul pada penyakit gagal ginjal kronik adalah:
a. Penyakit tulang: penurunan kadar kalsium (hipokalemia) secara langsung
akan mengakibatkan dekalsifikasi matriks tulang, sehingga tulang akan
menjadi rapuh (osteoporosis) dan jika berlangsung lama akan
menyebabkan fraktur patologis.
b. Penyakit kardiovaskuler: ginjal sebagai kontrol sirkulasi sistemik akan
berdampak secara sistemik berupa hipertensi, kelainan lipid, intoleransi
glukosa, dan kelainan hemodinamik (sering terjadi hipertrofi ventrikel
kiri).
c. Anemia: berfungsi dalam sirkulasi, ginjal juga berfungsi dalam rangkaian
hormonal (endokrin). Sekresi eritropoetin yang mengalami defisiensi di
ginjal akan mengakibatkan penurunan hemoglobin.
d. Disfungsi seksual: dengan gangguan sirkulasi pada ginjal, maka libido
sering mengalami penurunan dan tejadi impotensi pada pria. Pada wanita
dapat terjadi hiperprolaktinemia.

9. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Rendy & Margareth (2012) pemeriksaan penunjang pada
penderita gagal ginjal kronik antara lain :
a. Urine : volume, warna, sedimen, berat jenis, klirens kreatinin, protein.
b. Darah: Blood Ureum Nitrogen (BUN)/kreatinin, hitung darah lengkap, sel
darah merah, natrium serum, kalium, magnesium fosfat, osmolaritas
serum.
c. Pielografi intravena: menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter,
dilakukan bila dicurigai adanya obstruksi yang reversibel.

13
 d. Sisteouretrogram berkemih: menunjukkan ukuran kandung kemih, refluks
kedalaman ureter, retensi.
e. Ultrasono ginjal: menunjukkan ukuran kandung kemih dan adanya massa,
kista, obstuksi pada saluran kemih bagian atas.
f. Biopsy ginjal: mungkin dilakukan secara endoskopi untuk menemukan sel
jaringan untuk diagnosis histology.
g. Endoskopi ginjal nefroskopi: dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal;
keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor elektif.
h. Elektrokardiogram (EKG): mungkin abnormal, menunjukkan
ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa, aritmia, hipertropi ventrikel
kiri dan tanda-tanda perikarditis.

10. Penatalaksanaan
Menurut Bararah & Jauhar (2013) penatalaksanaan pada gagal ginjal
kronik adalah:
a. Mempertahankan keseimbangan cairan
Penatalaksanaan keseimbangan cairan didasarkan pada pengukuran berat
badan harian, pengukuran tekanan vena sentral, konsentrasi urin dan serum,
cairan yang hilang, tekanan darah, dan status klinis pasien. Masukan dan
haluaran oral dan parenteral dari urin, drainase lambung, feses, drainase
luka, dan perspirasi dihitung dan digunakan sebagai dasar untuk terapi
penggantian cairan.
b. Penanganan hiperkalemia
Peningkatan kadar kalium dapat dikurangi dengan hal-hal berikut :
1) Glukosa, insulin, kalsium glukonat, natrium bikarbonat (sebagai
tindakan darurat sementara untuk menangani hiperkalemia)
2) Natrium polistriren sulfonat (kayexalate) (terapi jangka pendek dan
digunakan bersamaan dengan tindakan jangka panjang lain)
3) Pembatasan diet kalium
4) Dialisis
c. Menurunkan laju metabolisme
1) Tirah baring
2) Demam dan infeksi harus dicegah atau ditangani secepatnya

14
 d. Pertimbangan nutrisional
1) Diet protein dibatasi sampai 1 gram/kg selama fase oligurik.
2) Tinggi karbohidrat
3) Makanan yang mengandung kalium dan fosfat (pisang, jus jeruk, kopi)
dibatasi, maksimal 2 gram/hari
4) Bila perlu nutrisi parenteral
e. Merawat kulit
1) Masase area tonjolan tulang
2) Alih baring dengan sering
3) Mandi dengan air dingin
f. Koreksi asidosis
1) Memantau gas darah arteri
2) Tindakan ventilasi yang tepat bila terjadi masalah pernafasan
3) Sodium bicarbonat, sodium laktat dan sodium asetat dapat diberikan
untuk mengurangi keasaman
g. Dialisis
1) Dialisis dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi gagal
ginjal akut yang serius, seperti hiperkalemia, perikarditis, dan kejang.
Dialisis memperbaiki abnormalitas biokimia, menghilangkan
kecenderungan perdarahan, dan membantu penyembuhan luka.
2) Hal-hal berikut ini dapat digunakan sebagai pertimbangan untuk segera
dilakukan dialisis :
a) Volume overload
b) Kalium > 6 mEq/L
c) Asidosis metabolik (serum bicarbonat kurang dari 15 mEq/L)
d) BUN > 120 mg/dl
e) Perubahan mental signifikan

B. Konsep Hipervolemia
1. Definisi
Hipervolemia adalah suatu keadaan di mana seseorang mengalami atau
mempunyai resiko terhadap kehilangan cairan intraseluler atau interstisial.
Hipervolemia mengacu pada perluasan isotonik dari CES yang disebabkan oleh

15
 retensi air dan natrium yang abnormal dalam proporsi yang kurang lebih sama di
mana mereka secara normal berada dalam CES (Prince & Brenda, 2017).

2. Etiologi
Hipervolemia ini dapat terjadi jika terdapat :
a. Stimulus kronis pada ginjal untuk menahan natrium dan air.
b. Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air.
c. Kelebihan pemberian cairan intra vena (IV).
d. Perpindahan cairan interstisial ke plasma (Prince & Brenda, 2017).

3. Patofisiologi
Hipervolemia terjadi saat air dan natrium dipertahankan dalam proporsi
isotonik sehingga menyebabkan hipervolemia tanpa disertai perubahan kadar
elektrolit serum. Peningkatan volume cairan menyebabkan rangkaian kejadian
berikut:
a. Kelebihan muatan sirkulasi
b. Peningkatan kontraktilitas jantung dan tekanan arteri rata-rata
c. Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler
d. Perpindahan cairan ke dalam ruang interstisial
e. Edema
Kenaikan tekanan arteri rata-rata akan menghambat sekresi hormon
antideuretik dan aldosteron sehingga terjadi peningkatan eliminasi air dan
Natrium ke dalam urin.mekanisme kompensasi ini biasanya mengembalikan
volume intravaskuler yang normal. Apabila keadaan hipervolemia berat atau
berlangsung lama atau apabila pasien memiliki riwayat disfungsi kardiovaskular,
mekanisme kompensasi tersebut mungkin tidak dapat bekerja dengan baik
sehingga akan terjadi gagal jantung dan edema pulmoner (Potter & Perry, 2016)

4. Manifestasi Klinis
a. Pernapasan cepat akibat jumlah sel darah merah/ml darah yang lebih rendah
(pengenceran menyebabkan peningkatan frekuensi pernafasan sebagai
kompensasi untuk menambaha oksigenasi)
b. Dispnea (pernafasan sesak dan berat) akibat peningkatan volume cairan
dalam rongga pleura

16
 c. Ronki basah atau crakles (bunyi gemericik atau menggelegak pada auskultasi
paru) akibat kenaikan tekanan hidrostatik dalam kapiler pulmoner
d. Denyut nadi yang cepat dan menantu akibat peningkatan kontaktilitas
jantung (akibat kelebihan muatan sirkulasi)
e. Hipertensi (kecualli jika sudah terjadi gagal jantung ) akibat kelebihan
muatan sirkulasi (yang menyebabkan peningkatan tekanan arteri rata-rata )
f. Distensi vena-vena leher akibat peningkatan volume darah dan peningkatan
preload
g. Kulit lembab (sebagai kompensasi untuk meningkatkan ekskresi air melalui
perspirasi)
h. Kenaikan berat badan yang akut akibat peningkatan volume total cairan
tubuh karena kelebihan muatan sirkulasi (yang merupakan indikator terbaik
untuk menunjukkan kelebihan volume cairan ekstrasel)
i. Edema (peningkatan arteri rata-rata akan menyebabkan kenaikan tekanan
hidrostatik kapiler sehingga terjadi perpindahan cairan dari plasma ke dalam
ruang interstisial)
j. Bunyi gallop S3 ( bunyi jantung abnormal akibat pengisian yang cepat dan
kelebihan muatan volume dalam vertikel selama diastole) 
(Potter & Perry, 2016)

C. Konsep Balance Cairan

1. Definisi
Balance cairan atau keseimbangan cairan adalah keseimbangan antara
pemasukan cairan (intake) dan pengeluaran cairan (output). Masukan cairan
orang dewasa normalnya adalah 1500 ml sampai 3500 ml dan pengeluaran
cairan orang dewasa normalnya adalah 1500 ml (Horne, Mima & P.L
Swearingen, 2014).
Monitor balance cairan adalah suatu cara untuk menghitung kebutuhan
cairan dalam tubuh pasien dan pengaturan pola diet untuk pasien gagal ginjal
kronik sesuai dengan tingkat keparahan penyakit (Prajayanti, 2018).

2. Tujuan Monitor Balance Cairan

Menurut Prajayanti (2018) tujuan monitor balance cairan adalah untuk
menggambarkan keseimbangan intake output pada pasien gagal ginjal kronik

17
 yang memerlukan pengawasan terhadap kelebihan ataupun kekurangan volume
cairan. tujuan ini ditegakkan untuk menjaga keseimbangan cairan yang masuk
dan keluar dari tubuh dalam 24 jam. Sehingga pasien dapat membatasi konsumsi
minuman, makanan atau buah-buahan yang dapat merangsang rasa haus
berlebihan jika dikonsumsi.

3. Indikasi Monitor Balance Cairan

Pengkajian berat badan pada pasien gagal ginjal kronik merupakan cara
yang pasti untuk mengkaji adanya penambahan cairan berlebihan yang masuk
kedalam tubuh pasien yang dibuktikan adanya edama. Edema merupakan
penumpukan cairan didalam tubuh yang berada dibagian ruang interstitial.
Indikasi adanya edema dilakukan pengamatan terhadap kembalinya pitting
setelah dilakukan tindakan palpasi pada ekstermitas bawah dibagian tibia dan
mata kaki (Istanti, 2014).

4. Rumus Balance Cairan

Intake/cairan masuk = Output/cairan keluar + IWL (Insesible Water Loss)
a. Intake/cairan masuk: mulai dari cairan infus, minum, kandungan cairan
dalam makanan pasien, volume obat-obatan termasuk obat suntik, obat yang
di drip, albumin, dll.
b. Output/cairan keluar: urine dalam 24 jam, jika pasien dipasang kateter maka
hitung dalam ukuran di urobag, jika tidak terpasang maka pasien harus
menampung urinenya sendiri, biasanya ditampung di botol air mineral
dengan ukuran 1,5 liter, kemudian feses.
c. IWL (Insesible Water Loss): jumlah cairan keluarnya tidak disadari dan sulit
dihitung, yaitu jumlah keringat, uap hawa napas.
Cara menghitung balance cairan:
Input cairan : Air (makan+minum) = ……cc
Cairan infus = ……cc
Terapi injeksi = ……cc
Air metabolisme =…….cc
Output cairan : Urine =…….cc
Feses =…….cc
Muntah/perdarahan/cairan drainage luka/cairan NGT

18
 terbuka =…….cc
Insesible Water Loss (IWL) =…….cc (hitung IWL =
15cc/kgBB/hari)
Jika kenaikan suhu, maka untuk menghitung ouput dari IWL menggunakan
rumus:
IWL peningkatan suhu = IWL normal + 200 (suhu tinggi-36,8ºC) =…….cc

BALANCE CAIRAN = INTAKE CAIRAN-OUTPUT CAIRAN

Keterangan:
1) Jika hasil perhitungan balance cairan adalah positif maka menunjukkan
adanya penambahan cairan dalam tubuh yaitu cairan yang masuk lebih
banyak daripada cairan yang keluar (I > O)
2) Jika hasil perhitungan balance cairan adalah negatif maka menunjukkan
adanya pengurangan cairan dalam tubuh yaitu jumlah cairan yang keluar
lebih banyak dibanding cairan yang masuk ke tubuh (O > I)
(Muirhead, Norman & G.R.D. Catto, 2012).

19
D. Jurnal Terkait
NO NAMA JURNAL, JUDUL NAMA TUJUAN METODE POPULASI DAN HASIL & REKOMENDASI
VOLUME PENULIS SAMPEL
1 JIKO (Jurnal Ilmiah Liquid Zahri Darni Mendeskripsikan Deskriptif dengan Sampel yang Hasil studi kasus dengan pengaturan
Keperawatan Orthopedi) Restriction For & Maryani implementasi pendekatan studi digunakan adalah cairan yang dilakukan selama 4 hari
Vol 5 No.1 (2021) Patients With Eka Sasmita intervensi restriksi kasus, metode dua pasien dengan berturut-turut melalui lembar observasi
Chronic Kidney cairan untuk pengumpulan data gagal ginjal kronik intake output cairan harian subjek
Disease To mengatasi risiko dengan menunjukkan keseimbangan cairan
Prevent The overload volume wawancara, yang fluktuatif dalam keseimbangan
Risk Of Fluid cairan observasi, cairan karena dukungan dari keluarga
Overload pemeriksaan fisik tidak menunjukkan adanya edema,
dan studi tekanan darah subjek I dari 158/78
dokumentasi mmHg menjadi 135/89 mmHg, subjek
II dari 141/80 mmHg menjadi 128/78
mmHg, denyut nadi, frekuensi
pernapasan, suhu dalam batas normal
dan berat badan kedua subjek tidak
ada peningkatan. Studi kasus ini
merekomendasikan agar perawat
mempertahankan pengaturan
pembatasan cairan untuk mengatasi
risiko kelebihan volume cairan pada
pasien dengan gagal ginjal kronik.
2 Jurnal Keperawatan Pemantauan Fany Menggambarkan Studi kasus, Sampel yang Pemantauan yang dilakukan dalam 3
Indonesia, Volume 19 Intake Output Angraini & metode teknik digunakan adalah hari perawatan tersebut terbukti efektif
No 3, November 2016, Cairan Pada Arcellia pemantauan pengumpulan data Ny.S (50 tahun), untuk menangani overload cairan pada
hal 152-160 PISSN Pasien Gagal Farosyah intake output yang digunakan dirawat di rumah klien, dibuktikan dengan berkurangnya
1410-4490, eISSN 2354- Ginjal Kronik Putri cairan pasien ggk yaitu wawancara, sakit sejak tanggal manifestasi overload cairan pada klien
9203 DOI: Dapat dengan observasi 07 Mei 2014 dengan gagal ginjal kronik. Penelitian
10.7454/jki.v19i3.475 Mencegah menggunakan partisipan, catatan ini merekomendasikan agar rumah
Overload fluid intake output individu atau sakit menyediakan alat ukur urine serta
Cairan chart. rekam medik dan formulir pemantauan intake output
perawatan. cairan yang sudah terstandarisasi tidak
hanya di ruang perawatan kritis saja.
Hal tersebut diperlukan untuk

20
 memfasilitasi perawat dalam
memberikan intervensi keperawatan
berupa pemantauan intake output yang
akurat sehingga komplikasi overload
cairan pada pasien GGK dapat
diminimalisasi.
3 Journal Of Health, Application of St. Suarniati Penelitian ini Metode deskriptif Sampel yang Hasil penelitian menunjukkan
Education And Literacy nursing care in bertujuan dengan digunakan dalam kelebihan volume cairan ditandai
(J-Health), Vol 2 No 1, patients with menggambarkan pendekatan studi penelitian ini adalah dengan edema grade 2 pada
September 2019, fluid and asuhan kasus satu orang pasien ekstremitas, merasa sesak ketika tidak
eISSN: 26219301 electrolyte keperawatan pada dengan gangguan mengikuti terapi hemodialisa, haus,
needs in pasien Tn.N kebutuhan cairan olguria, anemia, dan azotemia.
hemodialisa dengan ggk dalam pada gagal ginjal Pemantauan intake output dan
room, labuang pemenuhan stadium V, dengan pembatasan cairan pada pasien gagal
baji makassar’s kebutuhan cairan kriteria inklusi yang ginjal kronik yang menjalani
hospital 2019 di ruang menjalani terapi hemodialisa efektif dapat menurunkan
hemodialisa hemodialisa dengan derajat edema dan berat badan.
RSUD Labuang frekuensi 3 kali
Baji Makassar seminggu
4 Jurnal Media Penerapan Nurlina Penelitian ini Metode penelitian Sampel yang Setelah dilakukan penelitian dapat
Keperawatan: Politeknik asuhan bertujuan untuk yang digunakan digunakan adalah disimpulkan bahwa dengan melakukan
Kesehatan Makassar keperawatan untuk penulis adalah Ny.Y yang asuhan keperawatan dalam
Vol. 9 No 02 2018 e-issn pada pasien memberikan metode deskriptif terdiagnosa Gagal pembatasan cairan dan elektrolit
: 2622-0148, p-issn : Ny.Y dengan gambaran dengan Ginjal Kronik pasien dapat mempertahankan BB
2087-0035 gagal ginjal mengenai asuhan menggunakan Stadium V, ideal dan tidak mengalami overload
kronik dalam keperawatan pada tekhnik cairan serta diharapkan dalam
pemenuhan Ny. Y yang pengumpulan data pelaksanaannya perawat dan tim
kebutuhan terdiagnosa Gagal yaitu wawancara kesehatan lainnya tetap memberikan
cairan dan Ginjal Kronik dan observasi edukasi pada pasien dan keluarga.
elektrolit di Stadium V, dalam dengan satu
ruang pemenuhan sabyek (pasien)
hemodialisa kebutuhan cairan Gagal Ginjal
RSUD Labuang dan elektrolit di Kronik Stadium V
Baji Makassar ruang hemodialisa
RSUD Labuang
Baji Makassar

21
22
E. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Disini,
semua data dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status kesehatan
klien saat ini. Pengkajian harus di lakukan secara komprehensif terkait dengan
aspek biologis, psikologis, sosial, maupun spiritual klien (Asmadi, 2018).
Menurut Doengoes (2000) dalam Wijaya & Putri (2013) pengkajian pada gagal
ginjal meliputi :
a. Biodata
1) Identitas klien
2) Identitas penanggung jawab
b. Riwayat kesehatan
Keluhan utama: keluhan utama yang didapat biasanya bervariasi, mulai dari
urine output sedikit sampai tidak dapat buang air kecil (BAK), gelisah
sampai penurunan kesadaran, tidak selera makan (anoreksia), mual,
muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas berbau ureum dan gatal pada
kulit.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Kaji onset penurunan urine output, penurunan kesadaran, perubahan pola
napas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit, adanya napas berbau
amonia, dan perubahan pemenuhan nutrisi.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Apakah pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan sistem
perkemihan (gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, batu saluran kemih)
penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi, jantung) serta riwayat
pemakaian obat-obatan dimasa lalu.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah keluarga pernah menderita penyakit yang sama dengan pasien.
f. Genogram
g. Riwayat kesehatan lingkungan
h. Fokus pengkajian :
Menurut (Doenges, E Marlilyin, 2000) dalam (Wijaya & Putri, 2013)
fokus pengkajian pada gagal ginjal yaitu :
1) Aktivitas dan istirahat

23
 a) Gejala : kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise, gangguan tidur
(insomnia/gelisah atau somnolen)
b) Tanda : kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.
2) Sirkulasi
a) Gejala :
- Riwayat hipertensi lama atau berat.
- Palpitasi ; nyeri dada (angina)
b) Tanda :
- Hipertensi : Distensi Vena Jugularis (DVJ), nadi kuat, edema
jaringan umum dan pitting pada kaki, telapak tangan,
disritmia jantung.
- Nadi lemah halus, hipotensi ortostastik menunjukkan
hipovolemia, yang jarang pada penyakit tahap akhir.
- Friction rub pericardial (respon terhadap akumulasi sisa)
- Pucat : kulit coklat kehijauan,kuning
- Kecenderungan perdarahan.
3) Integritas Ego
a) Gejala :
- Faktor stress,contoh financial,hubungan dan sebagainya
- Perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan.
b) Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang,
perubahan kepribadian.
4) Eliminasi
a) Gejala :
- Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut)
- Abdomen kembung, diare atau konstipasi.
b) Tanda : Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah,
coklat, berawan, oliguria, dapat menjadi anuria.
5) Makan / Cairan
a) Gejala :
- Peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat badan
(malnutrisi)
- Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap
pada mulut (pernapasan ammonia)

24
 - Penggunaan diuretik.
b) Tanda :
- Distensi abdomen/ asites, pembesaran hati (tahap akhir)
- Perubahan turgor kulit/kelembaban
- Edema (umum, tergantung)
- Ulserasi gusi, perdarahan gusi / lidah
- Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak
bertenaga.
6) Neurosensori
a) Gejala :
- Sakit kepala, penglihatan kabur
- Kram otot/kejang : sindrom “kaki gelisah “;kebas rasa terbakar
pada telapak kaki.
- Kebas atau kesemutan dan kelemahan, khususnya ektremitas
bawah (neuropati perifer).
b) Tanda :
- Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian,
ketidakmampuan berkonsentasi, kehilangan memori, kacau,
penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma.
- Kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang.
- Rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.
7) Nyeri / keamanan
a) Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala;kram otot / nyeri kaki
(memburuk saat malam hari).
b) Tanda : Perilaku berhati-hati / distraksi, gelisah.
8) Pernapasan
a) Gejala : napas pendek; dispnea nocturnal paroksimal; batuk
dengan atau tanpa sputum kental dan banyak.
b) Tanda :
- Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi atau kedalaman
(pernapasan kussmaul)
- Batuk produktif dengan sputum merah muda-encer (edema
paru).

25
 9) Keamanan
a) Gejala : kulit gatal, ada berulangnya infeksi
b) Tanda :
- Pruritus, demam (sepsis, dehidrasi); normotermia dan secara
actual terjadi peningkatan pada pasien yang mengalami suhu
tubuh lebih rendah dari normal.
- Petekie, area ekimosis pada kulit
- Fraktur tulang; deposit fosfat kalsium (kalsifikasi metatastik)
pada kulit, jaringan lunak, sendi; keterbatasan gerak sendi.
10) Seksualitas
a) Gejala : penurunan libido, amenorea, infertilitas.
11) Interaksi Sosial
a) Gejala : kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu
bekerja, mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga.
12) Penyuluhan
a) Riwayat Diabetes Melitus keluarga (risiko tinggi untuk gagal
ginjal), penyakit polikistik, nefritis herediter, kalkulus urinaria,
malignal.
b) Riwayat terpajan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan.
c) Penggunaan antibiotik nefrotoksik saat ini /berulang.

2. Diagnosa Keperawatan
Menurut Nurarif & Kusuma (2015) diagnosa keperawatan pasien gagal
ginjal yang kalimatnya telah di sesuaikan dengan diagnosa Standar Diagnosa
Keperawatan Indonesia (SDKI) 2018 adalah :
a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi, perubahan membran alveolus-kapiler
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
c. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi,
kelebihan asupan cairan, kelebihan asupan natrium
d. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan
e. Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan
konsentrasi hemoglobin

26
f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
g. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kelebihan volume cairan,
sindrom uremia
h. Risiko perfusi renal tidak efektif
i. Risiko perfusi serebral tidal efektif

27
3. Intervensi Keperawatan
(Berdasarkan SDKI, SLKI & SIKI 2018)
Standar Diagnosa
No Keperawatan Indonesia
(SDKI)
1 Gangguan Pertukaran Gas
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)
(SIKI)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Pemantauan Respirasi
jam, maka gangguan pertukaran gas meningkat dengan Observasi
kriteria hasil: - Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
- Dispnea menurun - Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea,
- Bunyi nafas tambahan menurun hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, ataksisk)
- Gelisah menurun - Monitor saturasi oksigen
- PCO2 membaik - Auskultasi bunyi nafas
- PO2 membaik - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Takikardia membaik - Monitor nilai AGD
- pH arteri membaik - Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Terapi Oksigen
Observasi
- Monitor kecepatan aliran oksigen
- Monitor alat terapi oksigen
- Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi
yang diberikan cukup
- Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. Oksimetri, AGD),
jika perlu
- Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
- Monitor tanda tanda hipoventilasi
- Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
- Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
- Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
27
 Kolaborasi
- kolaborasi pemberian diuretic
- kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic
- kolaborasi pemberian CRRT, bila perlu

3 Nyeri Akut    Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan nyeri pada pasien berkurang dengan
kriteria hasil:
Tingkat Nyeri
- Nyeri berkurang dengan skala 2
- Pasien tidak mengeluh nyeri
- Pasien tampak tenang
- Pasien dapat tidur dengan tenang
- Frekuensi nadi dalam batas normal (60-100
x/menit)
Pemantauan cairan
Observasi
- Monitor rekuensi dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi napas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badanmonitor waktu pengisian kapiler
- Monitor turgor kulit
- Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
- Monitor kadar albumin dan protein total
- Monitor hasil pemeriksaan urine
- Monitor intake dan output cairan
- Identifikasi tanda-tanda hipervolemia
- Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Manajemen Nyeri
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri nonverbal
- Identifikasi factor yang memperingan dan memperberat nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup pasien
- Monitor efek samping penggunaan analgetik

29
 - Tekanan darah dalam batas normal (90/60 mmHg – - Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
120/80 mmHg) diberikan
- RR dalam batas normal (16-20 x/menit) Terapeutik
- Fasilitasi istirahat tidur
Kontrol Nyeri - Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri (missal: suhu
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan ruangan, pencahayaan dan kebisingan).
menggunakan manajemen nyeri - Beri teknik non farmakologis untuk meredakan
- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, nyeri(aromaterapi, terapi pijat, hypnosis, biofeedback, teknik
frekuensi dan tanda nyeri) imajinasi terbimbimbing, teknik tarik napas dalam dan
kompres hangat/ dingin)
Status Kenyamanan Edukasi
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang - Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
4 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 Manajemen Nutrisi
jam diharapkan nutrisi pada pasien membaik dengan Observasi
kriteria hasil: - Identifikasi status nutrisi
- Porsi makanan yang - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
dihabiskan meningkat - Identifikasi makanan yang disukai
- Kekuatan otot pengunyah - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
meningkat - Monitor asupan makanan
- Kekuatan otot menelan meningkat - Monitor berat badan
- Serum albumin meningkat - Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
- Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan Teraupetik
nutrisi meningkat - Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
- Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat - Fasilitasi menentukan pedooman diet (mis. Piramida
meningkat makanan)
- Pengetahuan tentang pilihan minuman yan sehat - Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
meningkat - Berikan makanantinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang - Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
tepat meningkat - Berikan makanan rendah protein
- Penyiapan dan penyimpanan makanan yang Edukasi
aman meningkat - Anjurkan posisi dusuk, jika mampu

30

5 Risiko Perfusi Perifer Tidak
Efektif
- Penyiapan dan penyimpanan minuman yang
aman meningkat
- Sikap terhadap makanan/minuman sesuai dengan
tujuan kesehatan meningkat
- Perasaan cepat kenyang menurun
- Nyeri abdomen menurun
- Sariawan menurun
- Rambut rontok menurun
- Diare menurun
- Berat badan membaik
- Indeks Massa Tubuh(IMT) membaik
- Frekuensi makan membaik
- Nafsu makan membaik
- Bising usus membaik
- Tebal lipatan kulit trisep membaik
- Membran mukosa membaik
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan perfusi jaringan pada pasien efektif
dengan kriteria hasil:
- Denyut nadi perifer meningkat
- Penyembuhan luka meningkat
- Sensasi meningkat
- Anjurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetic), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
Promosi Berat Badan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
- Monitor adanya mual muntah
- Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari
- Monitor berat badan
- Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
Teraupetik
- Berikan perawatan mulut sebelum pemberian
- makan, jika perlu
- Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien (mis.
Makanan dengan tekstur halus, makanan yang diblender,
makanan cair yang
diberikan melalui NGT atau gastrostomy, total parenteral
nutrition sesuai indikasi)
- Hidangkan makanan secara menarik
- Berikan suplemen, jika perlu
- Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk peningkatan yang
dicapai
Edukasi
- Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap
terjangkau
- Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan
Perawatan Sirkulasi
Observasi
- Periksa sirkulasi periver (mis. Nadi perifer,edema, pengisian
kapiler, warna, suhu, ankle brachial index)
- Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis. Diabetes,
perokok, orang tua hipertensi dan kadar kolestrol tinggi)

31
- Warna kulit pucat menurun
- Edema perifer menurun
- Nyeri ekstremitas menurun
- Parastesia menurun
- Kelemahan otot menurun
- Kram otot menurun
- Bruit femoralis menurun
- Nekrosis menurun
- Pengisian kapiler membaik
- Akral membaik
- Turgor kulit membaik
- Tekanan darah sistolik membaik
- Tekanan darah diastolik membaik
- Tekanan arteri rata-rata membaik
- Indeks anklebrachial membaik
32
- Monitor panans, kemerahan, nyeri atau bengkak pada
ekstermitas
Teraupetik
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di daerah
keterbatasan perfusi
- Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstermitas dengan
keterbatasan perfusi
- Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area
yang cidera
- Lakukan pencegahan infeksi
- Lakukan perawatan kaki dan kuku
Edukasi
- Anjurkan berhenti merokok
- Anjurkan berolah raga rutin
- Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit
terbakar
- Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah,
antikoagulan,dan penurun kolestrol, jika perlu
- Anjurkan minum obat pengontrl tekanan darah secara teratur
- Anjurkan menggunakan obat penyekat beta
- Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi ( mis.
Rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
- Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
(mis. Raasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa)
Manajemen Sensasi Perifer
Observasi
- Identifikasi penyebab perubahan sensasi
- Identifikasi penggunaan alat pengikat, prosthesis, sepatu, dan
pakaian
- Periksa perbedaan sensasi tajam dan tumpul
- Periksa perbedaan sensasi panas dan dingin
- Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur
benda
- Monitor terjadinya parestesia, jika perlu

6 Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan aktivitas pada pasien meningkat
dengan kriteria hasil:
- Frekuensi nadi meningkat
- Saturasi oksigen meningkat
- Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari
hari meningkat
- Kecepatan berjalan meningkat
- Jarak berjalan meningkat
- Kekuatan tubuh bagian atas meningkat
- Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat
- Toleransi dalam
menaiki tangga meningkat
- Keluhan lelah
- Dipsnea saat aktivitas menurun
- Dipsnea setelah aktivitas menurun
- Perasaan lemah menurun
- Aritmia saat beraktivitas
menurun
- Aritmia setelah beraktivitas menurun
- Sianosis menurun
- Warna kulit membaik
- Tekanan darah membaik
- Frekuensi napas membaik
33
- Monitor perubahan kulit
- Monitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli vena
Teraupetik
- Hindari pemakaian benda-benda yang
- berlebihan suhunya (terlalu panas atau dingin)
Edukasi
- Anjurkan penggunaan thermometer untuk menguji suhu air
- Anjurkan penggunaan sarung tangan termal saat memasak
- Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
- Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu
Manajemen Energi
Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.
cahaya, suara, kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak pasien dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukkan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
- EKG Iskemia membaik
Terapi Aktivitas
Observasi
- Identifikasi defisit tingkat aktivitas
- Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam
aktivitas tertentu
- Identifikasi sumber daya untuk aktivitas
yang diinginkan
- Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi
dalam aktivitas
- Identifikasi makna aktivitas rutin (mis.
bekerja) dan waktu luang
- Monitor respons emosional, fisik, sosial, dan
spiritual terhadap aktivitas
Terapeutik
- Fasilitasi fokus pada kemampuan, buka defisit yang dialami
- Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan
rentang aktivitas
- Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan sosial
- Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
- Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
- Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai
- Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan
lingkungan untuk mengakomodasi aktivitas yang dipilih
- Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. Ambulasi, mobilisasi, dan
perawatan diri), sesuai kebutuhan
- Fasilitasi ativitas pengganti saat mengalami keterbatasan
waktu, energi, atau gerak
- Fasilitasi aktivitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
- Tingkatan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika
sesuai
- Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
- Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implisit dan
emosional (mis. Kegiatan keagamaan khusus) untuk pasien
demensia

34

7 Gangguan Integritas Kulit
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan gangguan integritas kulit pada pasien
berkurang dengan kriteria hasil:
- Elastisitas meningkat
- Hidrasi meningkat
- Perfusi jaringan meningkat
- Kerusakan jaringan menurun
- Kerusakan lapisan kulit menurun
- Nyeri menurun
35
- Libatkan dalam permainan kelompok yang tidak kompetitif,
terstruktur, dan aktif
- Tingkatkan keterlibatan dalam aktivitas rekreasi dan
diversifikasi untuk menurunkan kecemasan (mis. vocal
group, bola voli, tenis meja, jogging, berenang, tugas
sederhana, permainan sederhana, tugas rutin,tugas rumah
tangga, perawatan diri, dan teka-teki dan kartu)
- Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
- Fasilitasi mengembangkan motivasi dan penguatan diri
- Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya
sendiri untuk mencapai tujuan
- Jadwalkan aktvitas dalam rutinitas seharihari
- Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
- Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
- Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
- Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spiritual, dan
kognitif dalam menjaga fungsi dan kesehatan
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika
sesuai
- Anjutkan keluarga untuk memberi
- penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam merencanakan dan
memonitor program aktivitas, jika sesuai
- Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika
perlu
Perawatan Integritas Kulit
Observasi
- Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis.
perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan
kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
Terapeutik
- Ubah posisis tiap 2 jam jika tirah baring
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
- Bersihkan perineal dengan air hangat,
- Perdarahan menurun
- Kemerahan menurun
- Hematoma menurun
- Pigmentasi abnormal menurun
- Jaringan parut menurun
- Nekrosis menurun
- Abrasi kornea menurun
- Suhu kulit membaik
- Sensasi membaik
- Tekstur membaik
- Pertumbuhan rambut membaik
36
- terutama selama periode diare
- Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit
kering
- Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada
kulit sensitif
- Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi
- Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion, serum)
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
- Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat
berada di luar rumah
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
Perawatan Luka
Observasi
- Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, ukuran,
bau)
- Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
- Lepaskan balutan dan plester secara perlakah
- Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
- Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Berikan salep yang sesuai kulit/lesi, jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi
pasien
- Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein
1,25-1,5g/kgBB/hari
- Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. vitamin A,

8 Risiko Perfusi Renal Tidak
Efektif
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan perfusi renal efektif dengan kriteria
hasil:
- Jumlah urine meningkat
- Nyeri abdomen menurun
- Mual, muntah, distensi abdomen menurun
- Tekanan arteri rata-rata membaik
- Kadar urea nitrogen darah membaik
- Kadar kreatinin plasma membaik
37
vitami C, Zinc, asam amino), sesuai indikasi
- Berikan terapi TENS (stimulasi sarap transkutaneus), jika
perlu
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debridement (mis. enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik), jika perlu
- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
Pencegahan Syok
Observasi
- Monitor status kardiopulmunal (frekwensi dan kekuatan nadi,
frekwensi nafas, TD, MAP)
- Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit,
CRT)
- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
- Periksa riwayat alergi
Terapeutik
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94%
- Persiapan intubasi dan ventilasi mekanik, jika perlu
- Pasang jalur IV, jika perlu
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urin, jika perlu
- Lakukan skinen skine test untuk mencegah reaksi alergi
Edukasi
- Jelaskan penyebab/ faktor resiko syok
- Jelaskan atnda dan gejala awal syok
- Anjurkan melapor jika menemukan/ merasakan tanda dan
gejala syok
- Anjurkan memperbanyak asupan oral
- Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
 - Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
- Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu

Pencegahan Pendarahan
Observasi
- Monitor tanda dan gejala perdarahan
- Monitor nilai hematokrit/homoglobin sebelum dan setelah
kehilangan darah
- Monitor tanda-tanda vital ortostatik
- Monitor koagulasi (mis. Prothombin time (TM), partial
thromboplastin time (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin dan
atau platelet)
Terapeutik
- Pertahankan bed rest selama perdarahan
- Batasi tindakan invasif, jika perlu
- Gunakan kasur pencegah dikubitus
- Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
- Anjurkan mengunakan kaus kaki saat ambulasi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari
konstipasi
- Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
- Anjurkan meningkatkan asupan makan dan vitamin K
- Anjrkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat dan mengontrol perdarahan, jika
perlu
- Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

9 Risiko Perfusi Serebral
Tidak Efektif
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan perfusi serebral efektif dengan kriteria
hasil:
- Tekanan intranial menurun
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan
metabolisme, edema serebral)
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah

38
 meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas
ireguler, kesadaran menurun)
- Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
- Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu
- Monitor PAWP, jika perlu
- Monitor PAP, jika perlu
- Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
- Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
- Monitor gelombang ICP
- Monitor status pernapasan
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna, konsistensi)
Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang
tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Hindari maneuver Valsava
- Cegah terjadinya kejang
- Hindari penggunaan PEEP
- Hindari pemberian cairan IV hipotonik
- Atur ventilator agar PaCO2 optimal
- Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
Tabel 2.1 Intervensi Keperawatan

39
4. Implementasi
Pelaksanaan adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana asuhan
keperawatan ke dalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu klien
mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Kemampuan yang harus dimiliki
perawat pada tahap implementasi adalah kemampuan komunikasi yang efektif,
kemampuan untuk menciptakan hubungan saling percaya dan saling bantu,
kemampuan melakukan teknik psikomotor, kemampuan melakukan observasi
sistematis, kemampuan memberikan pendidikan kesehatan,kemampuan
advokasi, dan kemampuan evaluasi (Asmadi, 2018).
Implementasi tindakan keperawatan menurut Asmadi (2018), dibedakan
menjadi tiga kategori, yaitu independent, interdependent, dan dependen.
a. Independent yaitu suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa
petunjuk dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Lingkup tindakan
keperawatan independent antara lain:
1) Mengkaji klien atau keluarga melalui riwayat keperawatan dan
pemeriksaan fisik untuk mengetahui status kesehatan klien.
2) Merumuskan diagnosis keperawatan sesuai respons klien yang
memerlukan intervensi keperawatan.
3) Mengidentifikasi tindakan keperawatan untuk memper-tahankan atau
memulihkan kesehatan klien.
4) Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan dan medis.
b. Interdependent, yaitu suatu kegiatan yang memerlukan kerja sama dari
tenaga kesehatan lain (misalnya: ahli gizi, fisioterapi, dan dokter).
c. Dependen, berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan
medis/instruksi dari tenaga medis.

5. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan
perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan
tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan. Evaluasi
dilakukan secara bersinambungan dengan melibatkan pasien dan tenaga
kesehatan lainnya. Jika hasil evaluasi menunjukkan tercapainya tujuan dan
kriteria hasil, pasien bisa keluar dari siklus proses keperawatan. Jika sebaliknya,

40
pasien akan masuk kembali ke dalam siklus tersebut mulai dari pengkajian
ulang (reassessment) (Asmadi, 2018).
Menurut Asmadi (2018) ada tiga kemungkinan hasil evaluasi yang terkait
dengan pencapaian tujuan keperawatan yaitu :
a. Tujuan tercapai jika pasien menunjukkan perubahan sesuai dengan
standar yang telah ditentukan.
b. Tujuan tercapai sebagian atau pasien masih dalam proses pencapaian
tujuan jika pasien menunjukkan perubahan pada sebagian kriteria yang
telah ditetapkan.
c. Tujuan tidak tercapai jika pasien hanya menunjukkan sedikit perubahan
dan tidak ada kemajuan sama sekali serta dapat timbul masalah.

41
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Tn.L (No RM 965200) berusia 56 tahun, seorang pegawai pemerintah yang
beralamat di Talang Jumantau RT 09 RW 04 Kelurahan Talang Babat Kecamatan
Muara Sabak. Dibawa keluarganya ke RSUD Raden Mattaher Jambi pada tanggal
19 Maret 2021, dari dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien sesak napas,
bengkak di kedua tungkai, mual disertai pusing, badan lemah, BAK sedikit. Ketika
dirumah pasien minum obat Bicnat 3x1 tab, Calos 3x1 tab, Asam folat 3x1 tab,
Amlopidine 1x10 mg tab. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 22 Maret 2021
jam 10.00 wib, pasien mengatakan sesak napas, badannya terasa lemah, dan
bengkak dikedua tungkai. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien menderita
penyakit gagal ginjal kronik ± sejak 1 tahun yang lalu, pasien sering berulang ke
rumah sakit karena rutin melakukan hemodialisa 2 kali seminggu. Pasien juga
memiliki riwayat hipertensi ± sejak 4 tahun yang lalu, tidak ada anggota keluarga
yang juga mempunyai penyakit sama dengan pasien, tetapi ibu pasien memiliki
riwayat hipertensi.
Selama di rumah sakit pasien mengatakan tidak nafsu makan, mual, hanya
menghabiskan seperempat dari porsi makanan yang disiapkan rumah sakit, minum
3-4 gelas/hari (±780 cc/hari), BAB 1 kali/hari, konsistensi lunak, warna kuning,
pasien terpasang kateter dan pengeluaran urine ±300 cc/hari. Pasien tidak mampu
berjalan, aktivitas pasien hanya berbaring ditempat tidur dan dengan bantuan
perawat serta keluarga, pasien tidur siang 1 jam dan pada malam hari 6-7 jam. Tidak
ada gangguan pada tidur pasien walaupun sering terbangun karena menahan
sesaknya. Saat dilakukan pengkajian fisik didapatkan pasien dengan kesadaran
composmentis GCS 15 (E4M6V5) dengan keadaan umum lemah, TD; 150/80
mmHg, N; 88x/menit, RR; 28x/menit, S; 36,6⸰C, dan SpO2; 98%, untuk
pemeriksaan head to toe terdapat retraksi dinding dada (+) dengan frekuensi
pernapasan 28 x/menit dan terdapat edema pada ekstremitas bawah derajat 1
kedalaman 3 mm dengan waktu kembali 3 detik, konjungtiva anemis, wajah pucat,
dan bau napas khas amoniak.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 20 Maret 2021 diketahui
hemoglobin, hematokrit, dan eritrosit pasien menurun dengan hasil hemoglobin 8,41
g/dL, hematokrit 27 % dan eritrosit 3,37%. Dari hasil pemeriksaan radiologi tanggal

42
 20 Maret 2021 dengan kesan kardiomegali, pneumonia dan efusi pleura kanan
dengan bronchopneumonia lapang atas paru bilateral dengan ec suspek TB. Pasien
mendapatkan terapi oksigen NRM 15 lpm, folley kateter, IVFD Nacl 0,9% gtt
10x/menit, clonidin 3x0,15 mg, furosemide 1x40 mg IV, omeprazole 1x40 mg IV,
domperidon 1x10 mg tab, asam folat 3x1 tab, dan calos 3x1 tab. Pasien juga rutin
hemodialisa 2 kali seminggu (senin dan kamis).

B. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data yang didapatkan dari hasil pengkajian, maka ditemukan
empat masalah keperawatan pada Tn.L yaitu hipervolemia, pola napas tidak efektif,
risiko ketidakefektifan perfusi renal dan risiko defisit nutrisi. Untuk diagnosa
keperawatan pertama yaitu hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi ditandai dengan pasien mengatakan bengkak di kedua tungkai, adanya pada
ekstremitas (derajat 1 kedalaman 3 mm, lama waktu kembali 3 detik), hemoglobin;
8,41 g/dL, hematokrit; 27%, eritrosit; 3,37, balance cairan: +294 cc dengan intake;
minum 780 cc/hari, infus 350 cc/hari, makan 250 cc/hari, air metabolisme 350 cc,
obat 14 cc, total; 1744 cc. Output; urine 300cc/hari, IWL 1050 cc, feses 100 cc,
total; 1450 cc. Tanda-tanda vital; TD;150/80 mmHg, N; 88x/mnt, S; 36,6⸰C, RR;
26x/mnt, SpO2; 98%.
Diagnosa yang kedua yaitu pola napas tidak efektif berhubungan dengan
posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru ditandai dengan pasien mengatakan
sesak napas, pasien tampak sesak napas, wajah tampak gelisah, pasien diposisikan
semifowler, retraksi dinding dada (+), RR; 28x/mnt dan terpasang oksigen NRM 15
lpm, hemoglobin; 8,41 g/dL, hematokrit; 27%, eritrosit; 3,37.
Diagnosa yang ketiga yaitu risiko perfusi renal tidak efektif ditandai dengan
pasien mengatakan sudah memiliki penyakit ginjal ± 1 tahun, pasien rutin
hemodialisa 2x/minggu, keadaan umum; lemah, Tanda-tanda vital; TD;150/80
mmHg, N; 88x/mnt, S; 36,6⸰C, RR; 28x/mnt dan SpO2; 98%.
Diagnosa yang keempat yaitu risiko defisit nutrisi ditandai dengan pasien
mengatakan tidak nafsu makan, mual, hanya menghabiskan seperempat dari porsi
makanan yang disiapkan rumah sakit, konjungtiva anemis, wajah pucat, hemoglobin
8,41 g/L, IMT; 25,7.

43
C. Intervensi Keperawatan
Berdasarkan masalah dan diagnosa yang muncul pada pasien, maka intervensi
keperawatan yang dilakukan pada Tn.L yang disesuaikan dengan SDKI, SLKI dan
SIKI tahun 2018 yaitu:
1. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi, tujuannya
yaitu setelah diberikan intervensi selama 3x24 jam maka cairan seimbang,
dengan kriteria hasil: asupan cairan meningkat, haluaran urine meningkat,
kelembaban membran mukosa meningkat, edema menurun, dehidrasi menurun,
tekanan darah normal, denyut nadi membaik, membran mukosa membaik, berat
badan membaik. Intervensi yang dilakukan yaitu dengan manajemen
hipervolemia, observasi; periksa tanda dan gejala hipervolemia identifikasi
penyebab hypervolemia, monitor status hemodinamik, monitor intake dan
output cairan, monitor balance cairan, monitor tanda hemokonsentrasi, monitor
tanda peningkatan tekanan onkotik plasma, monitor kecepatan infus secara
ketat, monitor efek samping diuretik, terapeutik; timbang berat badan setiap hari
pada waktu yang sama, batasi asupan cairan dan garam, tinggikan kepala
tempat tidur 30-40ºC, edukasi; anjurkan melapor jika haluaran urine <0,5
ml/kg/jam dalam 6 jam, anjurkan melapor jika bb bertambah >1 kg dalam
sehari, ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan,
ajarkan cara membatasi cairan, kolaborasi; kolaborasi pemberian diuretic,
kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretik, kolaborasi
pemberian CRRT, apabila diperlukan. Intervensi lainnya yaitu dengan
pemantauan cairan, observasi; monitor frekuensi dan kekuatan nadi, monitor
frekuensi napas, monitor tekanan darah, monitor berat badan, monitor turgor
kulit, monitor jumlah, warna dan berat jenis urine, monitor kadar albumin dan
protein total, monitor hasil pemeriksaan urine, monitor intake dan output cairan,
identifikasi tanda-tanda hipervolemia, identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan, terapeutik; atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien, dokumentasikan hasil pemantauan, edukasi; jelaskan
tujuan dan prosedur pemantauan, informasikan hasil pemantauan, apabila
diperlukan.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru. Tujuannya yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24
jam, maka pola nafas efektif dengan kriteria hasil : penggunaan otot bantu nafas

44
 menurun, dispnea menurun, pemanjangan fase ekspirasi menurun, frekuensi
nafas membaik, kedalaman nafas membaik. Intervensi yang dilakukan yaitu
manajemen jalan napas, observasi; monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
usaha nafas), monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi), terapeutik; posisikan semi fowler, berikan minuman hangat, berikan
oksigen, edukasi; anjurkan asupan cairan 200 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
ajarkan teknik batuk efektif, kolaborasi; pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu. intervensi lainnya yaitu dengan pemantauan respirasi,
observasi; monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas, monitor pola
nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes,
ataksisk), monitor saturasi oksigen, auskultasi bunyi nafas, palpasi kesimetrisan
ekspansi paru, monitor nilai agd, monitor hasil x-ray thoraks, terapeutik; atur
interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien, dokumentasikan hasil
pemantauan, edukasi; jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan, informasikan
hasil pemantauan, apabila diperlukan.
3. Risiko perfusi renal tidak efektif ditandai dengan pasien mengatakan sudah
memiliki penyakit ginjal ± 1 tahun, pasien rutin hemodialisa 2x/minggu,
keadaan umum; lemah, Tanda-tanda vital; TD;150/80 mmHg, N; 88x/mnt, S;
36,6ºC, RR; 28x/mnt dan SpO2; 98%. Tujuannya yaitu Setelah dilakukan
asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan perfusi renal efektif dengan
kriteria hasil: jumlah urine meningkat, nyeri abdomen menurun, mual, muntah,
distensi abdomen menurun, tekanan arteri rata-rata membaik, kadar urea
nitrogen darah membaik, kadar kreatinin plasma membaik. Intervensi yang
dilakukan yaitu manajemen hemodialisis, Observasi; identifikasi tanda dan
gejala serta kebutuhan hemodialisis, identifikasi kesiapan hemodialisis, monitor
tanda vital, tanda-tanda perdarahan dan respon selama dialisis, monitor tanda-
tanda vital pasca hemodialisis, terapeutik; siapkan peralatan hemodialisis,
lakukan prosedur dialisis dengan prinsip aseptic, hentikan hemodialisis jika
mengalami kondisi yang membahayakan, edukasi; jelaskan tujuan dan prosedur
hemofiltrasi pada pasien dan keluarga.
4. Risiko defisit nutrisi ditandai dengan pasien mengatakan tidak nafsu makan,
mual, hanya menghabiskan seperempat dari porsi makanan yang disiapkan
rumah sakit, hemoglobin 8,41 g/L, IMT; 25,7. Tujuannya yaitu setelah
dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, maka status nutrisi

45
 membaik dengan kriteria hasil: kekuatan otot pengunyah meningkat, kekuatan
otot menelan meningkat, serum albumin meningkat, ungkapan keinginan untuk
meningkat nutrisi meningkat, pengetahuan tentang pilihan makanan dan
minuman yang sehat meningkat, pengetahuan tentang standar asupan nutrisi
yang tepat meningkat, penyiapan dan penyimpanan makanan atau minuman
yang aman meningkat, sikap terhadap makanan atau minuman sesuai dengan
tujuan kesehatan meningkat, perasaan cepat kenyang menurun, sariawan
menurun, rambut rontok menurun, diare menurun, berat badan membaik, nafsu
makan membaik, bising usus membaik, index massa tubuh membaik, frekuensi
makan membaik. Intervensi yang dilakukan yaitu manajemen gangguan makan,
observasi; monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan
kalori, terapeutik; timbang berat badan secara rutin, diskusikan perilaku
makanan dan jumlah aktivitas fisik (termasuk olahraga) yang sesuai, lakukan
kontrak perilaku (misal, target berat badan, tanggung jawab perilaku), berikan
penguatan positif terhadap keberhasilan target dan perubahan perilaku, berikan
konsekuensi jika tidak mencapai target sesuai kontrak, rencanakan program
pengobatan untuk perawatan dirumah. Edukasi; anjurkan membuat catatan
harian tentang perasaan dan situasi pemicu pengeluaran makanan (misal,
pengeluaran yang disengaja, muntah, aktivitas berlebih), ajarkan pengaturan
diet yang tepat, ajarkan keterampilan koping untuk penyelesaian masalah
perilaku makan. Kolaborasi; kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat
badan, kebutuhan kalori dan pilihan makanan.

D. Implementasi Keperawatan
Setelah dilakukan analisa data, menetapkan prioritas diagnosa keperawatan,
dan menyusun intervensi keperawatan, maka langkah selanjutnya yaitu melakukan
implementasi keperawatan, diagnosa pertama hipervolemia, dilakukan implementasi
(hari pertama tanggal 22 maret 2021): memeriksa tanda dan gejala hipervolemia
(09.50 wib), memonitor intake dan output cairan dengan cara melakukan balance
cairan (09.55 wib), memonitor kecepatan infus secara ketat (10.00 wib), membatasi
asupan cairan (10.05 wib), memposisikan pasien semifowler (10.10 wib),
memonitor tanda-tanda vital (10.15 wib), memonitor turgor kulit (10.20 wib) dan
kolaborasi pemberian diuretic (10.30 wib). Hasil yang didapatkan dari implementasi
tersebut yaitu edema ekstremitas derajat 1 kedalaman 3 mm di kedua tungkai

46
bawah, balance cairan +294, pasien telah dilakukan pembatasan cairan diberikan
IVFD Nacl 0,9% gtt 10x/menit, injeksi furosemide 1x40 mg via intravena,
diposisikan semifowler dengan tanda-tanda vital; TD;150/80 mmHg, N; 88x/mnt, S;
36,6⸰C, RR; 28x/mnt.
Diagnosa kedua pola napas tidak efektif dilakukan implementasi (hari pertama
tanggal 22 maret 2021): memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
(10.48 wib), memonitor pola napas (10.49 wib), mengauskultasi bunyi napas
tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi) (10.50 wib), memposisikan
pasien semifowler (10.51 wib), memberikan terapi oksigen (10.52 wib) dan monitor
saturasi oksigen (10.53 wib). Hasil yang didapatkan dari implementasi tersebut yaitu
pasien sesak napas namun tidak ada bunyi napas tambahan, napas cepat, retraksi
dinding dada (+), RR;28x/menit, SpO2; 98%, pasien telah diposisikan semifowler
dan diberikan terapi oksigen NRM 15 lpm.
Diagnosa ketiga yaitu risiko perfusi renal tidak efektif dilakukan implementasi
(hari pertama tanggal 22 maret 2021): mengidentifikasi tanda dan gejala serta
kebutuhan hemodialisis (10.55 wib), mengidentifikasi kesiapan hemodialisis (10.57
wib), memonitor tanda-tanda vital pasca hemodialisis (11.00 wib), dan menjelaskan
tujuan dan prosedur hemodialisa pada pasien dan keluarga (11.05 wib). Hasil yang
didapatkan yaitu pasien rutin melakukan hemodialisa 2 kali per minggu, keluarga
dan pasien sudah mengetahui tentang hemodialisa, karena ini bukan pertama kalinya
pasien akan dilakukan hemodialisa jadi pasien selalu siap ketika tiba waktunya
untuk melakukan hemodialisa, tanda-tanda vital; TD;150/80 mmHg, N; 88x/mnt, S;
36,6⸰C, RR; 28x/mnt, SpO2; 98%).
Diagnosa keempat yaitu risiko defisit nutrisi dilakukan implementasi (hari
pertama tanggal 22 maret 2021): memonitor asupan dan keluarnya makanan dan
cairan serta kebutuhan kalori (11.10 wib), menimbang berat badan secara rutin
(11.15 wib), dan berkolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan,
kebutuhan kalori dan pilihan makanan (11.20 wib). Hasil yang didapatkan yaitu
pasien hanya menghabiskan seperempat dari porsi makanan yang disiapkan rumah
sakit, BB pasien 70 kg dan kondisi pasien sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi
dan diberikan diet yang sesuai.
Untuk hari perawatan kedua dan ketiga, implementasi yang dilakukan pada
pasien masih sama.

47
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan yang dilakukan pada hari perawatan pertama pada 22
maret 2021, untuk diagnosa hipervolemia (12.05 wib) yaitu S ; pasien mengatakan
bengkak di kedua tungkai, O; adanya edema pada ekstremitas (derajat 1 kedalaman
3 mm), hemoglobin; 8,41 g/dl, hematokrit; 27%, eritrosit; 3,37, balance cairan: +294
cc, intake; minum 780 cc/hari, infus 350 cc/hari, makan 250 cc/hari, air
metabolisme 350 cc, obat 14 cc, total; 1744 cc, output; urine 300cc/hari, iwl 1050
cc, feses 100 cc, total; 1350 cc, tanda-tanda vital; TD;150/80 mmhg, N; 88x/mnt, S;
36,6ºc, RR; 28x/mnt, injeksi furosemide 1x40 mg via IV, A ; hipervolemia, P ;
intervensi yang dilanjutkan yaitu memeriksa tanda dan gejala hipervolemia,
memonitor intake dan output cairan dengan cara melakukan balance cairan,
memonitor kecepatan infus secara ketat, membatasi asupan cairan, memposisikan
pasien semifowler, memonitor tanda-tanda vital, memonitor turgor kulit, dan
kolaborasi pemberian diuretik.
Diagnosa pola napas tidak efektif (12.15 wib) yaitu S ; pasien mengatakan
sesak napas, O; pasien tampak sesak napas, wajah tampak gelisah, pasien
diposisikan semifowler, retraksi dinding dada (+), RR; 28x/mnt, SpO2; 98%,
terpasang oksigen NRM 15 lpm, hemoglobin; 8,41 g/dL, hematokrit; 27%, eritrosit;
3,37, A; pola napas tidak efektif, P; intervensi yang dilanjutkan yaitu memonitor
frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas, memonitor pola napas,
mengauskultasi bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi),
memposisikan pasien semifowler, memberikan terapi oksigen, dan monitor saturasi
oksigen.
Diagnosa risiko perfusi renal tidak efektif (13.00 wib) yaitu S; pasien
mengatakan sudah memiliki penyakit ginjal ± 1 tahun, pasien rutin hemodialisa
2x/minggu, O; tanda-tanda vital; TD;130/80 mmhg, N; 88x/mnt, S; 36,6ºc, RR;
28x/mnt, SpO2; 98%, pasien dilakukan hemodialisa ke 7 tanggal 22 maret 2021 jam
11.00 wib, A; risiko perfusi renal tidak efektif, P; intervensi yang dilanjutkan yaitu
mengidentifikasi tanda dan gejala serta kebutuhan hemodialisis, mengidentifikasi
kesiapan hemodialisis, memonitor tanda-tanda vital.
Diagnosa risiko defisit nutrisi (13.05 wib) yaitu S; pasien mengatakan tidak
nafsu makan, O; hanya menghabiskan seperempat dari porsi makanan yang
disiapkan rumah sakit, konjungtiva anemis, wajah pucat, hemoglobin 8,41 g/l, bb

48
sebelum sakit; 68 kg, bb sakit; 70 kg, IMT; 25,7, A; risiko defisit nutrisi, P;
intervensi yang dilanjutkan yaitu memonitor asupan dan keluarnya makanan dan
cairan serta kebutuhan kalori, menimbang berat badan secara rutin, dan
berkolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan, kebutuhan kalori dan
pilihan makanan.
Evaluasi keperawatan yang dilakukan pada hari perawatan kedua tanggal 23
maret 2021, untuk diagnosa hipervolemia (12.00 wib) S; pasien mengatakan
bengkak di kedua tungkai. O; adanya edema pada ekstremitas (derajat 1 kedalaman
2 mm), hemoglobin; 8,41 g/dl, hematokrit; 27%, eritrosit; 3,37, balance cairan: +194
cc, intake; minum 800 cc/hari, infus 350 cc/hari, makan 280 cc/hari, air
metabolisme 350 cc, obat 14 cc, total; 1794, output; urine 450 cc/hari, iwl 1050 cc,
feses 100 cc, total; 1600, tanda-tanda vital; TD;130/80 mmhg, N; 86x/mnt, S;
36,6ºc, RR; 26x/mnt, injeksi furosemide 1x40 mg iv, A; hipervolemia, P; intervensi
yang dilanjutkan yaitu memeriksa tanda dan gejala hipervolemia, memonitor intake
dan output cairan dengan cara melakukan balance cairan, memonitor kecepatan
infus secara ketat, membatasi asupan cairan, memposisikan pasien semifowler,
memonitor tanda-tanda vital, memonitor turgor kulit, dan kolaborasi pemberian
diuretik.
Diagnosa kedua yaitu pola napas tidak efektif (12.10 wib), S ; pasien
mengatakan napasnya masih sesak, O; pasien tampak sesak napas, wajah tampak
gelisah, pasien diposisikan semifowler, retraksi dinding dada (+), RR; 26x/mnt,
SpO2; 99%, terpasang oksigen NRM 15 lpm, hemoglobin; 8,41 g/dl, hematokrit;
27%, eritrosit; 3,37, A; pola napas tidak efektif, P; intervensi yang dilanjutkan yaitu
memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas, memonitor pola napas,
mengauskultasi bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi),
memposisikan pasien semifowler, memberikan terapi oksigen, dan monitor saturasi
oksigen.
Diagnosa risiko perfusi renal tidak efektif (12.15 wib), S; pasien mengatakan
sudah memiliki penyakit ginjal ± 1 tahun, pasien rutin hemodialisa 2x/minggu, o;
tanda-tanda vital TD;130/80 mmhg, N; 86x/mnt, S; 36,6⸰c, RR; 26x/mnt, SpO2;
98%, pasien telah dilakukan hemodialisa ke 7 tanggal 22 maret 2021 jam 11.00 wib
untuk minggu ini, A; risiko perfusi renal tidak efektif, P; intervensi yang dilanjutkan
yaitu mengidentifikasi tanda dan gejala serta kebutuhan hemodialisis,
mengidentifikasi kesiapan hemodialisis, memonitor tanda-tanda vital.

49
 Diagnosa terakhir di hari kedua perawatan yaitu risiko defisit nutrisi (12.20
wib), S; pasien mengatakan masih tidak nafsu makan, O; hanya menghabiskan ¼
dari porsi makanan yang disiapkan rumah sakit, konjungtiva anemis, wajah pucat,
hemoglobin 8,41 g/l, bb sebelum sakit; 68 kg, bb sakit; 70 kg, IMT; 25,7, tanda-
tanda vital; TD;130/80 mmhg, N; 86x/mnt, S; 36,6ºc, RR; 26x/mnt, SpO2; 99%, A;
risiko defisit nutrisi, P; intervensi yang dilanjutkan yaitu memonitor asupan dan
keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan kalori, menimbang berat badan
secara rutin, dan berkolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan,
kebutuhan kalori dan pilihan makanan.
Evaluasi keperawatan yang dilakukan pada hari ketiga perawatan tanggal 24
maret 2021, untuk diagnosa hipervolemia (12.15 wib), S; pasien mengatakan
bengkak di kedua tungkai. O; adanya edema pada ekstremitas (derajat 1 kedalaman
1 mm) hemoglobin; 8,41 g/dl, hematokrit; 27%, eritrosit; 3,37, balance cairan: +24
cc, intake; minum 780 cc/hari, infus 350 cc/hari, makan 250 cc/hari, air
metabolisme 350 cc, obat 14 cc, total; 1774 cc, output; urine 600 cc/hari, iwl 1050
cc, feses 100 cc total; 1750 cc, tanda-tanda vital; TD;130/80 mmhg, N; 86x/mnt, S;
36,6⸰c, RR; 24x/mnt, SpO2; 99%, injeksi furosemide 1x40 mg iv, A ; hipervolemia,
P ; intervensi yang dilanjutkan yaitu memeriksa tanda dan gejala hipervolemia,
memonitor intake dan output cairan dengan cara melakukan balance cairan,
memonitor kecepatan infus secara ketat, membatasi asupan cairan, memposisikan
pasien semifowler, memonitor tanda-tanda vital, memonitor turgor kulit, dan
kolaborasi pemberian diuretik.
Diagnosa kedua yaitu pola napas tidak efektif (12.20 wib), S; pasien
mengatakan napasnya masih sesak napas, pasien hanya berbaring ditempat tidur, o;
pasien tampak sesak napas, wajah tampak gelisah, pasien diposisikan semifowler,
retraksi dinding dada (+), RR; 24x/mnt, SpO2; 99%, terpasang oksigen NRM 15
lpm, hemoglobin; 8,41 g/dl, hematokrit; 27%, eritrosit; 3,37, A; pola napas tidak
efektif, P; intervensi yang dilanjutkan yaitu memonitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya napas, memonitor pola napas, mengauskultasi bunyi napas tambahan
(mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi), memposisikan pasien semifowler,
memberikan terapi oksigen, dan monitor saturasi oksigen.
Diagnosa risiko perfusi renal tidak efektif (12.30 wib), S; pasien mengatakan
sudah memiliki penyakit ginjal ± 1 tahun, pasien rutin hemodialisa 2x/minggu, O;
tanda-tanda vital TD;130/80 mmhg, N; 86x/mnt, S; 36,6⸰c, RR; 24x/mnt, SpO2;

50
98%, pasien telah dilakukan hemodialisa ke 7 tanggal 22 maret 2021 jam 11.00 wib
untuk minggu ini, A; risiko perfusi renal tidak efektif, P; intervensi yang dilanjutkan
yaitu mengidentifikasi tanda dan gejala serta kebutuhan hemodialisis,
mengidentifikasi kesiapan hemodialisis, memonitor tanda-tanda vital.
Diagnosa terakhir di hari ketiga perawatan yaitu risiko defisit nutrisi (12.40
wib), S; pasien mengatakan sudah mulai ada nafsu makan, O; hanya menghabiskan
setengah dari porsi makanan yang disiapkan rumah sakit, pasien makan sedikit-
sedikit, konjungtiva anemis, wajah pucat, hemoglobin 8,41 g/l, bb sebelum sakit; 68
kg, bb sakit; 70 kg, IMT; 25,7, tanda-tanda vital; TD;130/80 mmhg, N; 86x/mnt, S;
36,6ºc, RR; 24x/mnt, SpO2; 99%, A; risiko defisit nutrisi, P; intervensi yang
dilanjutkan yaitu memonitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta
kebutuhan kalori, menimbang berat badan secara rutin, dan berkolaborasi dengan
ahli gizi tentang target berat badan, kebutuhan kalori dan pilihan makanan.

51
 BAB IV
PEMBAHASAN

Setelah memberikan asuhan keperawatan pada Tn. L dengan gagal ginjal kronik
stage 5 selama 3 hari (dari tanggal 22 Maret 2021-24 Maret 2021) di Ruang Penyakit
Dalam RSUD Raden Mattaher Jambi, maka pada bab ini penulis mengemukakan
pembahasannya.
Pada bab ini, penulis akan membahas kesenjangan antara asuhan keperawatan
gagal ginjal kronik secara teoritis dan tindakan keperawatan yang langsung diberikan
pada pasien di ruangan. Selain membahas kesenjangan diatas, penulis juga akan
mengemukakan beberapa masalah selama melaksanakan asuhan keperawatan serta
pemecahannya. Sesuai dengan tahapan proses keperawatan, maka penulis akan
mengemukakan pembahasan mulai dari pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

A. Pengkajian
Dalam hal ini penulis telah melakukan asuhan keperawatan pada Tn.L (No
RM 965200) berusia 56 tahun, seorang pegawai pemerintah dan menderita penyakit
gagal ginjal kronik ± 1 tahun.
Keluhan utama yang muncul antara teori dan kasus hampir sama. Dari hasil
pengkajian pasien, keluhan masuk rumah sakit tanggal 19 Maret 2021 dengan sesak
napas, mual, BAK sedikit, bengkak di kedua tungkai disertai pusing dan badan
lemah. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 22 Maret 2021 pasien mengatakan
napasnya masih sesak, badan terasa lemah dan bengkak di kedua tungkai, mual dan
tidak nafsu makan. Menurut Long (1996) dalam Wijaya & Putri (2013) pada pasien
gagal ginjal kronik juga sering mengalami gejala pusing atau sakit kepala dan badan
lemah, bahkan menimbulkan gejala yang lebih lanjut seperti anoreksia, mual disertai
muntah. Hal ini juga sejalan dengan penelitian Angraini & Putri (2016) pada pasien
kelolaan dalam studi kasus dengan gagal ginjal kronik juga mengeluh sesak napas,
kondisi kaki bengkak, mual dan lemas.
Pasien juga memiliki riwayat hipertensi ± sejak 4 tahun yang lalu, tidak ada
anggota keluarga yang juga mempunyai penyakit sama dengan pasien, tetapi ibu
pasien memiliki riwayat hipertensi. Hal ini juga sesuai dengan teori yang
dikemukakan oleh Margareth & Rendy (2012) penyebab gagal ginjal kronik juga

52
disebabkan karena hipertensi, sejalan juga dengan teori Suyono (2001) dalam
Wijaya & Putri (2013) bahwa manifestasi klinik gagal ginjal kronik salah satunya
ada pada gangguan kardiovaskuler seperti hipertensi. Menurut penelitian Darni &
Sasmita (2021) hampir semua penderita gagal ginjal kronik mengalami hipertensi
dan dapat menjadi penyebab sekaligus akibat dari gagal ginjal kronik. Hipertensi
merupakan penyebab gagal ginjal kronik yang disebabkan oleh tekanan darah tinggi
sehingga dapat merusak pembuluh darah kapiler di glomerulus yang sering
berkembang. Dalam penelitian Anggraini & Putri (2016) dapat diketahui juga kalau
pasien keloaan sejak empat tahun yang lalu menderita hipertensi yang sama seperti
Tn. L.
Selama di rumah sakit pasien mengatakan tidak nafsu makan, mual, hanya
menghabiskan seperempat dari porsi makanan yang disiapkan rumah sakit, minum
3-4 gelas/hari (±780 cc/hari). BAB 1 kali/hari, konsistensi lunak, warna kuning,
pasien terpasang kateter dan pengeluaran urine ±300 cc/hari, hal ini juga sesuai
dengan teori Doenges (2000) dalam Wijaya & Putri (2013) bahwa pasien gagal
ginjal kronik mengalami oliguria dengan volume urine <400 cc/ 24 jam. Pasien
tidak mampu berjalan, aktivitas pasien hanya berbaring ditempat tidur dan dengan
bantuan perawat serta keluarga, hal ini dikarenakan pasien gagal ginjal kronik
mengalami kelelahan yang ekstrem, kelemahan, dan malaise (Wijaya & Putri,
2013).
Saat dilakukan pengkajian fisik didapatkan pasien dengan kesadaran
composmentis GCS 15 (E4M6V5) dengan keadaan umum lemah, TD; 150/80
mmHg, N; 88x/menit, RR; 28x/menit, S; 36,6ºC, dan SpO2; 98%, pemeriksaan
tekanan darah pada pasien gagal ginjal kronik sangat penting untuk memperkirakan
kemungkinan terjadinya overload (Darni & Sasmita, 2021), denyut nadi pasien
masih stabil dengan hasil nadi dalam batas normal (60-100x/menit), frekuensi
pernapasan pasien cepat sehingga pasien mengalami sesak napas, namun suhu tubuh
masih dalam batas normal karena jika terjadi peningkatan suhu tubuh dapat
mengindikasikan dehidrasi hipernatremik dan penurunan suhu tubuh dapat
mengakibatkan hipovolemia (Berman & Snyder, 2010 dalam Darni & Sasmita,
2021)
. Untuk pemeriksaan head to toe terdapat retraksi dinding dada (+) dengan
frekuensi pernapasan 28 x/menit dan terdapat edema pada ekstremitas bawah derajat
1 kedalaman 3 mm dengan waktu kembali 3 detik, konjungtiva anemis, wajah pucat,

53
dan bau napas khas amoniak. Dari hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 20 Maret
2021 diketahui hemoglobin, hematokrit, dan eritrosit pasien menurun dengan hasil
hemoglobin 8,41 g/dL, hematokrit 27 % dan eritrosit 3,37%.
Pada sebagian pasien gagal ginjal kronik sering diikuti kejadian anemia.
Anemia pada pasien gagal ginjal kronik disebabkan karena defisiensi relatif dari
eritropoietin (EPO), namun ada faktor-faktor lain yang dapat mempermudah
terjadinya anemia antara lain memendeknya umur sel darah merah, inhibisi sumsum
tulang dan paling sering defisiensi zat besi dan folat. Pada penderita gagal ginjal
kronik juga didapatkan penurunan hematokrit yang mulai tampak pada LFG (laju
filtrasi glomerulus) 30-35 ml/menit (Ismatullah, 2019).
Pasien mendapatkan terapi oksigen NRM 15 lpm, folley kateter, IVFD Nacl
0,9% gtt 10x/menit, clonidin 3x0,15 mg, furosemide 1x40 mg IV, omeprazole 1x40
mg IV, domperidon 1x10 mg tab, asam folat 3x1 tab, dan calos 3x1 tab. Pasien rutin
mengkonsumsi obat hipertensi yang digunakan untuk menjaga tekanan darah
normal, memperlambat progresivitas gagal ginjal dan mencegah komplikasi
penyakit jantung koroner dan penyakit pembuluh darah otak, pasien juga
mendapatkan obat diuretik untuk pembatasan cairan.
Ginjal yang sehat biasanya akan memproduksi eritropoietin yang
menstimulasi sumsum tulang untuk memproduksi sel-sel darah merah yang
dibutuhkan untuk membawa oksigen ke organ-organ vital. Ginjal yang tidak normal
biasanya tidak bisa memproduksi eritropoetin dalam jumlah yang cukup, akibatnya
sumsum tulang hanya memproduksi sedikit sel darah merah sehingga dengan
penggunaan asam folat dapat membantu pemulihan hematopoiesis sehingga
meningkatkan kadar hemoglobin (Ayu & Alvionita, 2016).
Pemberian calos 3x1 tab juga penting bagi pasien, ketidakseimbangan
kalsium dan fosfat merupakan gangguan metabolisme. Kadar serum kalsium dan
fosfat tubuh memiliki hubungan timbal balik. Jika salah satunya meningkat maka
fungsi yang lain akan menurun. Dengan menurunnya filtrasi melalui glomerulus
ginjal maka meningkatkan kadar fosfat serum dan sebaliknya, kadar serum kalsium
menurun. Penurunan kadar kalsium serum menyebabkan sekresi parathormon
sehingga kalsium ditulang menurun menyebabkan terjadinya perubahan tulang dan
penyakit tulang, begitupun dengan vitamin D (1,25 dihidrokolekalsiferol) yang
dibentuk di ginjal menurun seiring perkembangan gagal ginjal (Nurarif & Kusuma,
2015).

54
 Pasien gagal ginjal kronik juga mengalami asidosis metabolik akibat ginjal
tidak mampu mensekresi asam (H+) yang berlebihan. Penurunan sekresi asam
akibat tubulus ginjal tidak mampu mensekresi amonia dan mengabsorpsi natrium
bikarbonat (HCO3) sehingga pasien juga terapi bicnat 3x1 tab atau natrium
bikarbonat adalah obat untuk mengatasi asidosis metabolik yang bekerja dengan
cara mengurangi natrium dan bikarbonat didalam air untuk membentuk alkaline
yang menetralkan asam (Nurarif & Kusuma, 2015).
Dari hasil pemeriksaan radiologi tanggal 20 Maret 2021 dengan kesan
kardiomegali, pneumonia dan efusi pleura kanan dengan bronchopneumonia lapang
atas paru bilateral dengan ec suspek TB. Hal ini sesuai dengan manifestasi klinik
pasien gagal ginjal kronik menurut Long (1996) dalam Wijaya & Putri (2013)
umumnya merasakan sesak napas karena frekuensi napas yang cepat dan edema.
Pada pasien ini juga ada sedikit perbedaan, umumnya pasien gagal ginjal kronik
merasakan pernafasan kussmaul namun pada Tn. L juga terdapat retraksi dinding
dada karena dari hasil pemeriksaan radiologi pasien juga diduga memiliki penyakit
paru.

B. Diagnosa Keperawatan
Untuk diagnosa keperawatan teoritis pada pasien dengan gagal ginjal kronik,
penulis mengumpulkan referensi dari berbagai sumber sehingga didapatkan
diagnosa keperawatan menurut Nurarif & Kusuma (2015) yang kalimatnya telah
disesuaikan dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (2018) antara lain
gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi,
perubahan membran alveolus-kapiler, nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisiologis, hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi, kelebihan asupan cairan, kelebihan asupan natrium, defisit nutrisi
berhubungan dengan kurangnya asupan makanan, perfusi jaringan perifer tidak
efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin, intoleransi aktivitas
berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen,
gangguan integritas kulit berhubungan dengan kelebihan volume cairan, sindrom
uremia, risiko perfusi renal tidak efektif dan risiko perfusi serebral tidal efektif.
Dari hasil pengkajian, penulis menemukan empat diagnosa keperawatan pada
pasien dan ketiga dari keempat diagnosa tersebut sudah sesuai dengan diagnosa
keperawatan pada pasien gagal ginjal kronik menurut Nurarif & Kusuma (2015)

55
yaitu hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi ditandai
dengan pasien mengatakan bengkak di kedua tungkai, adanya edema pada
ekstremitas (derajat 1 kedalaman 3 mm, lama waktu kembali 3 detik), perhitungan
balance cairan dengan +294 cc.
Diagnosa selanjutnya yaitu risiko perfusi renal tidak efektif ditandai dengan
penurunan sirkulasi ke ginjal ( pasien mengatakan sudah memiliki penyakit ginjal ±
1 tahun dan rutin hemodialisa 2x/minggu) dan risiko defisit nutrisi ditandai dengan
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien (pasien mengatakan tidak nafsu makan,
hanya menghabiskan seperempat dari porsi makanan yang disiapkan rumah sakit,
konjungtiva anemis, wajah pucat, hemoglobin 8,41 g/dL IMT 25,7. Sedangkan ada
perbedaan pada diagnosa kedua yaitu pola napas tidak efektif berhubungan dengan
posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru ditandai dengan pasien tampak sesak
napas, wajah tampak gelisah, retraksi dinding dada (+), RR; 28 x/menit dan
terpasang oksigen NRM 15 lpm.
Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa tidak ada perbedaan yang
signifikan antara diagnosa penyakit gagal ginjal kronik menurut Nurarif & Kusuma
(2015) yang kalimatnya telah disesuaikan dengan Standar Diagnosa Keperawatan
Indonesia (2018) dengan diagnosa yang diperoleh dari hasil pengkajian penulis. Hal
ini sejalan dengan penelitian Angraini & Putri (2016) tentang pemantauan intake
output cairan pada pasien gagal ginjal kronik dapat mencegah overload cairan,
diagnosa yang ditegakkan pun hampir sama.
Dari keempat diagnosa tersebut, diagnosa hipervolemia merupakan masalah
utama pada kasus ini, cairan dan elektrolit merupakan komponen terbesar dalam
tubuh manusia. Dimana dalam tubuh terdiri dari dua jenis cairan yaitu cairan intra
seluler dan cairan ekstra seluler. Sekitar 60% berat tubuh total terdiri atas air. Dari
jumlah ini dua pertiga (66%) adalah cairan intrasel, cairan berperan penting dalam
pembentukan energi, pemeliharaan tekanan osmotik, dan transport zat-zat tubuh dan
menembus membran sel, dan satu pertiga (33%) adalah cairan ektrasel. Sedangkan
organ utama mengatur keseimbangan cairan tubuh adalah ginjal. Jika keseimbangan
cairan tidak baik, ginjal akan mengalami masalah (Corwin, 2009 dalam Nurlina,
2018).
Menurut hasil penelitian hierarki maslow kebutuhan cairan merupakan
kebutuhan dasar manusia pertama yang harus dipenuhi. Masalah ini harus segera
diatasi karena hipervolemia apabila tidak ditangani akan menyebabkan beban

56
 sirkulasi berlebihan, edema, hipertensi, dan gagal jantung kongestif (Hedrman, 2015
dalam Nurlina, 2018).

C. Intervensi Keperawatan
Intervensi pada laporan kasus ini dibuat sesuai dengan teori menurut
(Doenges, E Marlilyin, 2000) dalam (Wijaya & Putri, 2013) meliputi tujuan, kriteria
hasil, dan intervensi. Tindakan keperawatan yang ditetapkan meliputi tindakan
keperawatan mandiri dan kolaboratif dengan menggunakan panduan SDKI, SLKI,
dan SIKI (2018).
Intervensi keperawatan yang dibuat pada pasien Tn.L dengan gagal ginjal
kronik yaitu untuk diagnosa hipervolemia berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi, intervensi yang dilakukan dengan manajemen hipervolemia,
observasi; periksa tanda dan gejala hipervolemia identifikasi penyebab
hipervolemia, monitor status hemodinamik, monitor intake dan output cairan,
monitor balance cairan, monitor tanda hemokonsentrasi, monitor tanda peningkatan
tekanan onkotik plasma, monitor kecepatan infus secara ketat, monitor efek samping
diuretik, terapeutik; timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama, batasi
asupan cairan dan garam, tinggikan kepala tempat tidur 30-40º C.
Intervensi edukasi pada diagnosa hipervolemia yaitu anjurkan melapor jika
haluaran urine <0,5 ml/kg/jam dalam 6 jam, anjurkan melapor jika bb bertambah >1
kg dalam sehari, ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan,
ajarkan cara membatasi cairan, kolaborasi; kolaborasi pemberian diuretic, kolaborasi
penggantian kehilangan kalium akibat diuretik, kolaborasi pemberian CRRT,
apabila diperlukan.
Intervensi untuk diagnosa pola napas tidak efektif berhubungan dengan posisi
tubuh yang menghambat ekspansi paru yaitu manajemen jalan napas, observasi;
monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas), monitor bunyi nafas
tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi), terapeutik; posisikan semi
fowler, berikan minuman hangat, berikan oksigen, edukasi; anjurkan asupan cairan
200 ml/hari, jika tidak kontraindikasi ajarkan teknik batuk efektif, kolaborasi;
pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, apabila diperlukan.
Intervensi lainnya pada diagnosa kedua yaitu dengan pemantauan respirasi,
observasi; monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas, monitor pola
nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes,

57
ataksisk), monitor saturasi oksigen, auskultasi bunyi nafas, palpasi kesimetrisan
ekspansi paru, monitor nilai agd, monitor hasil x-ray thoraks, terapeutik; atur
interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien, dokumentasikan hasil
pemantauan, edukasi; jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan, informasikan hasil
pemantauan, apabila diperlukan.
Intervensi untuk diagnosa risiko perfusi renal tidak efektif ditandai dengan
pasien mengatakan sudah memiliki penyakit ginjal ± 1 tahun, pasien rutin
hemodialisa 2x/minggu, keadaan umum; lemah, Tanda-tanda vital; TD;150/80
mmHg, N; 88x/mnt, S; 36,6º C, RR; 28x/mnt dan SpO2; 98% yaitu dengan
manajemen hemodialisis, observasi; identifikasi tanda dan gejala serta kebutuhan
hemodialisis, identifikasi kesiapan hemodialisis, monitor tanda vital, tanda-tanda
perdarahan dan respon selama dialisis, monitor tanda-tanda vital pasca hemodialisis,
terapeutik; siapkan peralatan hemodialisis, lakukan prosedur dialisis dengan prinsip
aseptic, hentikan hemodialisis jika mengalami kondisi yang membahayakan,
edukasi; jelaskan tujuan dan prosedur hemofiltrasi pada pasien dan keluarga.
Intervensi untuk diagnosa terakhir yaitu risiko defisit nutrisi ditandai dengan
pasien mengatakan tidak nafsu makan, hanya menghabiskan seperempat dari porsi
makanan yang disiapkan rumah sakit, hemoglobin 8,41 g/L, IMT; 25,7 yaitu
manajemen gangguan makan, observasi; monitor asupan dan keluarnya makanan
dan cairan serta kebutuhan kalori, terapeutik; timbang berat badan secara rutin,
diskusikan perilaku makanan dan jumlah aktivitas fisik (termasuk olahraga) yang
sesuai, lakukan kontrak perilaku (misal, target berat badan, tanggung jawab
perilaku), berikan penguatan positif terhadap keberhasilan target dan perubahan
perilaku, berikan konsekuensi jika tidak mencapai target sesuai kontrak, rencanakan
program pengobatan untuk perawatan dirumah. Edukasi; anjurkan membuat catatan
harian tentang perasaan dan situasi pemicu pengeluaran makanan (misal,
pengeluaran yang disengaja, muntah, aktivitas berlebih), ajarkan pengaturan diet
yang tepat, ajarkan keterampilan koping untuk penyelesaian masalah perilaku
makan. Kolaborasi; kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan,
kebutuhan kalori dan pilihan makanan.
Pada pasien ini, karena masalah utamanya yaitu hipervolemia, penulis
memilih fokus intervensinya adalah pemantauan intake output cairan per harinya
atau melakukan balance cairan, sehubungan dengan intake cairan pasien gagal
ginjal kronik bergantung pada jumlah urine 24 jam (Bedogni et al, 2012 dalam

58
 Nurlina, 2018). Hal ini sejalan dengan penelitian Angraini & Putri (2016) yaitu
melakukan balance cairan terbukti efektif untuk menangani overload cairan pada
pasien dengan gagal ginjal kronik. Serta didukung juga oleh penelitian (Darni &
Sasmita, 2021) yang merekomendasikan agar perawat mempertahankan pengaturan
pembatasan cairan untuk mengatasi risiko kelebihan volume cairan pada pasien
dengan gagal ginjal kronik. Perawat juga dapat mengedukasi penderita gagal ginjal
kronik atau keluarga penderita untuk melakukan monitoring asupan kebutuhan
cairan pasien. Selain itu juga membantu klien dalam mengontrol rasa haus akibat
pembatasan asupan cairan.

D. Implementasi Keperawatan
Fase implementasi dari proses keperawatan mengikuti rumusan dari rencana
keperawatan dan mengacu pada pelaksanaan rencana keperawatan yang sudah
disusun sesuai dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (2018). Pada
proses implementasi penulis melakukan asuhan keperawatan pada Tn.L dengan
gagal ginjal kronik yang telah direncanakan sebelumnya. Pelaksanaan asuhan
keperawatan ini dilaksanakan sesuai dengan kondisi dan situasi serta menggunakan
sarana yang tersedia di ruangan, penulis mengikuti perkembangan pasien dengan
melihat dari catatan perawatan selain itu juga penulis melihat dari catatan
perkembangan dokter yang menangani pasien.
Pasien yang dipilih merupakan pasien pada hari keempat perawatan di ruang
penyakit dalam RSUD Raden Mattaher Jambi, pasien menderita gagal ginjal kronik
sejak 1 tahun yang lalu dan juga rutin melakukan hemodialisa. Secara umum,
hambatan penulis yang ditemukan selama melaksanakan asuhan keperawatan pada
Tn.L adalah keterbatasan waktu dinas sehingga untuk mengatasi hal tersebut,
penulis melakukan kolaborasi dengan perawat ruangan untuk memastikan pasien
mendapatkan perawatan yang optimal dan berkesinambungan.
Implementasi keperawatan yang telah dilakukan pada diagnosa hipervolemia
berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi adalah memeriksa tanda dan
gejala hipervolemia, memonitor intake dan output cairan dengan melakukan balance
cairan, memonitor kecepatan infus secara ketat, membatasi asupan cairan,
memposisikan pasien semifowler, memonitor tanda-tanda vital, memonitor turgor
kulit dan kolaborasi pemberian diuretik.

59
 Fokus intervensi yang dilakukan adalah melakukan balance cairan,
keseimbangan cairan tubuh dihitung berdasarkan jumlah cairan yang masuk dan
jumlah cairan yang keluar. Pemantauan dilakukan dengan cara mencatat jumlah
cairan tersebut setiap harinya, dilakukan terus menerus dalam tiga hari perawatan.
Dalam proses pencatatan jumlah cairan, penulis juga meminta bantuan kepada
keluarga mengenai jumlah cairan yang masuk dan keluar di tubuh pasien, hal
tersebut juga dapat membantu keluarga untuk memantau asupan dan haluaran cairan
sehingga pada saat pulang ke rumah, keluarga dapat membantu pasien untuk
memodifikasi perilaku khususnya dalam manajemen cairan. Keterampilan tersebut
diharapkan dapat mencegah terjadinya overload cairan pada pasien, mengingat
jumlah asupan cairan pasien tergantung kepada jumlah urine 24 jam.
Pelaksanaan tindakan keperawatan ini mengacu pada penelitian sebelumnya
yang dilakukan oleh Angraini & Putri (2016) dengan hasil yang diperoleh terlihat
bahwa upaya penerapan balance cairan cukup efektif, dibuktikan dengan jumlah
intake cairan klien terkontrol sesuai dengan haluaran urine, berkurangnya
manifestasi hipervolemia yang dialami klien yang dibuktikan dengan tidak ada
peningkatan berat badan yang meningkat signifikan setiap harinya, edema
berkurang, tekanan darah stabil, tidak ada distensi vena jugularis (JVP tidak
meningkat).
Mengenai sarana tidak ada kendala yang dialami, rumah sakit sudah
mempunyai urine bag yang dapat membantu mengukur haluaran urine pasien.
Namun karena penulis tidak 24 jam berada di rumah sakit dan hanya meminta
bantuan keluarga yang terkadang lupa untuk mengukur intake dan output cairan
pasien sehingga dapat mempengaruhi keakuratan data intake output cairan karena
pencatatan jumlah cairan melalui perkiraan saja dan bukan melalui pengukuran.
Kendala tersebut tidak berlangsung lama dan hanya terjadi di awal pemberian
asuhan keperawatan, setelah diberikan edukasi dan diingatkan secara berulang-ulang
akhirnya kepatuhan klien dan keluarga mengalami peningkatan.
Respon pasien setelah dilakukan penerapan balance cairan yaitu walaupun
masih bengkak di kedua tungkai tapi pengukuran balance cairan di hari pertama
+294 menjadi +24 di hari perawatan terakhir, edema berkurang dari derajat 1
kedalaman 3 mm menjadi kedalaman 1 mm dan tekanan darah dalam rentan yang
stabil 130/80 mmhg. Hal ini juga sesuai dengan penelitian (Suarniati, 2019) bahwa

60
 dengan pemantauan intake output dan pembatasan cairan pada pasien gagal ginjal
kronik dapat menurunkan derajat edema.
Implementasi yang dilakukan untuk diagnosa kedua yaitu pola napas tidak
efektif berhubungan dengan posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru yaitu
memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas, memonitor pola nafas,
mengauskultasi bunyi nafas tambahan, memposisikan semi fowler, memberikan
terapi oksigen, memonitor saturasi oksigen. Pada diagnosa ini semua rencana
tindakan keperawatan yang sudah disusun dapat dilakukan pada pasien sehingga
tidak ada kesenjangan antara perencanaan dan pelaksanaan yang dilakukan pada
pemberian asuhan keperawatan. Hanya saja, dalam pemberian terapi oksigen penulis
mengobservasi tanpa melakukannya.
Implementasi untuk diagnosa risiko perfusi renal tidak efektif ditandai dengan
penurunan sirkulasi darah ke ginjal yaitu mengidentifikasi tanda dan gejala serta
kebutuhan hemodialisis, mengidentifikasi kesiapan hemodialisis, memonitor tanda-
tanda vital pasca hemodialisis, dan menjelaskan tujuan dan prosedur hemodialisa
pada pasien dan keluarga. Pada diagnosa ini semua rencana tindakan keperawatan
yang sudah disusun dapat dilakukan pada pasien sehingga tidak ada kesenjangan
antara perencanaan dan pelaksanaan yang dilakukan pada pemberian asuhan
keperawatan.
Implementasi untuk diagnosa terakhir yaitu risiko defisit nutrisi ditandai
dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient yaitu memonitor asupan dan
keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan kalori, menimbang berat badan
secara rutin, berkolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan, kebutuhan
kalori dan pilihan makanan. Hambatan yang ditemukan yakni sulitnya melakukan
penimbangan berat badan secara rutin dikarenakan tidak tersedianya alat timbangan
di lapangan dan melakukan kolaborasi dengan ahli gizi dengan target berat badan.

E. Evaluasi Keperawatan
Setelah melakukan implementasi keperawatan, penulis dapat menyatakan
bahwa semua masalah keperawatan pada Tn.L belum dapat teratasi sepenuhnya
dikarenakan waktu perawatan yang singkat. Adapun evaluasi akhir pada Tn.L yang
didapat untuk diagnosa hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi yaitu masalah belum teratasi ditandai dengan pasien mengatakan bengkak

61
di kedua tungkai, adanya edema pada ekstremitas (derajat 1 kedalaman 1 mm),
balance cairan: +24 cc.
Evaluasi diagnosa pola napas tidak efektif berhubungan dengan posisi tubuh
yang menghambat ekspansi paru yaitu masalah belum teratasi ditandai dengan
pasien mengatakan masih sesak napas, pasien hanya berbaring ditempat tidur,
pasien tampak sesak napas, wajah tampak gelisah, diposisikan semifowler, retraksi
dinding dada (+), RR; 24x/mnt, SPO2; 99%, terpasang oksigen NRM 15 lpm.
Evaluasi diagnosa risiko perfusi renal tidak efektif ditandai dengan penurunan
sirkulasi darah ke ginjal yaitu masalah belum teratasi ditandai dengan pasien
mengatakan sudah memiliki penyakit ginjal ± 1 tahun, pasien rutin hemodialisa
2x/minggu, Tanda-tanda vital; TD;130/80 mmHg, N; 86x/mnt, S; 36,6⸰C, RR;
24x/mnt, SpO2; 98%, asien telah dilakukan hemodialisa ke 7 tanggal 22 Maret 2021
jam 11.00 wib untuk minggu ini.
Evaluasi diagnosa risiko defisit nutrisi ditandai dengan ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrient yaitu masalah belum teratasi ditandai dengan pasien
mengatakan sudah mulai ada nafsu makan namun makannya hanya menghabiskan ½
dari porsi makanan yang disiapkan rumah sakit, pasien makan sedikit-sedikit,
hemoglobin 8,41 g/L, IMT; 25,7.
Pada evaluasi secara operasional, maka dari keempat diagnosa keperawatan
dapat disimpulkan bahwa belum ada masalah keperawatan yang teratasi
sepenuhnya, namun kondisi pasien sudah mengalami perbaikan dalam tiga hari
perawatan.

62
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Setelah penulis melaksanakan asuhan keperawatan Tn.L dengan gagal ginjal
kronik stage 5 di ruang penyakit dalam RSUD Raden Mattaher Jambi selama 3 hari
(dari tanggal 22 Maret 2021- 24 Maret 2021), maka penulis berkesimpulan bahwa:
1. Pengkajian yang penulis lakukan pada Tn.L menggunakan berbagai metode
untuk memperoleh data yaitu wawancara, observasi, dan metode IPPA. Dari
pengkajian penulis mendapatkan data bahwa dari hasil pengkajian sebagian
besar sudah sesuai dengan konsep teoritis yang dikemukakan oleh Doenges E.
Marilyn (2000) dalam Rendy & Margareth (2012) maka dapat disimpulkan
bahwa tidak ada kesenjangan yang berarti antara konsep pengkajian teori dengan
pengkajian yang dilakukan secara langsung oleh penulis.
2. Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada pengkajian Tn.L didapatkan empat
diagnosa dari sembilan diagnosa menurut Nurarif & Rahman (2015) dan ketiga
dari keempat diagnosa tersebut sesuai dengan konsep diagnosa teoritis.
3. Rencana tindakan keperawatan dibuat sesuai dengan teori dan kondisi pasien
pada semua masalah keperawatan yang muncul pada Tn.L
4. Implementasi keperawatan pada Tn.L dilakukan sesuai rencana berdasarkan
teori yang disesuaikan dengan SDKI, SLKI, dan SIKI tahun 2018 dengan
mengikutsertakan keluarga pasien, perawat ruangan, dan petugas kesehatan lain
walaupun masih terdapat banyak hambatan dalam melakukan tindakan
keperawatan.
5. Evaluasi atas tindakan keperawatan Tn.L telah penulis sesuaikan dengan tujuan
yang ingin dicapai. Hasil evaluasi didapatkan dari keempat masalah keperawatan
pada Tn.L, belum ada masalah keperawatan yang teratasi sepenuhnya namun
kondisi pasien sudah mengalami perbaikan dalam tiga hari perawatan.

B. Saran
1. Bagi Penulis
Sebagai sarana belajar serta menambah wawasan dan pengalaman dalam
melakukan penelitian asuhan keperawatan pada pasien dengan gagal ginjal
kronik.

63
2. Bagi Rumah Sakit
Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi bagi rumah sakit
dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gagal ginjal kronik.
3. Bagi Perkembangan Ilmu Keperawatan
Hasil penulisan ini diharapkan dapat menambah informasi dalam
pengembangan IPTEK dan sebagai referensi mahasiswa/mahasiswi Poltekkes
Kemenkes Jambi Jurusan Keperawatan untuk meningkatkan kualitas
pembelajaran khususnya keperawatan medikal bedah.

64
 DAFTAR PUSTAKA

Aisara, S, Azmi S dan Yanni M (2018). Gambaran Klinis Penderita Penyakit Ginjal
Kronik Yang Menjalani Hemodialisis di RSUP Dr. M. Djamil Padang. Jurnal
Kesehatan Andalas

Angraini, F., & Putri, A. F. (2016). Pemantauan Intake Output Cairan Pada Pasien
Gagal Ginjal Kronik Dapat Mencegah Overload Cairan. Jurnal Keperawatan
Indonesia, 19(3), 152–160.

Asmadi. (2018). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC.

Aspiani, R.Y. (2015). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Sistem Perkemihan
Aplikasi NANDA, NIC dan NOC. Jakarta : TIM.

Alvionita & Welinda Dyah Ayu (2016). Pengaruh Penggunaan Asam Folat Terhadap
Kadar Hemoglobin Pasien Penyakit Ginjal Kronik Yang Menjalani
Hemodialisis Di RSUD Abdul Wahap Sjahranie. Fakultas Farmasi Universitas
Mulawarman, Samarinda.

Bararah, T., & Jauhar, M. (2013). Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi
Perawat Profesional. Jakarta: Prestasi Pustaka Publisher.

Darni, Z., & Sasmita, M. E. (2021). Liquid Restriction for Patients With Chronic
Kidney Disease to Prevent The Risk of Fluid Overload. JIKO (Jurnal Ilmiah
Keperawatan Orthopedi), 5(1), 17–25. https://doi.org/10.46749/jiko.v5i1.57

Hidayat, A. A. (2018). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Salemba

Medika.

Hidayati, W. (2013). Metode Perawatan Pasien Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta:

PT Kharisma Putra Utama.
Horne, Mima & P.L Swearingen (2014). Keseimbangan Cairan Elektrolit & Asam
Basa. Jakarta: EGC

Istanti, Permatasari (2014). Hubungan Antara Masukan Cairan Dengan Interdialytic

Weight Gains (IDGW) Pada Pasien Chronic Kidney Disease Di Unit
Hemodialisa RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. PROVESI Volume 10

Ismatullah, Ahmad (2019). Manajemen Terapi Anemia Pada Pasien Gagal Ginjal
Kronik. Fakultas kedokteran Universitas Lampung

Muirhead, Norman & G.R.D Catto (2012). Aids To Fluid And Electrolyte Balance.

Muttaqin, A.& Sari K. (2016). Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Perkemihan.

Jakarta: Salemba Medika.

Nadhiroh,M., Fitri A.D., & Samsirun H. (2013). Pengaruh Reuse Dializer Terhadap
Penurunan Ureum Kreatinin Pada Penderita GGK di RSUD Raden Mattaher
 Jambi. Jambi ( online ) http : // online-jurnal.unja.ac.id/ di akses pada 15 Febuari
2021.
Nawawi, Q. (2013). Populasi Penderita Gagal Ginjal Terus Meningkat di 2013. Jakarta
(online ) http : // health.okezone.com/ diakses pada 15 Febuari 2021.

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & Nanda (North American Diagnosis Association) NIC-NOC.
Yogyakarta: Mediaction Publishing.

Nurlina. (2018). Jurnal Media Keperawatan : Politeknik Kesehatan Makassar Jurnal

Media Keperawatan : Politeknik Kesehatan Makassar. 9(02), 151–159.

Nurlinawati, Dini (2019). Hubungan Tingkat Kecemasan Dengan Hemodinamik Pasien

Gagal Ginjal Kronik Yang Menjalani Hemodialisa Tahun 2018. Jurnal Ilmiah
Ilmu Terapan Universitas Jambi

Prabowo, E., & Pranata, A. E. (2014). Asuhan Keperawatan Sistem Perkemihan.

Yogyakarta: Nuha Medika.

Potter & Perry (2016). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC.

Prajayanti, Eska Dwi (2018). Pojok Baca (Balance Cairan) Untuk Survivor
Hemodialisis. Gemassika: Jurnal Pengabdian Kepada Masyarakat

Rendy, M., & Th, Margareth. (2012). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Penyakit
Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika.

Riskesdas.(2018). Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian

Kesehatan Tahun 2018.

Suarniati, S. (2019). Application of nursing care in patients with fluid and electrolyte
needs in hemodialisa room , labuang baji makassar ’ s hospital. Journal of health
education and literacy (J-Health) Vol 2 No 1, September 2019.

Suharyanto, T.& Madjid A.(2013). Asuhan Keperawatan pada klien dengan gangguan
sistem perkemihan.Jakarta : Trans Info Media.

Syaifuddin. (2016). Anatomi & Fisiologi Tubuh Manusia Untuk Mahasiswa

Keperawatan (2nd ed.). Salemba Medika.

Tim Pokja SDKI, SLKI & SIKI DPP PPNI.2018. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat

Wijaya, A. S. & Putri, Y. M. (2013). KMB 1 Keperawatan Medikal Bedah

( Keperawatan Dewasa). Yogyakarta: Nuha Medika.
Lampiran 1. Standar Operasional Prosedur Balance Cairan

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

MENGUKUR BALANCE CAIRAN

Pengertian Balance cairan adalah perhitungan dan pencatatan semua asupan serta
haluaran cairan dalam 24 jam untuk mengetahui keseimbangan cairan
pasien yaitu sebagai hasil pengurangan antara intake dan output
Tujuan 1. Mengetahui keseimbangan cairan tubuh pasien
2. Mengetahui jumlah masukan cairan
3. Mengetahui keluaran cairan
4. Menentukan kebutuhan cairan
Persiapan 1. Urine bag
2. Alas tulis
Prosedur PRA INTERAKSI
1. Menyiapkan alat dan bahan
2. Mencuci tangan

INTERAKSI
Orientasi
1. Menyampaikan salam
2. Memperkenalkan diri dengan pasien dan keluarga
3. Menanyakan nama pasien
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan dilakukan
5. Mendekatkan alat-alat dan bahan untuk melakukan tindakan
pemberian
6. Mencuci tangan

Kerja
a. Tentukan waktu sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga
pasien
b. Hitung cairan masuk 24 jam sebelumnya.
1. Jumlah cairan masuk oral (minum, sayuran kuah, lewat NGT)
2. Jumlah cairan parentral (infus dan injeksi)
c. Hitung jumlah cairan keluar
1. Volume kencing
2. Volume muntahan
3. Volume diare
4. Volume pendarahan atau perdarahan
5. Volume produk drain
d. Hitung Inssibel Water Lost (IWL)
1. Sedikit bergerak: 10 cc/KgBB/hari
2. Berkeringat moderat: 15 cc/KgBB/hari
 e. Hitung balance cairan dengan rumus BC = (cairan masuk) – (cairan
keluar + IWL)
f. Interpretasi hasil perhitungan balance cairan:
1) Jika hasil negatif berarti jumlah cairan yang masuk kurang dan
jumlah pengeluaran cairan berlebih
2) Jika hasil positif berarti jumlah cairan yang masuk berlebih dan
jumlah pengeluaran kurang
3) Jika hasil nol berarti cairan dalam tubuh seimbang

Terminasi
1. Mengevaluasi perasaan pasien (merasa aman dan nyaman)
2. Memberi pujian kepada pasien
3. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
4. Mengucapkan salam

POST INTERAKSI
1. Mengelola alat dan bahan yang telah dipakai
2. Mencuci tangan
3. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan pada lembar
/catatan keperawatan pasien.

Referensi: Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi

Lampiran 2. Format pengkajian KMB

A. Pengkajian
Tanggal/ jam masuk RS : 19-03-2021/ 20.45 WIB
Ruang : Penyakit Dalam
No. Rekam Medis : 965200
Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease, Stage 5
Tanggal Pengkajian : 22-03-2021/10.00 WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. L Suami/Istri/Ortu : Anak
Umur : 56 Tahun Nama : Tn. F
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Alamat : Talang
Jumantau
RT/RW 09/04,
Talang Babat,
Muara Sabak
Suku/ bangsa : Indonesia Penanggung : Anak Tn.L
Jawab
Bahasa : Daerah Nama : Tn. F
Pendidikan : D3 Alamat : Talang
Jumantau
RT/RW 09/04
Pekerjaan : Pegawai Talang Babat,
Pemerintah Muara Sabak
Status : Kawin
Alamat : Talang Jumantau
RT/RW 09/04,
Talang Babat,
Muara Sabak
KELUHAN
1. Keluhan MRS
Pasien mengatakan sesak napas, mual, BAK sedikit, bengkak di kedua
tungkai disertai pusing dan badan lemah.
2. Keluhan saat pengkajian
Pasien mengatakan sesak napas, badannya terasa lemah, bengkak di kedua
tungkai.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluarga pasien mengatakan pasien menderita penyakit gagal ginjal kronik ±1
tahun yang lalu, pasien sering berulang ke rumah sakit karena rutin melakukan
hemodialisa 2x/minggu. 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien sesak napas,
bengkak di kedua tungkai, mual disertai pusing dan badan lemah. BAK sedikit,
ketika dirumah pasien minum obat Bicnat 3x1 tab, Calos 3x1 tab, Asam folat 3x1
tab, Amlodipine 1x10 mg tab. Kemudian, keluarga langsung membawa pasien ke
RSUD Raden Mattaher Jambi dan dilakukan rawat inap di ruang penyakit dalam
untuk mendapatkan terapi lebih lanjut.
 Upaya yang telah dilakukan: Pasien diposisikan semifowler, terpasang oksigen
NRM 15 lpm, IVFD Nacl 0,9% gtt 10x/mnt, kateter urine.
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien juga memiliki riwayat hipertensi sejak ± 4 tahun yang lalu
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang juga mempunyai penyakit sama dengan pasien,
tetapi ibu pasien memiliki riwayat hipertensi.
Genogram :

Ket:

: Laki-laki : Perempuan : Pasien : Tinggal serumah

: Laki-laki meninggal : Perempuan meninggal

Tn. L anak kedua dari empat bersaudara, pasien tinggal bersama istri dan ketiga
anaknya, kebutuhan kehidupan sehari-hari dipenuhi oleh pasien yang berprofesi
sebagai pegawai pemerintah. Pengambilan keputusan diambil oleh pasien yang
juga berperan sebagai kepala keluarga.
KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA
PENYAKIT
Tidak ada masalah pada lingkungan rumah pasien, lingkungan rumahnya bersih,
pencahayaan dan ventilasi rumah juga baik.
POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Keluarga Tn. L mengatakan jika pasien sakit maka langsung dibawa ke rumah
sakit, karena keluarga takut terjadi hal yang buruk pada Tn. L
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum Sakit:
Pola makan baik, pasien makan 3 kali sehari dan tidak ada makanan pantangan.
Komposisi nasi, sayur, dan lauk ikan/ayam porsi habis
Pasien minum air putih 7-9 gelas/hari
Selama Sakit:
Pasien mengatakan tidak nafsu makan, hanya menghabiskan ¼ dari porsi
makanan yang disiapkan rumah sakit.
Pasien minum 3-4 gelas/hari (±780 cc/hari)
3. Pola eliminasi
 Sebelum Sakit:
- BAB: 1 kali sehari, tidak ada konstipasi, warna dan jumlah normal, bau
khas feses serta tidak ada kelainan
- BAK: Frekuensi BAK 5-6 kali/hari, bau khas urine dan tidak ada kelainan
Selama Sakit:
- BAB: 1 kali/hari, konsistensi lunak, warna kuning. 2 hari dirumah sakit
berwarna hitam
- BAK: Pasien terpasang kateter urine, urine ±300 cc/hari
4. Pola aktivitas
Sebelum Sakit:
Pasien seorang pegawai pemerintah, sehari-hari bekerja aktif dikantor.
Selama Sakit:
Pasien tidak mampu berjalan, aktivitas pasien hanya berbaring ditempat tidur dan
dengan bantuan perawat serta keluarga
5. Pola istirahat tidur
Sebelum Sakit:
Tidur 7 jam/hari di malam hari (22.00-05.00 wib)
Tidur 1 jam di siang hari
Tidak ada kesulitan dalam istirahat tidur
Selama Sakit:
Pasien tidur siang 1 jam dan pada malam hari hanya 6-7 jam. Tidak ada
gangguan pada tidur pasien walaupun sering terbangun karena menahan sesaknya
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Pasien dengan kesadaran composmentis, GCS 15 (E4M6V5), masih bisa
berbicara dengan lancar, penglihatan pasien masih jelas dan tidak ada masalah.
7. Pola konsep diri
Pasien sangat berharap bisa sembuh dari penyakitnya dan pulang kerumah.
8. Pola hubungan peran
Hubungan pasien dengan keluarga dan keluarga lain harmonis, anak-anaknya
selalu sabar menunggu dan membantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.
9. Pola fungsi seksual-seksualitas
Tidak ada masalah dalam seksual-seksualitas pasien.
10. Pola mekanisme koping
Keluarga pasien mengatakan bila ada masalah, pasien selalu membicarakan
dengan istri dan anaknya.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien rajin melakukan sholat 5 waktu dan
sering berzikir. Semenjak sakit pun pasien tetap melaksanakan ibadah
PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan/ penampilan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis GCS : E4M6V5
(15)
BB sebelum sakit : 68 kg TB : 165 cm
BB saat ini : 70 kg
IMT : 25,7
Status gizi : Cukup
Status Hidrasi : Berlebih
Tanda-tanda vital :
 TD : 150/80 mmHg Suhu : 36,6ºC SpO2: 98%
N : 88x/mnt RR : 28 x/mnt

2. Kepala
Bentuk kepala normal, tidak ada luka atau cedera kepala dan kulit kepala tidak
ada kotoran atau bersih, pertumbuhan rambut merata.
3. Mata
Simetris kiri dan kanan, pupil isokor, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
pergerakan bola mata normal, reflek cahaya positif, diameter simetris kiri dan
kanan serta tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
4. Hidung
Hidung klien bersih, tidak ada polip, tidak ada cairan dari hidung, tidak terdapat
pernafasan cuping hidung.
5. Telinga
Telinga klien bersih, serumen ada tapi dalam batas normal, cairan telinga tidak
ada, pendengaran masih baik.
6. Mulut
Pemeriksaan pada mulut kurang bersih, ada plak pada gigi, mukosa bibir lembab,
tidak terdapat sianosis pada bibir, refleks mengunyah dan menelan baik, bau
napas khas amoniak.
7. Wajah
Simetris, tidak ada lesi, tampak pucat.
8. Leher
a. Kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
b. Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis
9. Thorak (Dada)
a. Dada
Bentuk dada simetris kiri kanan, frekuensi pernapasan 28x/menit, retraksi
dinding dada (+), tidak ada nyeri tekan
b. Paru-Paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris dan cepat
Palpasi : Stem fremitus
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Suara vesikuler dikedua lapang paru
c. Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di RIC V
Perkusi : Terdengar suara pekak, batas jantung 1 jari di bawah RIC VI
Auskultasi : Reguler, tidak ada bunyi tambahan, HR; 88x/mnt
10. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus 12x/menit
11. Tulang belakang
Tidak ada kelainan pada tulang belakang seperti skoliosis, kifosis, dan lordosis.
12. Ekstremitas
- Ekstremitas atas:
 Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, pergerakan
ekstremitas terbatas, terpasang IVFD Nacl 0,9% gtt 10x/mnt pada tangan
kanan.
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada tangan.
- Ekstremitas bawah:
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas.
Palpasi: Terdapat edema ekstremitas derajat 1 kedalaman 3 mm dengan
waktu kembali 3 detik, tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada kaki.
Pasien hanya berbaring ditempat tidur
Kekuatan otot 5 5
4 4
13. Kulit dan kuku
Inspeksi: kulit warna coklat kehitaman, tidak ada jejas, tidak ada benjolan, kuku
sedikit panjang, tidak terdapat clubbing finger.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan di kulit, turgor kulit kurang elastis, CRT < 2 detik.
14. Genitalia dan anus
Tidak ada masalah pada genetalia dan anus pasien
15. Pemeriksaan neurologis
N1 (Olfaktorius) : pasien mampu membedakan bau minyak kayu putih dan
alkohol
N2 (Optikus): pasien mampu melihat dalam jarak 30 cm
N3 (Oculomotorius): pasien mampu mengangkat kelopak mata
N4 (Trochearis): pasien mampu menggerakan bola mata kebawah
N5 (Trigeminus): pasien mampu mengunyah
N6 (Abducen): pasien mampu menggerakan mata ke samping
N7 (Fasialis): pasien mampu tersenyum dan mengangkat alis mata
N8 (Auditorius): pasien mampu mendengar dengan baik
N9 (Glosophareal): pasien mampu membedakan rasa manis dan asam
N10 (Vagus): pasien mampu menelan
N11 (Accesoris): pasien mampu menggerakkan bahu dan melawan tekanan
N12 (Hypoglosus): pasien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkan lidah ke
berbagai arah
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Hasil Laboratorium Pasien Tanggal 20 Maret 2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi Rutin
1. Hemoglobin 8.41 13.4-15.5 g/dL
2. Hematokrit 27.0 34.5-54 %
3. Eritrosit 3.37 4.0-5.0 x10^6/µL
4. MCV 80.1 80-96 fL
5. MCH 25.0 27-31 pg
6. MCHC 31.1 32-36 g/dL
7. RDW 15.1 %
8. Trombosit 525. 150-450 x10^3/µL
9. PCT .235 0.150-0.400 %
10. MPV 4.46 7.2-11.1 fL
16.0 4.0-10.0 x10^3/µL
 11. Leukosit
Hitung Jenis
1. Neutropil 9.84 x10^3/µL
2. Lymfosit 4.33 x10^3/µL
3. Monosit 1.13 x10^3/µL
4. Eosinopil .552 x10^3/µL
5. Basopil .180 x10^3/µL

Hasil Laboratorium Pasien Tanggal 20 Maret 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Kimia Klinik
1. Glukosa Darah 175 <200 mg/dl
Sewaktu
2. Natrium 136.0 136-146 mmol/L
3. Kalium 5.22 3.34-5.10 mmol/L
4. Chlorida 102.6 98-106 mmol/L

Radiologi
Tanggal pemeriksaan: 20 Maret 2021
Thoraks PA:
Cor : CTR > 50%, apeks tertanam
Aorta elongation dan mediastinum superior tak melebar, trachea di tengah
Paru: Corakan bronchovasculer meningkat, infiltrate tampak di lapang atas paru
kiri, perihiler dan parakardial kanan kiri, sinus costofrenicus kanan tumpul, kiri
lancip dan diafragma baik. Tulang-tulang dan jaringan lunak dinding dada baik.
Kesan: Kardiomegali
Pneumonia dan efusi pleura kanan dengan bronchopneumonia lapang atas paru
bilateral ec Suspek TB

TERAPI
1. HD Rutin 2x/minggu (Senin & Kamis)
2. Terapi oksigen NRM 15 lpm
3. Tepasang kateter urine
 4. Parenteral: IVFD Nacl 10x/mnt, Clonidin 3x0,15 mg, Furosemide 1x40 mg IV,
Omeprazole 1x40 mg IV
5. Oral: Domperidone 1x10 mg tab, Asam folat 3x1 tab, Calos 3x1 tab
Jambi, 22 Maret 2021
Mahasiswa

Sisca Ayu Vamela

ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

KEPERAWATAN
1 Data Subjektif: Gangguan Hipervolemia
 Pasien mengatakan bengkak di mekanisme regulasi
kedua tungkai

Data Objektif:
a. Adanya edema pada
ekstremitas (derajat 1
kedalaman 3 mm, lama waktu
kembali 3 detik)
b. Hasil pemeriksaan lab:
Hemoglobin; 8,41 g/dL
Hematokrit; 27%
Eritrosit; 3,37
c. Balance cairan: +294 cc
Intake;
Minum 780 cc/hari
Infus 350 cc/hari
Makan 250 cc/hari
Air Metabolisme 350 cc
Obat 14 cc
Total; 1744
Output;
Urine 300cc/hari
IWL 1050 cc
Feses 100 cc
Total; 1450
d. Tanda-tanda vital;
TD;150/80 mmHg
N; 88x/mnt
S; 36,6⸰C
RR; 26x/mnt
SpO2; 98%

2 Data Subjektif: Posisi tubuh yang Pola napas tidak

Pasien mengatakan sesak napas menghambat efektif
ekspansi paru
Data Objektif:
a. Pasien tampak sesak napas
b. Wajah tampak gelisah
c. Pasien diposisikan semifowler
d. Retraksi dinding dada (+)
e. RR; 28x/mnt
f. Terpasang oksigen NRM 15
lpm
g. Hasil pemeriksaan lab:
Hemoglobin; 8,41 g/dL
Hematokrit; 27%
Eritrosit; 3,37

3 Data Subjektif: Penurunan sirkulasi Risiko Perfusi

a. Pasien mengatakan sudah darah ke ginjal Renal Tidak Efektif
 memiliki penyakit ginjal ± 1
tahun
b. Pasien rutin hemodialisa
2x/minggu

Data Objektif:
a. Keadaan umum; lemah
b. Tanda-tanda vital;
TD;150/80 mmHg
N; 88x/mnt
S; 36,6⸰C
RR; 28x/mnt
SpO2; 98%

4 Data Subjektif: Ketidakmampuan Risiko Defisit

Pasien mengatakan mual dan tidak mengabsorbsi Nutrisi
nafsu makan nutrient
Data Objektif:
a. Hanya menghabiskan ¼ dari
porsi makanan yang disiapkan
rumah sakit
b. Konjungtiva anemis
c. Wajah pucat
d. Hemoglobin 8,41 g/L
e. BB sebelum sakit; 68 kg
BB sakit; 70 kg
IMT; 25,7

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang didapat yang kalimatnya disesuaikan dengan
Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI) tahun 2018 yaitu:
1. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi ditandai
dengan pasien mengatakan bengkak di kedua tungkai, adanya pada
ekstremitas (derajat 1 kedalaman 3 mm, lama waktu kembali 3 detik),
Hemoglobin; 8,41 g/dL, Hematokrit; 27%, Eritrosit; 3,37, Balance cairan:
+294 cc dengan Intake; Minum 780 cc/hari, Infus 350 cc/hari, Makan 250
cc/hari, Air Metabolisme 350 cc, Obat 14 cc. Total; 1719. Output; Urine
300cc/hari, IWL 1050 cc, Feses 100 cc, Total; 1450. Tanda-tanda vital;
TD;150/80 mmHg, N; 88x/mnt, S; 36,6ºC, RR; 26x/mnt, SpO2; 98%.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru ditandai dengan pasien mengatakan sesak napas, pasien
tampak sesak napas, wajah tampak gelisah, pasien diposisikan semifowler,
 retraksi dinding dada (+), RR; 28x/mnt dan terpasang oksigen NRM 15 lpm,
hemoglobin; 8,41 g/dL, hematokrit; 27%, eritrosit; 3,37.
3. Risiko perfusi renal tidak efektif ditandai dengan pasien mengatakan sudah
memiliki penyakit ginjal ± 1 tahun, pasien rutin hemodialisa 2x/minggu,
keadaan umum; lemah, Tanda-tanda vital; TD;150/80 mmHg, N; 88x/mnt, S;
36,6⸰C, RR; 28x/mnt dan SpO2; 98%.
4. Risiko defisit nutrisi ditandai dengan pasien mengatakan tidak nafsu makan,
hanya menghabiskan seperempat dari porsi makanan yang disiapkan rumah
sakit, konjungtiva anemis, wajah pucat, hemoglobin 8,41 g/L, IMT; 25,7.
C. Rencana Tindakan Keperawatan
(Berdasarkan SDKI, SLKI & SIKI, 2018)
Standar Diagnosa
Standar Luaran Keperawatan
No Keperawatan Indonesia
Indonesia (SLKI)
(SDKI)
1 Hipervolemia Setelah diberikan intervensi selama
3x24 jam maka cairan seimbang,
dengan kriteria hasil :
- Asupan cairan seimbang
- Haluaran urine meningkat
- Kelembaban membran mukosa
baik
- Edema menurun
- Tekanan darah normal
- Denyut nadi membaik
- Membrane mukosa membaik
- Berat badan menurun
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI)
Manajemen hipervolemia
Observasi
- periksa tanda dan gejala hypervolemia
- identifikasi penyebab hypervolemia
- monitor status hemodinamik
- monitor intake dan output cairan
- monitor balance cairan
- monitor tanda hemokonsentrasi
- monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
- monitor kecepatan infus secara ketat
- monitor efek samping diuretic
Terapeutik
- timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
- batasi asupan cairan dan garam
- tinggikan kepala tempat tidur 30-40o
Edukasi
- anjurkan melapor jika haluaran urine <0,5 mL/kg/jam
dalam 6 jam
- anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam sehari
- ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran
cairan
- ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian diuretic

2 Pola Napas Tidak Setelah dilakukan tindakan
Efektif keperawatan 3x24 jam, maka pola
nafas tidak efektif menigkat dengan
kriteria hasil :
- Penggunaan otot bantu nafas
menurun
- kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic
- kolaborasi pemberian CRRT, bila perlu
Pemantauan cairan
Observasi
- Monitor rekuensi dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi napas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badanmonitor waktu pengisian kapiler
- Monitor turgor kulit
- Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
- Monitor kadar albumin dan protein total
- Monitor hasil pemeriksaan urine
- Monitor intake dan output cairan
- Identifikasi tanda-tanda hipervolemia
- Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Manajemen jalan nafas
Observasi
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
- Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi)
Terapeutik
- Posisikan semi fowler
 - Dispnea menurun
- Pemanjangan fase ekspirasi
menurun
- Frekuensi nafas membaik
- Kedalaman nafas membaik
3 Risiko Perfusi Renal Setelah dilakukan asuhan
Tidak Efektif keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan perfusi renal efektif
dengan kriteria hasil:
- Berikan minuman hangat
- Berikan oksigen
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari,
- jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Pemantauan respirasi
Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
- Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, ataksisk)
- Monitor saturasi oksigen
- Auskultasi bunyi nafas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Manajemen hemodialisis
Observasi
- Identifikasi tanda dan gejala serta kebutuhan hemodialisis
- Identifikasi kesiapan hemodialysis
 - Jumlah urine meningkat
- Nyeri abdomen menurun
- Mual, muntah, distensi
abdomen menurun
- Tekanan arteri rata-rata
membaik
- Kadar urea nitrogen darah
membaik
- Kadar kreatinin plasma
membaik
4 Risiko Defisit Nutrisi Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam, maka
status nutrisimembaik dengan
kriteria hasil :
- Kekuatan otot pengunyah
meningkat
- Kekuatan otot menelan meningkat
- Serum albumin meningkat
- Ungkapan keinginan untuk
meningkat nutrisi meningkat
- Pengetahuan tentang pilihan
makanan/minuman yang sehat
meningkat
- Pengetahuan tentang standar
asupan nutrisi yang tepat
meningkat
- Penyiapan dan penyimpanan
makanan/ minuman yang aman
meningkat
- Monitor tanda vital, tanda-tanda perdarahan dan respon
selama dialisis
- Monitor tanda-tanda vital pasca hemodialysis
Terapeutik
- Siapkan peralatan hemodialysis
- Lakukan prosedur dyalisis dengan prinsip aseptic
- Hentikan hemodialysis jika mengalami kondisi yang
membahayakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur hemofiltrasi pada pasien dan
keluarga
Manajemen Gangguan Makan
Observasi
- Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta
kebutuhan kalori
Terapeutik
- Timbang berat badan secara rutin
- Diskusikan perilaku makanan dan jumlah aktivitas fisik
(termasuk olahraga) yang sesuai
- Lakukan kontrak perilaku (misal, target berat badan,
tanggungjawab perilaku)
- Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan target dan
perubahan perilaku
- Berikan konsekuensi jika tidak mencapai target sesuai kontrak
- Rencanakan program pengobatan untuk perawatan dirumah
Edukasi
- Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan situasi
pemicu pengeluaran makanan (misal, pengeluaran yang
disengaja, muntah, aktivitas berlebih)
- Ajarkan pengaturan diet yang tepat
 - Sikap terhadap - Ajarkan keterampilan koping untuk penyelesaian masalah
makanan/minuman sesuai dengan perilaku makan
tujuan kesehatan meningkat Kolaborasi
- Perasaan cepat kenyang menurun - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan,
- Sariawan menurun kebutuhan kalori dan pilihan makanan
- Rambut rontok menurun
- Diare menurun
- Berat badan membaik
- Nafsu makan membaik
- Bising usus membaik
- Index massa tubuh membaik
- Frekuensi makan membaik

D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari Ke-1
Tanggal Kode Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan Jam Evaluasi Keperawatan TTD
Keperawatan
22-03- I 09.50 wib 1. Memeriksa tanda dan gejala 12.05 wib S ; Pasien mengatakan bengkak Sisca
2021 hipervolemia di kedua tungkai.
(Hasil; edema ekstremitas derajat 1
di kedua tungkai bawah, balance O;
cairan +294 cc) - Adanya edema pada
ekstremitas (derajat 1
09.55 wib 2. Memonitor intake dan output kedalaman 3 mm, lama
cairan dengan cara melakukan waktu kembali 3 detik)
balance cairan - Hemoglobin; 8,41 g/dL
(Hasil; balance cairan pasien +294 Hematokrit; 27%
cc) Eritrosit; 3,37
10.00 wib - Balance cairan: +294 cc
 3. Memonitor kecepatan infus secara Intake;
ketat Minum 780 cc/hari
(Hasil; pasien diberikan IVFD Infus 350 cc/hari
Nacl 0,9% 10x/mnt) Makan 250 cc/hari
10.05 wib Air Metabolisme 350 cc
4. Membatasi asupan cairan Obat 14 cc
(Hasil; pasien telah dilakukan Total; 1744
pembatasan cairan) Output;
10.10 wib
Urine 300cc/hari
5. Memposisikan pasien semifowler IWL 1050 cc
(Hasil; pasien telah diposisikan Feses 100 cc
10.15 wib semifowler) Total; 1450
- Tanda-tanda vital;
6. Memonitor tanda-tanda vital TD;150/80 mmHg
(Hasil; TD;150/80 mmHg, N; N; 88x/mnt
10.20 wib 88x/mnt, S; 36,6⸰C, RR; 28x/mnt) S; 36,6⸰C
RR; 28x/mnt
7. Memonitor turgor kulit - Inj. Furosemide 1x40 mg
(Hasil; turgor kulit mengalami IV
10.30 wib edema)
A ; Hipervolemia
8. Kolaborasi pemberian diuretik
(Hasil; pasien mendapat Inj. P ; Lanjutkan Intervensi
Furosemide 1x40 mg IV) (1-7)
22-03- II 10.48 wib 1. Memonitor frekuensi, irama, 12.15 wib S ; Pasien mengatakan sesak Sisca
2021 kedalaman, dan upaya nafas napas
(Hasil; RR;28x/mnt, retraksi
dinding dada (+)) O;
- Pasien tampak sesak napas
10.49 wib 2. Memonitor pola nafas - Wajah tampak gelisah
 (Hasil; napas cepat, sesak) - Pasien diposisikan
10.50 wib semifowler
3. Mengauskultasi bunyi nafas - Retraksi dinding dada (+)
tambahan (mis. Gurgling, mengi, - RR; 28x/mnt
wheezing, ronkhi) - SpO2; 98%
Hasil; tidak ada bunyi napas - Terpasang oksigen NRM
tambahan 15 lpm
10.51 wib
- Hasil pemeriksaan lab:
4. Memposisikan semi fowler Hemoglobin; 8,41 g/dL,
(Hasil; pasien telah diposisikan Hematokrit; 27%
10.52 wib semifowler) Eritrosit; 3,37
5. Memberikan terapi oksigen A; Pola napas tidak efektif
(Hasil; pasien dengan terapi
10.53 wib oksigen NRM 15 lpm) P; Lanjutkan Intervensi
(1-6)
6. Monitor saturasi oksigen
(Hasil; SpO2; 98%)
22-03- III 10.55 wib 1. Mengidentifikasi tanda dan gejala 13.00 wib S; Sisca
2021 serta kebutuhan hemodialisis - Pasien mengatakan sudah
(Hasil; pasien rutin hemodialisa memiliki penyakit ginjal ±
2x/minggu) 1 tahun
- Pasien rutin hemodialisa
10.57 wib 2. Mengidentifikasi kesiapan 2x/minggu
hemodialisis
(Hasil; pasien selalu siap ketika O;
tiba waktunya untuk melakukan - Tanda-tanda vital;
hemodialisa) TD;130/80 mmHg
11.00 wib N; 88x/mnt
3. Memonitor tanda-tanda vital pasca S; 36,6⸰C
hemodialisis RR; 28x/mnt
 (Hasil; TD;150/80 mmHg, N;
88x/mnt, S; 36,6⸰C, RR; 28x/mnt,
SpO2; 98%)
11.05 wib4. Menjelaskan tujuan dan prosedur
hemodialisa pada pasien dan
keluarga
(Hasil; keluarga dan pasien sudah
mengetahui tentang hemodialisa,
karena ini bukan pertama kalinya
pasien akan dilakukan
hemodialisa)
22-03- IV 11.10 wi 1. Memonitor asupan dan keluarnya
2021 b makanan dan cairan serta
kebutuhan kalori
(Hasil; pasien hanya
menghabiskan ¼ dari porsi
makanan yang disiapkan rumah
sakit)
2. Menimbang berat badan secara
11.15 wi
rutin
b
(Hasil; BB pasien 70 kg)
3. Berkolaborasi dengan ahli gizi
11.20 wi tentang target berat badan,
b kebutuhan kalori dan pilihan
makanan
(Hasil; kondisi pasien sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi
SpO2; 98%
- Pasien dilakukan
hemodialisa ke 7 tanggal
22 Maret 2021 jam 11.00
wib
A; Risiko perfusi renal tidak
efektif
P; Lanjutkan Intervensi
(1-3)
13.05 wib S; Pasien mengatakan tidak Sisca
nafsu makan
O;
- Hanya menghabiskan ¼
dari porsi makanan yang
disiapkan rumah sakit
- Hemoglobin 8,41 g/L
- Konjungtiva anemis
- Wajah pucat
- BB sebelum sakit; 68 kg
BB sakit; 70 kg
IMT; 25,7
A; Risiko defisit nutrisi
P; Lanjutkan Intervensi
(1-3)
 dan diberikan diet yang sesuai)

Hari Ke-II

Tanggal Kode Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan Jam Evaluasi Keperawatan TTD
Keperawatan
23-03- I 09.50 wib 1. Memeriksa tanda dan gejala 12.00 wib S ; Pasien mengatakan bengkak Sisca
2021 hipervolemia di kedua tungkai.
(Hasil; terdapat edema pada kedua
tungkai, balance cairan +194 cc) O;
- Adanya edema pada
09.55 wib 2. Memonitor intake dan output ekstremitas (derajat 1
cairan dengan melakukan balance kedalaman 2 mm)
cairan - Hemoglobin; 8,41 g/dL
(Hasil; pasien telah dilakukan Hematokrit; 27%
pemantauan intake dan ouput Eritrosit; 3,37
secara rutin, balance cairan +194 - Balance cairan: +194 cc
cc) Intake;
10.00 wib Minum 800 cc/hari
3. Memonitor kecepatan infus secara Infus 350 cc/hari
ketat Makan 280 cc/hari
(Hasil; pasien diberikan IVFD Air Metabolisme 350 cc
Nacl 10x/mnt) Obat 14 cc
10.05 wib Total; 1794
4. Membatasi asupan cairan Output;
(Hasil; cairan pasien sudah Urine 450 cc/hari
dibatasi dan dilakukannya IWL 1050 cc
pemantauan intake dan output) Feses 100 cc
10.10 wib
Total; 1600
5. Memposisikan pasien semifowler - Tanda-tanda vital;
 (Hasil; pasien telah diposisikan TD;130/80 mmHg
10.15 wib semifowler) N; 86x/mnt
S; 36,6⸰C
6. Memonitor tanda-tanda vital RR; 26x/mnt
(Hasil; TD;130/80 mmHg, N; - Inj. Furosemide 1x40 mg
10.20 wib 86x/mnt, S; 36,6⸰C, RR; 26x/mnt) IV

7. Memonitor turgor kulit

(Hasil; terdapat edema di kedua A ; Hipervolemia
10.30 wib tungkai pasien)
P ; Lanjutkan Intervensi
8. Kolaborasi pemberian diuretik (1-7)
(Hasil; pasien mendapat Inj.
Furosemide 1x40 mg IV)
23-03- II 10.48 wib 1. Memonitor frekuensi, irama, 12.10 wib S ; Pasien mengatakan napasnya Sisca
2021 kedalaman, dan upaya nafas masih sesak
(Hasil; RR; 26x/mnt, retraksi O;
dinding dada (+)) - Pasien tampak sesak napas
- Wajah tampak gelisah
10.49 wib 2. Memonitor pola nafas - Pasien diposisikan
(Hasil; napas cepat, sesak) semifowler
- Retraksi dinding dada (+)
10.50 wib 3. Mengauskultasi bunyi nafas - RR; 26x/mnt
tambahan - SpO2; 99%
(Hasil; tidak ada bunyi napas - Terpasang oksigen NRM
tambahan) 15 lpm
10.55 wib - Hemoglobin; 8,41 g/dL,
4. Memposisikan semi fowler Hematokrit; 27%
(Hasil; pasien sudah diposisikan Eritrosit; 3,37
semifowler)
11.00 wib A; Pola napas tidak efektif
 5. Memberikan terapi oksigen
(Hasil; pasien diberikan terapi P; Lanjutkan Intervensi
oksigen NRM 15 lpm) (1-6)
11.05 wib
6. Monitor saturasi oksigen
(Hasil; SpO2 99%
23-03- III 11.15 wib 1. Mengidentifikasi tanda dan gejala 12.15 wib S;
2021 serta kebutuhan hemodialisis - Pasien mengatakan sudah
(Hasil; pasien rutin hemodialisa memiliki penyakit ginjal ±
2x/minggu) 1 tahun
- Pasien rutin hemodialisa
11.20 wib 2. Mengidentifikasi kesiapan 2x/minggu
hemodialisis
(Hasil; pasien selalu siap ketika O;
tiba waktunya untuk melakukan - Tanda-tanda vital;
hemodialisa) TD;130/80 mmHg
11.25 wib N; 86x/mnt
3. Memonitor tanda-tanda vital pasca S; 36,6⸰C
hemodialisis RR; 26x/mnt
(Hasil; TD;130/80 mmHg, N; SpO2; 98%
86x/mnt, S; 36,6⸰C, RR; 26x/mnt - Pasien telah dilakukan
SpO2; 98%) hemodialisa ke 7 tanggal
22 Maret 2021 jam 11.00
wib untuk minggu ini

A; Risiko perfusi renal tidak

efektif

P; Lanjutkan Intervensi
(1-3)
 23-03- IV 11.30 wi 1. Memonitor asupan dan keluarnya 12.20 wib S; Pasien mengatakan masih Sisca
2021 b makanan dan cairan serta tidak nafsu makan
kebutuhan kalori
(Hasil; pasien hanya O;
menghabiskan ¼ dari porsi - Hanya menghabiskan ¼
makanan yang disiapkan rumah dari porsi makanan yang
sakit) disiapkan rumah sakit
- Hemoglobin 8,41 g/L
2. Menimbang berat badan secara - Konjungtiva anemis
11.35 wi
rutin - Wajah pucat
b
(Hasil; BB pasien 70 kg) - BB sakit; 70 kg
IMT; 25,7
3. Berkolaborasi dengan ahli gizi - Tanda-tanda vital;
11.40 wib tentang target berat badan, TD;130/80 mmHg
kebutuhan kalori dan pilihan N; 86x/mnt
makanan S; 36,6⸰C
(Hasil; kondisi pasien sudah RR; 26x/mnt
dikonsultasikan dengan ahli gizi SpO2; 99%
dan diberikan diet yang sesuai)
A; Risiko defisit nutrisi

P; Lanjutkan Intervensi
(1-3)

Hari Ke-III

Tanggal Kode Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan Jam Evaluasi Keperawatan TTD
Keperawatan
24-03- I 09.50 wib 1. Memeriksa tanda dan gejala 12.15 wib S ; Pasien mengatakan bengkak Sisca
2021 hipervolemia di kedua tungkai.
 (Hasil; terdapat edema pada kedua
tungkai, balance cairan +24 cc)
09.55 wib O;
2. Memonitor intake dan output - Adanya edema pada
cairan dengan melakukan balance ekstremitas (derajat 1
cairan kedalaman 1 mm)
(Hasil; pasien telah dilakukan - Hemoglobin; 8,41 g/dL
pemantauan intake dan ouput Hematokrit; 27%
secara rutin, balance cairan +24 Eritrosit; 3,37
10.00 wib cc) - Balance cairan: +24 cc
Intake;
3. Memonitor kecepatan infus secara Minum 780 cc/hari
ketat Infus 350 cc/hari
(Hasil; pasien diberikan IVFD Makan 250 cc/hari
10.05 wib Nacl 10x/mnt) Metabolisme 350 cc
Obat 14 cc
4. Membatasi asupan cairan Total; 1774
(Hasil; cairan pasien sudah Output;
dibatasi dan dilakukannya Urine 600 cc/hari
10.10 wib pemantauan intake dan output) IWL 1050 cc
Feses 100 cc
5. Memposisikan pasien semifowler Total; 1750
(Hasil; pasien telah diposisikan - Tanda-tanda vital;
10.15 wib semifowler) TD;130/80 mmHg
N; 86x/mnt
6. Memonitor tanda-tanda vital S; 36,6⸰C
(Hasil; TD;130/80 mmHg, N; RR; 24x/mnt
10.20 wib
86x/mnt, S; 36,6⸰C, RR; 24x/mnt) SpO2; 99%
- Inj. Furosemide 1x40 mg
7. Memonitor turgor kulit IV
(Hasil; terdapat edema di kedua
 10.30 wib tungkai pasien)
A ; Hipervolemia
8. Kolaborasi pemberian diuretik
(Hasil; pasien mendapat Inj. P ; Lanjutkan Intervensi
Furosemide 1x40 mg IV) (1-7)
24-03- II 10.48 wib 1. Memonitor frekuensi, irama, 12.20 wib S; Sisca
2021 kedalaman, dan upaya nafas - Pasien mengatakan masih
(Hasil; RR; 24x/mnt, retraksi sesak napas
dinding dada (+)) - Pasien hanya berbaring
ditempat tidur
10.49 wib 2. Memonitor pola nafas
(Hasil; napas cepat, sesak) O;
- Pasien tampak sesak napas
10.50 wib 3. Mengauskultasi bunyi nafas - Wajah tampak gelisah
tambahan - Pasien diposisikan
(Hasil; tidak ada bunyi napas semifowler
tambahan) - Retraksi dinding dada (+)
10.51 wib - RR; 24x/mnt
4. Memposisikan semi fowler - SPO2; 99%
(Hasil; pasien sudah diposisikan - Terpasang oksigen NRM
semifowler) 15 lpm
10.52 wib - Hemoglobin; 8,41 g/dL,
5. Memberikan terapi oksigen Hematokrit; 27%
(Hasil; pasien diberikan terapi Eritrosit; 3,37
oksigen NRM 15 lpm)
10.53 wib A; Pola napas tidak efektif
6. Monitor saturasi oksigen
(Hasil; SpO2 99% P; Lanjutkan Intervensi
(1-6)

24-03- III 10.55 wib 1. Mengidentifikasi tanda dan gejala 12.30 wib S; Sisca
2021 serta kebutuhan hemodialisis - Pasien mengatakan sudah
(Hasil; pasien rutin hemodialisa memiliki penyakit ginjal ±
2x/minggu) 1 tahun
- Pasien rutin hemodialisa
11.00 wib 2. Mengidentifikasi kesiapan 2x/minggu
hemodialisis
(Hasil; pasien selalu siap ketika O;
tiba waktunya untuk melakukan - Tanda-tanda vital;
hemodialisa) TD;130/80 mmHg
11.10 wib N; 86x/mnt
3. Memonitor tanda-tanda vital pasca S; 36,6⸰C
hemodialisis RR; 24x/mnt
(Hasil; TD;130/80 mmHg, N; SpO2; 98%
86x/mnt, S; 36,6⸰C, RR; 24x/mnt - Pasien telah dilakukan
SpO2; 98%) hemodialisa ke 7 tanggal
22 Maret 2021 jam 11.00
wib untuk minggu ini

A; Risiko perfusi renal tidak

efektif

P; Lanjutkan Intervensi
(1-3)
24-03- IV 11.20 wi 1. Memonitor asupan dan keluarnya 12.40 wib S; Pasien mengatakan sudah Sisca
2021 b makanan dan cairan serta mulai ada nafsu makan
kebutuhan kalori
(Hasil; pasien hanya O;
menghabiskan ½ dari porsi - Hanya menghabiskan ½
makanan yang disiapkan rumah dari porsi makanan yang
sakit) disiapkan rumah sakit
- Pasien makan sedikit-
 2. Menimbang berat badan secara sedikit
11.25 wi rutin - Konjungtiva anemis
b (Hasil; BB pasien 70 kg) - Wajah pucat
- Hemoglobin 8,41 g/L
3. Berkolaborasi dengan ahli gizi - BB sakit; 70 kg
tentang target berat badan, IMT; 25,7
11.30 wib kebutuhan kalori dan pilihan - Tanda-tanda vital;
makanan TD;130/80 mmHg
(Hasil; kondisi pasien sudah N; 86x/mnt
dikonsultasikan dengan ahli gizi S; 36,6⸰C
dan diberikan diet yang sesuai) RR; 24x/mnt
SpO2; 99%

A; Risiko defisit nutrisi

P; Lanjutkan Intervensi
(1-3)
Lampiran 3. Lembar Konsultasi LTA