USULAN FORMAT

PENILAIAN SUPERVISI
DI RSJ PROVINSI JAMBI

Kelompok: Hipocrates

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITTURAHIM
JAMBI
2020
USULAN FORMAT PENILAIAN SUPERVISI
TAK HALUSINASI
 FORMAT EVALUASI SUPERVISI
TAK STIMULASI PERSEPSI: HALUSINASI SESI I
MENGENAL HALUSINASI

Nama : Tanggal :
Ruangan : Jabatan :
No Aspek yang Dinilai Dilakukan Tidak Ket
Dilakuka
n
A .Persiapan
1 Ada preplanning
2 Ada media / alat bantu
3 Waktu yang dialokasikan sesuai
4 Isi materi sesuai
5 Ada lembar observasi klien
6 Setting tempat sesuai
7 Pembagian tugas sesuai
B. Pelaksanaan
1 Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
b. Evaluasi / validasi
c. Kontrak waktu
2 Fase Kerja
a. Menjelaskan kegiatan yang dilakukan,
mengenal halusinasi tentang isi,
frekuensi, waktu terjadi, situasi, perasaan
dan respon
b. Meminta klien menceritakan isi halusinasi
c. berikan reinforcement positif
3 Fase terminasi
a. Evaluasi
b. Tindak lanjut
c. Kontrak yang akan datang

Keterangan : Nilai : total skor x 100%

1 :Dilakukan 16
0 :Tidakdilakukan
Petunjuk pengisian : Semua aspek dinilai dengan memberikan tanda
(√) cheklist jika dilakukan
(-) tidak dilakukan

Mengetahui
Yang di Supervisi Kepala Ruangan

( ) ( )
 FORMAT EVALUASI SUPERVISI
TAK STIMULASI PERSEPSI: HALUSINASI SESI II
MENGONTROL HALUSINASI DENGAN MENGHARDIK

Nama : Tanggal :
Ruangan : Jabatan :
N Aspek yang Dinilai Dilakukan Tidak Ket
o Dilakukan
A .Persiapan
1 Ada preplanning
2 Ada media / alat bantu
3 Waktu yang dialokasikan sesuai
4 Isi materi sesuai
5 Ada lembar observasi klien
6 Setting tempat sesuai
7 Pembagian tugas sesuai
B. Pelaksanaan
1 Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
b. Evaluasi / validasi
c. Kontrak waktu
2 Fase Kerja
a. Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan
b. Meminta klien menyebutkan cara yang selama ini
digunakan untuk mengatasi halusinasi dan
efektivitasnya
c. Mengajarkan/memperagakan kepada klien cara
mengontrol halusinasi dengan menghardik
d. Memberikan kesempatan pada klien untuk
memperagakan cara menghardik
e. Memberikan reinforcement positif
3 Fase terminasi
a. Evaluasi
b. Tindak lanjut
c. Kontrak yang akan dating
Keterangan : Nilai : total skor x 100%
1 :Dilakukan 18
0 :Tidakdilakukan
Petunjuk pengisian : Semua aspek dinilai dengan memberikan tanda
(√) cheklist jika dilakukan
(-) tidak dilakukan

Mengetahui
Yang di Supervisi Kepala Ruangan

( ) ( )
 FORMAT EVALUASI SUPERVISI
TAK STIMULASI PERSEPSI: HALUSINASI SESI III
MENGONTROL HALUSINASI DENGAN OBAT

Nama : Tanggal :
Ruangan : Jabatan :
N Aspek yang Dinilai Dilakukan Tidak Ket
o Dilakukan
A .Persiapan
1 Ada preplanning
2 Ada media/alat bantu
3 Waktu yang dialokasikan sesuai
4 Isi materi sesuai
5 Ada lembar observasi klien
6 Setting tempat sesuai
7 Pembagian tugas sesuai
B. Pelaksanaan
1 Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
b. Evaluasi / validasi
c. Kontrak waktu
2 Fase Kerja
a. Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan
b. Mengevaluasi cara mengontrol halusinasi dengan
menghardik
c. Mengajarkan/menjelaskan kepada klien cara
mengontrol halusinasi dengan 5 benar minum
obat
d. Menjelaskan manfaat dan akibat jika tidak minum
obat teratur
e. Memberikan kesempatan kepada klien untuk
menyebutkan 5 benar obat
f. Memberikan reinforcement positif
3 Fase Terminasi
a. Evaluasi
b. Tindaklanjut
c. Kontrak yang akan datang
Keterangan : Nilai : total skor x 100%
1 :Dilakukan 19
0 :Tidakdilakukan
Petunjuk pengisian : Semua aspek dinilai dengan memberikan tanda
(√) cheklist jika dilakukan
(-) tidak dilakukan
 Yang di Supervisi
FORMAT EVALUASI SUPERVISI Mengetahui
Kepala
TAK STIMULASI PERSEPSI: HALUSINASI Ruangan
SESI IV
BERCAKAP- CAKAP DENGAN ORANG LAIN

Nama ( : ) (
Tanggal : )
Ruangan : Jabatan :
N Aspek yang Dinilai Dilakukan Tidak Ket
o Dilakukan
A . Persiapan
1 Ad apreplanning
2 Ada media/alat bantu
3 Waktu yang dialokasikan sesuai
4 Isi materi sesuai
5 Ada lembar observasi klien
6 Setting tempat sesuai
7 Pembagian tugas sesuai
B. Pelaksanaan
1 Fase orientasi
a. Salam terapeutik
b. Evaluasi / validasi
c. Kontrakwaktu
2 Fase kerja
a. Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan
b. Mengevaluasi cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik dan 5 benar minum obat
c. Menganjurkan klien bercakap-cakapdengan
teman dalam pelaksanaan TAK
d. Berikan reinforcement positif
3 Fase terminasi
a. Evaluasi
b. Tindak lanjut
c. Kontrak yang akan datang

Keterangan : Nilai : total skor x 100%

1 :Dilakukan 17
0 :TidakDilakukan
Petunjuk pengisian : Semua aspek dinilai dengan memberikan tanda
(√) cheklist jika dilakukan
(-) tidak dilakukan

Mengetahui
Yang di Supervisi Kepala Ruangan

( ) ( )
 FORMAT EVALUASI SUPERVISI
TAK STIMULASI PERSEPSI: HALUSINASI SESI V
MELAKUKAN AKTIVITAS TERJADWAL

Nama : Tanggal :
Ruangan : Jabatan :
N Aspek yang Dinilai Dilakukan Tidak Ket
o Dilakukan
A .Persiapan
1 Adapreplanning
2 Ada media/alat bantu
3 Waktu yang dialokasikan sesuai
4 Isi materi sesuai
5 Ada lembar observasi klien
6 Setting tempat sesuai
7 Pembagian tugas sesuai
B. Pelaksanaan
1 Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
b. Evaluasi / validasi
c. Kontrak waktu
2 Fase Kerja
a. Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan
b. Mengevaluasi cara mengontrol halusinasi dengan
menghardik dan 5 benar minum obat serta
bercakap-cakap
c. Meminta klien menyampaikan kegiatan yang
biasa dilakukan sehari-hari
d. Meminta klien memperagakan kegiatan yang
biasa dilakukan
e. Berikan reinforcement positif
3 Fase Terminasi
a. Evaluasi
b. Tindak lanjut
c. Kontrak yang akan datang
Keterangan : Nilai : total skor x 100%
1 :Dilakukan 18
0 :TidakDilakukan
Petunjuk pengisian : Semua aspek dinilai dengan memberikan tanda
(√) cheklist jika dilakukan
(-) tidak dilakukan

Mengetahui
Yang di Supervisi Kepala Ruangan

( ) ( )
USULAN FORMAT PENILAIAN SUPERVISI
PENDIDIKAN KESEHATAN HALUSINASI
 FORMAT EVALUASI SUPERVISI
PELAKSANAAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama : Tanggal :
Ruangan : Jabatan :
N Aspek yang dinilai Dilakukan Tidak Ket
o Dilakukan
A .Persiapan
1 Ada preplanning
2 Ada media/alat bantu
3 Waktu yang dialokasikan sesuai
4 Isi materi sesuai
5 Ada lembar observasi klien
6 Setting tempat sesuai
7 Pembagian tugas sesuai
B. Pelaksanaan
1 Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
b. Evaluasi / validasi
c. Kontrak waktu
2 Fase Kerja
a. Menggali pengetahuan peserta tentang
materi yang akan disampaikan
b. Memberikan reinforcement positif
c. Menjelaskan materi pendidikan kesehatan
sesuai topik yang akandibahas
3 Fase Terminasi
a. Evaluasi
b. Tindak lanjut
c. Kontrak yang akan dating
Keterangan : Nilai : total skor x 100%
1 :Dilakukan 16
0 :TidakDilakukan
Petunjuk pengisian : Semua aspek dinilai dengan memberikan tanda
(√) cheklist jika dilakukan
(-) tidak dilakukan

Mengetahui
Yang di Supervisi Kepala Ruangan

( ) ( )
USULAN FORMAT PENILAIAN SUPERVISI
PELAKSANAAN SP: HALUSINASI
 FORMAT EVALUASI SUPERVISI
STRATEGI PELAKSANAAN 1 : HALUSINASI

Nama : Tanggal :
Ruangan : Jabatan :
No Aspek Yang Dinilai Dilakukan Tidak Ket
Dilakukan
A. Persiapan
1 Ada Preplanning
2 Ada media / alat bantu
3 Waktu yang dialokasikan sesuai
4 Isi materi sesuai
5 Ada lembar observasi klien
6 Setting tempat sesuai
7 Pembagian tugas sesuai
B. Pelaksanaan
1 Fase Orientasi
Bina Hubungan Saling Percaya
a. Mengucapkan salam
terapeutik
b. Berjabat tangan
c. Menjelaskan tujuan interaksi
d. Membuat kontrak waktu,
tempat dan topik
2 Fase Kerja
a. Menjelaskan kegiatan yang
dilakukan mengenal
halusinasi tentang isi,
frekuensi, waktu terjadi,
situasi, perasaan dan respon
b. Meminta klien menceritakan
isi halusinasi
c. Berikan reinforcement positif
 d. Menjelaskan cara menghardik
e. Meminta klien mengulangi
cara menghardik
f. Berikan reinforcement positif
3 Fase Terminasi
a. Evaluasi
b. Tindak lanjut
c. Kontrak yang akan datang

Keterangan : Nilai : Total Skor X 100%

1 : Dilakukan 20
0 : Tidak Dilakukan
Petunjuk pengisian : Semua aspek dinilai dengan memberikan tanda
(√) cheklist jika dilakukan
(-) tidak dilakukan

Mengetahui
Yang Supervisi Kepala Ruangan

( ) ( )

FORMAT EVALUASI SUPERVISI

 STRATEGI PELAKSANAAN 2 : HALUSINASI

Nama : Tanggal :
Ruangan : Jabatan :
No Aspek Yang Dinilai Dilakukan Tidak Ket
Dilakukan
A. Persiapan
1 Ada Preplanning
2 Ada media / alat bantu
3 Waktu yang dialokasikan sesuai
4 Isi materi sesuai
5 Ada lembar observasi klien
6 Setting tempat sesuai
7 Pembagian tugas sesuai
B. Pelaksanaan
1 Fase Orientasi
Bina Hubungan Saling Percaya
a. Mengucapkan salam
terapeutik
b. Berjabat tangan
c. Menjelaskan tujuan interaksi
d. Membuat kontrak waktu,
tempat dan topik
e. Validasi kondisi pasien
2 Fase Kerja
a. Evaluasi kegiatan SP 1
b. Menjelaskan SP 2 yaitu
bercakap-cakap dengan orang
lain
c. Meminta klien mengulangi
cara bercakap-cakap dengan
orang lain
d. Berikan reinforcement positif
3 Fase Terminasi
d. Evaluasi
e. Tindak lanjut
f. Kontrak yang akan datang

Keterangan : Nilai : Total Skor X 100%

1 : Dilakukan 19
0 : Tidak Dilakukan
Petunjuk pengisian : Semua aspek dinilai dengan memberikan tanda
(√) cheklist jika dilakukan
(-) tidak dilakukan

Mengetahui
Yang Supervisi Kepala Ruangan

( ) ( )

FORMAT EVALUASI SUPERVISI

STRATEGI PELAKSANAAN 3 : HALUSINASI
Nama : Tanggal :
Ruangan : Jabatan :
No Aspek Yang Dinilai Dilakukan Tidak Ket
Dilakukan
A. Persiapan
1 Ada Preplanning
2 Ada media / alat bantu
3 Waktu yang dialokasikan sesuai
4 Isi materi sesuai
5 Ada lembar observasi klien
6 Setting tempat sesuai
7 Pembagian tugas sesuai
B. Pelaksanaan
1 Fase Orientasi
Bina Hubungan Saling Percaya
a. Mengucapkan salam
terapeutik
b. Berjabat tangan
c. Menjelaskan tujuan interaksi
d. Membuat kontrak waktu,
tempat dan topik
e. Validasi kondisi pasien
2 Fase Kerja
a. Evaluasi kegiatan SP 2
b. Menjelaskan SP 3 yaitu
melakukan aktivitas terjadwal
c. Melatih pasien
mengendalikan halusinasi
dengan melakukan kegiatan
(kegiatan yang biasa
dilakukan pasien di rumah
sakit)
 d. Berikan reinforcement positif
3 Fase Terminasi
a. Evaluasi
b. Tindak lanjut
c. Kontrak yang akan datang

Keterangan : Nilai : Total Skor X 100%

1 : Dilakukan 19
0 : Tidak Dilakukan
Petunjuk pengisian : Semua aspek dinilai dengan memberikan tanda
(√) cheklist jika dilakukan
(-) tidak dilakukan

Mengetahui
Yang Supervisi Kepala Ruangan

( ) ( )

FORMAT EVALUASI SUPERVISI

STRATEGI PELAKSANAAN 4 : HALUSINASI
Nama : Tanggal :
Ruangan : Jabatan :
No Aspek Yang Dinilai Dilakukan Tidak Ket
Dilakukan
A. Persiapan
1 Ada Preplanning
2 Ada media / alat bantu
3 Waktu yang dialokasikan sesuai
4 Isi materi sesuai
5 Ada lembar observasi klien
6 Setting tempat sesuai
7 Pembagian tugas sesuai
B. Pelaksanaan
1 Fase Orientasi
Bina Hubungan Saling Percaya
a. Mengucapkan salam
terapeutik
b. Berjabat tangan
c. Menjelaskan tujuan interaksi
d. Membuat kontrak waktu,
tempat dan topik
e. Validasi kondisi pasien
2 Fase Kerja
a. Evaluasi kegiatan SP 3
b. Menjelaskan SP 4 yaitu
minum obat secara
teratur(patuh minum obat)
sesuai 7 benar
c. Meminta klien mengulangi
kembali cara minum obat
sesuai 5 benar
d. Berikan reinforcement positif
3 Fase Terminasi
 a. Evaluasi
b. Tindak lanjut
c. Kontrak yang akan datang

Keterangan : Nilai : Total Skor X 100%

1 : Dilakukan 19
0 : Tidak Dilakukan
Petunjuk pengisian : Semua aspek dinilai dengan memberikan tanda
(√) cheklist jika dilakukan
(-) tidak dilakukan

Mengetahui
Yang Supervisi Kepala Ruangan

( ) ( )

FORMAT EVALUASI SUPERVISI

STRATEGI PELAKSANAAN 1 : ISOLASI SOSIAL

Nama : Tanggal :
Ruangan : Jabatan :
No Aspek Yang Dinilai Dilakukan Tidak Ket
Dilakukan
A. Persiapan
1 Ada Preplanning
2 Ada media / alat bantu
3 Waktu yang dialokasikan sesuai
4 Isi materi sesuai
5 Ada lembar observasi klien
6 Setting tempat sesuai
7 Pembagian tugas sesuai
B. Pelaksanaan
1 Fase Orientasi
Bina Hubungan Saling Percaya
a. Mengucapkan salam terapeutik
b. Berjabat tangan
c. Menjelaskan tujuan interaksi
d. Membuat kontrak waktu, tempat
dan topik
2 Fase Kerja
a. Menjelaskan kegiatan yang
dilakukan :
1) Membantu klien mengenal
penyebab isolasi sosial
2) Membantu klien mengenal
manfaat berhubungan dan
kerugian tidak berhubungan
dengan orang lain
3) Mengajarkan klien berkenalan
dengan orang lain
4) Menganjurkan klien
mengulang cara berkenaloan
dengan orang lain
 5) Berikan reinforcement positif
3 Fase Terminasi
a. Evaluasi
b. Tindak lanjut
c. Kontrak yang akan datang

Keterangan : Nilai : Total Skor X 100%

1 : Dilakukan 20
0 : Tidak Dilakukan
Petunjuk pengisian : Semua aspek dinilai dengan memberikan tanda
(√) cheklist jika dilakukan
(-) tidak dilakukan

Mengetahui
Yang Supervisi Kepala Ruangan

( ) ( )

FORMAT EVALUASI SUPERVISI

STRATEGI PELAKSANAAN 2 : ISOLASI SOSIAL

Nama : Tanggal :
Ruangan : Jabatan :
No Aspek Yang Dinilai Dilakukan Tidak Ket
Dilakukan
A. Persiapan
1 Ada Preplanning
2 Ada media / alat bantu
3 Waktu yang dialokasikan sesuai
4 Isi materi sesuai
5 Ada lembar observasi klien
6 Setting tempat sesuai
7 Pembagian tugas sesuai
B. Pelaksanaan
1 Fase Orientasi
Bina Hubungan Saling Percaya
a. Mengucapkan salam terapeutik
b. Berjabat tangan
c. Menjelaskan tujuan interaksi
d. Membuat kontrak waktu, tempat
dan topik
2 Fase Kerja
a. Mengajarkan klien berinteraksi
secara bertahap dengan orang
pertama (perawat)

b. Menganjurkan klien mengulang

cara berinteraksi dengan orang
lain
c. Berikan reinforcement positif
3 Fase Terminasi
a. Evaluasi
b. Tindak lanjut
c. Kontrak yang akan datang
Keterangan : Nilai : Total Skor X 100%
1 : Dilakukan 20
0 : Tidak Dilakukan
Petunjuk pengisian : Semua aspek dinilai dengan memberikan tanda
(√) cheklist jika dilakukan
(-) tidak dilakukan

Mengetahui
Yang Supervisi Kepala Ruangan

( ) ( )

FORMAT EVALUASI SUPERVISI

STRATEGI PELAKSANAAN 3 : ISOLASI SOSIAL

Nama : Tanggal :
Ruangan : Jabatan :
No Aspek Yang Dinilai Dilakukan Tidak Ket
Dilakukan
A. Persiapan
1 Ada Preplanning
2 Ada media / alat bantu
3 Waktu yang dialokasikan sesuai
4 Isi materi sesuai
5 Ada lembar observasi klien
6 Setting tempat sesuai
7 Pembagian tugas sesuai
B. Pelaksanaan
1 Fase Orientasi
Bina Hubungan Saling Percaya
a. Mengucapkan salam terapeutik
b. Berjabat tangan
c. Menjelaskan tujuan interaksi
d. Membuat kontrak waktu, tempat
dan topik
2 Fase Kerja
a. Mengajarkan klien berinteraksi
secara bertahap dengan orang
kedua (teman)

b. Menganjurkan klien mengulang

cara berinteraksi dengan orang
lain
c. Berikan reinforcement positif
3 Fase Terminasi
a. Evaluasi
b. Tindak lanjut
c. Kontrak yang akan datang
Keterangan : Nilai : Total Skor X 100%
1 : Dilakukan 20
0 : Tidak Dilakukan
Petunjuk pengisian : Semua aspek dinilai dengan memberikan tanda
(√) cheklist jika dilakukan
(-) tidak dilakukan

Mengetahui
Yang Supervisi Kepala Ruangan

( ) ( )

FORMAT EVALUASI SUPERVISI

STRATEGI PELAKSANAAN 1 : WAHAM

Nama : Tanggal :
Ruangan : Jabatan :
No Aspek Yang Dinilai Dilakukan Tidak Ket
Dilakukan
A. Persiapan
1 Ada Preplanning
2 Ada media / alat bantu
3 Waktu yang dialokasikan sesuai
4 Isi materi sesuai
5 Ada lembar observasi klien
6 Setting tempat sesuai
7 Pembagian tugas sesuai
B. Pelaksanaan
1 Fase Orientasi
Bina Hubungan Saling Percaya
a. Mengucapkan salam terapeutik
b. Berjabat tangan
c. Menjelaskan tujuan interaksi
d. Membuat kontrak waktu, tempat
dan topik
2 Fase Kerja
a. Mengajarkan klien untuk
mengidentifikasi waham
b. Mengali keinginan klien
c. Berikan reinforcement positif
d. Ajarkan klien untuk membuat
rencana kegiatan hariannya
e. Berikan reinforcement positif
3 Fase Terminasi
e. Evaluasi
f. Tindak lanjut
g. Kontrak yang akan datang

Keterangan : Nilai : Total Skor X 100%

1 : Dilakukan 20
0 : Tidak Dilakukan
Petunjuk pengisian : Semua aspek dinilai dengan memberikan tanda
(√) cheklist jika dilakukan
(-) tidak dilakukan

Mengetahui
Yang Supervisi Kepala Ruangan

( ) ( )

FORMAT EVALUASI SUPERVISI

STRATEGI PELAKSANAAN 2 : WAHAM

Nama : Tanggal :
Ruangan : Jabatan :
No Aspek Yang Dinilai Dilakukan Tidak Ket
Dilakukan
A. Persiapan
1 Ada Preplanning
2 Ada media / alat bantu
3 Waktu yang dialokasikan sesuai
4 Isi materi sesuai
5 Ada lembar observasi klien
6 Setting tempat sesuai
7 Pembagian tugas sesuai
B. Pelaksanaan
1 Fase Orientasi
Bina Hubungan Saling Percaya
a. Mengucapkan salam terapeutik
b. Berjabat tangan
c. Menjelaskan tujuan interaksi
d. Membuat kontrak waktu, tempat
dan topik
2 Fase Kerja
a. Mengidentifikasi hobi klien

b. Memberikan reinforcement positif

lain
c. Ajarkan klien membuat jadwal
kegiatan harian dari hobinya
d. Memberikan reinforcement positif
3 Fase Terminasi
a. Evaluasi
b. Tindak lanjut
c. Kontrak yang akan datang

Keterangan : Nilai : Total Skor X 100%

1 : Dilakukan 20
0 : Tidak Dilakukan
Petunjuk pengisian : Semua aspek dinilai dengan memberikan tanda
(√) cheklist jika dilakukan
(-) tidak dilakukan

Mengetahui
Yang Supervisi Kepala Ruangan

( ) ( )

FORMAT EVALUASI SUPERVISI

STRATEGI PELAKSANAAN 3 : WAHAM

Nama : Tanggal :
Ruangan : Jabatan :
No Aspek Yang Dinilai Dilakukan Tidak Ket
Dilakukan
A. Persiapan
1 Ada Preplanning
2 Ada media / alat bantu
3 Waktu yang dialokasikan sesuai
4 Isi materi sesuai
5 Ada lembar observasi klien
6 Setting tempat sesuai
7 Pembagian tugas sesuai
B. Pelaksanaan
1 Fase Orientasi
Bina Hubungan Saling Percaya
a. Mengucapkan salam terapeutik
b. Berjabat tangan
c. Menjelaskan tujuan interaksi
d. Membuat kontrak waktu, tempat
dan topik
2 Fase Kerja
a. Melatih cara minum obat
b. Menjelaskan keuntungan minum
obat
c. Menjelaskan akibat putus obat
d. Menjelaskan cara mendapat obat
e. Berikan reinforcement positif
3 Fase Terminasi
a. Evaluasi
b. Tindak lanjut
c. Kontrak yang akan datang

Keterangan : Nilai : Total Skor X 100%

1 : Dilakukan 20
0 : Tidak Dilakukan
Petunjuk pengisian : Semua aspek dinilai dengan memberikan tanda
(√) cheklist jika dilakukan
(-) tidak dilakukan

Mengetahui
Yang Supervisi Kepala Ruangan

( ) ( )

FORMAT EVALUASI SUPERVISI

STRATEGI PELAKSANAAN 1 : DEFISIT PERAWATAN DIRI

Nama : Tanggal :
Ruangan : Jabatan :
No Aspek Yang Dinilai Dilakukan Tidak Ket
Dilakukan
A. Persiapan
1 Ada Preplanning
2 Ada media / alat bantu
3 Waktu yang dialokasikan sesuai
4 Isi materi sesuai
5 Ada lembar observasi klien
6 Setting tempat sesuai
7 Pembagian tugas sesuai
B. Pelaksanaan
1 Fase Orientasi
Bina Hubungan Saling Percaya
a. Mengucapkan salam terapeutik
b. Berjabat tangan
c. Menjelaskan tujuan interaksi
d. Membuat kontrak waktu, tempat
dan topik
2 Fase Kerja
a. Mendiskusikan pentingnya
kebersihan diri

b. Mengajarkan cara perawatan

kebersihan diri
c. Melatih klien tentang cara
perawatan kebersihan diri
3 Fase Terminasi
a. Evaluasi
b. Tindak lanjut
c. Kontrak yang akan datang

Keterangan : Nilai : Total Skor X 100%

1 : Dilakukan 20
0 : Tidak Dilakukan
Petunjuk pengisian : Semua aspek dinilai dengan memberikan tanda
(√) cheklist jika dilakukan
(-) tidak dilakukan

Mengetahui
Yang Supervisi Kepala Ruangan

( ) ( )

FORMAT EVALUASI SUPERVISI

STRATEGI PELAKSANAAN 2 : DEFISIT PERAWATAN DIRI

Nama : Tanggal :
Ruangan : Jabatan :
No Aspek Yang Dinilai Dilakukan Tidak Ket
Dilakukan
A. Persiapan
1 Ada Preplanning
2 Ada media / alat bantu
3 Waktu yang dialokasikan sesuai
4 Isi materi sesuai
5 Ada lembar observasi klien
6 Setting tempat sesuai
7 Pembagian tugas sesuai
B. Pelaksanaan
1 Fase Orientasi
Bina Hubungan Saling Percaya
a. Mengucapkan salam terapeutik
b. Berjabat tangan
c. Menjelaskan tujuan interaksi
d. Membuat kontrak waktu, tempat
dan topik
2 Fase Kerja
a. Melatih klien laki-laki :
berpakaian, menyisir rambut dan
bercukur
b. Melatih klien perempuan :
berpakaian, menyisir rambut dan
berhias
c. Berikan reinforcement positif
3 Fase Terminasi
a. Evaluasi
b. Tindak lanjut
c. Kontrak yang akan datang

Keterangan : Nilai : Total Skor X 100%

1 : Dilakukan 20
0 : Tidak Dilakukan
Petunjuk pengisian : Semua aspek dinilai dengan memberikan tanda
(√) cheklist jika dilakukan
(-) tidak dilakukan

Mengetahui
Yang Supervisi Kepala Ruangan

( ) ( )

FORMAT EVALUASI SUPERVISI

STRATEGI PELAKSANAAN 3 : DEFISIT PERAWATAN DIRI

Nama : Tanggal :
Ruangan : Jabatan :
No Aspek Yang Dinilai Dilakukan Tidak Ket
Dilakukan
A. Persiapan
1 Ada Preplanning
2 Ada media / alat bantu
3 Waktu yang dialokasikan sesuai
4 Isi materi sesuai
5 Ada lembar observasi klien
6 Setting tempat sesuai
7 Pembagian tugas sesuai
B. Pelaksanaan
1 Fase Orientasi
Bina Hubungan Saling Percaya
a. Mengucapkan salam terapeutik
b. Berjabat tangan
c. Menjelaskan tujuan interaksi
d. Membuat kontrak waktu, tempat
dan topik
2 Fase Kerja
a. Melatih klien makan secara
mandiri
b. Berikan reinforcement positif
3 Fase Terminasi
e. Evaluasi
f. Tindak lanjut
g. Kontrak yang akan datang

Keterangan : Nilai : Total Skor X 100%

1 : Dilakukan 20
0 : Tidak Dilakukan
Petunjuk pengisian : Semua aspek dinilai dengan memberikan tanda
 (√) cheklist jika dilakukan
(-) tidak dilakukan

Mengetahui
Yang Supervisi Kepala Ruangan

( ) ( )

FORMAT EVALUASI SUPERVISI

STRATEGI PELAKSANAAN 4 : DEFISIT PERAWATAN DIRI
Nama : Tanggal :
Ruangan : Jabatan :
No Aspek Yang Dinilai Dilakukan Tidak Ket
Dilakukan
A. Persiapan
1 Ada Preplanning
2 Ada media / alat bantu
3 Waktu yang dialokasikan sesuai
4 Isi materi sesuai
5 Ada lembar observasi klien
6 Setting tempat sesuai
7 Pembagian tugas sesuai
B. Pelaksanaan
1 Fase Orientasi
Bina Hubungan Saling Percaya
a. Mengucapkan salam terapeutik
b. Berjabat tangan
c. Menjelaskan tujuan interaksi
d. Membuat kontrak waktu, tempat
dan topik
2 Fase Kerja
a. Melatih BAB DAN BAK secara
mandiri
b. Berikan reinforcement positif
3 Fase Terminasi
a. Evaluasi
b. Tindak lanjut
c. Kontrak yang akan datang

Keterangan : Nilai : Total Skor X 100%

1 : Dilakukan 20
0 : Tidak Dilakukan
 Petunjuk pengisian : Semua aspek dinilai dengan memberikan tanda
(√) cheklist jika dilakukan
(-) tidak dilakukan

Mengetahui
Yang Supervisi Kepala Ruangan

( ) ( )
 USULAN FORMAT
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR SUPERVISI
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

DI RSJ PROVINSI JAMBI

Kelompok: Hipocrates

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITTURAHIM
JAMBI
2020