FR. RP3.01.

FORMULIR RENCANA PENILAIAN PESERTA PELATIHAN

A. Identitas Penilaian
Nama Program : Pelatihan Penerapan Etika Keperawatan RSKI Saba
Judul Unit Kompetensi : Menerapkan prinsip etika, etiket dalam keperawatan.
Kode Unit Kompetensi : KES.VK01.002.01

B. Rincian Pelaksanaan
1. Jenis Penilaian Tes Formatif
✘

Tes Sumatif
2. Domain Kompetensi Keterampilan dan sikap ✘
Pengetahuan
kerja
3. Instrumen Penilaian Ceklis Observasi ✘
Tes Tertulis
Skenario praktik
✘ Tes Lisan
Buku Kerja Lainnya: …………..
Lainnya: …………….
4. Acuan/Bencmark SKKNI
✘

Penilaian SKKK
SKKI
5. Benchmark lainnya SOP Praktikum
✘

6. Cakupan penilaian
Spesifikasi Produk
Buku Materi/modul: ………..
Lainnya: ………….
Integrasi Unit Kompetensi
Satu Unit Kompetensi
✘

Elemen Kompetensi : ………

Kriteria Unjuk Kerja: ……..
7. Acuan Penilaian Penilaian Acuan Patokan
✘

Penilaian Acuan Norma (etika) (Baik,Cukup, Kurang)

✘

8. Pelaksanaan Lab/bengkel praktikum ✘

Ruangan kelas
Hari/Tanggal: Hari/Tanggal:
Waktu: Waktu:
Tempat: Tempat:
9. Tim Penyusun 1. …… 1. Ns. I Kadek Krisma Ari Sanjaya, S.Kep
2. …… 2. Mahendra
3. ….. 3.
10. Konfirmasi pihak Direktur Lembaga
relevan Kepala Bagian CNE
✘

(penanggungjawab) Kepala Bengkel ….

Lainnya
Rekomendasi:
disetujui
✘

belum disetujui (dilakuka perbaikan sesuai catatan)

Catatan:

C. Instrumen Penilaian
Instrumen penilaian terlampir
 Form Evaluasi Peserta Pelatihan
Penerapan Etika Keperawatan Pada Perawat Pra-PK RSKI Saba

Identitas Peserta Pelatihan

Nama Lengkap :
Unit Kerja :

Keterangan : Tulislah jawaban dibawah ini dengan jawaban sebenar-benarnya

1. Apakah yang disebut dengan Etika keperawatan?

2. Sebutkan dan jelaskan prinsip-prinsip etika keperawatan?
3. Sebutkan 2 jenis kode etik perawat kepada klien/pasien?
4. Pasien A dirawat di ruang Laksmana RSKI Saba meminta untuk dilakukan tindakan
vulva hygine, Perawat sudah siap dengan segala perlengkapan perawat sudah
menggunakan slop tangan dan membuka pakaian pasien tanpa menutup sampiran
terlebih dahulu. Prinsip etik apakah yang tidak dilakukan oleh perawat tersebut?
Sebutkan dan jelaskan.
5. Pasien B datang ke IGD RSKI Saba pasien sudah di periksa oleh dokter dan dokter
spesialis meminta untuk pasien rawat inap karena gula darah nya tinggi 400gr/dl,
namun pasien menolak karena dirinya merasa tidak apa apa dan hanya pusing saja.
Perawat menyampaikan bahwa kondisi nya perlu di observasi untuk membuat gula
darahnya stabil. Setelah perawat dan dokter melakukan KIE pasien tetap menolak.
Selanjutnya perawat memberikan form penolakan Tindakan dan rawat inap. Prinsip
etik apa sajakah yang diterapkan oleh perawat IGD terebut, sebutkan dan jelaskan?