FORMAT PENILAIAN BADE SIDE THEACHING ( BST )

Nama Mahasiswa :
Stase :

No Aspek Penilaian Keterampilan Nilai

0 1 2
A Fase Pre Interaksi
1. Menyampaikan catatan medis klien
B Fase Interaktif
1. Mengucapkan salam teraupetik
2. Melakukan validasi dan kontrak waktu
3. Melakukan tujuan dan prosedur tindakan
4. Menjaga privacy klien
C Fase Kerja
1. Melakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik
D Fase Evaluasi
1. Mengevaluasi respon pasien
2. Merencanakan tindakan lanjut
3. Melakukan kontrak yang akan datang
E Responsi
1. Mampu menjelaskan hasil pengkajian
2. Mampu menjelaskan diagnosa keperawatan yang muncul
dan alasannya
3. Mampu menjelaskan rencana keperawatan
F Dokumentasi
1. Menjelaskan pengkajian pasien
2. Menjelaskan analisa data ( diagnosa yang muncul )
3. Menjelaskan rencana keperawatan
Nilai Total
Total Skor = X 100 %
30
:
Tanggal Penilaian
Perihal :
Komentar Umum :

Keterangan :

2 : Dilakukan dengan sempurna

1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna
0 : Tidak Dilakukan sama sekali
FORMAT PENILAIAN SUPERVISI SUMATIF
( LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN )
Nama Mahasiswa :
Stase :

No Aspek Penilaian Keterampilan Nilai

0 1 2
A Pengkajian
1. Keakuratan dalam pengkajian
B Data Fokus
1. Kesesuaian antara pengkajian dengan data fokus
2. Ketepatan prioritas diagnosa keperawatan
C Intervensi Keperawatan
1. Membuat tujuan sesuai dengan rencana keperawatan
2. Membuat intervensi keperawatan sesuai dengan ONEC
D Implemntasi
1. Menuliskan tindakan yang sudah dilakukan
2. Menulis tanggal, waktu, nama dan tanda tangan setelah
melakukan tindakan
3. Melakukan sesuai dengan prioritas tindakan keperawatan
E Evaluasi
1. Menulis evaliasi dengan SOAP
F Responsi
1. Mampu menjelaskan ( jawaban tepat, mampu memecahkan
masalah, mampu menerima saran )
2. Sikap tidak ragu – ragu dan tegas
3. Penampilan rapi, atribut lengkap
Nilai Total
Total Skor = X 100 %
30

Tanggal Penilaian :
Perihal :
Komentar Umum :

Keterangan :

2 : Dilakukan dengan sempurna

1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna
0 : Tidak Dilakukan sama sekali

FORMAT PENILAIAN SUPERVISI SUMATIF

( TINDAKAN KEPERAWATAN )

Nama Mahasiswa :
Stase :

No Aspek Penilaian Keterampilan Nilai

 0 1 2
A Fase Pre Interaksi ( bobot 5 )
1. Menyampaikan catatan medis klien
B Fase Interaksi ( bobot 10 )
1. Mengucapkan salam teraupetik
2. Melakukan validasi dan kontrak waktu
3. Melakukan tujuan dan prosedur tindakan
4. Menjaga privacy klien
C Fase Kerja ( bobot 30 )
1. Mencuci tangan sebelum tindakan
2. Mempersiapkan alat yang digunakan
3. Komunikasi teraupetik dengan klien dan keluarga
4. Melakukan tindakan sesuai prosedur SOP
5. Mempertahankan teknik steril
6. Merapihkan alat
7. Mencuci tangan sesudah tindakan
D Fase Evaluasi ( bobot 20)
1. Mengevaluasi respon pasien
2. Merencanakan tindakan lanjut
3. Melakukan kontrak yang akan datang
Nilai Total
Total Skor = X 100 %
30

Tanggal Penilaian :
Perihal :
Komentar Umum :

Keterangan :

2 : Dilakukan dengan sempurna

1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna
0 : Tidak Dilakukan sama sekali

FORMAT TERAPI BERMAIN

Nama Mahasiswa / Kelompok : 1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ruang :

No Aspek Penilaian Keterampilan Nilai

0 1 2
1. Penyajian Proposal
1. Pendahuluan, tujuan, isi, penutup
2. SAP
3. Materi
2. Pelaksanaan
1. Penjelasan tujuan
2. Pembagian kelompok
3. Permainan yang digunakan
4. Kerjasama kelompok
3. Evaluasi
1. Cara bicara
2. Penampilan
3. Hasil
Nilai Total
Total Skor = X 100 %
30

Tanggal Penilaian :
Perihal :
Komentar Umum :

Keterangan :

2 : Dilakukan dengan sempurna

1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna
0 : Tidak Dilakukan sama sekali