TEORI PATIENT SAFETY

ALUR PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KELOMPOK 1
Arie Yuliyanti 120011
Desi Risnawati 120021
Ratu Rokhliani 120061
Rosita 120067
Sulastri 120073

Dosen Pembimbing : dr. Tajus Ibrahim, MM

POLITEKNIK KESEHATAN HERMINA

PRODI D-III FARMASI
2021
 ALUR PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden keselamatan pasien masih menjadi masalah utama dirumah sakit dimana
berbagai macam pelayanan memiliki resiko yang mengancam keselamatan pasien di rumah
sakit. Keselamatan Pasien (Patient Safety) Rumah Sakit adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan kepada pasien lebih aman, yaitu meliputi : Assessment / Pengkajian
risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya resiko dan untuk hal ini Pemerintah sudah
berupaya mengutamakan Keselamatan pasien di pelayanan rumah sakit.
Insiden keselamatan pasien adalah kejadian atau situasi yang dapat menyebabkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang seharusnya tidak terjadi. Insiden Keselamatan Pasien
di rumah sakit memiliki jenis-jenis yang berbeda terdiri dari: Kondisi Potensial Cedera (KPC),
Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) atau Adverse Event dan Kejadian Sentinel atau Sentinel Event (Kementerian Kesehatan,
2017). Rumah sakit memiliki Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS) yang tergabung
di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yaitu organisasi non-struktural dan bertanggung
jawab melaksanakan tugas salah satunya adalah melapor kepada Direktur Rumah Sakit secara
langsung. TKP-RS melaksanakan tugas salah satunya adalah melakukan pencatatan, pelaporan
insiden, analisis insiden termasuk melakukan Root Cause Analysis (RCA)/Analisis Akar
Masalah dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan keselamatan pasien.
Pada pelaksanaannya bila terjadi insiden keselamatan pasien TKP-RS mengikuti alur
penanganan insiden keselamatan pasien sebagai berikut :
1. Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada Tim Keselamatan Pasien (TKP)
dalam waktu paling lambat 2×24 (dua kali dua puluh empat) jam dengan menggunakan
format laporan,
2. Laporan diverifikasi oleh TKP-RS untuk memastikan kebenaran adanya insiden,
3. Setelah melakukan verifikasi laporan TKP – RS melakukan investigasi dalam bentuk
wawancara dan pemeriksaan dokumen,
4. Berdasarkan hasil investigasi tim keselamatan pasien menentukan derajat insiden (grading)
dan melakukan Root Cause Analysis (RCA) dengan metode baku untuk menentukan akar
masalah,
5. Tim keselamatan pasien harus memberikan rekomendasi keselamatan pasien kepada
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan hasil Root Cause Analysis (RCA).
 Contoh kasus dan laporan Insiden Keselamatan Pasien

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

I. Data Pasien :
Nama : Ny. N
No. MR : 123456
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Penanggung biaya pasien : Assuransi Admedika

II. Rincian Kejadian :

1. Tanggal dan Waktu Insiden : 10/09/2021 20.53
2. Insiden : Kesalahan penulisan resep
3. Ringkasan Kronologis Insiden : salah penulisan pada Epress, Imbost Force tablet menjadi
Intunal Forte tablet.
4. Jenis Insiden:
➢ Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near Miss)
➢ Kejadian Tidak Cedera /KTC
➢ Kejadian Tidak Diharapkan/ KTD (Adverse Event)
➢ Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama yang Melaporkan Insiden :
➢ Keluarga/ pendamping pasien
➢ DPJP
➢ Pasien
➢ Karyawan : Dokter ruangan/ Perawat/ Petugas lainnya (Petugas Farmasi)
➢ Pengunjung Rumah Sakit
➢ Lain-lain : ……………………………………………………
6. Insiden terjadi pada :
➢ Pasien
➢ Lain-lain (Mis : karyawan/ Pengunjung/ Pendamping/ keluarga pasien, lapor ke K3
RS)
7. Insiden menyangkut Pasien :
➢ Pasien Rawat Inap
➢ Pasien Rawat Jalan
➢ Pasien IGD
➢ Lain-lain ……………………………………………………….
8. Lokasi Kejadian : Poliklinik Eksekutif Penyakit Dalam
9. Insiden terjadi pada pasien : Rawat Jalan
10. Instalasi terkait yang menyebabkan insiden/ Unit Kerja Penyebab : Poliklinik Eksekutif
11. Akibat Insiden terhadap pasien : Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : koordinasi DPJP dan
menghubungi pasien memberitahu hasil konfirmasi dengan DPJP.
 13. Tindakan dilakukan oleh :
➢ Tim : Farmasi, dokter, dan manajemen
➢ Dokter
➢ Perawat
➢ Petugas Farmasi
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain ? (Ya/Tidak)
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini:
Kapan? Dan Langkah/ Tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?

III. Analisa Penyebab Insiden

1. Penyebab Langsung (Direct/ Proximate/ Immediate Cause) : Kesalahan penulisan pada
E-Press
2. Akar penyebab Masalah (Underlying/ Root Cause) : E-Press tidak diketik langsung oleh
DPJP
3. Rekomendasi: Sosialisasi peraturan direktur no. 586 tahun 2020 tentang Pelayanan
Kefarmasian dan Penggunaan Obat, sosialisasi panduan penulisan resep, sosialisasi SPO
penulisan resep, sosialisasi kebijakan staf yang berwenang dalam penulisan resep

LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA

1. Insiden : Kejadian Tidak Cedera

2. Penyebab langsung : Kesalahan Penulisan E-Press
3. Penyebab Yang Melatar Belakangi : E-Press tidak diketik langsung oleh DPJP, melainkan
oleh asisten
4. Rekomendasi :
➢ Sosialisasi peraturan direktur no. 586 tahun 2020 tentang Pelayanan Kefarmasian dan
Penggunaan Obat,
➢ Sosialisasi panduan penulisan resep,
➢ Sosialisasi SPO penulisan resep,
➢ Sosialisasi kebijakan staf yang berwenang dalam penulisan resep
5. Tindakan : Koordinasi DPJP dan menghubungi pasien memberitahu hasil konfirmasi
dengan DPJP

Jakarta, ………………
Pembuat Laporan Mengetahui,

Ka. Instalasi farmasi Manajer Jangmed

 Matrix Asesmen Resiko

Jakarta, ………………
Pembuat Laporan Mengetahui,

Ka. Instalasi farmasi Manajer Jangmed

Tidak semua insiden keselamatan pasien dilaporkan, umumnya insiden keselamatan

pasien keselamatan luput dari perhatian petugas kesehatan karena yang dilaporkan hanya
insiden keselamatan pasien yang ditemukan secara kebetulan saja. Tantangan yang dihadapi
Adanya komitmen untuk menegakkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit perlu disesuaikan dengan perkembangan dan
kebutuhan pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan, menuntut pemerintah pusat, pemerintah
daerah dan rumah sakit negeri maupun swasta bertanggung jawab memastikan bahwa pasien
memiliki hak untuk mendapatkan kualitas pelayanan kesehatan dan mendapatkan tindakan
yang komprehensif dan responsif terhadap kejadian yang tidak diinginkan di fasilitas pelayanan
kesehatan serta tuntutan dari masyarakat tentang pelayanan kesehatan yang aman hal ini sudah
menjadi perhatian publik dan merupakan isu kebijakan yang mendesak, termasuk kebutuhan
untuk meninjau ulang Peraturan Menteri Kesehatan untuk memastikan didalam pelayanan
kesehatan di rumah sakit terdapat pelayanan kesehatan berdasarkan keselamatan pasien.
Alternatif Pilihan Kebijakan Untuk menjawab tantangan tersebut maka diperlukan
adanya kebijakan publik program peningkatan kualitas pelaporan insiden keselamatan pasien
di rumah sakit. Alternatif kebijakan dapat berupa, membuat paraturan turunan dari Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.11 Tahun 2017 tentang keselamatan pasien, yang
dikhususkan tentang pelaporan insiden keselamatan pasien, Seperti membuat peraturan untuk
melindungi pelapor dengan tidak mempublikasikan data diri pelapor insiden keselamatan
pasien, selanjutnya Mengembangkan modul pelaporan untuk insiden keselamatan pasien agar
dapat menjadi panduan SDM kesehatan dalam melakukan pelaporan insiden keselamatan
pasien, dapat juga dengan Membuat peraturan pemberian reward bagi SDM kesehatan yang
mampu melakukan asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
Rekomendasi melakukan kajian Peraturan Menteri Kesehatan dan modul yang sudah
ada terkait pelaporan insiden keselamatan pasien perlu dilakukan. Selanjutnya mewajibkan
sosialisasi dan evaluasi oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit terhadap semua SDM
kesehatan terkait analisis, penanganan dan tata cara tekhnis pelaporan insiden keselamatan
pasien di rumah sakit. Hal ini sangat membantu untuk terlaksananya pelaporan insiden
keselamatan pasien dan dengan sosialisasi juga dapat meningkatkan kemampuan SDM
kesehatan dalam menganalisa, menangani dan melaporkan insiden keselamatan pasien.
Memberikan reward pada SDM kesehatan yang mampu menganalisa, menangani dan
melaporkan insiden keselamatan pasien dengan baik serta melindungi pelapor dengan tidak
mencantumkan nama dan data diri pelapor ini akan menjadi motivasi untuk melaporkan semua
insiden keselamatan pasien di rumah sakit, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan yang berkesinambungan dan menjadi proses pembelajaran bagi perbaikan pelayanan
yang berorientasi kepada keselamatan pasien.