RSUP SURAKARTA

No RekamMedis : RM 11 Rev. 0
NamaPasien :
PERSETUJUAN / Tgl. Lahir/ Umur :
PENOLAKAN TINDAKAN Alamat :
MEDIS Ruang Rawat : Sadewa 1
DPJP Pasien :
Tempelkanstikerjikaada

Nama Tindakan : Transfusi Darah

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi / pemberi :
persetujuan *
Diberikan pada tanggal/ jam :
Tanda ( √ ) / Paraf
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
Penerima Informasi
1. Diagnosis ( Diagnosis Kerja
& Diagnosis Banding )
2. Dasar Diagnosis Dasar diagnosis adalah kondisi
1. Setelah pembedahan
2. Trauma atau kecelakaan
3. Perdarahan
4. Anemia
3. Nama Tindakan kedokteran Transfusi darah
4. Indikasi Tindakan Indikasi transfusi adalah kondisi
1. Setelah pembedahan,
2. Trauma atau kecelakaan
3. Perdarahan,
4. Anemia
5. Tata Cara Transfusi Darah adalah tindakan medis memberikan darah dan
produk darah kepada klien melalui pembuluh darah vena,
kecepatan diatur dalam 2ml/menituntuk 15 menit pertama,
monitoring tanda vital setiap 5 menit selama 15 menit pertama
transfusi dan selanjutnya diukur setiap jam
6. Tujuan 1. Meningkatkan volume darah sirkulasi (setelah pembedahan,
trauma atau perdarahan)
2. Meningkatkan jumlah sel darah merah dan untuk
mempertahankan kadar hemoglobin pada klien anemia berat
3. Memberikan komponen seluler tertentu sebagai terapi sulih
(misalnya faktor pembekuan untuk membantu mengontrol
perdarahan pada pasien hemofilia)
7. Risiko Risiko Umum:
Demam, ruam, sakit kepala dan reaksi lokal pada pembuluh
darah
Risiko lain yang lebih berat dan jarang terjadi adalah: alergi,
reaksi inkompatibilitas, syok anailaktik, infeksi virus atau bakteri
8. Komplikasi Dapat terjadi tapi sangat jarang misalnya alergi, reaksi
inkompatibilitas, syok anailaktik
9. Prognosis Baik
10 Alternatif & Risiko -
11 Lain-lain -
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar, jelas dan jujur dan TTD. Dokter
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
(…………………..)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya TTD. Penerima
beritanda/paraf dikolom kanan,dan telah memahaminya Informasi

(…………………….)
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

 RSUP SURAKARTA

Yang bertandatangan di bawah ini saya,

Nama :...............................................................................................................................................................................................

Umur : ................................................................................................................................................ tahun, laki-laki/ perempuan

Alamat :.............................................................................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan …………………………………….….....Pada Sisi..........................

Terhadap Saya/ Ayah/ Ibu/ Anak/ Keluarga Saya,

Nama :..............................................................................................................................................................................................

Umur : ............................................................................................................................................... tahun, laki-laki/ perempuan

Alamat :............................................................................................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko
dan komplikasi yang mungkin timbul,oleh sebab itu saya membebaskan RSUP Surakarta/ Dokter/ Petugas Lainnya dari
tanggung jawab hukum apabila akibat tindakan yang tidak saya setujui terdapat risiko yang tidak diharapkan benar- benar terjadi di
kemudian hari.
Surakarta, tgl. ..........................Jam :…….
Yang menyatakan, Saksi,

( …………………….. ) ( ..……………………) ( ....…………………..)

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertandatangan di bawah ini saya,
Nama : ..............................................................................................................................................................................................

Umur :………………………………………………………………...................................................tahun, laki-laki/ perempuan

Alamat : ..............................................................................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan………………………….…..……..PadaSisi…….………..

terhadap saya / Ayah/Ibu/ Anak/ Keluarga saya

Nama :...............................................................................................................................................................................................

Umur : ................................................................................................................................................ tahun, laki-laki/ perempuan

Alamat :..............................................................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya termasuk risiko
dan komplikasi yang mungkin timbul, oleh sebab itu saya membebaskan RSUP Surakarta/ Dokter/ Petugas Lainnya dari
tanggung jawab hukum apabila akibat tindakan yang tidak saya setujui terdapat risiko yang tidak diharapkan benar- benar terjadi
dikemudian hari.

Surakarta, tgl. ..............................Jam :…….

Yang menyatakan, Saksi,

( …………………….. ) ( ..……………………) ( ....…………………..)

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca