PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian Kode Pos 27373

Nomor : 0112 / TU - Kepeg / Pusk / VI - 2021 Surian, 12 Juni 2021

Lampiran :-
Perihal : Sosialisasi Vaksinasi Covid-19

Kepada Yth,

1. Ketua MUI Kec. Pantai Cermin

2. Forum Mubaligh Kec.Pantai Cermin
3. BKMT Kec. Pantai Cermin
4. Bundo Kanduang Kec.Pantai Cermin
5. Ketua KAN Nagari Surian
6. Ketua KAN Nagari Lolo
7. BPN Surian
8. BPN Lolo
9. Ketua Karang Taruna Surian
10. Ketua Karang Taruna Lolo

Sehubungan dengan Pandemi Covid-19 dan meningkatnya kasus Positif Covid-19 di Kec.
Pantai Cermin maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada pertemuan Sosialisasi
Vaksinasi Covid-19 yang akan dilaksanakan pada:

Hari / Tanggal : Senin. 14 Juni 2021

Pukul : 09.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Aula Puskesmas Surian

Mengingat pentingnya acara tersebut , kami mohon agar Bapak/Ibu hadir tepat waktu.
Demikianlah Surat ini kami sampaikan, atas kehadiran Bapak/Ibu tepat pada waktunya
terlebih dahulu diucapkan terima kasih.

Plt.Kepala Puskesmas Surian

Kecamatan Pantai Cermin,

ELSI MADRISA , SKM)

NIP. 19770518 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian Kode Pos 27373

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI NIKAH

NOMOR: 056 / TU - Kepeg / Pusk / II – 2021

Bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskemas Surian dengan ini menyatakan bahwa
saya memberikan rekomendasi untuk melaksanakan pernikahan yang pertama kepada :

Nama Lengkap : Ns. OZZY LISKA, S.Kep

Bin/Binti : INMALIS
Tempat/Tanggal Lahir : BUKITTINGGI,20 MEI 1995
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PNS
Status : BELUM KAWIN
Alamat : PASAR SURIAN
Yang akan dilaksanakan pada hari Jumat 19 Februari 2021 di Kantor Urusan Agama
Surian Kec.Pantai Cermin dengan calon suami:
Nama Lengkap : ARIEF NUGRAHA
Bin/Binti : FATRIZON
Tempat/Tanggal Lahir : SURIAN, 27 AGUSTUS 1995
Agama : ISLAM
Pekerjaan : SWASTA
Status : BELUM KAWIN
Alamat : NANGGALO SURIAN

Demikianlah surat rekomendasi ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
A.n. Kepala Puskesmas Surian
Kecamatan Pantai Cermin,

( EKO MARJALIS, SKM )

NIP. 19831030 200604 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian Kode Pos 27373

Nomor : 800/040 / TU - Kepeg / Pusk / I - 2022 Surian, 31 Januari 2022

Lampiran :-
Perihal : Pelaksaan Skrining Kesehatan

Kepada Yth, Kepala Sekolah.......

di-

TEMPAT

Dengan hormat.

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Skrining kesehatan di Sekolah pada siswa siswa
dari umur 15 Tahun ke atas se Wilayah Kerja Puskesmas Surian maka bersama ini kami mohon
bapak /ibu untuk dapat mempersiapkan siswa atau siswinya untuk mengikuti kegiatan tersebut.

Demikianlah Surat ini kami sampaikan, atas kerjasama Bapak/Ibu diucapkan terima
kasih.

Plt. Kepala Puskesmas Surian

Kecamatan Pantai Cermin,

( ELSI MADRISA, SKM )

NIP. 1977518 200604 2 009

\
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian Kode Pos 27373

Nomor : 072 / TU - Kepeg / Pusk / IV - 2021 Surian, 13 Maret 2021

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Pelaksaan Skrining Jiwa

Kepada Yth, Kepala Sekolah.......

di-

TEMPAT

Dengan hormat.

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Skrining kesehatan jiwa di Sekolah SMA se

Wilayah Puskesmas Surian maka bersama ini kami mohon bapak /ibu untuk dapat
mempersiapkan siswa atau siswinya untuk mengikuti kegiatan tersebut.

Demikianlah Surat ini kami sampaikan, atas kerjasama Bapak/Ibu diucapkan terima
kasih.

Plt. Kepala Puskesmas Surian

Kecamatan Pantai Cermin,

( EKO MARJALIS, SKM )

NIP. 19831030 200604 1 004
Lampiran Surat

Nomor : 059 / TU - Kepeg / Pusk / II - 2021

Tanggal : 22 Februari 2021

Perihal : Undangan Lokmin Lintas Sektor

Yth,
1. Bapak DPRD Kab. Solok daerah Pemilihan Wily. IV
2. FORKOPIMCAM Pantai Cermin...............
3. Wali Nagari Surian
4. Wali Nagari Lolo
5. Ketua MUI Pantai Cermin
6. Kepala KUA Pantai Cermin
7. Kepala KB Pantai Cermin
8. Ketua Forum Mubaligh Pantai Cermin
9. Ketua PC. Muhammadyah Pantai Cermin
10. Ketua BPN Surian
11. Ketua BPN Lolo
12. Korwil Pendidikan Pantai Cermin
13. Kepala Sekolah SMA sederajat
14. Kepala SLTP Sederajat
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian Kode Pos 27373

Nomor : 073 / TU - Kepeg / Pusk / III - 2021 Surian, 16 Maret 2021

Lampiran :-
Perihal : UNDANGAN LOKMIN BULANAN

Kepada Yth,
Seluruh Staff Puskesmas Surian
Di
Tempat

Dengan hormat.

Bersama surat ini kami sampaikan bahwa akan dilaksanakan lokmin bulanan Puskesmas
Surian , kami mengundang Bapak/Ibu untuk dapat hadir pada pada:

Hari / Tanggal : Kamis, 18 Maret 2021

Pukul : 09.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Aula Puskesmas Surian

Mengingat pentingnya acara tersebut , kami mohon agar Bapak/Ibu hadir tepat waktu.
Demikianlah Surat ini kami sampaikan, atas kehadiran Bapak/Ibu tepat pada waktunya
terlebih dahulu diucapkan terima kasih.

Plt. Kepala Puskesmas Surian

Kecamatan Pantai Cermin,

( EKO MARJALIS, SKM )

NIP. 19831030 200604 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian Kode Pos 27373

SURAT KETERANGAN TIDAK BERKASUS

No. 061 / TU - SKTB / Pusk / II – 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Surian , dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : Adrianita. S. Tr . Keb
NIP : 19740721 200604 2 001 9
Tempat, Tanggal Lahir : Lubuk Basung, 21 juli 1974
Pangkat/Golongan : Bidan Ahli Pertama (III/a)
Alamat : Ladang Padi, Nagari Surian, Kec.Pantai Cermin
Kab.Solok
Berdasarkan data dan sepengetahuan saya, yang bersangkutan tidak sedang terlibat kasus/
tindakan yang melawan hukum/ tidak dalam pemeriksaan suatu kasus dari instansi penegak
hukum yang ada di Kabupaten Solok khususnya, penegak hukum Indonesia umumnya.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

A.n. Kepala Puskesmas Surian

Kecamatan Pantai Cermin,

( EKO MARJALIS, SKM )

NIP. 19831030 200604 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian Kode Pos 27373

Nomor : 073 / TU - Kepeg / Pusk / III - 2021 Surian, 16 Maret 2021

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Pemberian Obat Cacing

Kepada Yth, Kepala Sekolah.......

di-

TEMPAT

Dengan hormat.

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Pemberian Obat Pencegahan Massal ke Cacingan

ke Sekolah Dasar se Wilayah Kerja Puskesmas Surian maka bersama ini kami mohon bapak /ibu
untuk dapat mempersiapkan siswa atau siswinya untuk mengikuti kegiatan tersebut dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Sarapan Sebelum Berangkat ke Sekolah
2. Membawa Air Minum
Demikianlah Surat ini kami sampaikan, atas kerjasama Bapak/Ibu diucapkan terima
kasih.

Plt. Kepala Puskesmas Surian

Kecamatan Pantai Cermin,

( EKO MARJALIS, SKM )

NIP. 19831030 200604 1 004

Nb: Jika ada keluhan setelah minum Obat Cacing segera laporkan ke Puskesmas Surian
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian Kode Pos 27373

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor: 800/ DINKES/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dasman, SKM
NIP : 19631227 198603 1 006
Pangkat/Golongan : Penata tingkat I , gol. III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Surian

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Dasman, SKM
NIP : 19631227 198603 1 006
Pangkat/Golongan : Penata tingkat I , gol. III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Surian
Instansi : Puskesmas Surian

dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang maupun berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Surian, 01 Juli 2020

KEPALA,

Dasman, SKM
NIP. 19631227 198603 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian Kode Pos 27373

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DI PIDANA
PENJARA BERDASARKAN KEPUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor: 800/ DINKES/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dasman, SKM
NIP : 19631227 198603 1 006
Pangkat/Golongan : Penata tingkat I , gol. III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Surian

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Dasman, SKM
NIP : 19631227 198603 1 006
Pangkat/Golongan : Penata tingkat I , gol. III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Surian
Instansi : Puskesmas Surian

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah di penjara berdasarkan keputusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan
atautindaj pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Surian, 01 Juli 2020

KEPALA,

Dasman, SKM
NIP.19631227 198603 1 006
Perihal : Permohonan Pensiun Janda Surian, 19 Maret 2021
a.n. Khairatni Kepada
Yth. Bapak Bupati Solok
Cq.Kepala BKPSDM Kab.Solok
di-
Arosuka
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Khairatni, AMK
Alamat Rumah Sekarang : Pasa Lolo, Nagari Lolo, Kec.Pantai Cermin, Kab.Solok
Alamat Sesudah Pensiun : Pasa Lolo, Nagari Lolo, Kec.Pantai Cermin, Kab.Solok
No.Telp : 0813 6358 3848
Janda dari Alm
Nama : Dasman, SKM
NIP : 19631227 198603 1 006
Nomor Seri Karpeg : 2455/KEP/KARPEG/1988
Pangkat/Gol : Penata tingkat I , gol. III/d
Unit Kerja : Puskesmas Surian
Meninggal Pada Tanggal : 02-Maret- 2021
Dengan ini mengajukan permintaan agar diberikan pensiun janda atau bagian pensiun
janda menurut Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Sebagai bahan administrasi, bersama ini saya lampirkan sebagai berkut:
1. Surat Pengantar dari Instansu tsb,
2. Permohonan dari yang bersangkutan
3. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)
4. Daftar susunan keluarga dari Camat
5. Foto copy SK CPNS,SK PNS sampai SK terakhir
6. Surat Keterangan Tidak Pernah DihukumDisiplin Tingkat Berat/Sedang dalam 1 tahun
Terakhir yang Ditandatangani oleh Insatansi ybs ( Eselon II )
7. Surat Pernyataan Tidak sedang Menjalani Prose Pidana atau Pernah Di Pidana Penjara
yang Ditandatanganioleh Instansi ybs ( Eselon II )
8. Foto copy Surat Nikah ( Legalisir KUA)
9. Foto copy akta kelahiran anak ( Legalisir Capil)
10. SKP ( Sasaran Kerja Pegawai )
11. Pas Foto Warna Ukuran 3x4 (3 lembar) dan 4x6 (5 Lembar)
12. Keterangan Kematian dari Wali Nagari /Lurah/Camat
13. Keterangan Janda dari Wali Nagari/Lurah/Camat

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran
dan keterang-keterangan diatas.

Hormat saya yang memohon,

( Khairatni, AMK)
NIP.
 Bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskemas Surian dengan ini menyatakan bahwa
saya memberikan rekomendasi untuk melaksanakan pernikahan yang pertama kepada :

Nama Lengkap : Ns. OZZY LISKA, S.Kep

Bin/Binti : INMALIS
Tempat/Tanggal Lahir : BUKITTINGGI,20 MEI 1995
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PNS
Status : BELUM KAWIN
Alamat : PASAR SURIAN
Yang akan dilaksanakan pada hari Jumat 19 Februari 2021 di Kantor Urusan Agama
Surian Kec.Pantai Cermin dengan calon suami:
Nama Lengkap : ARIEF NUGRAHA
Bin/Binti : FATRIZON
Tempat/Tanggal Lahir : SURIAN, 27 AGUSTUS 1995
Agama : ISLAM
Pekerjaan : SWASTA
Status : BELUM KAWIN
Alamat : NANGGALO SURIAN

Demikianlah surat rekomendasi ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
A.n. Kepala Puskesmas Surian
Kecamatan Pantai Cermin,

( EKO MARJALIS, SKM )

NIP. 19831030 200604 1 004