ANAMNESA PASIEN RAWATAN TERAPI AL QUR’AN

I. IDENTITAS PASIEN Tanggal Periksa:

NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN
PEKERJAAN : ………………………………………………………………………………………………………………..
ALAMAT : …………………………………………………………………………………………………………………
Nomor Telpon : …………………………………..
II. RIWAYAT
A. Keluhan utama ……………………………………………………………………………….
B. Lamanya Sakit ……………………………………………………………………………….

III. DIAGNOSIS
a. Gangguan Fisik
 ANAMNESA PASIEN RAWATAN TERAPI AL QUR’AN

b. Mimpi Buruk

c. Gangguan Ibadah

d. Gangguan Psikologis
1. Cemas
2. Bingung
3. Takut
4. Gelisah
5. Amnesia
6. Tidak Bisa Tidur

e. Pernah memiliki :
1) Jimat……………
2) Kanurgan ………………
3) Amalan Wirid ………………
4) Silat …………………..
5) Memasang pagar ghoib..

f. Latar Belakang Orang tua

1) ………………………………………
2) ………………………………………

g. Gangguan Lainnya.

VII. REAKSI KETIKA TERAPI