Manual Mutu PKM Lumbang

No. Dokumen : ……/…….
/2016
PUSKESMAS LUMBANG Revisi :0
KABUPATEN PROBOLINGGO Tgl Berlaku : 4 Januari 2017
MANUAL MUTU
AKREDITASI
PUSKESMAS
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang
telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo Tahun 2017 dapat terselesaikan.
Keberadaan Manual Mutu ini bagi Puskesmas LUMBANG sangat penting sekali karena
akan memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait
dengan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas LUMBANG.
Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi
pelaksanaan Puskesmas LUMBANG sebagai sebuah Puskesmas dengan menjalankan
sistem Puskesmas akreditasi. Secara umum ruang lingkup Manual Mutu ini meliputi
seluruh penataan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas LUMBANG mulai dari
perencanaan, pelaksanaan sampai terhadap evaluasinya.
Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena memang
Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki secara terus
menerus seiring dengan perkembangan di Puskesmas LUMBANG Kabupaten
Probolinggo. Harapannya Manual Mutu yang dimiliki Puskesmas LUMBANG ini benar-
benar diimplementasikan oleh seluruh penanggung jawab dan unit-unit yang terkait
pada Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo.
PROBOLINGGO, 4 Januari 2017

Kepala Puskesmas LUMBANG
AWI, SKM, Msi

NIP. 19670806 198812 1 001
Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 1

PENDAHULUAN
Penyusunan dokumen manual mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten

Probolinggo dikerjakan bersama-sama oleh tim sebagai panduan penerapan sistem
manajemen mutu yang mengacu pada pedoman penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas. Seluruh anggota tim berkomitmen dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu pada Puskesmas LUMBANG dengan cara menerapkan, memelihara,
mendukung, memantau dan mengembangkan sistem pelayanan sehingga sesuai
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat dan para pelanggan Puskesmas
LUMBANG Kabupaten Probolinggo pada khususnya.
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo berusaha keras untuk memenuhi
kepuasan pelanggan dengan menyediakan jasa pelayanan baik rawat inap maupun
rawat jalan serta kegiatan pendukung pelayanan lainnya sesuai persyaratan akreditasi
serta peraturan perundang-undangan yang berlaku serta berusaha melakukan
perbaikan secara terus menerus, maka dari itu kami mempunyai:
VISI
MEWUJUDKAN MASYARAKAT KECAMATAN LUMBANG YANG SEHAT DAN
MANDIRI
MISI
1. MENGGERAKKAN PERAN SERTA MASYARAKAT DI BIDANG KESEHATAN;
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN BERBASIS MASYARAKAT
SECARA PARIPURNA;
3. MENGGERAKKAN MASYARAKAT UNTUK MENJAGA KESEHATAN SECARA
MANDIRI;
4. MENINGKATKAN AKSES PELAYANAN KESEHATAN YANG MERATA DAN
TERJANGKAU;
5. MENINGKATKAN KEMANDIRIAN MASYARAKAT LUMBANG HIDUP SEHAT
MELALUI KERJASAMA MASYARAKAT, SWASTA DAN LINTAS SEKTOR
KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan Mutu Puskesmas LUMBANG sebagai berikut :
a. Sesuai dengan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas;
b. Berpedoman kepada Dokumen Mutu yaitu Manual Mutu, Standar
Operasional Prosedur (SOP) dan Kerangka Acuan Kerja (KAK);
c. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus
menerus untuk efektifitas dan Sistem manajemen Mutu;

d. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memperhatikan asupan
pelanggan yang didapatkan melalui temu pelanggan, survei kepuasan
pelanggan, kotak saran, dan media elektronik;
e. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran Mutu
Kinerja;
f. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan
melalui Pertemuan Tinjauan Manajemen, Tindakan Korektif, Tindakan
Preventif, dan Audit Internal;
g. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan;
h. Ditinjau agar terus menerus sesuai dengan kebutuhan.
MOTTO
MELAYANI DENGAN “MANTAP”
TATA NILAI
1. MELAYANI DENGAN SEPENUH HATI
Melakukan pelayanan dengan tulus, luwes, murah senyum dan ikhlas
2. ADIL
Tidak membedakan strata pasien saat memberikan pelayanan klinis
3. NYAMAN
Memberikan pelayanan dengan nyaman bagi pelanggan dan bagi petugas,
baik lingkungan serta sarana dan prasarana
4. TERTIB
Ketertiban petugas pemberi layanan klinis melaksanakan sesuai dengan
SOP yang telah di buat
5. AMANAH
Etos kerja dengan memberikan layanan prima kepada sesama, meletakkan
kesesuaian hak dan kewajiban serta bertugas secara tanggungjawab
6. PROFESIONAL
Memberi pelayanan klinis sesuai dengan bidang ilmu yang di miliki dan
manusiawi secara penuh tanpa mementingkan kepentingan pribadi
melainkan mementingkan kepentingan pasien serta menghargai pasien.
KOMITMEN BERSAMA
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen
untuk melayani masyarakat dengan sebaik–baiknya dan terus berupaya meningkatkan
mutu pelayanan dengan jalan langkah–langkah sebagai berikut :
1. Pelayanan pada Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo
berlandaskan etika pelayanan sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
transparan, terintegrasi dan saling menghormati;
2. Pelayanan pada Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo
diselenggarakan secara profesional;
3. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan
bekerja untuk meningkatkan mutu pelayanan;
4. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap masyarakat
secara konsisten.
STATUS REVISI
NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA TANGAN
MAKLUMAT PELAYANAN
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan publik yang sesuai dengan
standar yang baik serta memberikan jaminan dan perlindungan kepada pelanggan,
kami seluruh karyawan-karyawati Puskesmas LUMBANG bertekad :
1. Bekerja sesuai dengan tugas pokok dan fungsi kami masing-masing;
2. Melayani dengan Meranti Bersinar adalah motto dan tekad kami;
3. Menerima kritik, saran dan koreksi yang membangun demi perbaikan pelayanan
kami kedepan.
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..…………………………………………………………………….. 1
PENDAHULUAN……..……………………………………………………………………. 2
VISI…………..……………………………...……………………………………………… 2
MISI…………..……………………………………………..………………………………. 2
KEBIJAKAN MUTU……..………………………………………………………………… 3
MOTTO……………………………………………………………………………………... 3
TATA NILAI………………………………………………………………………………… 3
KOMITMEN BERSAMA............................................................................................ 4
STATUS REVISI…………………………………………………………………………… 4
MAKLUMAT PELAYANAN………………………………………………………………. 5
DAFTAR ISI………………………………………………………………………………… 6
BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………………………... 8
A. LATAR BELAKANG…………………………………………………………... 8
B. RUANG LINGKUP………………………………………………………….... 16
C. TUJUAN……………………………………………………………………….. 18
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN……………………………………….. 19
E. ISTILAH DAN DEFINISI…………….……………………………………….. 19
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN…………………………………………………………………………….. 21
A. PERSYARATAN UMUM…………………………………………………… 21
B. PENGENDALIAN DOKUMEN…………………………………………….. 21
C. PENGENDALIAN REKAMAN…………………………………………….. 22
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN………………………………………… 27
A. KOMITMEN MANAJEMEN……………………………………………….. 27
B. FOKUS PADA PELANGGAN…………………………………………….. 27
C. KEBIJAKAN MUTU………………………………………………………... 27
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA / MUTU…………………………………………….. 28
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI……………. 32
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU…………………………………………….. 35
G. KOMUNIKASI INTERNAL………………………………………………… 36
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN…………………………………………………….. 37

A. UMUM……………………………………………………………………….. 37
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN………………………………….. 37
C. LUARAN TINJAUAN………………………………………………………. 37
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA………………………………………………. 39

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA………………………………………….. 39
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA……………………………... 39
C. INFRASTRUKTUR…………………………………………………………. 40
D. LINGKUNGAN KERJA……………………………………………………. 40
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN………………………………………. 41
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)…………………………. 41
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)…………………………. 50
BABVII MONITORING DAN EVALUASI……………………………………………... 67
BABVIII PENUTUP…………………………………………………………………….… 68

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas LUMBANG terletak di pusat kota Kecamatan LUMBANG
Kabupaten Probolinggo, memiliki letak yang sangat strategis, berlokasi
berdekatan dengan jalan raya utama kecamatan dan memiliki bangunan
yang berdekatan dengan instansi atau kantor lain seperti Kantor
Kecamatan LUMBANG, Kantor Pos, Pasar Induk Kecamatan LUMBANG
sehingga memungkinkan kemudahan masyarakat untuk datang
mendapatkan pelayanan kesehatan. Puskesmas Bulan Bintang beralamat
di Jalan Raya Bromo no. 67 Kecamatan LUMBANG Kabupaten
Probolinggo, Kode Pos 67255. Secara geografis batas-batas wilayah kerja
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo, wilayah timur berbatasan
dengan Kecamatan Wonomerto dan Kecamatan Tongas, wilayah selatan
berbatasan dengan Kecamatan Sukapura dan Kecamatan Kuripan, wilayah
barat berbatasan dengan Kabupaten Pasuruan, dan wilayah utara
berbatasan dengan Kecamatan Tongas. Puskesmas LUMBANG dengan
luas wilayah kerja 9471 Ha, Tegal 4229 Ha, yang terdiri dari 10 desa, 38
dusun, 52 RW, dan 170 RT.
b. Data Demografi
Saat ini Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo memiliki
cakupan layanan jumlah penduduk sekitar 32.331 Jiwa yang tersebar pada
10 (sepuluh) desa yang tergambar pada tabel berikut :
Tabel 1.
Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kecamatan LUMBANG
Luas Wilayah Keadaan
No Desa
( Ha ) Wilayah
1 Lambang Kuning 351 Pegunungan
2 Sapih 2331 Pegunungan
3 Negororejo 561 Pegunungan
4 Branggah 541 Pegunungan
5 Tandon Sentul 1377 Pegunungan
6 Lumbang 439 Pegunungan
7 Wonogoro 237 Pegunungan
8 Palang Besi 1038 Pegunungan
9 Boto 651 Pegunungan
10 Purut 1716 Pegunungan
Sumber : Profil Kecamatan LUMBANG Tahun 2015

Tabel 2.
Data Penduduk Menurut Kelompok Umur
No. Desa Jumlah Jiwa menurut Kelompok Umur
0-5 6-9 10-14 15-19 20-44 45-59 60-69 >70 TOTAL
1. Lambang
kuning
2. Sapih
3. Negororejo
4. Branggah
5. Tandonsent
ul
6. Lumbang
7. Wonogoro
8. Palangbesi
9. Boto
10. Purut
Sumber : Profil Kecamatan LUMBANG Tahun 2015
Data keadaan sampai akhir tahun 2015 Puskesmas LUMBANG

memiliki sarana pendukung fasilitas kesehatan Upaya Kesehatan Berbasis
Masyarakat (UKBM) baik berupa Pos Pelayanan Kesehatan Desa (PKD)
dan termasuk juga kadernya yang keseluruhannya juga memberikan jenis
pelayanan baik promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Data
selengkapnya tentang Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM)
yang dimiliki Puskesmas LUMBANG terlihat pada tabel berikut :
Tabel 3.
Data UKBM Puskesmas LUMBANG
NO DESA JUMLAH SARANA
. Ponkesd Posyand Posyand Poskestr Desa Saka Taman
es u Balita u Lansia en Siag Bakti Posyand
a u
1. Lambang
kuning
2. Sapih
3. Negororejo
4. Branggah
5. Tandonsen
tul
6. Lumbang
7. Wonogoro
8. Palangbesi
9. Boto
10. Purut
JUMLAH
Sumber : Data Dasar PuskesmasLUMBANG Tahun 2015
Tabel 4.
Data Kader Puskesmas LUMBANG
No. Desa Jumlah Kader

Posyand Posyand Poskestren Desa Saka
u Balita u Lansia Siaga Bakti
1. Lambang 35 16 - 5 -
kuning
2. Sapih 5 5 -
3. Negororej 45 25 10 5 -
o
4. Branggah 30 15 - 5 -
5. Tandonse 60 25 - 5 -
ntul
6. Lumbang 40 15 - 5 -
7. Wonogoro 55 29 - 5 5
8. Palangbes 25 15 - 5 -
i
9. Boto 25 28 - 5 -
10. Purut 40 15 - 5 -
Jumlah 50
Sumber : Data Dasar Puskesmas LUMBANG Tahun 2015
Dari aspek ketenagaan Puskesmas LUMBANG saat ini memiliki jumlah

karyawan yang relatif kurang apabila dibandingkan dengan standar
ketenagaan yang ada dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun
2014 tentang Puskesmas. Jumlah seluruh karyawan yang dimiliki oleh
Puskesmas LUMBANG saat ini hanya berjumlah 47 orang, yang terbagi
dalam berbagai kompetensi dan jenjang pendidikan. Data karyawan
Puskesmas LUMBANG selengkapnya terlihat pada tabel di bawah ini:
Tabel 5.
Data Ketenagaan Puskesmas LUMBANG
NO TINGKAT PN PTT HONDA MAGANG PON JUMLAH
. PENDIDIKAN S PUSAT KESDE
S
1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
3. Bidan
4. Perawat
5. Perawat Gigi
6. Sanitarian
7. Promkes
8. Ahli Gizi
9. Petugas Obat/
Gudang Obat
10. Laborat
11. Admin
12. Tukang Kebun
13. Supir
14. Kepala
Puskesmas

15. Ka TU
JUMLAH 47
Sumber : Data Dasar Puskesmas LUMBANG Tahun 2015
c. Visi Organisasi
Visi Puskesmas LUMBANG adalah:
Mewujudkan masyarakat kecamatan LUMBANG yang sehat dan mandiri.
d. Misi Organisasi
Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas, Puskesmas
LUMBANG memiliki 5 (lima) misi sebagai berikut:
1. MENGGERAKKAN PERAN SERTA MASYARAKAT DI BIDANG
KESEHATAN;
2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN BERBASIS MASYARAKAT
SECARA PARIPURNA;
3. MENGGERAKKAN MASYARAKAT UNTUK MENJAGA KESEHATAN
SECARA MANDIRI;
4. MENINGKATKAN AKSES PELAYANAN KESEHATAN YANG MERATA
DAN TERJANGKAU;
5. MENINGKATKAN KEMANDIRIAN MASYARAKAT LUMBANG HIDUP
SEHAT MELALUI KERJASAMA MASYARAKAT, SWASTA DAN LINTAS
SEKTOR
e. Struktur Organisasi
Puskesmas LUMBANG dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan dibantu oleh
Kepala Sub Bagian Umum dan Staf Fungsional. Secara skematis struktur
organisasi Puskesmas LUMBANG dapat digambarkan sebagai berikut :
GBR SO
f. Motto Puskesmas
Motto Puskesmas LUMBANG adalah “Melayani dengan MANTAP”
g. Tata nilai
Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan Puskesmas LUMBANG
adalah:
1. MELAYANI DENGAN SEPENUH HATI
Melakukan pelayanan dengan luwes, murah senyum dan ikhlas
2. ADIL

Tidak membedakan strata pelanggan saat berkunjung ke puskesmas
Lumbang
3. NYAMAN
Memberikan pelayanan dengan nyaman bagi pelanggan dan bagi petugas,
baik lingkungan serta sarana dan prasarana
4. TERTIB
Ketertiban petugas melaksanakan sesuai dengan SOP yang telah di buat
5. AMANAH
Menjalankan tugas secara tanggungjawab
6. PROFESIONAL
Bekerja secara profesional sesuai dengan tugas pokok dan fungsi serta
mengedepankan kepentingan pelanggan.
2. Kebijakan Mutu
Jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas LUMBANG berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan Kebijakan
Mutu Puskesmas LUMBANG sebagai berikut :
a. Sesuai dengan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas;
b. Berpedoman kepada Dokumen Mutu yaitu Manual Mutu, Standar
Operasional Prosedur (SOP) dan Kerangka Acuan Kerja (KAK);
c. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus
menerus untuk efektifitas dan Sistem manajemen Mutu;
d. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memperhatikan asupan
pelanggan yang didapatkan melalui temu pelanggan, survei kepuasan
pelanggan, kotak saran, dan media elektronik;
e. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran Mutu
Kinerja;
f. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan
melalui Pertemuan Tinjauan Manajemen, Tindakan Korektif, Tindakan
Preventif, dan Audit Internal;
g. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan, ditinjau agar terus
menerus sesuai dengan kebutuhan.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Secara garis besar pelayanan di Puskesmas LUMBANG terdiri atas 3 (tiga)
kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan
Upaya Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi :
a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi :

1. Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan
setiap ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
2. Kegiatan surat menyurat terhadap internal Puskesmas, lintas sektor
dan dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
3. Pelaporan setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo.
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi :
1. Melaksanakan pertemuan berkala Puskesmas berupa :
- Pra Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu I setiap
bulan hari Selasa untuk Admen, hari Kamis untuk UKM, hari
Sabtu untuk UKP
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu II setiap bulan
berjalan hari Sabtu;
- Lokakarya mini tribulan pertama dilakukan pada minggu III bulan
Januari hari Kamis;
- Lokakarya mini tribulan dilakukan pada minggu III setiap tribulan
hari Kamis;
- Pertemuan Tim Audit Internal setiap bulan sebelum jadwal
pelaksanaan audit;
- Pertemuan Tim Audit Internal dengan Tim Manajemen Mutu
dilakukan pada minggu I setiap tribulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Risiko dilakukan pada minggu I
setiap tribulan;
- Pertemuan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) dilakukan pada minggu I setiap tribulan;
- Pertemuan Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan
dilakukan pada minggu I setiap tribulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan pada minggu II
setiap tribulan;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan
setahun 2 (dua) kali yaitu di bulan Juli dan Januari, minggu II.
- Dinamisasi staf dilakukan setiap hari senin dan pada waktu
kondisional.
2. Pembinaan kepala Puskesmas ke penanggung jawab dilakukan 3
(tiga) bulan sekali;
3. Pembinaan ke jejaring Puskesmas yaitu oleh tim pembina
Puskesmas LUMBANG dilakukan 3 (tiga) bulan sekali;
4. Pembinaan Penanggung Jawab Program terhadap Ponkesdes
dilakukan setiap 3 (tiga) bulan sekali.

c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi :
1. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Probolinggo terhadap keberhasilan
program dilakukan setiap bulan sekali;
2. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap tribulan;
3. Analisis Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) dilakukan setiap 6
(enam) bulan sekali;
4. Pelaporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) dilakukan setiap 6
(enam) bulan sekali;
5. Monitoring cakupan kegiatan dilakukan setiap 3 (tiga) bulan sekali.
2) Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi :
a. Gizi.
1. Pendidikan/Konseling Gizi masyarakat dilakukan bila ada kasus dan
rujukan temuan kasus gizi di masyarakat;
2. Penanganan balita malnutrisi di masyarakat dilakukan jika ditemukan
balita malnutrisi di masyarakat atau kasus rujukan dari desa;
3. Penanganan ibu hamil KEK di masyarakat dilakukan bila ada rujukan
atau penemuan kasus ibu hamil KEK di masyarakat;
4. Penyuluhan Gizi lintas sektor dilakukan minimal 2 (dua) kali dalam
setahun;
5. Penyuluhan Gizi Usia Sekolah dilakukan di Sekolah Dasar minimal 1
(satu) kali dalam setahun.
b. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) :
1. Pembinaan kader oleh bidan desa dilakukan setahun minimal 4
(empat) kali;
2. Penyuluhan Kesehatan bagi Bumil, Bufas, Neonatus, Bayi dan Balita
Resti di masyarakat dilakukan minimal 2 (dua) kali dalam setahun.
c. Promosi Kesehatan :
1. Refresing kader Posyandu dilakukan minimal 1 (satu) kali setahun;
2. Pertemuan Lintas Sektor promosi kesehatan dilakukan 4 (empat) kali
setahun.
3) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi :
a. Pelayanan UGD dilakukan 24 jam setiap hari;
b. Pelayanan Rawat Jalan dilakukan sesuai Peraturan Bupati Kabupaten
PROBOLINGGO No. 17 tahun 2012 yaitu mulai hari Senin-Kamis jam
07.30-12.00 WIB, hari Jumat jam 07.30-10.00 WIB, hari Sabtu 07.30-
11.00 WIB;
c. Pelayanan Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;

d. Pelayanan laboratorium dilakukan sesuai Peraturan Bupati Kabupaten
11.00 WIB;
e. Pelayanan farmasi dilakukan sesuai Peraturan Bupati Kabupaten
11.00 WIB.
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi Puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen
mutu, tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu Puskesmas, manajemen
sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Puskesmas, yang meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
Puskesmas LUMBANG, dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan
keselamatan pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab :
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di
dalam proses pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses.
b. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab :
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh karyawan;
c. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas;
Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian dan
laboratorium; dan penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan. Mempunyai tanggung jawab :

1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
yang berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang
terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu Puskesmas LUMBANG merupakan penjabaran
dan penerapan dari kebijakan pemerintah tentang pelayanan kesehatan
pada masyarakat yang di dasarkan atas perundang-undangan yang
berlaku serta peraturan-peraturan lainnya yang terkait sebagaimana
tertuang dalam Manual Mutu ini.
b. Puskesmas LUMBANG menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas LUMBANG, yang meliputi kegiatan mutu :
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen
Mutu dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam
proses bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-
proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses
pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan
berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas
LUMBANG.
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
akreditasi Puskesmas.
C. TUJUAN

Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas LUMBANG dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk :
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung
jawab personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan
prosedur umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu;
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar
untuk memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian
mutu dan proses perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam
memuaskan pelanggan;
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan
secara terus-menerus;
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas
terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan
siapa mereka bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara
langsung atau melaporkan pekerjaannya;
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas LUMBANG.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah :
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
tentang Puskesmas;

8) Peraturan Bupati Kabupaten PROBOLINGGO No. 17 Tahun 2012 Tentang
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Di Puskesmas
Beserta Jaringannya.
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah Buku Standar
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas yang dikeluarkan oleh Dirjen Bina
Upaya Kesehatan Dasar Kementerian Kesehatan.
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan
secara berulang;
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang
pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah
menggunakan produk atau layanan tertentu;
3) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu
masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi
terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar
tertentu;
7) Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu
kegiatan tertentu;
9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang
berkaitan dengan suatu kegiatan tertentu;
10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan
produk atau pemberian layanan;
11) Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi
standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau
pemberian layanan;
12) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan
rencana terhadap perbaikan mutu;
13) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala Puskesmas yang bisa berbentuk
keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem
Manajemen Mutu akreditasi. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses verifikasi dan
pengukuran terhadap pelayanan guna menjamin dilaksanakannya pengendalian
persyaratan, proses serta verifikasi dan pengukuran terhadap proses maupun
output guna menjamin terpenuhinya harapan dan kepuasan pelanggan
Puskesmas LUMBANG.
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo melaksanakan
pendokumentasian Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu,
sasaran mutu, dokumen-dokumen lain yang disyaratkan oleh Standar
Akreditasi Puskesmas serta prosedur yang diperlukan untuk memastikan
efektifitas perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian proses serta
rekaman mutu.
b. Manual Mutu
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo menetapkan dan
memelihara Manual Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan
dasar dan pedoman dalam memberikan produk jasa pelayanan yang dapat
diterima oleh pelanggan Puskesmas LUMBANG serta memuat ketentuan
untuk menjaga proses pemberian pelayanan tersebut agar selalu terkendali.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang
disusun di Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo meliputi :
a. Dokumen level 1 : Kebijakan Mutu, Pedoman/Manual Mutu dan Sasaran Mutu
b. Dokumen level 2 : Standar Operasional Prosedur (SOP)
c. Dokumen level 3 : Instruksi/Uraian
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.

Dokumen dan data pada Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo
dapat berbentuk data elektronik (kaset, CD, disket, flasdisk, dll) atau lembaran
kertas (Formulir, Kartu, Buku, dan lain-lain). Persetujuan penerbitan dokumen-
dokumen dan data yang dibuat oleh unit atau pelaksana dan dinyatakan sah bila
telah ditinjau dan disetujui oleh Sekretaris tim akreditasi untuk penataan tata
naskah dan dibuatkan buku daftar dokumen, serta disetujui oleh Wakil Manajemen
Mutu untuk dikaji implementasinya, dibuatkan buku daftar dokumen dan dibuatkan
pengantar kepada Kepala Sub Bagian Tata Usaha untuk dilakukan penomoran dan
selanjutnya dibuatkan disposisi permintaan pengesahan dari Kepala Puskesmas
LUMBANG.
Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang terbaru, maka
semua dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku Daftar Dokumen”. Dokumen
yang sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari peredaran.
Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang bersangkutan harus
berada di unit/bagian tersebut sehingga memudahkan untuk dipedomani
unit/bagian tersebut sebagai Dokumen Terkendali. Dokumen Master atau
Dokumen Induk tidak didistribusikan, atau hanya sebagai informasi dan arsip, yang
disimpan serta dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang dalam hal ini adalah
Sekretaris Tim Akreditasi Puskesmas.
Apabila terdapat perubahan atau revisi terhadap dokumen, maka harus
dilaksanakan melalui peninjauan oleh manajemen melalui mekanisme Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM) dan setiap perubahan harus dengan persetujuan
unit/bagian terkait dan Wakil Manajemen Mutu Puskesmas LUMBANG. Penjelasan
lebih terinci mengenai pengendalian dokumen Sistem Manajemen Mutu dapat
dilihat pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen.
C. PENGENDALIAN REKAMAN
a. Tanggung Jawab :
Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM), Penanggung jawab Pelayanan Klinis (UKP), dan
seluruh karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga memudahkan
pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan
pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti implementasi terhadap kegiatan yang telah
dilakukan;

3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada
tempat yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer
atau tempat lain di almari arsip pada unit/bagian;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung
jawab dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Dokumen.
b. Format Tata Letak :
Format/ tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut, pada halaman
depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo Pemerintah Daerah
Kabupaten PROBOLINGGO di sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah
kanan, nama Puskesmas, judul dokumen yaitu MANUAL MUTU, serta nomor
dokumen, revisi yang keberapa dan tanggal berlaku.
c. Pendistribusian :
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu “Dokumen
Terkendali” dan “Dokumen Tidak Terkendali”, pendistribusiannya dibawah
tanggung jawab Wakil Manajemen Mutu Puskesmas LUMBANG.
d. Pendistribusian Salinan Terkendali :
Manual Mutu dengan status “Dokumen Terkendali” diberi cap “DOKUMEN
TERKENDALI“ dan “Nomor” serta “Berlaku Tanggal” pada halaman depan
pojok kanan atas. Contoh cap pendistribusian salinan terkendali sebagai berikut
:
DOKUMEN INDUK
Nomor :
Berlaku Tanggal :
DOKUMEN TERKENDALI
Nomor :
Berlaku Tanggal :
DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

Nomor :
Berlaku Tanggal :
DOKUMEN KADALUWARSA
Nomor :
Berlaku Tanggal :
Pendistribusian dokumen dilakukan setelah dokumen terkait diberikan

nomor yang berupa kode tertentu sebagai pembeda dan pengendali pada
setiap unit/bagian, dengan ketentuan kode sebagai berikut :

Kode Salinan Penerima
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan
Pelanggan
06 UGD
07 Loket dan Rekam Medik
08 Persalinan 24 Jam
09 Laboratorium
10 Kamar Obat
11 Kesekretariatan
12 Administrasi Manajemen
13 Pelayanan Umum
14 Pelayanan KIA
15 Pelayanan Gigi
16 Pelayanan pojok gizi
17 Pelayanan Program KIA/KB
18 Pelayanan Program Promosi Kesehatan
19 Pelayanan Program Gizi
20 Pelayanan Program P2P
21 Pelayanan Program Kesehatan Lingkungan
22 Pelayanan POSBINDU
23 Pelayanan UKS
24 Pelayanan Program Lansia
25 Pelayanan Program PERKESMAS
26 Pelayanan Lain-lain
Kode Singkatan Jenis Dokumen

SK Surat Keputusan
Pd Pedoman/panduan
SOP Standar Operasional Prosedur
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
Dt Daftar tilik
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas

LUMBANG yang berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai
pengendali dokumen, dilaksanakan oleh Sekretaris Tim Akreditasi untuk
menyimpan dan memelihara dokumen master atau dokumen induk dan diberi
stempel “DOKUMEN INDUK” pada pojok kanan atas.
e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali” dapat didistribusikan
setelah melalui ijin tertulis dari Wakil Manajemen Mutu Puskesmas LUMBANG
atas persetujuan Kepala Puskesmas LUMBANG dan dokumen ini dapat

diberikan kepada pihak luar organisasi secara selektif. Halaman depan dari
salinan “Tidak Terkendali” diberi cap dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI”.
Apabila dikemudian hari terjadi revisi, maka pengendali dokumen tidak
berkewajiban untuk melakukan perubahan dan penarikan dari peredarannya.
f. Penyimpanan dokumen/ arsip:

a Dokumen rekam klinik/ medik inaktif rawat inap wajib disimpan sekurang-
kurangnya lima tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat, setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinik dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus
disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya
b Dokumen rekam klinik/ medik inaktif rawat jalanwajib disimpan sekurang-
kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat, setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinik dapat
dimusnahkan.
c Rekam medis pasien dimasukkan ke dalam one folder dan disimpan ke
dalam rak penyimpanan di loket pendaftaran dengan system penjajaran
secara straight numberic filling (angka langsung)
d Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan Peraturan Bupati
no. 24 tahun 2007 tentang Pedoman Pola Klasifikasi kearsipan di lingkungan
pemerintah Kabupaten Probolinggo.
e Dokumen akreditasi dibuat rangkap 2, yang asli disimpan di sekretariat
akreditasi dibawah akreditasi manajemen, yang fotocopy dengan cap
terkendali didistribusikan di unit-unit yang memerlukan.
f Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing-masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan upaya.
g. Penataan dokumen:
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokkan masing-masing bab/ kelompok pelayanan dan upaya dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah-pilah dalam bentuk tata
dokumen. Apabila dokumen tersebut di rekam dalam buku, maka urutan
dokumen tersebut diberi lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut di dalam
buku. Dokumen Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Lumbang Kabupaten
Probolinggo berlaku bagi semua personil yang mempengaruhi mutu kinerja
proses yang berkaitan dengan kesehatan. Semua personil bertanggungjawab

untuk melaksanakan dan meninjau dokumen yang terkait dengan tugasnya
masing-masing.
h. Perubahan :
Setiap perubahan/ revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan
penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas;
penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian dan
laboratorium; dan penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, temuan hasil audit dari Tim Audit
Internal, Tim Manajemen Risiko, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) atau Tim Keluhan Pelanggan kepada Wakil Manajemen Mutu
ataupun karena adanya perubahan kebijakan manajemen dan dibahas dalam
Rapat Tinjauan Manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar
revisi. Lembar status revisi diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu dan
persetujuan ditandatangani oleh Wakil Manajemen Mutu sebagai bukti
persetujuan. Tanggal berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen dalam hal ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi
Puskesmas LUMBANG harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah
digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu yang telah
dilakukan revisi ditarik dari peredarannya untuk disimpan serta diberi cap
dengan tulisan “DOKUMEN KADALUWARSA”.
i. Tinjauan Dokumen :
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Wakil
Manajemen Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo akan
melakukan peninjauan terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai
efektivitas dan kecocokan sistem mutu yang berkesinambungan dalam
penerapannya sehingga dapat mengindentifikasi peluang peningkatan sistem
mutu.

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Wakil Manajemen Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo
bertanggung jawab untuk menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan
memelihara sistem manajemen mutu secara berkesinambungan. Melalui
koordinasi dengan Kepala Puskesmas LUMBANG dilakukan penetapan tanggung
jawab tim, penetapan kebijakan mutu, sasaran mutu, penetapan uraian tugas,
penunjukan Wakil Manajemen Mutu dan tim yang lainnya yang terkait, peninjauan
terhadap penerapan sistem manajemen mutu dilakukan secara periodik dalam
pengelolaan sistem manajemen mutu.
Manajemen bertekat untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara
konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang
diinginkan. Untuk ini maka diwajibkan kepada semua Pejabat Struktural dan semua
karyawan Puskesmas Lumbang Kabupaten Probolinggo untuk :
a Memahami konsep sistem manajemen mutu sebagai landasan dalam merubah
pola pikir dan pola kerja terfokus pada mutu
b Menetapkan kebijakan mutu dan memastikan bahwa sasaran mutu Puskesmas
Lumbang, sasaran mutu pelayanan klinis dan program upaya akan dicapai
c Menjalankan kegiatan tugas pokok dan Fungsi masing-masing sesuai dengan
komitmen manajemen mutu secara konsisten dengan cara mentaati pedoman
manajemen mutu, Prosedur Kerja dan Instruksi Kerja yang ada, serta sesuai
dengan peraturan perundang undangan yang berlaku
d Memastikan bahwa sumber daya yang diperlukan telah di upayakan dipenuhi
e Melakukan evaluasi pelaksanaan dan pencapaian sasaran manajemen mutu
secara konsisten
f Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.
Komitmen Manajemen Puskesmas Lumbang :
a Kepala Puskesmas
 Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sarana Mutu Kinerja
 Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
 Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu
 Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait
dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait
b Ketua Tim Mutu

Memastikan kebijakan dan sarana mutu kinerja Puskesmas dipahami oleh
karyawan
c Koordinator Administrasi, Koordinator Upaya, coordinator Pelayanan Klinis
Mensosialisaikan Kebijakan Mutu dan sarana Mutu Kinerja kepada karyawan
terkait, baik lintas program maupun lisntas sektor
d Kebijakan
 Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan penerapan
dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dan terus menerus memperbaiki keefektifannya
 Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan seluruh
karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan
persyaratan lain
 Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran mutu
kinerja dipenuhi
 Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinjauan
Manajemen dan Minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan
 Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber
daya manusia, peralatan kesehatan dan perorangan, obat-obatan, dan
infrastruktur.
B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas LUMBANG Kabupaten
Probolinggo dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan
mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo melakukan peninjauan atas
kemampuannya dalam memenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan jelas
dan organisasi harus dapat memastikan bahwa persyaratan pelayanan tersebut
dapat dipenuhi atau selalu diupayakan sebelum proses berjalan.
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo berupaya memberikan
kepuasan kepada pelanggan Puskesmas dan mengadakan pengawasan serta
kontrol pelayanan yang menjamin kepuasan pelanggan Puskesmas LUMBANG.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendefinisikan
komitmen terhadap mutu pada Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo.
Manajemen akan menjamin bahwa kebijakan mutu ini dipahami,

diimplementasikan dan dipelihara diseluruh tingkatan organisasi. Kebijakan mutu
secara berkala akan ditinjau oleh manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM) untuk menjamin relevansi yang berkelanjutan pada kebijakan
organisasi. Selanjutnya kebijakan mutu, terutama sasaran mutu diperbanyak dan
ditempelkan (diletakkan) ditempat-tempat yang strategis di dalam organisasi
Puskesmas LUMBANG dan pada unit/bagian masing-masing.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA / MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo menetapkan perencanaan
mutu. Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa pelayanan
yang dihasilkan telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai sistem
manajemen mutu. Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam
format yang disesuaikan dengan urutan proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Kebijakan,
Pedoman, Prosedur Kerja dan Kerangka Acuan Kegiatan Sistem
Manajemen Mutu;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan.
2. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran
mutu.Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada
standar kinerja dan layanan yang ditetapkan,yang meliputi indikator Pelayanan
Administrasi dan Manajemen (Admeen), indikator Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) dan indikator penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) Puskesmas LUMBANG yang diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas
LUMBANG serta mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan
target kinerja Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo, yang diuraikan sebagai
berikut :
No. Unit/Bagian Jenis Sasaran Mutu Target

A. Pelayanan Administrasi dan Manajemen
Ketepatan waktu pengusulan
100%
kenaikan pangkat.
Tata Usaha dan
1. Ketepatan waktu penyusunan laporan
Kesekretariatan 100%
keuangan.

Ketepatan waktu pemberian jasa
100%
pelayanan.
Ketepatan waktu pengumpulan
100%
laporan bulanan dan tribulan
Waktu Penyediaan dokumen rekam
100%
medis rawat jalan ≤ 20 menit.
Waktu pengembalian rekam medik
dari unit pelayanan ke loket dilakukan 100%
≤ 1 jam setelah loket tutup
Waktu pengembalian rekam medik
2. Rekam Medik dari rawat inap dilakukan maksimal 2 100%
x 24 jam
Kelengkapan pengisian rekam medik
100%
≤ 1 jam setelah selesai pelayanan.
Kelengkapan pengisian informed
consent setelah mendapatkan 100%
informasi yang jelas.
Waktu pelayanan loket pendaftaran
100%
pasien baru ≤ 10 menit.
Waktu pelayanan loket pendaftaran
100%
3. Loket Pendaftaran pasien lama ≤ 10 menit.
Petugas loket pendaftaran
memberikan informasi kepada pasien 100%
(sesuai kebutuhan).
B. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
1. Respontime pasien UGD ≤ 5 menit 100%
Jam buka pelayanan UGD 24 jam 100%
UGD Ketepatan Pelaksanaan triase ≥ 80%
Ketepatan pelaksanaan SOP 100%
pemasangan infus
Ketepatan tindakan SOP melakukan 100 %
heating
Ketepatan pelaksanaan SOP 100%
pemasangan oksigen
3. Pelayanan umum Waktu tunggu pasien poli umum ≤ 30 ≥ 90%
menit
Pemeriksaan dilakukan oleh dokter 100 %
dan atau perawat
Waktu pelayanan poli umum ≤ 15 ≥ 90%
menit
Ketepatan SOP injeksi IM 100 %
Pemeriksaan tekanan darah sesuai 100 %
SOP
4. Pelayanan poli gigi Waktu pelayanan poli gigi termasuk 100%
pencabutan gigi ≤ 60 menit
Ketepatan SOP perawatan 100%
konservasi
Ketepatan SOP sterilisasi alat 100%
Kepatuhan pelaksanaan SOP 100%
pencabutan gigi
5. Pelayanan poli Waktu pelayanan poli KIA/KB > 80%
KIA/KB termasuk pemasangan dan
pelepasan alat kontrasepsi ≤ 90 menit
Ketepatan SOP melakukan 100%
pertolongan persalinan normal

Ketepatan SOP sterilisasi alat 100%
Kepatuhan pelaksanaan SOP ANCT 100%
6. Laboratorium Waktu tunggu pelayanan 100%
laboratorium ≤ 60 menit (berlaku
untuk pasien rawat jalan dan non
BTA)
Tidak adanya kejadian tertukar 100%
spesimen pemeriksaan
Ketersedian peralatan dilaboratorium 80%
sesuai standart laboratorium
sederhana
Tidak adanya kesalahan pemberian 100%
hasil pemeriksaan laboratorium
Kepatuhan pelaksanaan SOP 100%
pemeriksaan darah rutin
11. Kamar Obat/ Ketersediaan Formularium (Paling 100%
Apotik lama 3 tahun terakhir)
Waktu tunggu pelayanan resep obat 100%
jadi ≤ 30 menit
Waktu tunggu pelayanan resep obat
100%
racikan ≤ 60 menit
Peresepan Sesuai Formularium ≥ 80%
Tidak adanya kejadian kesalahan
pemberian obat 100%
Ketepatan suhu dan kelembapan
gudang obat 100%
Penataan obat yang mirip (LASA) 100%
Pengendalian kadaluarsa obat 100%
12. Pelayanan Gizi Waktu Pelayanan Poli Gizi ≤ 30 menit 100%
Keikutsertaan petugas gizi dalam 50%
visite
Ketepatan SOP pelayanan konsultasi 100%
gizi
13. Pelayanan Rawat Kepatuhan waktu Jam Visite Dokter 100%
Inap 08.00-09.00
Tidak adanya kekeliruan penyuntikan 100%
obat
Tidak adanya kesalahan Identifikasi 80%
pasien
Tempat tidur dengan pengaman 80%
Kamar mandi dengan pengaman 80%
pegangan tangan
Tidak adanya kejadian pasien jatuh 80%
yang berakibat cacat atau kematian
Kejadian pulang atas permintaan ≤ 20%
sendiri
14. Mobil Rujukan/ Ketersediaan pelayanan mobil
Pusling rujukan 24 jam 100%
Kecepatan memberikan pelayanan
mobil ambulans ≤ 30 menit ≥ 80%
Ketepatan SOP pemeliharaan mobil
rujukan/ pusling 100%

Kelengkapan alat dan kebersihan
mobil rujukan/ pusling 100%
C. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1. Program Promosi Ketersediaan media promosi ≥ 80%
Kesehatan Pelaksanaan kegiatan penyuluhan ≥ 90%
kesehatan di luar gedung sesuai
rencana
Pelaksanaan kegiatan penyuluhan ≥ 90%
kesehatan di dalam gedung sesuai
rencana
Cakupan PHBS ≥ 50%
2. Program Pelaksanaan kunjungan rumah sehat ≥ 80%

Kesehatan sesuai rencana
Lingkungan Cakupan TTU (Tempat-Tempat ≥ 80%
Umum) yang diperiksa
3. Program Perbaikan Balita gizi buruk yang mendapat 100%
Gizi perawatan
Cakupan D/S ≥ 90%
Cakupan N/D ≥ 80%
Cakupan BGM/D ≤ 5%
Cakupan pemberian Vitamin A untuk ≥ 90%
balita
Cakupan pemberian Vitamin A untuk ≥ 90%
bayi
Cakupan pemberian Tablet Tambah ≥ 90%
Darah) Ibu hamil
Cakupan penanganan bumil kek ≥ 90%
4. Program Ketersediaan tenaga bidan di semua ≥ 90%
Kesehatan Ibu & desa
Anak Dan KB Kepatuhan pelayanan ANC sesuai ≥ 90%
(Keluarga prosedur 10T
Berencana) Pelaksanaan pelayanan KIA di ≥ 80%
posyandu sesuai jadwal
Cakupan imunisasi TT Bumil ≥ 90%
Pelayanan nifas sesuai prosedur 100%
Pelayanan neonates sesuai prosedur 100%
Cakupan peserta KB aktif ≥ 70%
Cakupan K1 ≥ 90%
Cakupan K4 ≥ 90%
Cakupan pertolongan nakes ≥ 90%
Cakupan pelayanan nifas ≥ 90%
Cakupan kunjungan bayi ≥ 90%
Cakupan kunjungan balita ≥ 90%
5. Program
Pemberantasan
Penyakit Menular
(P2M)
- Program Cakupan desa UCI ( Universal Child ≥ 90%
Imunisasi Immunization )
- Program P2 Cakupan penderita kusta di tangani ≥ 90%
Kusta
- Program P2 Cakupan penderita TBC ditangani ≥ 90%
TBC
- Program P2 Cakupan penderita Diare ditangani ≥ 90%

Diare
- Program P2 Cakupan penderita ISPA ditangani ≥ 90%
ISPA
- Program P2 Cakupan penderita DBD ditangani ≥ 90%
DBD
- Program P2 AFP (Acute Flacid Paralisis) rate per ≥ 90%
Polio 1000 penduduk < 15 tahun 2 anak
- Program Cakupan KLB (Kejadian Luar Biasa) ≥ 90%
Surveilance di tangani < 24 jam
6. Program Cakupan Pelayanan kesehatan dasar 100%
Pengobatan masyarakat miskin
Cakupan pelayanan kesehatan 100%
rujukan masyarakat miskin
7. Program UKS Penjaringan kesehatan siswa SD/MI ≥ 90%
(Usaha Kesehatan
Sekolah)
8. Program Cakupan penderita jiwa ditangani ≥ 80%
Kesehatan Jiwa
9. Program PHN Cakupan asuhan keperawatan pada ≥ 40%
(Public Health keluarga rawan
Nursing) Cakupan KK yang sudah di bina ≥ 50%
mandiri KM4
Cakupan asuhan keperawatan pada ≥ 25%
kelompok masyarakat
10. Pemeliharaan Pemeriksaan ALKES sesuai jadwal ≥ 60%
Alkes Pelaksanaan Kalibrasi/verifikasi Alat 25%
kesehatan
14. SP2TP ( Sistem Ketepatan laporan ke Dinas 80%
Pencatatan Dan Kesehatan < tanggal 10 setiap
Pelaporan bulannya
Terpadu Kelengkapan laporan ke Dinas 100%
Puskesmas) Kesehatan tiap bulannya
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas LUMBANG harus didukung oleh tata
kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas,
Wakil Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Perkesmas; Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian
dan laboratorium; dan penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, meliputi :
1) Kepala Puskesmas :
Tanggung jawab :
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas LUMBANG;
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di
dalam proses pelayanan;

3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses perbaikan mutu.
Wewenang :
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang terkait
dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun Manual
Mutu.
2) Wakil Manajemen Mutu :

Tanggung jawab :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
LUMBANG;
2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas LUMBANG dimengert dan dilaksanakan
oleh seluruh karyawan.
Wewenang :
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya
perbaikan Sistem Manajemen Mutu termasuk program Manajemen
Risiko dan Keselamatan Pasien;
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang telah
disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari solusi
perbaikan mutu bilamana dipandang perlu.
3) Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas :
Tanggung jawab :
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) Puskesmas;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) Puskesmas;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) Puskesmas.
Wewenang :
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) guna mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam
Manual Mutu;

2. Meminta kepada seluruh unit Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) untuk
dilakukan pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan
yang terkait dengan upaya perbaikan mutu program.
4) Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian dan

laboratorium :
Tanggung jawab :
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup pelayanan klinis.
Wewenang :
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna
mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan
pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait
dengan upaya perbaikan mutu pelayanan klinis.
5) Penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring

fasilitas pelayanan kesehatan :
Tanggung jawab :
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan;
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan;
melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan.
Wewenang :
1. Mengkoordinasikan seluruh jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan guna mencapai sasaran mutu yang telah
dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan untuk dilakukan pertemuan di luar

pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya
perbaikan mutu pelayanan klinis.
b. Struktur Organisasi
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo sebagaimana dijelaskan
dalam Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab
antar fungsi atau bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu dalam
organisasi Puskesmas. Tugas dan tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam
struktur organisasi dijelaskan dalam Kebijakan tentang Struktur Organisasi,
Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang yang selanjutnya diserahkan
kepada masing-masing personil, copynya disimpan dan dipelihara dengan baik
oleh sekretariat pengendalian dokumen dalam hal ini adalah sekretaris
akreditasi Puskesmas.
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU
Kepala Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo menunjuk 1 (satu)
orang Wakil Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk :
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas LUMBANG;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di Puskesmas LUMBANG ditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas LUMBANG terkait Sistem Manajemen
Mutu, yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan Puskesmas LUMBANG terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo dalam rangka untuk
mengevaluasi kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam
sasaran mutu dilakukan melalui media komunikasi internal yang dapat berupa
rapat koordinasi, memorandum, papan pengumuman, surat keputusan, meeting,
breefing, konseling, dokumen-dokumen Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain
dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal sebagai berikut:
No. Jenis Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Unit Terkait Ket.
1. Kegiatan apel Hari senin-kamis jam Seluruh Staf Induk
pagi 07.30 Puskesmas
LUMBANG
2. Kegiatan apel Hari senin jam 07.45 Seluruh Staf
besar Puskesmas
LUMBANG
3. Dinamisasi staf Hari senin dan pada Seluruh Staf
waktu kondisional Puskesmas
LUMBANG

3. Pertemuan Minggu ke II dan ke IV Bidan Koordinator dan
bidan setiap bulan Bidan Desa
koordinator dan
bidan desa
5. Lokakarya mini Minggu II setiap bulan Seluruh Staf
bulanan berjalan hari sabtu Puskesmas
LUMBANG
6. Lokakarya mini Minggu Ill setiap Seluruh Staf
tribulan tribulan hari kamis Puskesmas
LUMBANG
7. Pertemuan Tim Setiap bulan sebelum Anggota tim Audit
Audit Internal jadwal pelaksanaan Internal
audit
8. Pertemuan Tim Minggu I setiap Anggota tim
Manajemen tribulan Manajemen Risiko
Risiko/ PMKP
9. Pertemuan Tim Minggu I setiap Anggota Tim Survei
Survei tribulan. Kepuasan dan
Kepuasan dan Komplain Pelanggan
Komplain
Pelanggan
10. Pertemuan Tim Minggu I setiap Tim Manajemen Mutu,
Manajemen tribulan Tim Audit Internal,
Mutu dan unit terkait
11. Rapat Tinjauan Setahun 2 (dua) kali Seluruh Staf
Manajemen yaitu di bulan Januari Puskesmas
(RTM) dan Juli, minggu II LUMBANG

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo memiliki kebijakan
untuk selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu
organisasi dan peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
yang sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan
Manajemen ini adalah untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan
sistem manajemen mutu, persyaratan layanan, kebijakan mutu dan sasaran mutu
di Puskesmas LUMBANG.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas LUMBANG Kabupaten
Probolinggo berisi informasi antara lain mengenai :
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit mutu
layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya Puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan
pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu,
terhadap kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus
menerus;

6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas LUMBANG,
insfrastruktur dan proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran
indikator dari proses pelayanan Puskesmas LUMBANG;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Puskesmas LUMBANG dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahandidalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap
risiko yang telah teridentifikasi.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo berkewajiban
melakukan analisis terhadap ketersediaan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi baik
untuk penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayanan klinis. Manajemen
mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang
memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi
dan audit mutu internal.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum :
Manajemen selalu berusaha bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih
secara memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas
yang diberikan secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran :
Wakil Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik,
sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas
tersebut memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan
pelatihan tambahan. Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan
baru merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan
petugas. Puskesmas LUMBANG menetapkan suatu program pelatihan kepada
petugas baik secara eksternal maupun internal sesuai dengan kebutuhan
organisasi. Dalam pemastian mutu, setiap petugas senantiasa mendapatkan
pengarahan dan petunjuk dari manjemen untuk bekerja sesuai dengan
persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
Puskesmas LUMBANG selalu menjaga dan memelihara program pelatihan
untuk memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang
sesuai dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki. Puskesmas
LUMBANG menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi yang
mengatur identifikasi kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh
petugas yang terlibat dalam kegiatan yang mempengaruhi mutu.
C. INFRASTRUKTUR

Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap
pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa :
a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari :
1) Gedung Puskesmas induk;
2) Ruang Pertemuan;
3) Ruang rawat inap;.
b. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri
dari :
1) Komputer (PC);
2) Sistem operasi Windows.
c. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari :
1) Toilet umum;
2) Tempat parkir;
3) Tempat ibadah (Mushola).
D. LINGKUNGAN KERJA
Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan
kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam
mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain :
1) Kegiatan kebersihan :
1) Pemantauan kebersihan dalam gedung setiap hari;
2) Pemantauan kebersihan luar gedung setiap hari.
2) Kegiatan penghematan :
1. Kegiatan pemantauan pemanfaatan air setiap hari;
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap bulan.
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran
Kinerja
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo melakukan perencanaan
yang baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran
terhadap kinerja pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.

Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan
melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai
sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi :
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi :
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM);
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survei
kebutuhan masyarakat.
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi :
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan sumber
daya yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM);
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan
umpan balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM);
c. Kegiatan Puskesmas Keliling tetap digerakkan untuk memperluas
jangkauan kepada masyarakat.
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi :
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang
spesifik pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM);
b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses
realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
memenuhi persyaratan.
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo menetapkan
persyaratan yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem
Manajemen Mutu dalam pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur
Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM), meliputi :
1. Upaya Kesehatan Masyarakat essensial;
2. Upaya Kesehatan Masyarakat pengembangan.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo secara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk
komitmen Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo memberikan
pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa :

1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam
bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo selalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo akan melakukan
koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi
kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat
atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) sebagaimana
dalam Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Dengan Sasaran pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi :
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, dan spanduk;
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3. Kegiatan Musyawarah Masyarakat Desa yang dilakukan setahun 1 (satu)
kali;
4. Pertemuan Forum Peduli Puskesmas;
5. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui survei mawas diri dan survei Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat (PHBS).
3. Pembelian dan Pengadaan
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo melakukan pengadaan material/
peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat diperoleh dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Probolinggo.
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo merencanakan dan
melaksanakan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada
keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal,
meliputi :
1) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa :
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan
lain-lain yang mencukupi.
2) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa :
- Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan kompetensi
pendidikannya;

- Seluruh kader posyandu telah dilatih.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo melakukan validasi
pelayanan penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak
lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim
Manajemen risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan
upaya secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan
Prosedur Tugas dan Wewenang serta Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim
Manajemen risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta
Tim Survei (PMKP) atau Kepuasan Pelanggan.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah
program atau kegiatan dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo dimulai dari proses
identifikasi atau survei kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi
program dan kegiatan di masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada
unit atau program terkait. Survei kebutuhan masyarakat dan kegiatan
integratif di masyarakat secara lebih rinci yang dilakukan di Puskesmas
LUMBANG Kabupaten Probolinggo mengacu kepada dokumen Kebijakan
dan ProsedurJenis dan Tata Cara Survei Kebutuhan Masyarakat dan
dokumen Kebijakan dan Prosedur Kegiatan Integratif Upaya di Masyarakat.
d. Hak dan kewajiban sasaran program :
Hak :
1. Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan upaya yang
akan dilakukan di masyarakat oleh petugas;
2. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang
permasalahan kesehatan yang terjadi di masyarakat;
3. Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat tersebut;
4. Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika kegiatan
tersebut bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di masyarakat;
5. Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya terhadap
masyarakat.
Kewajiban :

1. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di
wilayah kerja UPTD Puskesmas LUMBANG;
2. Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan keterjangkauan
pemerataan kesehatan yang diselenggarakan;
3. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan
masyarakat beserta lingkungannya;
4. Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi
setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja UPTD Puskesmas
LUMBANG agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi- tingginya;
5. Melakukan koordinasi dengan sektor terkait dalam pemberian pelayanan
kesehatan seperti Rumah Sakit Umum, Posyandu, Polindes dan jaringan
pelayanan kesehatan lain dan dalam fungsi pembinaan (Dinkes
Kabupaten dan Kantor Kecamatan).
e. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat
Puskesmas LUMBANG memastikan menerapkan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya
Kegiatan Masyarakat (UKM). Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen
risiko dan keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan dan
Prosedur Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat.
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

1. Umum:
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan :
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada
masyarakat;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
2. Kepuasan Pelanggan :
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo memantau informasi tentang
persepsi masyarakat mengenai apakah Puskesmas LUMBANG Kabupaten
Probolinggo telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam
memberikan pelayanan upaya kepada masyarakat. Metode untuk

memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan antara lain dengan
dilakukan menggunakan kuisioner, kotak puas/tidak puas, kotak saran, dan
pengaduan langsung.
3. Audit Internal :
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan,
di Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo dilakukan audit internal
secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam
pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit
dilakukan oleh petugas/tim yang telah dibentuk dengan keputusan Kepala
Puskesmas LUMBANG. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur
dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional
Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas LUMBANG Kabupaten
Probolinggo.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada
auditee dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit
dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan
digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang
dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan
audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo
sebagai bahan masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut
atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung Jawab, Wewenang dan
Tata Kerja Tim Audit Internal.
4. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya :

Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo menerapkan metode
yang sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses sistem
manajemen mutu pada layanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
Metode-metode ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam mencapai
hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai,
perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk
memastikan kesesuaian produk atau layanan di bidang Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
5. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya :

1) Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo melakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau
layanan upaya yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek
legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal atau
Penanggung jawab Unit masing-masing dan Wakil Manajemen Mutu;
3) Tim Audit Internal yang akan melakukan pemantauan diberikan surat
penugasan oleh Kepala Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi
ulang;
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
6. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai :

1) Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo menetapkan dan
memelihara prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk
atau layanan upaya di masyarakat yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo menetapkan Wakil
Manajemen bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau
layanan upaya yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan
tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai
diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan
diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar
yang telah ditetapkan.
7. Analisis Data :
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo menentukan,
mengumpulkan dan menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat
yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem
Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus
menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan

dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya. Analisis data
menyediakan informasi yang berkaitan dengan :
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya Puskesmas;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan;
4) Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi :
a. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)sebelumnya yang belum
terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
layanan upaya;
c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan upaya;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya;
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang
dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan upaya Puskesmas;
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat
dan produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.
8. Peningkatan Berkelanjutan :
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo secara terus menerus
meningkatkan sistem manajemen mutu layanan upaya kepada masyarakat
dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa
data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo akan terus menerus
melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan upaya sesuai dengan
tuntutan dari masyarakat.
9. Tindakan Koreksi :
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas LUMBANG pada
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara
lain :
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang;

2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya
dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas LUMBANG;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
upaya;
8) Proses kerja layanan upayayang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas LUMBANG atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan upaya;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan;
13) Mekanisme tindakan koreksi dilakukan melalui proses audit internal
maupun dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu melalui mekanisme
pertemuan mutu yang secara rinci diuraikan dalam Kebijakan dan
Prosedur Tindakan Koreksi;
14) Keluhan dari pelanggan Puskesmas LUMBANG (baik lisan maupun
tertulis) diterima dan didokumentasikan oleh Tim Penanganan Keluhan
dan Survei Kepuasan Pelanggan. Keluhan tersebut didapat dari kotak
saran, media informasi atau survei dituangkan dalam buku keluhan
masyarakat selanjutnya dilaporkan kepada Wakil Manajemen Mutu
dengan tembusan Kepala Puskesmas untuk mencari penyebab keluhan
dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
10. Tindakan Pencegahan :

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau

risiko-risiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada
mutu layanan upayadengan cara melakukan :
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo melakukan perencanaan
yang baik terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik,
dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem
Manajemen Mutu, melalui kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik terhadap
kebijakan dan prosedur, sarana dan peralatan medis serta Sumber Daya
Manusia (SDM), meliputi :
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi :
- Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2017.
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi :
- Perencanaan renovasi ruang UGD;
- Perencanaan pembangunan gudang obat dan alkes;
- Perencanaan pembangunan penambahan rawat inap;
- Perencanaan pembangunan tempat bermain anak-anak
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi :
- Pelatihan APAR;
- Pelatihan petugas rekam medis dan farmasi
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo menetapkan
persyaratan yang terkait dengan ruang lingkup penerapan sistem
manajemen mutu dalam pelayanan pelayanan klinis. Penetapan persyaratan
tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan
Sasaran Pelayanan Klinis, meliputi :
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan.
- Pasien umum;
- Pasien BPJS.
2) Sasaran Pasien Rawat Inap.

- Pasien umum;
- Pasien BPJS.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo secara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan
ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas LUMBANG
Kabupaten Probolinggo memberikan pelayanan kepada masyarakat dan
memastikan bahwa :
1) Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan;
2) Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo selalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo akan melakukan
koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi
kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat
atau sasaran pelayanan klinis melalui mekanisme meliputi :
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, running text, dan neon
box;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat
inap.
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian dan pengadaan
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo memastikan pembelian
maupun pengadaan obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
untuk keperluan pelayanan klinis kepada masyarakat diperoleh dari institusi
yaitu :
Kegiatan Pembelian :
1) PT. Mina Karya Usaha :
Untuk pembelian obat-obatan
2) CV. Anugerah Mitra Sejati :
Untuk pembelian reagen
Kegiatan Pengadaan:
 Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo:

Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan, dan reagen.
b. Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo memastikan bahwa barang
atau keperluan yang dilakukan pembelian telah melalui proses verifikasi
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo sehingga dipastikan barang
tersebut adalah tepat harga, tepat jumlah dan tepat mutu.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
melaksanakan pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan
untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi :
a. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa :
- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana ruang rawat inap memenuhi standar perawatan;
- Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi.
b. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa :
- Dokter Umum;
- Dokter Gigi;
- Bidan;
- Perawat;
- Perawat gigi;
- Analis;
- Petugas Obat / Asisten Apoteker;
- Promkes
- Sanitarian;
- Ahli Gizi;
- Petugas loket pendaftaran;
- Petugas Rekam Medik;
- Supir Ambulans;
- Petugas Kebersihan;
- Petugas Dapur.
2) Validasi proses pelayanan
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo melakukan validasi
pelayanan klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan
perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen
Risiko, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim

Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan
tata cara validasi terhadap pelayanan klinis secara rinci sebagaimana diatur
dalam Kebijakan dan Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit
Internal, Tim Manajemen Risiko, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) serta Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan
Pelanggan. Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian
terjadi baik sebelum pelayanan dilakukan maupun setelah diberikan.
3) Identifikasi dan ketelusuran
Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas LUMBANG
Kabupaten Probolinggo mulai dari proses penerimaan pasien awal baik
yang menggunakan loket pendaftaran maupun melalui Pelayanan Gawat
Darurat (GADAR) untuk pelanggan di luar jam dinas serta identifikasi pasien
di unit perawatan sampai dengan pelayanan akhir, diberi identifikasi dengan
nomor register pasien pada dokumentasinya. Pengarsipan dan
pendokumentasian dokumen rekam medik dan identifikasi pasien yang
dilakukan di Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo secara lebih
rinci mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara
Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien.
4) Hak dan kewajiban pasien
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo menjamin bahwa
pasien yang menggunakan pelayanan klinis di Puskesmas LUMBANG akan
terpenuhi hak-haknya sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan
kepada pasien. Selain hal tersebut pasien juga harus melaksanakan
kewajibannya sebagai pasien demi menjamin keberlangsungan pelayanan
yang baik, timbal balik dan saling menghormati, sebagaimana tertuang
dalam Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien.
Hak Pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan
yang berlaku di Puskesmas;
2. Mendapatkan informasi atas :
a. Penyakit yang diderita;
b. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit
sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif
lainnya;
c. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau
pencegahan agar anggota keluarga/orang lain tidak menderita
penyakit yang sama.
3. Meminta konsultasi medis;

4. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan
pelayanan;
5. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan
manusiawi;
6. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan,
tujuan tindakan, alternatif tindakan, risiko, biaya dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan;
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan
masyarakat;
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
Kewajiban Pasien:
1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM atau mengetahui alamat dengan
jelas untuk kunjungan pertama kali;
2. Membawa kartu berobat :
a. Pengguna layanan PT. ASKES membawa kartu ASKES;
b. Pengguna layanan GAKIN membawa kartu ASKESKIN atau
JAMKESDA/ JAMKESMAS/ KISS/ BPJS;
c. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung
membawa kartu kunjungan/berobat.
3. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas;
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan;
5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Puskesmas.
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo melaksanakan
pemeliharan terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan klinis,
meliputi spesimen atau dokumen rekam medik melalui pengamanan
dokumen-dokumen yang sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur Dokumen
Tata Cara Pengelolaan Spesimen dan Dokumen Tata Cara Pengamanan
Dokumen Rekam Medik.
6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
Puskesmas LUMBANG memastikan kelengkapan instrumen dan
standar implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien.
Keselamatan pasien (patients safety) telah menjadi isu global dalam
pelayanan kesehatan termasuk juga di Puskesmas. Ada 5 (lima) isu penting

yang terkait dengan keselamatan pasien (patiens safety) di bidang
kesehatan yang juga diadopsi oleh Puskesmas LUMBANG yaitu:
keselamatan pasien (patiens safety), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan-peralatan di Puskesmas
yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan
dan keselamatan kelanjutan pelayanan Puskesmas. Pelaksanaan
Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di Puskesmas LUMBANG
memiliki tujuan, meliputi :
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di Puskesmas LUMBANG;
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas LUMBANG terhadap pasien dan
masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas
LUMBANG;
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas LUMBANG.
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) pelayanan klinis di Puskesmas LUMBANG sebagaimana ketentuan
dalam pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety) memiliki
7 (tujuh) standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi :
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) atau Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan berpotensi menimbulkan
bahaya pada pelayanan klinis di setiap unit Puskesmas LUMBANG harus
segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah
sebagai berikut :
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC) di setiap unit Puskesmas
LUMBANG, waiib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk
mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.

2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera membuat laporan
insidennya dengan mengisi Form Laporan Insiden pada akhir jam
kerja/shift kepada atasan langsung yaitu Penanggung jawab unit
masing-masing paling lambat 2x24 jam;
3. Atasan langsung dalam hal ini Penanggung jawab unit akan memeriksa
laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan dilakukan sebagai berikut :
a) Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal
ini penanggung jawab unit masing-masing, waktu maksimal 1 (satu)
minggu;
b) Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal
ini penanggung jawab unit masing-masing, waktu maksimal 2 (dua)
minggu;
c) Grade kuning : Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Puskesmas LUMBANG, waktu maksimal 45 hari;
d) Grade merah : Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Puskesmas LUMBANG, waktu maksimal 45 hari.
5. Bila setelah selesai dilakukan investigasi sederhana (1-2 minggu) atau
berarti dalam kategori grading grade biru dan hijau, selanjutnya dibuat
laporan hasil investigasi dan disertakan form laporan insiden oleh
atasan langsung dalam hal ini penanggung jawab unit masing-masing,
disampaikan kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP);
6. Bila hasil grading yang dilakukan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggung jawab unit termasuk dalam grade kuning dan merah, maka
tidak perlu menunggu selama 1-2 minggu, tetapi langsung dilaporkan
kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
disertai form laporan insiden;
7. Selanjutnya Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan Insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause
Analysis (RCA) dengan melakukan regrading;

8. Setelah dilakukan regrading dan ternyata termasuk dalam grade biru
dan hijau maka hanya diperlukan investigasi sederhana ulang oleh Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP). Tetapi bila
termasuk dalam grade kuning dan hijau maka dilaporkan kepada Tim
Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas, dan meminta untuk dibentuk
Tim RCA;
9. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim RCA akan
membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan"
berupa Petunjuk "Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali;
10. Hasil Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim RCA, rekomendasi dan
rencana kerja dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala Puskesmas LUMBANG;
11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik
oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait;
12. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
c. Penerapan manajemen risiko
Puskesmas LUMBANG menjalankan implementasi atau penerapan
manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar
atau indikator kinerja keselamatan pasien di Puskesmas LUMBANG,
meliputi:
1. Standar 1 : Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi :
1) Puskesmas LUMBANG memastikan memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi
insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus
dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf,
pasien dan keluarganya;
2) Memastikan Puskesmas LUMBANG memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi
insiden;
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi
di Puskesmas LUMBANG;
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien.
2. Standar 2 : Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung staf
dalam program keselamatan pasien.

1) Puskesmas LUMBANG memastikan ada anggota manajemen yang
bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi
penggerak dalam program keselamatan pasien;
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan pimpinan
atau manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program
latihan staf Puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan
diukur efektivitasnya.
3. Standar 3 : Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen
risiko klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut
mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan
risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan
insiden dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan terhadap kepedulian pasien.
4. Standar 4 : Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
1) Puskesmas LUMBANG melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak diharapkan dan
nyaris cedera dilakukan dengan tepat waktu.
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
1) Puskesmas LUMBANG memastikan memiliki kebijakan yang secara
jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden
dengan pasien dan keluarganya;
2) Puskesmas LUMBANG memastikan pasien dan keluarganya
mendapat informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya.
6. Standar 6 : Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
pasien.

1) Puskesmas LUMBANG memastikan staf yang terkait telah terlatih
untuk melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan
untuk mengidentifikasi penyebab;
2) Puskesmas LUMBANG memastikan mengembangkan kebijakan
yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar
Masalah (Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect
Analyse (FMEA) atau metode analisis yang lain yang harus
mencakup semua insiden yang telah terjadi dan minimum satu kali
per tahun untuk proses risiko tinggi.
7. Standar 7 : Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien.
1) Puskesmas LUMBANG menggunakan informasi yang benar dan jelas
yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian
insiden dan audit serta analisis untuk menentukan penyelesaian
permasalahannya;
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran
struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis,
termasuk menggunakan instrument yang menjamin keselamatan
pasien.
d. Analisis dan tindak lanjut

Puskesmas LUMBANG melakukan kegiatan analisis terhadap insiden
yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan diatas dengan
menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan dilaporkan kepada
Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala Puskesmas LUMBANG.
Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk
tindak lanjut dari permasalahan tersebut.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

6.1 Umum:
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan
pelayanan klinis yang diperlukan yang bertujuan :
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis;

b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen
Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
6.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo memantau informasi
tentang persepsi pelanggan mengenai apakah Puskesmas LUMBANG
Kabupaten Probolinggo telah memenuhi harapan dan memberikan
kepuasan dalam memberikan proses pelayanan klinis. Metode untuk
memperoleh informasi dari pelanggan tersebut dilakukan dengan
memasang kotak saran, menggunakan kuisioner, dan pengaduan
langsung.
6.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo dilakukan
audit internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan
pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait
yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk
dengan keputusan kepala Puskesmas. Audit internal dilakukan
berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam
Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas LUMBANG
Kabupaten Probolinggo. Metode audit dilakukan dengan cara wawancara
langsung kepada audite dan pengamatan secara langsung (observasi).
Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi
tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil
kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Wakil
Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas
LUMBANG Kabupaten Probolinggo sebagai bahan masukan untuk
Tinjauan Manajemen. Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta
pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan
uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Tugas Pokok, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.

6.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis :
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo menerapkan metode
yang sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem
Manajemen Mutu pada layanan klinis. Metode-metode ini menunjukan
kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika
hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan
dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau
layanan klinis.
6.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis :

1) Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo melakukan
pemantauan terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa
produk atau layanan klinis yang diberikan kepada masyarakat memiliki
aspek legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas LUMBANG;
3) Tim audit ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan diberikan surat
penugasan;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi
ulang;
5) Ketua Tim Audit Internal bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
6.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai :

1) Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo menetapkan dan
memelihara prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk
atau layanan klinis yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo menetapkan Wakil
Manajemen bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau
layanan klinis yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan
tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan
kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan

bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau
standar yang telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai.
6.7 Analisis Data :

Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo menentukan,
mengumpulkan dan menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk
menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta
untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat
dilakukan.Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan
pengukuran serta sumber terkait lainnya. Analisis data menyediakan
informasi yang berkaitan dengan :
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan;
4) Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
a. Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
layanan klinis;
c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan klinis;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang
dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan klinis Puskesmas;
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu
dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-
produk layanan klinis yang tidak sesuai.
6.8 Peningkatan Berkelanjutan :

Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo secara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan
menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo akan terus menerus

melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis sesuai dengan
tuntutan dari pasien.
6.9 Tindakan Koreksi :

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas LUMBANG pada
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara
lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis
dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas LUMBANG;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian,verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan
layanan klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan
dari personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas LUMBANG atau pihak-pihak
yang dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan;
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas LUMBANG (baik lisan maupun
tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut
didapat dari kotak saran, media informasi atau secara langsung dan
dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada Tim Pengaduan
dan Survei Kepuasan Pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Wakil

Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan
melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
6.
6.10 Tindakan Pencegahan :
Wakil Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau
risiko-risiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian
pada mutu layanan klinis dengan cara melakukan :
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan
Wakil Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Puskesmas LUMBANG memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu

dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring dan
evaluasi yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan
yang terjadwal melalui proses analisis terhadap temuan yang didapatkan, meliputi ruang
lingkup ketentuan;
1. Evaluasi terhadap implementasi Manual Mutu dilakukan melalui mekanisme Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM) yang dilakukan setahun 2 (dua) kali yaitu Bulan Juni
dan Desember;
2. Setelah dilakukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dibuatkan laporan dan
dilakukan evaluasi tindaklanjut yang dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu;
3. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (tiga) hal,
yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan
dalam bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka maupun
grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak
tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan
target waktu penyelesaian;

BAB VIII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan

kesehatan termasuk Puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah
dengan membentuk tim-tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
dan mengimplementasikannya dengan konsekwen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat
dipisahkan dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Puskesmas LUMBANG
Kabupaten Probolinggo telah memiliki Manual Mutu yang merupakan panduan dalam
pengelolaan proses implementasi Sistem Manajemen Mutu yang memuat juga sasaran
mutu yang harus dicapai.

Manual Mutu PKM Lumbang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu PKM Lumbang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No. Dokumen : ……/…….

telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu

Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo Tahun 2017 dapat terselesaikan.

dengan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas LUMBANG.

pelaksanaan Puskesmas LUMBANG sebagai sebuah Puskesmas dengan menjalankan

seluruh penataan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas LUMBANG mulai dari

perencanaan, pelaksanaan sampai terhadap evaluasinya.

menerus seiring dengan perkembangan di Puskesmas LUMBANG Kabupaten

pada Puskesmas LUMBANG Kabupaten Probolinggo.

PROBOLINGGO, 4 Januari 2017

AWI, SKM, Msi

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 1

Penyusunan dokumen manual mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 2

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 4

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN…………………………………………………….. 37

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 5

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 6

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 7

Data keadaan sampai akhir tahun 2015 Puskesmas LUMBANG

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 8

Dari aspek ketenagaan Puskesmas LUMBANG saat ini memiliki jumlah

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 9

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 10

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 11

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 12

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 13

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 14

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 15

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 16

E. ISTILAH DAN DEFINISI

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 17

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 18

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 19

DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

Pendistribusian dokumen dilakukan setelah dokumen terkait diberikan

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 20

Kode Singkatan Jenis Dokumen

Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas

e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 21

f. Penyimpanan dokumen/ arsip:

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 22

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 23

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 24

B. FOKUS PADA PELANGGAN

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 25

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

No. Unit/Bagian Jenis Sasaran Mutu Target

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 26

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 27

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 28

2. Program Pelaksanaan kunjungan rumah sehat ≥ 80%

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 29

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 30

2) Wakil Manajemen Mutu :

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 31

4) Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian dan

5) Penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring

Manual Mutu Puskesmas LUMBANG Kabupaten PROBOLINGGO TAHUN 2017 32