LAPORAN PENDOKUMENTASIAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL

NY. Y USIA 39 TAHUN P2002 Ab000 6 JAM POSTPARTUM
DI PMB YENI SUSTRAWATI, STr.Keb.,Bd.

Disusun Oleh :
Eka Rahmawati
NIM. P17311205022

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN MALANG
TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDOKUMENTASIAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL
NY. Y USIA 39 TAHUN P2002 Ab000 6 JAM POSTPARTUM
DI PMB YENI SUSTRAWATI, STr.Keb.,Bd.

Mahasiswa,

EKA RAHMAWATI
NIM. P17311205022

Pembimbing Institusi, Pembimbing Klinik,

LISA PURBAWANING W, S.KM., M.Kes YENI SUSTRAWATI, S.Tr.Keb.,Bd

LAPORAN PENDOKUMENTASIAN SOAP

PENGKAJIAN 
Hari, tanggal : Senin, 4-4-2022
Pukul : 10.00 WIB
Tempat : PMB Yeni Sustrawati S.Tr.Keb.,Bd
Pengkaji : Eka Rahmawati

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas 
Nama Ibu : Ny. Y Nama Suami : Tn. I
Usia : 39 tahun Usia : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam 
Pendidkan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta 
Alamat : Jl. Sawojajar VII no 25 B RT 1 RW2
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan perutnya terasa sedikit mules, terasa keluar cairan dari kemaluan ibu, dan
terasa nyeri di daerah luka jahitan, setelah melahirkan anak keduanya pada 6 jam yang
lalu
3. Riwayat obstetri yang lalu
Persalinan Nifas
Hamil Lahir UK Jenis Penolong Tempat L/ BB Lahir Komplikasi Laktasi Komplikasi
ke- Persalinan P
1 Hidup Ater Normal Bidan PMB L 3200 gr - √ -
m
4. Riwayat persalinan sekarang
Tanggal persalinan : 4/4/2022 pukul 04.00 wib
Tempat persalinan : PMB Yeni Sustrawati S.Tr.Keb.,Bd
Jenis persalinan : Normal
Penolong : Bidan
Lama Persalinan : Kala I = 8 jam
Kala II = 30 menit
Kala III = 5 menit
Kala IV = 2 jam
Plasenta : Lahir lengkap
Perineum : Terdapat laserasi perineum derajat 2
Episiotomi : Tidak dilakukan
Jahitan : Dilakukan penjahitan dengan anastesi
Perdarahan : Dalam jumlah wajar
5. Keadaan bayi baru lahir
Lahir tanggal : 4/4/2022 pukul 04.00 wib
BB/ PB Lahir : 3300 gr / 50 cm
Jenis Kelamin : Perempuan
Masalah pada bayi : Cacat bawaan (-), Hipotermi (-)
Menyusu : (+)
BAK : (+)
BAB : (+)
6. Pola kebutuhan dasar
a. Nutrisi : makan 3x sehari dengan porsi terdiri dari nasi, lauk, sayur dan buah,
minum air putih 8 gelas perhari
b. Eleminasi : BAK ± 4x/hari, BAB 1x/hari
c. Istirahat : Tidur malam ± 8 jam
d. Kebersihan: ibu mandi 2 kali sehari, mengganti pakaian setelah mandi, mengganti
pembalut setiap kali terasa penuh
e. Aktifitas : setelah 6 jam nifas, ibu sudah bisa beraktivitas normal seperti BAK,
berjalan, duduk dan melakukan pemberian ASI
f. Pemberian ASI : ibu menyusui bayinya setiap 2 jam sekali.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,8 ℃
Pernapasan : 24 x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
Rambut : bersih, berwarna hitam
Muka : wajah tidak oedema, tidak pucat
Mata : sklera putih, konjungtiva merah muda
Mulut : tidak terdapat karies gigi, bibir tidak kering, dan tidak ada lesi
Leher : tidak teraba pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid
Payudara : payudara simetris, putting menonjol, tidak terdapat benjolan abnormal,
ASI masih belum keluar.
Abdomen : tidak ada bekas luka operasi, linea nigra, striae albican,
kandung kemih kosong
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik.
Genetalia : bersih, keadaan jahitan baik, terdapat pengeluaran lokhea rubra
Anus : tidak ada hemoroid
Ekstremitas : oedema (-), varises (-)

C. ANALISA
Ny. Y usia 39 tahun P2002 Ab000 6 jam postpartum dengan nifas normal

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu meliputi tekanan darah, dan juga hasil
pemeriksaan fisik (pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan).
2. Memberikan KIE mengenai nutrisi / gizi yang diperlukan oleh ibu nifas dan menyusui,
yaitu mengkonsumsi makanan beraneka ragam yang mengandung gizi seimbang meliputi
karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral, menu tidak terlalu asin, pedas serta
menganjurkan ibu untuk tidak tarak makanan.
3. Memberikan KIE pada ibu agar selalu menjaga kebersihan dirinya dengan selalu
membersihkan payudara dan area genetalia nya dan mengganti pembalut jika penuh.
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan tidak melakukan aktivitas berat
terlebih dahulu.
5. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar, menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya
sesering mungkin dan memberikan ASI esklusif selama 6 bulan diteruskan sampai 2
tahun
6. Mengajarkan ibu cara melakukan perawatan payudara masa nifas
7. Mengajarkan ibu tentang perawatan luka perineum dengan jahitan
8. Mengajarkan ibu senam nifas sesuai dengan leaflet terlampir
9. Mengajarkan ibu perawatan bayi sehari-hari sesuai dengan leaflet terlampir
10. Memberikan KIE mengenai tanda bahaya nifas yang meliputi perdarahan yang banyak,
sakit kepala hingga pengelihatan kabur, pembengkakan di wajah dan ektrimitas, serta
demam tinggi.
11. Memberikan vitamin dan antibiotik.
12. Memberitahu ibu untuk kontrol sesuai jadwal dan apabila ada keluhan/muncul tanda
bahaya segera menghubungi petugas kesehatan