LAPORAN PENDOKUMENTASIAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL

NY. S USIA 33 TAHUN P3003 Ab000 POSTPARTUM HARI KE 1
DI PMB YENI SUSTRAWATI, STr.Keb.,Bd.

Disusun Oleh :
Eka Rahmawati
NIM. P17311205022

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN MALANG
TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDOKUMENTASIAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL
NY. S USIA 33 TAHUN P3003 Ab000 POSTPARTUM HARI KE 1
DI PMB YENI SUSTRAWATI, STr.Keb.,Bd.

Mahasiswa,

EKA RAHMAWATI
NIM. P17311205022

Pembimbing Institusi, Pembimbing Klinik,

LISA PURBAWANING W, S.KM., M.Kes YENI SUSTRAWATI, S.Tr.Keb.,Bd

LAPORAN PENDOKUMENTASIAN SOAP

PENGKAJIAN 
Hari, tanggal : Sabtu, 9-4-2022 
Pukul : 07.30 WIB
Tempat : PMB Yeni Sustrawati S.Tr.Keb.,Bd
Pengkaji : Eka Rahmawati

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas 
Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. S
Usia : 33 tahun Usia : 38 tahun
Agama : Islam Agama : Islam 
Pendidkan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. Sebuku XXII/41
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan masih terasa nyeri di daerah luka jahitan, perutnya juga terasa sedikit
mules, dan masih keluar darah dari jalan lahir ibu setelah melahirkan anak ketiganya
3. Riwayat obstetric yang lalu
Persalinan Nifas
Hamil Lahir UK Jenis Penolong Tempat L/ BB Lahir Komplikasi Laktasi Komplikasi
ke- Persalinan P
1 Hidup Ater Normal Bidan PMB P 3200 gr - √ -
m
2 Hidup Ater Normal Bidan PMB L 2800 gr - √ -
m
4. Riwayat persalinan sekarang
Tanggal persalinan : 8/4/2022 pukul 19.25 wib
Tempat persalinan : PMB Yeni Sustrawati S.Tr.Keb.,Bd
Jenis persalinan : Normal
Penolong : Bidan
Lama Persalinan : Kala I = 5 jam
Kala II = 37 menit
Kala III = 8 menit
Kala IV = 2 jam
Plasenta : Lahir lengkap
Perineum : Terdapat laserasi perineum derajat 2
Episiotomi : Tidak dilakukan
Jahitan : Dilakukan penjahitan dengan anastesi
Perdarahan : Dalam batas normal
5. Keadaan bayi baru lahir
Lahir tanggal : 8/4/2022 pukul 19.25 wib
BB/ PB Lahir : 2500 gr / 47 cm
Jenis Kelamin : Perempuan
Masalah pada bayi : Cacat bawaan (-), Hipotermi (-)
Menyusu : bayi sudah menyusu
BAK : bayi sudah BAK
BAB : bayi sudah BAB
6. Pola kebutuhan dasar
a. Nutrisi : makan 3x sehari dengan porsi sedang (nasi, lauk, sayur dan buah)
minum air putih 7 gelas perhari
b. Eleminasi : BAK ± 3x/hari, BAB rutin 1 hari sekali
c. Istirahat : Tidur malam 8 jam dari pukul 21.00-05.00 wib
d. Kebersihan: ibu mandi 2-3kali sehari, mengganti pakaian setelah mandi, mengganti
pembalut setiap kali terasa penuh
e. Aktifitas : ibu sudah bisa beraktivitas normal seperti melakukan pemberian ASI,
berjalan, duduk dan BAK.
f. Pemberian ASI : ibu menyusui bayinya sesering mungkin
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,8 ℃
Pernapasan : 20 x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
Rambut : bersih, berwarna hitam
Muka : wajah tidak oedema.
Mata : sklera putih, konjungtiva merah muda
Mulut : tidak terdapat karies gigi, bibir tidak kering, dan tidak ada lesi
Leher : tidak teraba pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid
Payudara : payudara simetris, putting menonjol, tidak terdapat benjolan abnormal,
ASI sudah keluar.
Abdomen : tidak ada bekas luka operasi, linea nigra, striae albican,
kandung kemih kosong
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik.
Genetalia : bersih, keadaan jahitan baik, terdapat pengeluaran lokhea rubra
Anus : tidak ada hemoroid
Ekstremitas : oedema (-), varises (-)

C. ANALISA
Ny. S usia 33 tahun P3003 Ab000 postpartum hari ke 1 dengan nifas normal

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu meliputi tekanan darah, dan juga hasil
pemeriksaan fisik (pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan).
2. Memberikan KIE mengenai nutrisi / gizi yang diperlukan oleh ibu nifas dan menyusui,
yaitu mengkonsumsi makanan beraneka ragam yang mengandung gizi seimbang meliputi
karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral, menu tidak terlalu asin, pedas serta
menganjurkan ibu untuk tidak tarak makanan.
3. Memberikan KIE pada ibu agar selalu menjaga kebersihan dirinya dengan selalu
membersihkan payudara dan area genetalia nya dan mengganti pembalut jika penuh.
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan tidak melakukan aktivitas berat
terlebih dahulu.
5. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar, menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya
sesering mungkin dan memberikan ASI esklusif selama 6 bulan diteruskan sampai 2
tahun, serta melarang pemberian makanan tambahan selain ASI sebelum usia anak 6
bulan
6. Mengajarkan ibu cara melakukan perawatan payudara masa nifas
7. Mengajarkan ibu tentang perawatan luka perineum dengan jahitan
8. Mengajarkan ibu tentang perawatan bayi baru lahir seperti memandikan bayi, cara
merawat tali pusat bayi.
9. Mengajarkan ibu senam nifas sesuai dengan leaflet terlampir
10. Mengajarkan ibu perawatan bayi sehari-hari sesuai dengan leaflet terlampir
11. Memberikan KIE mengenai tanda bahaya nifas yang meliputi perdarahan yang banyak,
sakit kepala hingga penglihatan kabur, pembengkakan di wajah dan ektrimitas, serta
demam tinggi.
12. Memberikan vitamin dan antibiotik.
13. Memberitahu ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi sesuai jadwal kontrol dan apabila
ada keluhan/muncul tanda bahaya segera menghubungi petugas kesehatan