Laporan Kasus

Hematemesis Melena et causa Gastritis Erosif dengan Anemia Berat

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAYA
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PPSDM KESEHATAN
2020
 OUTLINE
• Pendahuluan
• Laporan Kasus
• Tinjauan Pustaka
• Pembahasan
• Kesimpulan
 1. PENDAHULUAN
• Perdarahan saluran cerna : SCBA dan SCBB
• Perdarahan SCBA : varises dan non varises
• Non varises : gastritis erosive, peptic ulcer, sindroma
Mallory Weiss, Ca esophagus, Ca lambung
• Insiden : 48-160 kasus /100.000 populasi, tertinggi pada
laki-laki dan lansia
• Kegawatdaruratan medis

(Hadi S, 2013; Jiwon K, 2017)

 2. LAPORAN KASUS
• Nama : Tn.H.J
•
•
Umur
Jenis Kelamin
: 50 tahun
: Laki-laki IDENTITAS
• Alamat : Janapria
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Suku : Sasak
• Status : Menikah
• MRS : 10 November 2020
• RM : 318168
• Tgl. Pemeriksaan : 10 November 2020
 Anamnesis
• KU : Muntah darah
• RPS :
Pasien datang ke RSUD Praya dengan keluhan muntah darah. Muntah darah mulai dialami sejak
2 hari yang lalu sebelum masuk masuk IGD RSUD Praya. Muntah darah dialami sebanyak 4
kali. Sekali muntah, darah yang dikeluarkan sebanyak kurang lebih 2 gelas belimbing. Muntah
darah berwarna merah kehitaman dan juga terdapat gumpalan darah.
Selain keluhan muntah darah, pasien juga mengeluhkan BAB berwarna kehitaman. Keluhan
BAB berwarna hitam dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk IGD RSUD Praya. BAB hitam
dikeluarkan sebanyak 6 kali. BAB hitam tampak seperti aspal. Keluhan disertai pusing, lemas
dan mata tampak pucat. Sebelumnya pasien merasakan nyeri ulu hati terasa perih dan dada
terasa seperti terbakar. Saat ini pasien menyangkal adanya keluhan demam. Pasien mengakui
saat BAK tidak terdapat rasa nyeri maupun adanya darah.
Pasien mengatakan memiliki riwayat maag kronis sejak lama dan sejak 3 bulan terakhir ini
pasien tidak teratur waktu makan, sering merasa sakit pada ulu hati, terasa pedih, sakitnya
hilang timbul dan mereda dengan makanan. Cepat merasa kenyang dan terkadang perut
terasa kembung
 Cont'
RPD
v Pasien memiliki penyakit lambung (maag) kronis
v Tidak terdapat riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, maupun penyakit jantung
v Keluhan serupa sebelumnya disangkal
RPK
v Pasien menyangkal adanya keluhan serupa pada keluarga pasien
v Tidak terdapat riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, maupun penyakit jantung pada keluarga pasien
Riwayat Pengobatan
v Pasien mengaku mengkonsumsi obat untuk menghilangkan keluhan maag dan nyeri ulu hatinya.
Riwayat Alergi
v Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat ataupun makanan tertentu.
Riwayat Sosial
v Pasien bekerja sebagai swasta. Riwayat merokok saat usia muda, riwayat minum-minuman beralkohol
disangkal. Sebelum sakit, pasien mengaku sangat suka mengkonsumsi makanan yang pedas dan asam serta
konsumsi kopi
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Sedang
• Kesadaran/GCS : Compos Mentis/ E4V5M6
• Tanda vital
Status Generalis
Ø Tekanan darah : 110/70 mmHg
Ø Nadi : 88 kali/menit
Ø Pernapasan : 20 kali/menit
Ø Temperatur axila : 36,5 ˚C
• BB : 65 kg
• TB : 164 cm
 Cont'
• Kepala
Ø Bentuk dan ukuran : normal
Ø Rambut : normal
Ø Edema : (-)
Ø Parese N. VII : (-) • Mata
Ø Hiperpigmentasi : (-) Ø Simetris
Ø Nyeri tekan kepala : (-) Ø Konjungtiva : anemis (+/+), hiperemia (-/-)
Ø Sclera : ikterus (-/-), hiperemia (-/-)
 Cont'
• Telinga
Ø Bentuk : normal, simetris
Ø Liang telinga (MAE) : tde
Ø Nyeri tekan tragus : tde
Ø Peradangan : tde
Ø Pendengaran : kesan normal
• Hidung
Ø Simetris
Ø Deviasi septum : (-/-)
Ø Napas cuping hidung : (-)
Ø Perdarahan : (-/-)
Ø Sekret : (-/-)
Ø Penciuman : kesan normal
 Cont'
• Mulut
Ø Simetris
Ø Bibir : sianosis (-), pucat (-)
• Leher
Ø Gusi : tde
Ø Simetris
Ø Lidah : tde
Ø Deviasi trakea : (-)
Ø Gigi geligi : tde
Ø Kaku kuduk : tde
Ø Mukosa : normal
Ø Pembesaran KGB : (-)
Ø JVP : tde
Ø Otot SCM : tidak aktif
Ø Pembesaran tiroid : (-)
 Cont'
Thorax
Ø Inspeksi :
v Bentuk dan ukuran dada simetris
v Pergerakan dinding dada simetris
v Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), spider naevi (-), ictus cordis tidak
tampak.
v Penggunaan otot bantu napas: SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot bantu napas
abdomen aktif (-).
v Tulang iga dan sela iga: pelebaran ICS (-), penyempitan ICS (-), arah tulang iga
normal.
v Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung simetris, fossa jugularis: deviasi
trakea (-)
v Tipe pernapasan torako-abdominal dengan frekuensi napas 20 kali/menit
 Cont'

Ø Palpasi : TDE
Ø Perkusi : TDE
Ø Auskultasi
Ø Cor : S1S2 tunggal regular, gallop (-), murmur (-)
Ø Pulmo : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
 Cont'
• Abdomen
Ø Inspeksi :
Ø Distensi (-)
Ø Permukaan kulit: tanda inflamasi (-)
scar (-), massa (-), vena kolateral (-) Perkusi :
caput medusa (-) Ø Timpani diseluruh lapang abdomen
Ø Auskultasi : Palpasi :
Ø Massa (-)
Ø Bising usus (+) normal
Ø Nyeri tekan epigastrium (+)
Ø Metallic sound (-)
Ø Hepar tidak teraba
Ø Bising aorta (-)
Ø Lien tidak teraba
Ø Ren tidak teraba
 Cont'
Ekstremitas
Ø Ekstremitas Atas
Ø Akral hangat : +/+ Ekstremitas Bawah
Ø Deformitas : -/- Ø Akral hangat : +/+
Ø Edema : -/- Ø Deformitas : -/-
Ø Sianosis : -/- Ø Edema : -/-
Ø Petekie : -/- Ø Sianosis : -/-
Ø Clubbing finger : -/- Ø Petekie : -/-
Ø Koilonikia : -/- Ø Clubbing finger : -/-
Ø Sendi : dbn Ø Koilonikia : -/-
Ø CRT : < 2 detik Ø Sendi : dbn
Ø CRT : < 2 detik
 Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap Batas Normal Kimia Klinik Nilai Normal
(10/11/2020) (10/11/2020)
HB 6.54 11,5-16,5 g/dl GDS 91 70-200 mg/dL
RBC 2.34 3.5-5.5 x 106 /µL
Kreatinin 0.58 0,6-1,10 mg/dL
HCT 19.3 35-55 %

MCV 82.2 75-100 fl

Ureum 54.7 13,0-43,0 mg/dL
MCH 27.9 25-35 pg

MCHC 33.9 31-38 g/dl SGOT 16,9 0,0-37,0 IU/L

WBC 10.3 3,5-10 x 103/µL

SGPT 13,7 0,0-42,0 IU/L
PLT 303 150-400 103/µL
 Assesment
• Diagnosis Kerja :
vHematemesis Melena et causa susp Gastritis Erosiva
vAnemia Berat

• Diagnosis Banding :
vHematemesis Melena et causa Ruptur Varises Esofagus
vHematemesis Melena et causa Ulkus Peptikum
 Planning
• Terapi • Diagnostik
Ø Medikamentosa Ø Endoskopi
v IVFD RL 20 tpm makro
Ø USG Adomen
v Omeprazol 40 mg/12 jam IV
Ø Faal Hemostasis
v Ondancetron 4 mg/12 jam IV
v Asam Tranexamat 500mg/12 jam IV Ø NGT
v Sukralfat Syrup 3x1 C PO
v Transfusi PRC
Ø Non Medikamentosa
v Pro pemasangan NGT
v Bed Rest
v Puasa hingga perdarahan berhenti
v Diet cair
 Resume
Pasien laki-laki berusia 50 tahun datang dengan keluhan muntah
darah hitam dan BAB hitam. Keluhan disertai pusing, lemas dan mata
tampak pucat. Nyeri ulu hati terasa perih dan dada terasa seperti
terbakar membaik bila makan. Sering merasa kembung. Riwayat
maag kronis (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
sedang, kesadaran compos mentis. tekanan darah: 110/60 mmHg,
nadi 88 kali/menit, pernapasan 20 kali/menit, temperatur axial 36,5 ˚C.,
konjungtiva anemis (+), thoraks dbn, abdomen didapatkan adanya
nyeri tekan pada daerah epigastrium, ektremitas dbn. Pada
pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah lengkap
didapatkan anemia berat.
 Follow Up
• FU
 3. Tinjauan Pustaka
• Definisi
Perdarahan SCBA :
perdarahan yang berasal dari
esophagus sampai
ligamentum of Treitz

Hadi S., 2013; Jiwon K., 2011 https://i.pinimg.com/originals/0b/a3/7a/0ba37a50e6e99e1b401888c8d877df49.jpg

• Etiologi dan Patofisiologi
• Terbagi : varises dan non
varises
• Varises : pecahnya varises
esophagus sedangkan
• Non varises : gastritis erosive,
peptic ulcer, dan juga akibat
Mallory Weiss Syndrome

Nugraha DA. 2017; Efendi J, et al, 2016 https://quizlet.com/338170458/ligament-of-treitz-diagram/

 Cont'
• Epidemiologi
o Insiden : 48-160 kasus per 100.000 populasi, insiden tertinggi pada laki-laki
dan lanjut usia
o Di dunia diperkirakan sekitar 100-150 per 100.000 populasi pertahun.
o Mortalitas : 7-14%
o American Society of Gastrointestinal Endoscopy : penyebab paling sering
adalah gastritis erosiva (29,6%), ulkus duodenum (22,8%), ulkus lambung
(21,9%), varises (15,4%), dan esofagitis (12,8%).
o Di Indonesia : 76,9% pecahnya varises esofagus, 19% gastritis erosiva,
1,0% tukak peptik, 0,6% kanker lambung, dan 2,6% karena sebab-sebab lain

Nugraha DA. 2017; Efendi J et al, 2016

 • Diagnosis
Ø Anamnesis : hematemesis, melena, rasa nyeri atau pedih di
epigastrium, mengkonsumsi obat-obatan atau jamu, hepatitis,
alkoholisme, atau penyakit hati kronis
Ø Pemeriksaan fisik : status hemodinamik, konjungtiva pucat,
stigmata sirosis hepatis, defans muskuler, nyeri tekan lepas, skar
bekas operasi, dan stigmata penyakit hepar kronik. RT : dilakukan
untuk menilai warna feses
Ø Pemeriksaan penunjang : DL, Faal Hemostasis, Faal Ginjal,
fungsi hepar, endoskopi (gold standar) : diagnostic dan terapi
. Fadila MN., 2015; The Indonesian Society of Gastroenterology, 2014
Wilkis T., 2012
http://dokterpost.com/7-prinsip-kegawatdaruratan-perdarahan-saluran-cerna-bagian-atas/
 4. Pembahasan
• Insiden tertinggi pada laki-laki dan lanjut
usia
• Pasien laki-laki usia 50
• Muntah darah hitam : perdarahan SCBA
tahun yang telah tercampur dengan asam
• Muntah darah hitam lambung sehingga hemoglobin mengalami
proses oksidasi menjadi hematin
sejak 2 hari yang lalu
• Warna darah tergantung pada jumlah
sebanyak 4 kali dengan asam lambung + lamanya kontak dengan
volume kurang lebih 2 darah
gelas belimbing setiap • Darah dapat berwarna merah segar : jika
tidak tercampur dengan asam lambung
muntah
Wilkis T. Diagnosis and Management of Upper Gastrointestinal Bleeding. American
Family Physician. Volume 85, Number 5, March 1, 2012
 • Keluhan disertai BAB
berwarna kehitaman sejak
1 hari sebanyak 6 kali. BAB
hitam tampak seperti aspal
The Indonesian Society of Gastroenterology, 2014
Efendi J, Waleleng BJ, dan Sugeng C 2016
• BAB hitam diakibatkan oleh
tercampurnya darah dengan asam
lambung
• BAB hitam dijumpai apabila terjadi
paling sedikit perdarahan sebanyak
50-100 mL
• Perdarahan SCBA dapat
bermanifestasi sebagai hematokesia
bila perdarahan banyak dan aktif serta
waktu transit saluran cerna yang
cepat
 • Pasien memiliki riwayat
maag kronis
• 3 bulan terakhir tidak teratur
waktu makan, sering merasa
sakit pada ulu hati, terasa
pedih, sakitnya hilang timbul
dan mereda dengan
makanan
• Cepat merasa kenyang dan
terkadang perut terasa
kembung.
Nugraha DA. 2017
Ø Gastritis adalah inflamasi dari mukosa
lambung. Gambaran klinis : nyeri
epigastrium, mual, muntah,
perdarahan terselubung maupun nyata,
kembung
Ø Gastritis terjadi karena terjadi
gangguan keseimbangan faktor agresif
dan defensif
Ø Gastritis akut dapat disebabkan oleh
NSAIDs, alkohol, gangguan
mikrosirkulasi mukosa lambung
maupun stress. Gastritis kronik
disebabkan oleh Helicobacter pylori.
• Pasien mengaku mengkonsumsi Kandungan obat-obatan yang
obat untuk menghilangkan keluhan terbanyak adalah NSAIDs dan
maag dan nyeri ulu hatinya steroid. Efek samping pada
lambung memang yang paling
sering terjadi. NSAIDs merusak
mukosa lambung malalui 2
mekanisme yakni : topikal dan
sistemik

Fadila MN., 2015; Wilkis T. 2012

https://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/lib/exe/fetch.php/nsaid_harm.png?w=700&tok=b8e648
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis

Ø Menandakan bahwa adanya anemia. Klinis tersebut sesuai dengan hasil

pemeriksaan Hb yakni 6,54 g/dL

Ø Tidak didapatkan tanda-tanda hipovolemik sehingga kondisi hemodinamik

pasien dalam keadaan stabil

Ø Tidak ditemukan gejala dan tanda yang mengarah kepada penyakit hati
kronis seperti : ikterus, spider nevi, ascites, splenomegali, eritema palmaris,
edema tungkai, pelebaran vena kolateral, varises esophagus, dan
peningkatan faal hati
• Berdasarkan pemparan di atas, dapat dikatakan bahwa
pasien mengalami Hematemesis Melena et causa
Gastritis Erosif
• Namun untuk menegakkan diagnosis secara pasti harus
dilakukan pemeriksaan dengan endoskopi
• Tatalaksana di IGD : • Omeprazole merupakan obat
v IVFD RL 20 tpm makro golongan Proton Pump Inhibitor
v Omeprazole 2 x 40 mg IV (PPI).
• PPI ini dapat mengurangi sekresi
v Ondancetron 2 x 4 mg IV asam lambung dengan
v Asam Tranexamat 500 mg/12 jam IV menghambat enzim H+, K+,
v Sukralfat 3 x 1C PO Adenosine Triphosphatase (ATPase)
v Transfusi PRC yang merupakan enzim pemompa
v Pro NGT proton.
• Terjadinya penghambatan terhadap
kerja enzim. menyebabkan
terhentinya produksi asam lambung

. Fadila MN.,2015
• Ondansetron menimbulkan efek
antagonis terhadap reseptor
serotonin 5-HT3.
• Reseptor serotonin 5-HT3 terdapat
di bagian perifer yaitu pada nervus
vagal dan di sentral pada area
postrema yang
merupakan chemoreceptor trigger
zone sehingga mengurangi mual
dan berhenti muntah.

Kline, 2010

https://image.slidesharecdn.com/dr-131229112443-phpapp01/95/muntah-
pada-anak-29-638.jpg?cb=1388317737
• Untuk menghambat perdarahan
diberikan agen anti fibrinolitik yakni
asam traneksamat. Asam
traneksamat merupakan derivat
asam amino lisin yang bekerja
menghambat proses fibrinolisis,
sehingga mempercepat perdarahan
berhenti
Yamakawa K. 2017

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673610609397/fulltext
• Sukralfat merupakan garam
aluminium dari sukrosa sulfat,
tahan hidrolisis dan dapat berfungsi
sebagai barier yang melindungi
ulkus terhadap difusi asam, pepsin
dan garam empedu
• Efek sitoproteksi dan
mukoprotektor pada mukosa
lambung : pembentukan
prostaglandin endogen +
meningkatkan sekresi mucus
https://drugsdetails.com/wp-content/uploads/2017/05/Sucralfate-
mechanism-of-action.gif
Paramita et al, 2012; Katzung BG. 2010
• Transfusi packed red cell (PRC)
sebagai terapi anemia sampai
dengan kadar Hb target mencapai
10 mg/dl.
• Jumlah darah untuk transfusi :
Ø (Hb target - Hb saat ini) x BB x 4,
sehingga : (10 - 6,54) x 65 kg x 4 =
899,6 cc.
• Bila 1 kolf PRC berisi 250 cc maka
dibutuhkan : 899,6 /250 = 3,5 kolf
• Tujuan : mencegah terjadinya
kegagalan sirkulasi dan mencukupi
suplai oksigen ke jaringan.
• Disarankan pemasangan NGT
• Menilai perdarahan yang
diduga masih berlangsung
disertai dengan gangguan
hemodinamik.
• Mencegah aspirasi, sebagai
dekompresi, dan menilai
perdarahan

Nugraha DA, 2017

• Pasien dirawat selama 5 hari, di follow up setiap hari untuk melihat
perkembangan dan respon terapi
• Pasien mendapatkan 3 kolf PRC dengan HB terakhir 9,49 gr/dL
(13/11/2020)
• Pada hari ke 5, keluhan dan klinis pasien membaik kemudian
dipulangkan
• Disarankan kontrol kembali ke poli penyakit dalam tanggal 17
November 2020
 5. Kesimpulan
Pada kasus ini, telah dilaporkan mengenai seorang pasien laki-laki berusia 50 tahun dengan diagnosa
Hematemesis Melena ec. Susp Gastritis Erosive dengan Anemia Berat. Hematemesis melena yang
merupakan manifestasi dari perdarahan saluran cerna atas adalah perdarahan yang berasal dari
esophagus sampai ligamentum of Treitz. Diagnosa hematemesis melena ditegakkan berdasarkan dari
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya
konjungtiva anemis yang mengarah pada diagnosis anemia dan diperkuat dengan hasil laboratorium
yang menunjukkan jumlah hemoglobin sebesar 6,54 g/dL. Disarankan untuk melakukan Rectal Toucher
untuk melihat warna feses, ada atau tidaknya lendir, kekuatan sfingter ani, permukaan mukosa, dan
ada atau tidaknya benjolan atau massa. Pemasangan NGT juga perlu untuk diagnostk dan
penatalaksanaan. Untuk gold standard diagnosis perdarahan saluran cerna bagian atas dapat
dilakukan endoskopi. Terdapat beberapa terapi yang diberikan pada pasien, yaitu terapi
medikamentosa dan nonmedikamentosa. Terapi medikamntosa yang diberikan adalah IVFD RL 20 tpm
makro, injeksi omeprazol 2 x 40 mg ampul, sirup sukralfat 3 kali sehari, injeksi ondancetron 2 x 4 mg,
asam tranexamat 3 x 500 mg dan transfusi PRC 3 kolf. Dengan pengobatan yang adekuat diharapkan
mendapat prognosis yang baik.
TERIMA KASIH