ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. B DENGAN DIAGNOSA MEDIS “HIV”

DI BANGSAL PENYAKIT DALAM RSUD X

PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama: Tn. B
Jenis Kelamin: Laki - laki
Agama: Islam
Alamat : Banguntapan
No RM: 001324
Diagnosa Medis : HIV

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Banguntapan
Hubungan Keluarga : Saudara kandung

3. RIWAYAT KESEHATAN
A. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengatakan mengalami diare kronis sudah 2 bulan ini tidak kunjung
sembuh, demam sudah 1 minggu ini tidak kunjung sembuh.
B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :
Pasien terlihat pucat, bibir kering turgor kulit kembali > 2detik, kulit teraba panas,
badan lemas, nafsu makan turun, berat badan turun dengan IMT 17, kulit teraba
panas, dalam satu tahun terakhir ini kondisinya menurun karena pasien tidak rutin
mengkonsumsi ARV.
C. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU :
Riwayat berganti-ganti pasangan seks, pasien mempunyai Riwayat putus obat
ARV. Pasien mengalami HIV sudah 3 tahun ini, 1 tahun awal rutin minum obat
tapi selanjutnya pasien tidak rutin minum obat karena kondisinya sepertinya sudah
baik.
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :
pasien tinggal sendiri dirumah dan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat yang
sama dengan pasien
4. GENOGRAM

5. POLA FUNGSI KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI DAN MANAJEMEN KESEHATAN:
Sebelum : Pasien selalu memperhatikan personal hygine dan merawat diri
Sesudah : Pasien tidak memperhatikan personal hygine dan kurang dalam
merawat diri

B. POLA NUTRISI:
Sebelum : Pasien sehari-hari makan 3 kali dalam sehari (pagi makan kue pisang
dan segelas kopi; siang makan nasi dengan tahu dan tempe 2 potong atau ikan
yang dibumbui pedas 1 potong dan sayuran sawi putih 1 centong; malam makan
nasi 1 piring dengan tahu tempe dan sambal tomat.
Sesudah : Nafsu makan pasien menurun, IMT 17, pasien menghabiskan setengah
dari porsi makannya. Kulit : turgor kulit kembali >2 detik, kulit terasa panas.
Mulut terdapat stomatitis, bibir kering dan pecah-pecah, bising usus 40x/menit.

C. POLA ELIMINASI:
Sebelum : BAB 1 x sehari, lunak, dan berwarna kunging kehijauan tidak ada
lendir atau darah BAK 4-5 kali perhari: jumlah 1200 cc, kuning, tidak ada
endapan, atau nanah atau darah.
Sesudah : pasien mengatakan mengalami diare kronis sudah 2 bulan ini tidak
kunjung sembuh, pasien mengalami BAB cair dengan frekunsi > 6x dalam sehari,
hasil balance cairan -200 cc.
 D. POLA ISTIRAHAT:
Sebelum : Pasien biasanya Tidur 6-8 jam dari jam 22.00-05.00
Sesudah : Pasien mudah Lelah dan mengalami gangguan pada pola tidurnya

E. POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN

Sebelum : Pasien selalu bekerja di luar rumah
Sesudah : Pasien mengalami penurunan dalam melakukan aktifitas, dan pasien
menarik diri dari lingkungan.

F. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Sebelum : Pasien tidak mudah marah dan cemas bahkan tidak mengalami depresi
Sesudah : Pasien merasa depresi, marah dan cemas

G. POLA KOGNITIF
Sebelum : Pasien masih bisa mengingat dengan kuat dan mudah berkonsentrasi
Sesudah : Kondisi pasien menurun, penurunan daya ingat dan kesulitan
berkonsentrasi.

H. POLA HUBUNGAN DAN PERAN

Sebelum : Mudah bergaul, ramah kepada sesama dan berhubungan baik kedada
siapa saja
Sesudah : Kehilangan jati diri dan Harga diri rendah

I. POLA SEKSUAL DAN REPRODUKSI

Sebelum : Pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 48 tahun

J. POLA KOPING
Sebelum : pasien bisa mengontrol emosi serta tidak mudah tersinggung
Sesudah : Mudah tersinggung, emosi tidak stabil, merasa takut dan cemas.

K. POLA NILAI DAN LEPERCAYAAN

Sebelum : sering beribadah karena adanya kesadaran diri
Sesudah : Kurangnya kesadaran diri, tidak rutin beribadah.

6. PEMERIKSAAN FISIK
A. GAMBARAN UMUM:
Pasien terlihat pucat, bibir kering turgor kulit kembali > 2detik, kulit teraba panas,
badan lemas, nafsu makan turun, berat badan turun

B. KESADARAN:
Compos mentis skala GCS : 14-15
C. VITAL SIGN:
TD : 100/70 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 21 x/menit,
S : 38 ◦C.

D. KEPALA
Rambut lepek, beminyak, rambut tidak beruban, mulai rontok dan bau tidak sedap

E. MATA
Mata terlihat simetris kiri dan kanan, penglihatan mulai menurun, mata tammpak
cekung, pupil isokor, reflek cahaya.

F. HIDUNG
Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada lecetan di daerah hidung, lubang
hidung tirlihat adanya secret, penciuan masih bagus dan normal.

G. GIGI DAN MULUT:

Rongga mulut tampak kotor, Mulut terdapat stomatitis,bibir kering dan pecah-
pecah, lidah klien kotor, tidak adanya peradangan.

H. JANTUNG & PARU-PARU

Irama dan frekuensi denyut jantung tidak teratur. Terlihat simetris kiri dan kanan
(ekspansi dinding dada), frekuensi pernapasan 21x/menit
Thorax : paru dan jantung (IPPA)

I. ABDOMEN
Tidak ada pembesaran, bising usus 40x/menit, nyeri tekan.
IAPP

J. KULIT:
turgor kulit Kembali > 2 detik, kulit terasa panas.

K. EKSTREMITAS
Atas: Simetris kiri dan kanan, ada mengalami kelemahan,ada ototpada lengan
kanan klien Bawah :simetris kiri dan kanan mengalami kelemahan,ada otot
padakaki kanan klien.

Kekuatan Otot :

4444 4444

4444 4444
 Keterangan :

5 : dapat melakukan ROM secara penuh dan dapat melawan gravitasi dan tahanan
4 : dapat melakukan ROM yang penuh dan dapat melawan tahanan yang sedang
3 : dapat melakukanROM secara penuh dengan melawan gravitasi tetapi tidak bisa
melawan tahanan
2 : tidak mampu melawan gaya gravitsi
1 : kontraksi otot hanya dapat dipalpasi
0 : tidak ada kontraksi otot

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan lab darah
CD4 : 280 mm3.

DATA FOKUS
DO :
1. Sehari frekuensi BAB cair > 6x, pasien terlihat pucat, bibir kering turgor kulit kembali >
2detik, kulit teraba panas, badan lemas, nafsu makan turun, berat badan turun dengan IMT
17, kulit teraba panas
2. TD : 100/70 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 21 x/menit,
S : 38 ◦C.

3. CD4 : 280 mm3.

DS :
1. Pasien mengatakan mengalami diare kronis sudah 2 bulan ini tidak kunjung sembuh,
demam sudah 1 minggu ini tidak kunjung sembuh.

ANALISA DATA
NO SIMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Proses infeksi dengan Diare
Pasien mengatakan adanya inflamasi di usus
mengalami diare
kronis sudah 2 bulan
ini tidak kunjung
sembuh, demam
sudah 1 minggu ini
 tidak kunjung
sembuh.
DO :
Sehari frekuensi BAB
cair > 6x , pasien
terlihat pucat, bibir
kering turgor kulit
kembali > 2detik,
kulit teraba panas,
2 DS : Kehilangan cairan aktif Kekurangan volume cairan
Pasien mengatakan
mengalami diare
kronis sudah 2 bulan
ini tidak kunjung
sembuh
DO :
Sehari frekuensi BAB
cair > 6x , bibir
kering, turgor kulit
kembali > 2detik,
badan lemas
3 DO : Asupan makan sedikit Ketidakseimbangan nutrisi
badan lemas, nafsu nafsu makan dan berat kurang dari kebutuhan tubuh
makan turun, berat badan menurun
badan turun dengan
IMT 17

DIAGNOS A KEPERAWATAN
TGL/JAM NO. DX DIAGNOSA TTD
KEPERAWATAN
22-07-2021/12.00 01 Diare berhubungan dengan
WIB proses infeksi, inflamasi di usus
23-07-2021/16.00 02 Kekurangan volume cairan
WIB berhubungan dengan kehilangan
cairan aktif
24-07-2021/14.00 03 Ketidakseimbangan nutrisi
WIB kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan asupan
makan sedikit, nafsu makan dan
berat badan menurun

INTERVENSI KEPERAWATAN
HARI/TGL/JAM NO. DX TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) TTD
Minggu, 25-07- 01 Setelah dilakukan Menajemen Saluran
2021 tindakan keperawatan Cerna
 diharapkan eliminasi 1. Monitor buang
usus tidak terganggu air besar
dengan kriteria hasil : termasuk
1. Pola eliminasi frekuensi,
tidak konsistensi,
terganggu bentuk, volume
2. Suara bising dan warna,
usus tidak dengan cara yang
terganggu tepat
3. Diare tidak 2. Monitor bising
ada usus Menajemen
Diare
3. Tentukan riwayat
diare
4. Ambil tinja untuk
pemeriksaan
kultur dan
sensitifitas bila
diare berlanjut
5. Instruksikan
pasien atau
anggota keluarga
untuk mencatat
warna, volume,
frekuensi, dan
konsistensi tinja

Senin, 26-07- 02 Setelah dilakukan Menajemen Cairan :

2021 tindakan keperawatan 1. Timbang berat
diharapkan badan setiap hari
keseimbangan cairan dan monitor
tidak terganggu status pasien
dengan kriteria hasil : 2. Jaga Intake/
1. Tekanan darah asupan yang
tidak akurat dan catat
terganggu output pasien
2. Keseimbangan 3. Monitor status
intake dan hidrasi
output dalam (misalmya,
24 jam tidak membran mukosa
terganggu lembab, denyut
3. Berat badan nadi adekuat, dan
stabil tidak tekanan darah
terganggu ortostatik)
4. Turgor kulit
tidak
terganggu

Selasa, 27-07- 03 Setelah dilakukan 1. Manajemen

2021 Tindakan nutrisi
keperawatan Identifikasi
diharapkan status adanya alergi
nutrisi dapat atau
ditingkatkan dengan intoleransi
kriteria hasil : akanan yang
1. Asupan nutrisi dimiliki
tidak pasien
menyimpan 2. Teraoi nutrisi
dari rentang - Kaji
normal kebutuha
2. Asupan n nutrisi
makanan tidak arental
menyimpang - Berikan
dari rentang nutriis
normal enteral,
sesuai
kebutuha
n

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/TGL/JAM NO. DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
Rabu/28-07- 01  Mengkaji faktor Pasein tidak
2021/10.00 WIB penyebab dari mengeluh
diare, kesekitan
 Mencatat ketika
warna,frekuensi, dilakukan
konsistensi dan tindakan
jumlah feses mampu
setiap kali BAB berkerjasama
hasil yang dengan baik
didapatkan namun pasien
BAB warna masih lemas
kuning, encer, ± untuk
sudah 6 kali, menjawab
jumlah ±70 cc, pertanyaan
 Memantau apabila
jumlah dan perawat
frekuensi dari bertanya.
BAB setiap 7
jam,
 Memberikan
terapi obat zink
1x10 mg sesuai
order dokter,
 Memantau
 mukosa mulut
dan turgor kulit
Kamis/29-07- 02  Melakukan Pasien masih
2021/13.00 WIB penimbangan lemas apabila
berat badan perawat akan
pasien melakukan
 Memantau tindakan dan
respon pasien pasien selalu
setelah 7 jam berdoa dengan
pemberian obat harapan segera
 Memberikan cepat sembuh
terapi zink dan selalu
setelah BAB. mengikuti
 Memantau mata arahan yang di
cekung, turgor berikan.
kulit,
kelembaban
mukosa mulut,
CRT pada
pasien kembali
>2 detik.
 Memantau pola
 minum pasien
hasil yang
didapatkan
Pasien minum
oralit ± 200
cc/dot.
 Memantau
warna urine dan
frekuensi
 urine pasien,
hasil yang
didapatkan
warna kuning,
frekuensi setiap
kali pasein BAB
langsung BAK.
Jum'at/30-07- 03  Melakukan Pasien dapat
2021/15.00 WIB pengkajian mengikuti
nutrisi secara arahan dari
lengkap perawat serta
 Mengawasi mampu
masukan berkerjasama
makanan atau dengan baik
cairan dan
hitung masukan
kalori per hari
 Berkolaborasi
 dengan ahli gizi
untuk
 menentukan
kebutuhan
kalori dan tipe
nutrisi yang
dibutuhkan
pasien
 Mendorong
masukan
makanan tinggi
kalsium
 Mendorong
masukan
makanan atau
minuman tinggi
potasium
(Kalium)
 Memastikan
diet
mengandung
tinggi serat
untuk mencegah
konstipasi

EVALUASI
Sabtu, 31juli 2021
Pukul 16.00 WIB
Evaluasi :

1. Evaluasi dari hasil tindakan keperawatn yang telah diberikan kepasa Tn.
B untuk diagnosa diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi di
usus, hasil evaluasi di dapatkan ;
(S) : pasien mengatakan, diare masih ada, frekuensi 2 kali sehari,
konsistensi cair, bewarna kuning pada hari kelima implementasi.
(O) : pasien tampak tenang, namun masih lemas
(A) : masalah belum teratasi implementasi
(P) : implementasi dilanjutkan
2. Evaluasi dari hasil tindakan keperawatn yang telah diberikan kepasa Tn.
B diagnosa keperawatan kekurangan volume cairan berhubungan
dengan kehilangan cairan aktif, di dapatkan ;
(S) : pasien mengatakan badan terasa lemah setelah dilakukan tindakan
colonoskopi, pasien emngatakan, diare masih ada, frekuensi 2 kali
sehari, konsistensi cair, bewarna kuning pada hari kelima imlementasi.
(O) : Pasien masih lemas
(A) : masalah belum teratasi implementasi
(P) : implementasi dilanjutkan

3. Evaluasi dari hasil tindakan keperawatn yang telah diberikan kepada Tn.
B untuk diagnosa ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan asupan makan sedikit, nafsu makan dan
berat badan menurun di dapatkan hasil evaluasi, pasien yaitu ;
(S) : Pasien mengatakan makan dan minum sudah di tingkatkan, namun
pasien masih mengeluhkan lemah, karena diare belum juga berhenti,
(O) : Pasien tampak lemah dan lemas
(A) : masalah belum teratasi
(P) : intervensi dilanjutkan