Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pati

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ari Wahyu Bintarti

Tempat/ tanggal lahir : Pati/ 31 Januari 1981

NIRA PPNI : 33180005948

Tahun Lulusan : 2002

Tempat Bekerja : RSUD Kayen

Alamat Rumah : Ds. Sumbersari RT 6/Rw Kec: Kayen, Kab.Pati

Anggota Organisasi Profesi : PPNI

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini, kami lampirkan :

1. STR
2. Kartu Tanda Penduduk
3. Ijazah terakhir
4. Surat Penugasan
5. Surat Permohonan
6. Pas foto 4x6
7. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pati,

Pemohon

Kristiyana