WOUND CARE ASSESSMENT

II. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama Pasien :

Tempat/Tgl.Lahir :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Sts. Perkawinan :

Agama :

Suku :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Lama kerja :

Tgl. Masuk RS :

Ruangan :

No.RM :

Tgl.Pengkajian :

Sumber Informasi :

Keluarga yang dapat di hubungi :

III. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan/keluhan utama :

2. Faktor Pencetus :

3. Lamanya Keluhan :

4. Timbulnya Keluhan :

5. Faktor yang memperberat :

6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, Sendiri : -

Oleh orang lain :

7. Riwayat Diagnosa medis

a. ……………………………………… Tanggal ……………………………….

b. ………………………………………Tanggal…………………………………

c. ……………………………………… Tanggal …………………………………

d. ……………………………………… Tanggal …………………………………

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak :

b. Kecelakaan :

c. Pernah dirawat :

d. Operasi :……………………………………………………………

2. Alergi
Tipe Reaksi Tindakan

3. Imunisasi
Tipe Reaksi Tindakan

4. Kebiasaan : Merokok / kopi / obat / alcohol / lain-lain

Obat-obatan :

Lamanya …………………………………………………………………………………..

Sendiri ……………………………………………………………………………………

Orang lain ………………………………………………………………………………….

5. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit :

 Berat badan : Kg Tinggi badan : Cm LLA : Cm

 Jenis makanan :
 Makananan yang disukai :
 Makanan yang tidak disukai :
 Makanan pantangan :
 Nafsu makan : ( ) Baik
( ) Sedang – alasan ; mual / muntah / sariawan

( ) Kurang - alasan ; mual / muntah / sariawan

 Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :

( ) Bertambah …….. Kg ( ) Tetap …..… Kg ( V ) Berkurang

Perubahan Setelah Sakit :

Jenis diet biasa Nafsu makan baik…………………………..

Rasa mual ( + / - ) Muntah ………………………………………………

Intake cairan : cc/hr Out put cairan cc/hr

Porsi makan porsi/hari

6. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :

A Buang Air Besar

Frekuensi : kali Perhari Penggunaan pencahar : …...

Waktu : Pagi / siang / sore / malam

Konsistensi : ………………………………………………………
 B Buang Air Kecil
Frekuensi : kali perhari

Waktu : Pagi / siang / sore / malam

Bau :

Perubahan Setelah Sakit :

A BAB :
B BAK :
7. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :

 Waktu Tidur (jam) :

 Lama tidur / hari : jam
 Kebiaasaan pengantar tidur :
 Kebiasaan saat tidur :
 Kesulitan dalam tidur
( ) Menjelang tidur

( ) Sering / mudak terbangun

( ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur

Perubahan Setelah Sakit :

8. Pola aktifitas dan latihan

Sebelum Sakit :

A Kegiatan dalam pekerjaan :

B Olah raga :
Jenis : Frekuensi :

C Kegiatan diwaktu luang :

Perubahan Setelah Sakit :

9. Pola Pekerjaan
Sebelum Sakit :

a. Jenis pekerjaan : Lamanya : tahun

b. Jumlah jam kerja : jam Lamanya : …………………
c. Jadwal kerja :
Perubahan Setelah Sakit :

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Keterangan :

: Laki-Laki : Meninggal …… : Satu Rumah : Klien

: Perempuan : Kawin ? : Tidak Diketahui

Komentar :
VI. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi :

VII. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola Pikir & Persepsi
a. Alat Bantu yang digunakan : Kacamata / alat pendengaran / tidak ada
b. Kesulitan yang dialami :
( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit,

( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin

( ) membaca & menulis

2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini :

Harapan setelah perawatan :

Perubahan setelah sakit :

3. Suasana hati : klien nampak sedih

Rentang perhatian : ……………………………………………………………

4. Hubungan / komunikasi
a. Bicara
( ) Jelas Bahasa Utama : Indonesia

( ) Relevan

( ) Mampu mengekspresikan Bahasa Daerah :

( ) Mampu mengerti orang lain

b. Tempat Tinggal.
( ) Sendiri

( ) Bersama , yaitu :

c. Kehidupan Keluarga.
1. Adat istiadat yang dianut :

2. Pembuat Keputusan Keluarga :

3. Pola komunikasi :

4. Pola keuangan : ( ) Memadai ( ) Kurang

d. Kesukitan dalam keluarga.

( ) Hubugan dengan orang tua

( ) Hububungan dengan sanak saudara

( ) Hubungan perkawinan

5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
( ) Fertilitas ( ) Mensturasi. Lainnya : …………………………

( ) Libido ( ) Kehamilan. ………………………

( ) Ereksi ( ) Alat kontrasepsi. ………………………

 b. Pemahaman tentang seksual : ………………………………………………
6. Pertahanan koping
1. Pengambilan keputusan.
( ) Sendiri

( ) Dibantu orang lain :

2. Yang disukai tentang diri sendiri : …………………………………………..

3. Yang ingin dirubah dari kehidupan : ………………………………………..
4. Yang dilakukan jika stres :
( ) Pemecahan ( ) Makan

( ) Tidur ( ) Makan obat

( ) Cari pertolongan

( ) Lain (diam/marah/dll) : …………………………………………………

5. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :

7. Sistem nilai dan kepercayaan.

a. Siapa atau apa sumber kekuatan :
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda ( ) Ya ( )Tidak
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS :

8. Tingkat perkembangan.
Usia :

VIII. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Keadaan Umum :
Tanda-tanda Vital :TD : mmHg N : x/m

P : x/menit S : o
C

2. Kepala : Bentuk
Keluhan yang berhubungan :

Pusing / sakit kepala / :

3. Mata : Ukuran pupil : mm

Reaksi terhadap cahaya :

Konjungtiva :

Lain-lain :

4. Hidung : Reaksi alergi :

Perdarahan :

Mulut dan Tenggorokan : Caries :

Kulit / gangguan bicara :

Kesulitan menelan :

Pemeriksaan gigi terakhir :

5. Dada & Paru-paru : Suara napas :

 6. Jantung dan sirkulasi : Nadi perifer : ………………………………………
Capilarry refilling detik , Distensi vena jugularis : …… cm

Suara jantung tambahan :

Nyeri ………………………………Palpitas i ( + / - ) Baal ( + / - )

Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) :

Clubbing ( + / - ) Syncop ( + / - ) Rasa pusing ( + / - )

Monitoring hemodinamik ………………………….. mm H2O

7. Abdomen : Peristaltik usus ………..…x/menit Lingkar perut : ……… cm

Nyeri tekan ………………………. Pembesaran hati ……………

Massa ………………………………… Luka ………………………

8. Genitalia dan Status Reproduksi : Kehamilan ………………………………

Buah dada ……………………………. Perdarahan ………………

Pemeriksaan pap smear terakhir ……………………………………

Hasil …………………………………… Fluor Albus ……………

Prostat ………………………… Penggunaan kateter ……………

9. Status Neurologis : GCS  E : …… M …….. V ……..

Refleks Patologis : Kernig sign ( + / - ) Laseq Sign ( + / - )

Brusinsky ( + / - ) Babinsky ( + / - ) Chaddock ( + / - )

Ekstremitas : Keadaan ekstremitas

Kekuatan :

K: RF :

RP :

IX. PENGKAJIAN LUKA

a. Tipe luka ( ) Akut ( ) kronik
b. Tipe Penyembuhan

( ) Primary Intention Healing ( ) Delayed Primary Intention Healing.

( ) Secondary Intention Healing.

c. Kehilangan jaringan.( ) Superficial Thickness. ( ) Partial Thickness.

( ) Full Thickness.

d. Penampilan klinis. ( ) Necrotic atau hitam. ( ) Sloughy atau kuning.

( ) Granulating atau merah. ( ) Epitheliating atau pink.

e. Lokasi Luka :
f. Pengukuran luka
 ( ) Two dimensional assessment ( ) Three dimensional assessment

Lampirkan foto luka

g. Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Atau Menghambat Penyembuhan

Diabetes Anemia Rheumatoid Arthritis Smoking
IBD keganasan Gangguan pembuluh darah benda asing pada luka
Infeksi √ immobilitas radiotherapi perilaku pasien
Faktor tak diketahui dll
h. Pengobatan yang berpengaruh pada penyembuhan
Steroid sitotoksin immunosuppressants NSAIDS
Antibiotik TT dll
i. Status nutrisi
Baik NGT Berat dibawah rata-rata dibanding tinggi badan
Sedang Suplemen nutrisi Berat diatas rata-rata dibanding tinggi badan
Jelek IV/TPN Berat rata-rata sesuai dengan tinggi badan
BB turun: Kg Berat badan saat ini
j. Posisi luka (beri nomor untuk setiap luka)

Depan Belakang

Anterior Posterior Medial Lateral Plantar Dorsal

 PENGKAJIAN KLINIS – LOWER LEG WOUNDS

Kanan Kiri

Posterior Tibial - Kondisi tidak ada atau menghilang

atau mudah (state if absent or diminished or easify Tdk Dikaji Tdk Dikaji
palpable)
Denyut(pulsese)
Dorsalis Pedis – kondisi jika tidak ada / menghilang
atau mudah (state if absent or diminished or easify Tdk Dikaji Tdk Dikaji
palpable)

Pengukuran Mata kaki (Ankle) Cm ….. Cm …..

(Measurements) Betis (Calf) Cm ….. Cm …..

Pengkajian rasa – sensitif terhadap sentuhan dan rasa

Neurological
sakit (Assess for feeling – sensitivity to touch and pain)

NB :Idealnya luka kaki bawah seharusnya dilakukan

ABPI (Ankle
pembacaan ABI pada bagian kaki yang terluka
Brachial Pressure
(Ideally lower leg wounds should have on ABI reading
Index) taken on the leg with the wounds)

PLANTAR DORSAL

Kanan Kiri

Posterior Tibial – Kondisi palpasi tidak ada,

menghilang atau mudah (state if absent or diminished
or easily palpable)
Denyut (Pulses)
Dorsalis Pedis – Jika kondisi palpasi tidak ada,
menghilang atau mudah (state if absent or diminished
or easily palpable)

Pengukuran Cm ….. Cm …..

(Measurements) Cm ….. Cm …..

Pengkajian rasa – sensitive terhadap sentuhan dan rasa

Neurological
sakit (assess for feeling – sensitivity to touch and pain)

ABPI (Ankle
Brachial Pressure
Index)
LUKA 1 Stadium Luka /Kategori

Tampilan Klinis – Dokumentasikan perkiraan persentase tiap tipe jaringan

40 % Pink-epithelialisation 50% Red-granulating 10 % Yellow-Slough  Black-Necrotic

 % Hypergranulation  Greeen-Infected  Other (specify)

Exudate

Jumlah (Amount)  Banyak (Heavy)  Sedang (Moderate)  Sedikit (Low)  Tidak ada (Nil)

 Serous  Haemoserous  Purulent  Haemopurulent

Type
 Blood  Other  Malodour  Nil Odour

Kulit sekitar

 Normal  Kering (Dry)  Selulit (Cellulitic)  Odematous

 Maserasi (Macerated)  Eczema  Venous staining  Erythema

Rasa sakit

 Tidak ada  Sedikit (Minimal)  Sedang (Moderate)  Sangat sakit (Extreme)

(Nil)

 Constant  Intervensi (At Intervention)  Malam hari  Other

(Noctumal)

Ukuran - cm

Panjang (Length) 13 cm Tinggi (Depth) 0,5 cm Lebar (Width) 10 cm Volume___________(ml)

 Acetate Tracing  Photograph

Tujuan Perawatan Luka Jangka Pendek

Expected Date Achieved Date Not

Aplicable

Tidak ada jaringan nekrptik (jika berhubungan) dalam 2 minggu

(absence of nrcrotic tissue (if relevant) within 2 weeks)

Jika lebih dari 2 minggu membutuhakan penyesuaian tanggal yang

diharapkan (if more than 2 weeks required alter expected date
accordingly)

Identifikasi perencanaan perawatan dibutuhkan intervensi untuk

mencapai hasil yang maksimal (Identify in nursing care plan nursing
interventions required to achieved outcome)
 Ketiadaan tanda-tanda klinis dan gejala infeksi dalam 2 minggu
(Absence of clinical sifns of syntoms of infection within 2 weeks)

Kulit sekitar sehat dan oudem sekitar berkurang dalam 2 minggu

(Healthy surrounding skin and a decrease in oedema within 2 weeks)

Waktu yang dibutuhkan untuk sembuh (expected time for healing)_____________minggu (weeks)

Tanggal sembuh yang diharapkan (expected date of healing)_______________________

Tanggal pengkajian (Date of Assessment) _________________ Inisial(Initial) _______________

Tanggal Kesembuhan (Achieved Date of Healing) ____________ Inisial

(Initial)_______________

NO ITEMS PENGKAJIAN

1 1 = PXL < 4 cm
UKURAN
LUKA 2 = PXL 4 < 16 cm

3 = PXL 16 < 36 cm

4 = PXL 36 < 80 cm

5 = PXL 80> 80 cm

2 1 =stage 1

KEDALAM 2 = stage 2
AN
3 = stage 3

4 = satge 4

5 = necrosis wound

3 1 = samar, tidak jelas terlihat

TEPI 2 = batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar luka luka

LUKA
3= jelas, tidak menyatu dengan dasar luka

4= jelas, tidak menyatu dengan dasar uka, tebal

5= jelas, fibrotic, parut tebal/hyperkeratonic

GOA 1 = tidak ada

2 = goa < 2 cm dia are manapun

3 = goa 2-4 cm <50% pinggir luka

4= goa 2-4 cm > 50 % pinggir luka

5 = goa > 4 cm di area manapun

5 TIPE 1 = tidak ada

EKSUDAT
2= bloddy

3 = serosangineous
 4 = serous

5= purulent

6. JUMLAH 1 = kering
EKSUDAT
2 = moist

3 = sedikit

4 = sedang

5 = banyak

7 WARNA 1 = pink/ormal
KULIT
SEKITAR 2 = merah terang jika ditekan

3 = putih atau pucat atau hipopigmentgasi

4 = merah gelap/abu-abu

5 = hitam atau hiperpigmentasi

8 JARINGAN 1 = no swelling atau edema

YANG
EDEMA 2 = non pitting edema kurang dari 4 cm di sekitar luka

3 = non pitting edema > 4 cm di sekitar luka

4 = pitting edema < 4 cm di sekitar luka

5 = krepitasi atau pitting edema > 4 cm

9 JARINGAN 1 = kulit utuh atau stage 1

GRANULA
SI 2 = terang 100 % jaringan granulasi

3 = terang 50 % jaringan granulasi

4 = granulasi 25 %

5 = tidak ada jaringan granulasi

10 EPITELISA 1 = 100% epitelisasi

SI
2 = 75% - 100% epitelisasi

3 = 50% - 75% epitelisasi

4 = 25% - 50% epitelisasi

5 = < 25 % epitelisasi

SKOR TOTAL

PARAF DAN NAMA PETUGAS

STATUS KONDISI LUKA

Luka 1

1 15 30 40

Jaringan Regenerasi Degenerasi

Sehat luka luka

(beri tanda x dan tanggal pada status kondisi luka)

X. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium ( Tanggal ........................ )

2. Radiologi

XI. TERAPI MEDIS

Obat – obatan :