FORM KEWAJIBAN KONSULTASI MAHASISWA LAPORAN TUGAS AKHIR

(DIII- KEPERAWATAN)

PEMBIMBING I (SATU )LAPORAN TUGAS AKHIR

Data Pembimbing I :
Nama Pembimbing I :

NIDN /NIP Pembimbing I :

Alamat / Telp. Pembimbing :

Data Mahasiswa Bimbingan :

Nama Lengkap :

NIM :
Klas :
TEMA / TOPIK :
PENELITIAN
JUDUL KTI :

TANDA
NO Jam TANGAN
Hari/Tgl Konsultasi MATERI PEMBAHASAN
. Konsultasi PEMBIMBING
I
 Lembar Kunjungan Wajib dibawa setiap konsultasi dengan pembimbing
 Melakukan pengisian dan Tandatangan tidak sesuai dengan kunjungan kepada
Pembimbing/Tanpa sepengetahuan Pembimbing (Pemalsuan) dianggap sebagai
Pelanggaran Hukum dan akan dikenakan sanksi hukum kepada mahasiswa yang
bersangkutan.
 FORM KEWAJIBAN KONSULTASI MAHASISWA LAPORAN TUGAS AKHIR
(DIII- KEPERAWATAN)

PEMBIMBING II (DUA ) LAPORAN TUGAS AKHIR

Data Pembimbing II :
Nama Pembimbing II :
(disertai gelar lengkap)
NIDN /NIP Pembimbing :
II*
Alamat / Telp. Pembimbing :

Data Mahasiswa Bimbingan :

Nama Lengkap :

NIM :
Klas :
TEMA / TOPIK :
PENELITIAN
JUDUL KTI :

TANDA
NO Jam TANGAN
Hari/Tgl Konsultasi MATERI PEMBAHASAN
. Konsultasi PEMBIMBING
II
 Lembar Kunjungan Wajib dibawa setiap konsultasi dengan pembimbing.
 Melakukan pengisian dan Tandatangan tidak sesuai dengan kunjungan kepada
Pembimbing/Tanpa sepengetahuan Pembimbing (Pemalsuan) dianggap sebagai
Pelanggaran Hukum dan akan dikenakan sanksi hukum kepada mahasiswa yang
bersangkutan.
 BERITA ACARA KUNJUNGAN PASIEN

LAPORAN TUGAS AKHIR MAHASISWA SEMESTER VI

Pada hari..................Tanggal .................Bulan ...................Tahun Dua ribu................

Telah dilaksanakan kunjungan pasien di......................................................................

Pada mahasiswa:

Nama : .......................................................................................

Nim : ......................................................................................

Judul Studi Kasus : ......................................................................................

NO URAIAN NAMA TTD

1 PEMBIMBING I

2 PEMBIMBING II

3 PASIEN

Catatan selama kunjungan:

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-sebenarnya.

Malang,.......................................

Pembimbing I, Pembimbing II,

(...........................................................) (................................................)