FORMAT PELAPORAN PELAYANAN IMUNISASI RUTIN SEREMPAK

NAMA :
PROVINSI :
KABUPATEN :
KECAMATAN :
NOMOR SIPB :

TANGGAL DAN JUMLAH PELAYANAN JUMLAH

NO URAIAN CAPAIAN PELAYANAN
4/11/2022 JUMLAH 4/12/2022 JUMLAH 4/13/2022 JUMLAH 4/14/2022 JUMLAH 4/15/2022 JUMLAH 4/16/2022 JUMLAH 4/17/2022 JUMLAH 4/18/2022 TOTAL

1 Jumlah Pelayanan Imunisasi HB0

2 Jumlah Pelayanan Imunisasi BCG
3 Jumlah Pelayanan Imunisasi Polio 1
4 Jumlah Pelayanan Imunisasi DPT-HB-Hib 1
5 Jumlah Pelayanan Imunisasi Polio 2
6 Jumlah Pelayanan Imunisasi PCV 1
7 Jumlah Pelayanan Imunisasi DPT-HB-Hib 2
8 Jumlah Pelayanan Imunisasi Polio 3
9 Jumlah Pelayanan Imunisasi PCV 2
10 Jumlah Pelayanan Imunisasi DPT-HB-Hib 3
11 Jumlah Pelayanan Imunisasi Polio 4
12 Jumlah Pelayanan Imunisasi IPV (Polio Inject)
13 Jumlah Pelayanan Imunisasi Campak (MR 1)
14 Jumlah Pelayanan Imunisasi DPT-HB-Hib Ulangan
15 Jumlah Pelayanan Imunisasi Campak (MR 2 atau Ulangan)